DIABETOLOGIE 6/14. Beginn einer Insulintherapie anhand von drei verschiedenen Behandlungsszenarien

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1 ISSN IHR AKTUELLES UND INNOVATIVES DIPL OMFORTBILDUNGSMAGAZIN LITERATUR DFP-Beitrag publiziert im Dezember 2014, gültig bis Dezember 2017 DIABETOLOGIE 6/14 Beginn einer Insulintherapie anhand von drei verschiedenen Behandlungsszenarien Rund Menschen sind in Österreich an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt und man geht davon aus, dass nach wie vor nur die Hälfte von ihrer Krankheit weiß. Die Herausforderungen einer modernen Diabetestherapie liegen nicht nur in der Entwicklung neuer Medikamente und technischer Hilfsmittel, sondern in hohem Maße auch in der Mithilfe der Patienten, da wie bei kaum einer anderen Erkrankung Krankheitseinsicht und selbstbestimmtes Handeln Voraussetzung für den Erfolg sind. Insbesondere die Insulintherapie verlangt strukturiertes Vorgehen und Schulung. In diesem PUNKTE-Beitrag werden drei Behandlungsszenarien geschildert, die eine Insulintherapie notwendig machen. 6 Patientenfälle schildern praxisnahe Szenarien. Autorin: OÄ Dr. Ingrid Schütz-Fuhrmann 3. Medizinische Abteilung für Endokrinologie mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Krankenhaus Hietzing, Wien 2 PUNKTE Weitere Fortbildungsangebote finden Sie auf und

2 2 die PUNKTE diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen! EDITORIAL Dr. Peter Niedermoser Das Online-DFP- Literaturstudium erfreut sich stetig steigender Beliebtheit bei Österreichs Ärztinnen und Ärzten. Längst hat sich E-Learning im Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) etabliert und eine zentrale Rolle auf dem Weg zum DFP-Diplom eingenommen. Knapp zwei Drittel der für das DFP-Diplom erforderlichen Punkte können Ärzte durch diese flexible Form des Lernens sammeln. Und das bequem von zu Hause aus und rund um die Uhr. So wird im Durchschnitt bereits alle vier Minuten ein Literaturstudium auf meindfp.at, der Fortbildungsplattform der Akademie der Ärzte, absolviert! Neben der umfangreichen Sammlung an DFP-approbierten Artikeln ärztlicher Fachmedien haben Ärzte mit meindfp.at zudem ein starkes IT-Tool zur Verfügung, welches sie bei der Verbriefung ihres erworbenen Fachwissens unterstützt. Das Fortbildungskonto begleitet den Arzt über den gesamten Fortbildungszeitraum von der Buchung der ersten DFP-Punkte über das unkomplizierte Erlangen von Fortbildungspunkten mit dem Literaturstudium bis zum Diplomantrag. Kurzum: Das Online-Fortbildungskonto ist ein verlässliches und vielseitiges Tool, dessen Qualitäten bereits mehr als User zu schätzen wissen. Diese kontinuierlich wachsende Userzahl geht Hand in Hand mit der Entwicklung der gebuchten DFP-Punkte. Per Ende Juni 2014 wurden bereits über 8,5 Mio. DFP-Punkte auf Fortbildungskonten gebucht. Spätestens seit der Änderung des Ärztegesetzes betreffend die aktive Glaubhaftmachung der DFP-Anforderungen ist das Erlangen von DFP- Punkten noch wichtiger geworden müssen erstmals alle österreichischen Ärzte nachweisen, fortgebildet zu sein. Obwohl diese Vorgabe allgemein leicht zu erfüllen sein wird, bedeutet das im Einzelfall dennoch: Achten Sie auf Ihren DFP-Punktestand! Behalten Sie die notwendigen Fristen im Auge! Und ganz wichtig: Holen Sie sich rechtzeitig Ihr DFP-Diplom! Die Empfehlung lautet daher: Informieren Sie sich rechtzeitig auf www. arztakademie.at bzw. beantragen Sie Ihr DFP-Diplom über und sehen Sie dem Jahr 2016 gelassen entgegen. Ihr Dr. Peter Niedermoser Präsident des wissenschaftlichen Beirats der Akademie der Ärzte GmbH Dr. Peter Niedermoser ist langjähriger Präsident der Ärztekammer für Oberösterreich, dort auch DFP-Referent und war Leiter des Bildungsausschusses der Österreichischen Ärztekammer. DFP-NOVELLE 2013 Die Verordnung der ärztlichen Fortbildung der Österreichischen Ärztekammer wurde geändert. Lesen Sie hier die mit 1. September 2013 in Kraft getretenen wesentlichen Anpassungen: Ärzte, die ihre Fortbildung mit dem ÖÄK-Diplom dokumentieren wollen, haben nun fünf Jahre Zeit, die nötigen Punkte zu sammeln. Das heißt: Erneuerung des Diploms erst nach fünf statt bisher drei Jahren. Ärzte müssen in diesem Zeitraum mindestens 250 Fortbildungspunkte sammeln, davon mindestens 200 Punkte durch fachspezifische Fortbildung; ma ximal 50 Punkte können im Rahmen sons tiger Fort bildung erworben werden. Die Approbation von E-Learning ist künftig drei Jahre gültig statt bisher zwei Jahre. Die freie Fortbildung zu nichtmedi zinischen Themen wurde in sonstige Fortbildung umbenannt. Einzelpersonen, Gruppenpraxen oder Krankenanstalten in der Rechtsform selbstständiger Ambulatorien sowie Unternehmen, die Medizinprodukte, Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel und/ oder Lebensmittel herstellen oder vertreiben, werden als alleinige, inhaltlich verantwortliche Anbieter von DFP-Fortbildung nicht anerkannt. Damit die Umstellung reibungslos funktioniert, gelten Diplome, die zwischen 1. Jänner 2012 und 30. August 2013 ausgestellt wurden, automatisch für fünf Jahre. Besonderer Hinweis: Autoren/Lecture- Board-Mitgliedern werden die für einen Artikel jeweils approbierten Punkte angerechnet. Diese Regelung gilt natürlich auch für Autoren und Lecture- Board-Mitglieder bei E-Learning. Ausführliche Informationen zur Novelle erhalten Sie auf oder Foto: Laresser Fotografie

3 diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 3 Beginn einer Insulintherapie anhand von drei verschiedenen Behandlungsszenarien Lehrziel: Vermittlung, wann und wie eine Insulintherapie zwingend, vorübergehend oder chronisch notwendig ist OÄ Dr. Ingrid Schütz-Fuhrmann Foto: privat Rund Menschen sind in Österreich an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt und man geht davon aus, dass nach wie vor nur die Hälfte von ihrer Krankheit weiß. Aufgrund der hohen Kosten für das Gesundheitssystem, aber vor allem aufgrund des hohen individuellen Leides bedingt durch Spätschäden gilt es, abgesehen von Strategien in der Prävention und Früherkennung, auch alle Behandlungsoptionen zu nutzen, die die Progression der Krankheit verlangsamen, die Lebensqualität erhalten und Spätschäden verhindern. Veränderungen und Maßnahmen im Hinblick auf den Lebensstil bleiben stets Hauptelemente eines erfolgreichen Therapiekonzeptes. Daneben benötigen Patienten aber in der Regel eine medikamentöse Therapie. Die Herausforderungen einer modernen Diabetestherapie liegen dabei nicht nur in der Entwicklung neuer Medikamente und technischer Hilfsmittel, sondern wir sind in hohem Maße von der Mithilfe unserer Patienten abhängig, da wie bei kaum einer anderen Erkrankung Krankheitseinsicht und selbstbestimmtes Handeln Voraussetzungen für den Erfolg sind. Insbesondere die Insulintherapie verlangt strukturiertes Vorgehen und Schulung. Im Folgenden werden drei Behandlungsszenarien geschildert, die eine Insulintherapie notwendig machen. Vorübergehende Insulintherapie Der Einsatz von Insulin ist durchaus zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung eine Therapieoption. Dabei sind Behandlungsziele, Effektivität und Therapiesicherheit zu definieren. In erster Linie wird Insulin erfolgreich vorübergehend in der Behandlung einer akuten Hyperglykämie eingesetzt eine Komplikation, die sich im Rahmen von verschiedenen Situationen ergeben kann. Zu nennen sind hier schwere Allgemeinerkrankungen (z.b. Infektionen) oder auch medikamentöse Interventionen (z.b. Kortisontherapie). Der Einsatz von Insulin kann auch perioperativ zur optimalen Stoffwechseleinstellung notwendig sein. Hier liegt der Vorteil der Insulintherapie in ihrer guten Steuerbarkeit. Auch bei einem frisch diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 2 ist die Korrektur von hohen Blutzuckerwerten mit Insulin hilfreich. Insulintherapie bei schweren Allgemeinerkrankungen oder medikamentösen Interventionen Schwere Allgemeinerkrankungen sowie vor allem eine Steroidtherapie können eine Insulintherapie notwendig machen. Die Stoffwechselkontrolle ist mit kurz wirksamen Insulinanaloga bei Infektionserkrankungen meist gut erreichbar, während bei Menschen, die unter einer Steroidtherapie stehen, sich für den Einzelnen kaum voraussagen lässt, wie stark der Insulinbedarf unter Kortison zunimmt. Eine wichtige Maßnahme ist die strukturierte Blutzuckermessung, um rechtzeitig auf die Blutzuckererhöhungen reagieren zu können. In der Praxis zeigt sich bei der Gabe von Kortison in Form von Tabletten am Morgen eine typische Blutzuckerkurve: So sind die Morgenwerte zumeist nur gering oder nicht erhöht, steigen dann je nach Mahlzeit bis zum Nachmittag deutlich an, erreichen ihre Höchstwerte am Abend und sinken während der Nacht auch ohne spezielle Maßnahmen wieder ab. Daher ist hier in erster Linie die Behandlung am Tag zu verstärken und nicht erst am Abend zu reagieren, da dies unter Umständen zu Unterzuckerungen führen kann. Bei Patienten, die bislang kein Insulin benötigt haben, reicht es in der Regel, einmal täglich ein NPH-Insulin oder ein Mischinsulin zu verabreichen. Die Etablierung eines Schemas, welches die rasche Steigerung des Insulins durch den Patienten ermöglicht, erhöht die Chancen, die Blutzuckerwerte zu normalisieren. Fast noch wichtiger ist die Dosisreduktion bei Kortisonreduktion. Der Rückgang des Insulinbedarfs tritt aller-

4 4 die PUNKTE diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG dings meist etwas verzögert auf (ein bis zwei Tage nach Dosisreduktion). Bei Absetzen des Kortisons kehrt der Insulinbedarf meist wieder in den Bereich vor der Behandlung zurück und die Insulinbehandlung kann wieder beendet werden. Die Einschätzung des Insulinbedarfs bei Langzeit-Kortisondepots ist, bedingt durch die spezielle verzögerte Freisetzung des Präparats, welche sich über Wochen auswirken kann, besonders schwierig. Tageszeitliche Schwankungen treten dabei nicht auf und nur häufige Blutzuckermessungen erlauben eine Insulindosisanpassung. Unter der richtigen Therapie soll es gelingen, den Stoffwechsel zu kontrollieren, auch wenn Schwankungen nicht zu verhindern sein werden. Evidenz zum Thema Kortisontherapie und Diabetes liegt nur spärlich vor, sodass die oben beschriebenen Vorgangsweisen auf Expertenwissen beruhen. Perioperativer Einsatz von Insulin Der Einsatz von Insulin kann perioperativ zur optimalen Stoffwechseleinstellung notwendig sein. Hier liegt der Vorteil der Insulintherapie in seiner guten Steuerbarkeit. Da keine imperativen Leitlinien vorhanden sind, beziehen sich die Empfehlungen auf Expertenwissen. Damit werden die individuelle Abstimmung auf den Patienten und die jeweilige Operation umso wichtiger (Fasching et al., ÖDG-Positionspapier 2012, Operation und Diabetes ). Patienten mit Diabetes mellitus weisen prinzipiell ein erhöhtes Risiko für Infektionen und postoperative Infektionskomplikationen auf. Dabei ist eine Assoziation zur vorbestehenden chronischen Stoffwechselkontrolle anzunehmen (Halkos ME et al., J Thorac Cardiovasc 2008). Aufgrund der Dringlichkeit von Operationen und auch aufgrund der Multimorbidität unserer Patienten ist nicht immer mit einem optimalen HbA 1c zu rechnen. Hier gilt es vor allem den Stoffwechsel unmittelbar vor dem Eingriff zu optimieren. Laut einer ADA-Empfehlung soll auf Intensivstationen ein Blutzucker von > 180 mg/dl und auf Normalstationen von > 200 mg/dl nicht überschritten werden. Diese Werte legen eine Insulintherapie nahe. Hypoglykämien oder ausgeprägte Stoffwechselentgleisungen sind strikt zu vermeiden. Da kaum prospektive Daten zum intraoperativen Management der Blutglukosekonzentrationen vorhanden sind, kann derzeit kein spezifischer Blutzuckergrenzwert empfohlen werden. Analog zu den Empfehlungen bei kritisch kranken Patienten erscheint ein Blutzuckerwert von mg/dl erstrebenswert. Mehrere Untersuchungen berichten auch über Vorteile einer kontinuierlichen parenteralen Insulinzufuhr, verglichen mit der intermittierenden subkutanen Gabe vor allem bei diabetischen Patienten (Li et al., Tex Heart Inst J 2006). Für die Auswahl des Insulins (Humaninsulin oder Analoginsulin) gibt es keine Daten. Es kann jedoch von einem gleichen Wirkprofil ausgegangen werden. Zwingend notwendige Insulintherapie Der Einsatz von Insulin kann zwingend notwendig sein. So sind schwangere Frauen mit einem vorbestehenden Diabetes mellitus Typ 2 sowie Frauen mit einem Gestationsdiabetes, der mit Diät nicht mehr ausreichend behandelt werden kann, mit Insulin zu therapieren. Zurzeit ist nur Insulin als Therapie zugelassen, auch wenn sich die Daten mehren, dass auch Metformin eine ausgezeichnete Substanz im Rahmen der Schwangerschaft ist. Gestationsdiabetes Die Entscheidung, wann und wie eine Insulingabe verabreicht werden soll, ist bei wiederholten Blutglukosewerten von nüchtern zwischen mg/dl und/oder mg/dl eine Stunde postprandial in Zusammenschau mit der fetalen Biometrie zu treffen (Abb.). Bei einer fetalen asymmetrischen Wachstumssteigerung und/oder einer abdominellen Zirkumferenz über der 75. Perzentile des Gestationsalters wird eine Insulintherapie empfohlen bzw. soll die Insulintherapie angepasst werden. Idealerweise wird die Insulintherapie mit 0,3 IE/kg Körpergewicht gestartet. Dabei ist Insulin (kurzwirksame Insulinanaloga wie Lispro oder Aspart) präprandial dreimal täglich vor der Hauptmahlzeit zu geben. Glulisin ist in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Zur Normalisierung des Nüchternblutzuckers kommen in erster Linie NPH- Insuline infrage. Die Gabe von Glargin oder Detemir bringt keinen Vorteil gegenüber den NPH-Insulinen. Entscheidend ist das Erreichen der Zielwerte, sodass optional auch andere Formen der Insulintherapie durchaus infrage kommen. In diesem Zusammenhang sei auch erwähnt, dass bei kindlicher Makrosomie oder Wachstumsretardierung auch gering niedrigere oder höhere Blutzuckergrenzwerte gewählt werden kön nen (Praxisleitlinie Gestationsdiabetes, DDG 2012). Nach Beendigung der Stillperiode können aber wieder andere Medikamente (vorbestehender Diabetes mellitus Typ 2) eingesetzt werden bzw. ist keine Therapie (Gestationsdiabetes) mehr notwendig. Auf jeden Fall ist zur Bestimmung der mütterlichen Glukosetoleranz bei Gestationsdiabetes ein OGTT in sechs bis zwölf Wochen erforderlich (Kautzky-Willer A et al., ÖDG-Leitlinien 2012). Diabetes mellitus Typ 1 Unter den mit Typ-2-Diabetes diagnostizierten Patienten verbergen sich wahrscheinlich 10% so genannte LADA-Diabetiker (late onset autoimmunity diabetes). Es handelt sich dabei um Patienten mit einem verzögert auftretenden Typ- 1-Diabetes. Dieser Diabetestyp ist in jedem Lebensalter möglich und vor allem bei normalgewichtigen Patienten in Betracht zu ziehen, da sie mit einer Insulintherapie zu versorgen sind. Für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 kommt nur eine funktionelle Insulintherapie (Basis- Bolus) infrage. Wann ist eine Insulintherapie chronisch indiziert? Nach wie vor ist der HbA 1c die wichtigste Richtgröße. Zusätzlich werden Nüchternblutzuckerwerte und postprandiale Blutzuckerwerte herangezogen, um die richtige Therapiestrategie für den Patienten zu entwickeln. Es gilt: Je kürzer die Diabetesdauer, desto länger die Lebenserwartung, und je geringer die kardiovaskuläre Komorbidität, umso tiefer sollte der HbA 1c -Wert sein, entsprechend den Leitlinien der ÖDG zwischen 6 und

5 diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 5 < 10. Perzentile Blutglukose: modifizierte Zielwerte bei bekanntem Abdominalumfang (AU) des Fetus AU-Messungen ab 24. SSW, Kontrolle alle 2 3 Wochen Perzentile > 75. Perzentile: asymmetrische Makrosomie deutliche HbA 1c -Absenkung erreichen, es kommt aber im Verlauf rascher zu einem Wiederanstieg des HbA 1c als unter der Therapie mit GLP-1-Rezeptor- Agonisten. Insulin ist effektiv aber immer mit einer Gewichtszunahme verbunden. Deshalb ist der Einsatz von Insulin bei dieser Patientengruppe nicht günstig, wenn auch leider häufig nicht zu verhindern. Grundsätzlich besteht eine Indikation zur Insulintherapie immer dann, wenn die oben beschriebenen individuellen Therapieziele mit Diät, Bewegung und oralen Antidiabetika (OAD) nicht mehr erreicht werden können. Eine strukturierte Schulung wie auch die Selbstkontrolle durch den Patienten sind unbedingte Voraussetzungen, um Insulin erfolgreich einzusetzen. Die basale Insulintherapie (Kombination von OAD mit einem NPH-Insulin oder einem lang wirksamen Insulinanalogon am Abend) ist eine gute Einstiegstherapie, da sie einfach umzusetzen ist. Die Entscheidung, welche Therapieform für welchen Patienten geeignet ist, wird von den Blutzuckerprofilen beeinflusst. Endpunktstudien darüber, welche Form der Insulintherapie grundsätzlich am besten in der Behandlung des Typ-2-Diabetes geeignet ist, gibt es nicht. OAD wie Metformin oder SGLT-2-Hemmer (Wilding JPH et al., Diabetes, Obesity and Metabolism 2014; 16: ) können in Kombination mit einer Insulintherapie den Teufelskreis der Insulinerhöhung und der damit verbundenen Gewichtszunahme entschärfen. Einschränkend muss gesagt werden, dass große Studiendaten, welche die Kombination von SGLT-2-Hemmern und Insulin untersuchen, noch nicht vorliegen. Formen der Insulintherapie nü < 105 mg/dl < 5,8 mmol/l 1 h < 160 mg/dl < 8,9 mmol/l nü < 95 mg/dl < 5,3 mmol/l 1 h < 140 mg/dl < 7,8 mmol/l nü < 85 mg/dl < 4,7 mmol/l 1 h < 120 mg/dl < 6,7 mmol/l Empfehlenswert: die PUNKTE Diabetologie 4/14; DFP-Beitrag BOT und MOT einfache Konzepte der Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes von Prim. Univ.-Doz. Dr. Harald Stingl Abb.: Modifiziertes Zielwertkonzept für mütterliche Blutglukosewerte bei Insulintherapie mit Berücksichtigung des fetalen Abdominalumfangs. Wenn die Blutglukosewerte bereits ohne Insulintherapie im Zielbereich liegen, entfällt eine zusätzliche Insulintherapie. AU = fetaler Abdominalumfang, IUGR = Intrauterine Growth Reduction/Wachstumsretardierung 6,5%, bei Gefahr von Hypoglykämien zumindest unter 7%. Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung, Spätkomplikationen oder schweren Komorbiditäten profitieren von einer strikten Blutzuckereinstellung nicht. HbA 1c -Werte unter 8% oder auch bis unter 9% können individuell ausreichend sein. Ein HbA 1c von 9% bedeutet allerdings, dass der Patient einen Durchschnittblutzuckerwert von über 200 mg/dl aufweist. Dies kann zu klinischen Problemen wie ungewolltem Gewichtsverlust, Polyurie und Dehydrierung führen. Bei diesen Symptomen ist eine rasche Insulintherapie angezeigt. Wenn das Therapieziel eines HbA 1c unter 7% insbesondere bei schwer adipösen Patienten mit kurzer Diabetesdauer durch Metformin und Gliptine nicht erreicht werden kann, stellen die GLP-1-Rezeptor-Agonisten eine Therapieoption dar (Gallwitz et al., Lancet 2012). Insbesondere die Gewichtsreduktion erweist sich als erheblicher Vorteil gegenüber Sulfonylharnstoffen und Insulin. Mit Sulfonylharnstoffen lässt sich zwar anfangs eine Bedtime-Insulin oder BOT (basal unterstützte orale Therapie) Beginn mit 8 10 IE vor dem Schlafengehen, unabhängig von der Mahlzeit; langsame Dosissteigerung bis maximal 30 IE NPH-Insulin oder Glargin oder Detemir (Limit für NPH-Insulin sind nächtliche Hypoglykämien) keine BE-Diät notwendig Ziel: Nüchternblutzucker mg/dl (cave: Hypoglykämien bei Multimorbidität!) Selbstkontrolle: 1x Nüchternblutzucker Konventionelle Insulintherapie 2x täglich ein Mischinsulin (z.b. 30/70-Mischung) 2/3 des Tagesbedarfes am Morgen, 1/3 am Abend (Dosis nach Insulinresistenz) Grenze bei 2x spritzen ist ein Gesamttagesbedarf von 60 IE täglich Bei > 60 IE auf 3x spritzen umstellen Hier werden 2/3 des Tagesbedarfes wieder auf 2/3 morgens und 1/3 zu Mittag aufgeteilt (Mischverhältnis morgens und mittags mit einem höheren kurz wirksamen Anteil wählen als abends).

6 6 die PUNKTE diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG Diätangabe in BE mit Zwischenmahlzeiten notwendig Selbstkontrolle 2x täglich (morgens und abends) bzw. bei 3x spritzen auch zu Mittag Eine Methode, wie Sie eine Insulintherapie beginnen können, bietet Tabelle 1: Tab. 1: Eine Methode, wie eine Insulintherapie begonnen werden kann Je nach Einschätzung der Insulinresistenz: 18 IE: 0 6 IE 24 IE: 0 8 IE 32 IE: 0 10 IE 36 IE: 0 12 IE oder 0,5, 0,8, 1, 1,5 2,0/kgKG Bei geringer Erfahrung auch: 0,3, 0,5, 0,7 Intensivierte konventionelle Insulintherapie zu den Hauptmahlzeiten 3x täglich ein Insulinanalogon 1,5 3 IE/BE mit einem Korrekturschema (Tab. 2) Selbstkontrolle vor jeder Hauptmahlzeit Basalinsulin (ca. die Hälfte des Gesamtinsulinbedarfs) 1x am Abend oder auch 2x täglich, je nach Insulin BE-Angabe erforderlich Tab. 2: Korrekturschema Gesamtinsulinverbrauch: E 1 E senkt um 40 mg/dl E 1 E senkt um 30 mg/dl E 1 E senkt um 25 mg/dl E 1 E senkt um 20 mg/dl E 1 E senkt um 15 mg/dl ab 90 E 1 E senkt um 10 mg/dl Bei geringem Verbrauch: E 1 E senkt um 60 mg/dl E 1 E senkt um 70 mg/dl weniger als 20 E 1 E senkt um 80 mg/dl Bei hoher Hypogefahr immer 10 E dazugeben! (modifiziert nach: Howorka K, 25 Jahre FIT, Kirchheim-Verlag 2008) Funktionelle Insulintherapie (FIT) Gesamtinsulinverbrauch täglich (0,6... kgkg) Hälfte Basalinsulin (1x oder 2x tgl.) Hälfte BE-Insulin (Insulin/BE)... 10% Leberinsulin fix am Morgen Korrekturfaktor (1 E Insulin senkt um... und 1 BE hebt um...) Zielbereich (z.b ) 5 6 Messungen täglich Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz und Leberinsuffizienz sind limitierende Faktoren beim Einsatz oraler Antidiabetika, sodass hier die Gabe von Insulin auch schon am Beginn der Erkrankung notwendig sein kann, um eine adäquate Stoffwechseleinstellung zu erreichen. Frühe Insulintherapie grundsätzlich eine Option? Eine 2012 veröffentlichte Studie (ORI- GIN TRIAL, N Eng J Med 2012; 367: ) untersuchte, ob die Normalisierung der Nüchternglukose bei Patienten mit gestörtem Nüchternblutzucker oder gestörter Glukosetoleranz oder Diabetes mellitus Typ 2 und kardialen Risikofaktoren zu einer Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen führt. Dabei wurden mehr als Patienten in eine Insulingruppe (Nüchternblutzucker- Ziel < 95 mg/dl) oder in eine Standard- Care-Gruppe randomisiert. Über einen Zeitraum von sechs Jahren hatte Insulin glargin einen neutralen Effekt im Hinblick auf den kardiovaskulären Outcome. KORRESPONDENZADRESSE: OÄ Dr. Ingrid Schütz-Fuhrmann 3. Medizinische Abteilung für Endokrinologie mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie Krankenhaus Hietzing Wolkersbergenstraße 1 A-1130 Wien ingrid.schuetz-fuhrmann@wienkav.at Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Krankenhaus Hietzing, 3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie Obwohl Insulin glargin die Progression der Krankheit verzögerte, kam es zu mehr Hypoglykämien und zu unerwünschter Gewichtszunahme. Die Hypoglykämierate war aber, gemessen an anderen Studien, wie z.b. der ACCORD-Studie, sehr niedrig (0,01 schwere Hypoglykämien pro Patientenjahr). Klarheit besteht darüber, dass eine Insulintherapie bei nicht manifestem Diabetes mellitus keine Option für das Aufhalten der Erkrankung ist. Die Zahl der Patienten, die sechs Jahre lang mit Insulin behandelt werden müssten, um einen neuen Fall zu verhindern, liegt bei 15 (number needed to treat). Dem stehen eine Gewichtszunahme von 2,1 kg sowie ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien gegenüber. Im Rahmen der ORIGIN-Studie wurde zwar nicht primär, aber erstmalig prospektiv die Krebsinzidenz mituntersucht. Keine Form von Krebs trat unter Insulin glargin häufiger auf. Obwohl der Untersuchungszeitraum kurz war, reduziert sich damit die Unsicherheit, die aufgrund von epidemiologischen Daten entstanden ist. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine frühe Insulintherapie keinen Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisikopatienten hat. Adipöse Patienten profitieren von einer frühen Insulintherapie zumeist nur eingeschränkt, da in der Regel eine Gewichtszunahme auftritt. Es gilt, individuelle Therapieziele entsprechend der Diabetesdauer, der Lebenserwartung und der Komorbiditäten zu definieren. Darüber hinaus gibt es Situationen, die eine Insulintherapie vorübergehend notwendig machen. Eine strukturierte Schulung der Patienten ist eine unverzichtbare Voraussetzung für den Erfolg einer Insulintherapie. Die Anwendung von Basalinsulinen stellt eine einfache und praktikable Einstiegstherapie dar. Patientenfälle Es werden Ihnen nun sechs Patientenfälle präsentiert. Nach Lektüre des DFP- Beitrags und Studium der Patientenfälle sollte es Ihnen möglich sein, den Fragebogen zu beantworten. Lecture Board: Priv.-Doz. Dr. Joakim Huber Priv.-Doz. Dr. Markus Laimer

7 diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 7 Insulin Liraglutid Exenatid Linagliptin Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin Pioglitazon Acarbose Miglitol Repaglinid Glimepirid/Gliclazid SmPC Dosisanpassung auf 2,5 mg/tag Dosisanpassung auf 2,5 mg/tag Dosisanpassung auf 2,5 mg/tag Dosisanpassung * Metformin NICE australisch kanadisch Lipska et al. Vorsichtige Verwendung Review Use Vorsichtige Verwendung ** > 60 egfr, ml/min 1,73 m 2 < 30 ESRD-Dialyse * Dosisanpassung auf 25 mg/tag, ** Review und vorsichtige Dosireduzierung Quelle: Klauser-Braun R, NephroScript 1/2013 (nach: Avogaro A, Schernthaner G, Acta Diabetologica 2013) FALL 1 Büroangestellte, 36 Jahre, noch keine Kinder OGTT in der 25. SSW 27. SSW nüchtern 85 mg/dl nü 82/78/92/95/79/87 mg/dl 1-Stunden-Wert 182 mg/dl 1 pp nach dem Frühstück 128/145/156/165/123/132/98 mg/dl 2-Stunden-Wert 124 mg/dl 1 pp nach dem Mittagessen 134 mg/124/102 mg/dl 1 pp nach dem Abendessen 82/98/76/102/97/86/97 mg/dl HbA 1c 5,4% HbA 1c 5,5% fetale Biometrie: abdominelle Zirkumferenz 80. Perzentile FALL 2 Pensionist, 78 Jahre, seit 8 Jahren DM 2 COPD, 25 mg Aprednisolon täglich seit einer Woche, Insulin wurde im Krankenhaus vor 3 Wochen begonnen, HbA 1c 9,1%, 172 cm, 68 kg, Krea 1,6 mg/dl Therapie: Gliclazid 30-mg-Tbl.: NPH-Insulin (human isophane insulin) 24 E um 21 Uhr NÜBZ 65, 73, 85, 56, 71 mittags 340, 280, 310, 290, 300 abends 207, 198, 211, 208, 200

8 8 die PUNKTE diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG FALL 3 Hausfrau, 67 Jahre Patientin wird über die Notaufnahme auf die Bettenstation verlegt, Einweisung erfolgte über den Hausarzt, Routinebefund, Diabetes nicht bekannt Blutzucker 467 mg/dl, 160 cm, 87 kg Keine spezifischen Symptome, gibt an schon ein wenig mehr getrunken zu haben, und ja, müde sei sie schon gewesen Im Notfalllabor findet sich keine zusätzliche spezifische Pathologie. FALL 4 Technischer Zeichner, 58 Jahre 58 Jahre, 178 cm, 103 kg HbA 1c 9,1%, Labor bis auf ein erhöhtes Lipidprofil ohne Pathologie Diabetesdauer 7 Jahre Therapie: Metformin 1 g: NÜBZ 148, 165, 120, 209, 156, h pp nach dem Frühstück h pp nach dem Mittagessen h pp nach dem Abendessen 298 FALL 5 Pensionist, 80 Jahre 172 cm, 68 kg HbA 1c 8,9%, Nüchternblutzucker zwischen 110 und 150 mg/dl, Einzelmessungen am Abend vorliegend um 200 mg/dl und darüber Diabetesdauer 12 Jahre, Gewicht seit 2 bis 3 Jahren stabil in diesem Bereich aktuelle Therapie 6 mg Glimepirid und 2x tgl. 1 g Metformin Leberwerte in Ordnung, Kreatinin 2,9 mg/dl, Proteinurie Er selber ist zufrieden, meint aber, der Zucker sei wahrscheinlich zu hoch. FALL 6 Pensionistin, 72 Jahre 80 kg, 160 cm, kommt wegen Dyspnoe und zunehmender peripherer Ödeme als Rettungskontingent an die Abteilung Laut Journalarzt leidet sie an Diabetes mellitus Typ 2 und muss deshalb von der Stoffwechselabteilung versorgt werden. BZ bei der Aufnahme pp 170 mg/dl, HbA 1c am nächsten Tag bestimmt 7,3%, laut ihren Auskünften vor 3 Monaten noch 7,7% und hat zu diesem Zeitpunkt ein Glitazon vom Internisten zusätzlich zu Metformin bekommen Diabetesdauer 2 Jahre, vor 5 Jahren hatte die Patientin einen Herzinfarkt (Lyse), vor 3 Jahren erneuter MCI und st. p. 3-fach ACVBP Im Cor-Pulmo-Rö: Stauung II, Cor mäßig dilatiert Impressum Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: Karin Duderstadt. Produktion: Julia Reisenauer. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Layout/DTP: Oliver Miller-Aichholz. Coverfoto: Dmitry fotolia.com. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gem. 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; sie müssen nicht die Meinung von Heraus geber, Reviewer oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Der besseren Lesbarkeit halber werden Personen- und Berufsbezeichnungen nur in einer Form verwendet. Sie sind selbstverständlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Die gesetzliche Offenlegung gemäß 25 Mediengesetz finden Sie unter home/impressum.

9 diabetologie 6/2014 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 9 DIE FRAGEN zu den Fällen auf Seiten 7 8 Fax an: +43/1/ oder Web: Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben. 1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 DFP-Fachpunkte angerechnet. 2. Schicken Sie diese Seite per Post oder Fax an Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Fax: +43/1/ Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gut geschrieben werden können. 3. Sie haben auch im Internet bei der Österreichischen Akademie der Ärzte die Möglichkeit, den Artikel zu lesen bzw. die Fragen zu beantworten: Aussagen zu Fall 1 (2 richtige Antworten): a) Bei der Frau liegt ein Gestationsdiabetes vor. b) Bei der Frau muss in der 27. SSW unverzüglich mit einer Insulintherapie begonnen werden und Sie starten mit 6 IE 4 IE 4 IE Lispro oder Aspart zu den Mahlzeiten. c) Sie warten die 27. SSW ab und verstärken die Diätmaßnahmen. d) Sie starten in der 27. SSW eine Insulintherapie mit 12 IE Detemir am Abend. Aussagen zu Fall 2 (1 richtige Antwort): a) Sie belassen den Patienten auf dieser Therapie, reduzieren das NPH-Insulin auf 16 IE und geben zusätzlich Metformin dazu. b) Sie stellen den Patienten auf ein Mischinsulin 1x täglich 24 IE morgens um und setzen Gliclazid ab. c) Sie ersetzen das NPH-Insulin durch Insulin glargin. Aussagen zu Fall 3 (2 richtige Antworten): a) Die sichere Diagnose lautet Diabetes mellitus Typ 2. b) Sie schließen eine Azidose aus (Blutgasanalyse) und verabreichen intravenös Flüssigkeit. c) Bei erhaltener Insulinproduktion und Ausschluss eines Diabetes mellitus Typ 1 ist Metformin indiziert. Aussagen zu Fall 4 (2 richtige Antworten): a) Der Ziel-HbA 1c liegt bei diesem Patienten unter 6,5%. b) Sie starten eine funktionelle Insulintherapie, da der Patient so flexibel wie möglich leben muss. c) Sie geben dem Patienten ein GLP-1-Analogon zu seiner Metformintherapie und beraten ihn intensiv im Hinblick auf Lifestyle-Veränderungen. Aussagen zu Fall 5 (1 richtige Antwort): a) Sie belassen die Therapie und veranlassen, dass der Patient halbjährlich seine Nierenwerte kontrollieren lässt. b) Sie setzen Metformin und den Sulfonylharnstoff ab, veranlassen eine strukturierte Schulung und stellen den Patienten auf ein Mischinsulin um. Dabei beginnen Sie im ambulanten Bereich mit 18 IE Mischinsulin am Morgen. c) Sie setzen Metformin und den Sulfonylharnstoff ab, stellen den Patienten auf einen DPP-4-Hemmer um und akzeptieren Blutzuckerwerte von 250 mg/dl und mehr. Aussagen zu Fall 6 (2 richtige Antworten): a) Sie setzen die Glitazontherapie wieder ab und beginnen mit einer BOT-Therapie 12 IE NPH-Insulin am Abend. b) Sie setzen die Glitazontherapie wieder ab und beginnen zusätzlich mit einem DPP-4-Hemmer. c) Hypoglykämien sind bei der Patientin strikt kontraindiziert. Wichtiger Hinweis: Ab sofort werden Ihnen Ihre erlangten Punkte direkt auf Ihr Online-Konto gutgeschrieben. Bei positiver Auswertung dieses Fragebogens möchte ich eine Teilnahmebestätigung per Post: ja nein Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin Facharzt/Fachärztin für ÖÄK-Arztnummer** - Name* Geb.-Dat.* 1 9 Adresse* Telefon Ordinationsstempel mit Unterschrift! Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! * muss ausgefüllt werden; ** Abfragemöglichkeit auf

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