Modellorientierte Aphasietherapie: Perspektiven in der Diagnostik und Therapie von aphasischen Wortverarbeitungsstörungen

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1 Modellorientierte Aphasietherapie: Perspektiven in der Diagnostik und Therapie von aphasischen Wortverarbeitungsstörungen Henrik Bartels, Universität Potsdam Traditionell besteht in der Diagnostik und Therapie aphasischer Beeinträchtigungen im deutschsprachigen Raum eine schwerpunktmäßige Ausrichtung auf modalitätsorientierte Paradigmen. So sind herkömmliche Verfahren in beiden Fällen ausgerichtet auf die Interpretation aphasischer Symptome hinsichtlich ihrer Auffälligkeiten in den Schwerpunkten Wortfindung, Sprachverständnis, Benennen, Lesen, Schreiben, Nachsprechen, Syntax wobei die Einteilung bei unterschiedlichen Autoren in ihrer weiteren Spezifizierung differiert. So sinnvoll eine entsprechende Einteilung für die grundlegende Beschreibung einer aphasischen Störung sein mag, so sehr vernachlässigt sie die Tatsache, dass einer Fehlleistung, die sich bei Aphasikern in einem bestimmten Oberflächensymptom wie z.b. einer Wortfindungsstörung zeigt, viele verschiedene Störungsmuster zugrunde liegen können. Komponenten und Routen Zur dezidierten Beschreibung der funktionellen Ursachen und Störungsmuster eignen sich häufig Modelle der Kognitiven Neurolinguistik wie das von Morton begründete Logogenmodell (Morton 1980), welches in verschiedenen Modifikationen (Patterson & Shewell 1987) (Abb. 1) vorliegt und häufig zur Beschreibung aphasischer Wortproduktion verwandt wird. Am Beispiel des Benennens soll im Folgenden der Wert einer solchen modellorientierten Betrachtungsweise aphasischer Störungen erläutert werden.

2 Postuliert werden darin verschiedene Speicherkomponenten (die als Kästen dargestellt werden) sowie Verbindungen zwischen diesen Speichern (Pfeile), auf welchen Information zwischen den Komponenten übermittelt wird. Das Pictogen (15) kann als ein visuell-strukturelles Beschreibungssystem verstanden werden, das die zum Erkennen eines Objektes notwendige abstrakte Information über dessen Formmerkmale beinhaltet. Das Semantische System (1) beinhaltet präverbale Information über die Bedeutungsmerkmale des Zielitems, nicht jedoch jedoch die damit verbundene Wortform.

3 Das Phonologischen Outputlexikon (4) enthält Information über die phonologische Struktur der Wortform (Silbenzahl, Betonung, Lautstruktur). Der Buffer (8) dient als Ultrakurzzeitspeicher und dient der Zwischenspeicherung der Sequenz der aktivierten Einzelphoneme bzw. Silben. Jede der Komponenten kann bei einer Aphasie separat beeinträchtigt sein - so kann die funktionelle Beeinträchtigung, die sich auf der Oberfläche in einer mangelhaften Benennleistung bei Bildmaterial zeigt, durch das charakteristischerweise entstehende Fehlermuster in folgender Weise funktional lokalisiert werden: Die präsemantische visuelle Analyse des Bildmaterials auf der Pictogenebene kann nicht vollzogen werden (rein periphere Beeinträchtigungen wie geringes Sehvermögen und mangelhafte Erkennbarkeit der Stimuli könnten sich selbstverständlich ebenfalls nachteilig auswirken, werden hier jedoch nicht weiter diskutiert.) Typischerweise führt dies dazu, dass sich die Fehlreaktion des Patienten nicht in einer semantisch verwandten Äußerung manifestiert, sondern der Nennung eines visuell ähnlichen Gegenstands (z.b. Ersetzung von Stift durch Turm ) Die semantische Analyse des Bildmaterials hinsichtlich seiner bedeutungstragenden Merkmale ist beeinträchtigt. Weiterhin können bei einzelnen Patienten zusätzliche Beeinträchtigungen abhängig vom belebt-unbelebtheits-status der abgebildeten Objekte bestehen oder auch spezielle Beeinträchtigungen assoziativer oder hierarchischer Spezifizierung innerhalb der semantischen Struktur. Der Verlust einzelner semantischer Kategorien kann ebenfalls beobachtet werden. Eine Störung auf der Ebene der Semantik führt häufig zu semantischen Paraphasien und/oder Neologismen mit mehr oder weniger engem Bezug zum Zielwort. Bei sehr gravierenden Beeinträchtigungen mag dieser Bezug nur noch schwer erkennbar sein. Der Zugriff auf den lexikalischen Eintrag der expressiven Wortform im Phonologischen Outputlexikon ist beeinträchtigt, was zu fluktuierenden Wortfindungsstörungen führt, die bisweilen zu Umschreibungsversuchen führen, vielfach aber auch mit Null-oder Abbruchreaktion des Patienten einhergehen. Der lexikalische Eintrag innerhalb des Lexikons selbst kann nicht aktiviert werden oder ist beschädigt. In diesem Fall führt auch Anlauthilfe oder semantische Umschreibungshilfen des Therapeuten nicht zur Erleichterung des Abrufs. Die phonologische Struktur des gesuchten Wortes kann innerhalb des Lexikons nur teilweise aktiviert werden, was in der Symptomatik dann zu phonematischen Paraphasien oder je nach Schwere der Beeinträchtigung auch zu Neologismen führen kann. Phonematische Paraphasien können ebenfalls durch Beeinträchtigungen des phonologischen Buffers verursacht sein, hier werden Effekte hinsichtlich der Länge des Zielwortes sowie Positionseffekte in der realisierten Phonemstruktur beobachtet.

4 Neue Wege in der Aphasiediagnostik In der in Deutschland (auch in Österreich, Frau Reiter-Zechmeister?) gebräuchlichsten Testbatterie für Aphasien, dem Aachener Aphasie Test (Huber et al. 1983) würden Störungsursachen mit sehr unterschiedlicher Ursache unter Umständen gleich bewertet. Auf diese Weise führen Beeinträchtigungen mit völlig unterschiedlicher funktioneller Lokalisation unter ungünstigen Umständen zum gleichen Ergebnis in der Diagnostik. Therapeutisch relevante Erkenntnisse bzw. Ansätze lassen sich auf diese Weise häufig nicht gewinnen. Therapeuten mit dem entsprechenden Hintergrundwissen, die ihre Therapie an den genauen Störungsursachen ausrichten möchten, sehen sich insofern veranlasst, zusätzliche diagnostische Aufgaben mit ihren Patienten durchzuführen. Zum jetzigen Zeitpunkt liegen Diagnostikverfahren, die modellorientierten Erfordernissen gerecht werden, vorwiegend für die Komponenten der Einzelwortverarbeitung vor (Blanken 1996; Blanken 1999; Blanken et al. 1999; De Bleser et al. 2004). Zumindest in diesen Fällen kann jedoch eine differenzierte Analyse der Störung im obigen Beispiel stattfinden. Was weitere sprachliche Fehlleistungen des Patienten betrifft, weichen die Behandelnden oft auf nicht standardisierte, nicht normierte Tests wie den BMTDA (Delavier 1981) oder selbst erstelltes Material aus. Entsprechend schwer fällt es dann auch, eine gezielte, auf den Patienten und die funktionelle Lokalisation seiner Störung ausgerichtete Therapie zu planen und durchzuführen. Verwendete Diagnostikverfahren sollen so konstruiert sein, dass sie geeignet sind, erworbene Beeinträchtigungen der Sprachverarbeitung in Wort und Schrift bei aphasischen Patienten auf der Grundlage vorhandener kognitiv-neurolinguistischer Modelle spezifisch zu identifizieren und abzugrenzen. Was bedeutet das für die Therapie? Neurolinguistisch orientierte Therapie geht in ihrer therapeutischen Zielsetzung davon aus, dass die Beeinträchtigung einer spezifischen Komponente der Sprachverarbeitung, eine ebenso spezifische Behandlungsweise fordert, auch

5 wenn die funktionale Lokalisation der Beeinträchtigung nicht immer in einer 1:1 Zuordnung auf das entsprechende Therapieverfahren verweist. Der Fokus des therapeutischen Interesses verlagert sich daher von einer modalitätsbezogenen Sichtweise zur komponenten-bzw. modellorientierten Analyse aphasischer Fehlleistungen. Therapieverfahren sowie verwendete Materialien müssen in der Weise strukturiert sein, dass sie die in der Diagnostik spezifizierten funktionellen Störungen gezielt ansprechen. Dies betrifft insbesondere die Auswahl der in der Therapie verwendeten Stimuli nach Eigenschaften, die von der internen Struktur der zu therapierenden sprachlichen Komponente abhängen. So erweist es sich z.b. als sinnvoll, bei Therapie der lexikalischen Beeinträchtigung auf die Frequenz (Vorkommenshäufigkeit) der Übungsstimuli zu achten. Bezogen auf die linguistischen Ebenen werden Therapie-und spezifische Übungsbereiche (Abb. 2) festgelegt, welche die Beeinträchtigung des Patienten in möglichst differenzierter Weise adressieren sollen, soweit dies angesichts der funktionalen Beeinträchtigung des Patienten und der in der kognitiven Neurolinguistik dahingehend gewonnenen Erkenntnisse sinnvoll erscheint.

6 Linguistische Ebenen im obigen Sinne sind Beschreibungsebenen wie Phonologie, Semantik,Syntax etc., die durch ein spezielles Inventar von Einheiten (Phoneme, Grapheme usw.),spezifische Regeltypen (Phrasenstrukturregeln u.a.) und Analyseverfahren gekennzeichnetsind. Postuliert werden die Ebenen der Semantik, Phonologie, Syntax, Graphematik,Textverarbeitung sowie Pragmatik.Therapiebereiche kennzeichnen die therapeutische Fokussierung auf einen bestimmten Aspektder Beeinträchtigung in der bezogenen Ebene. Die Aspekte unterscheiden z.b. rezeptive vs.expressive Leistungen oder auch ganzheitliche vs. segmentale Verarbeitungsmechanismen.Einzelne Therapiebereiche können sich auch ebenenübergreifend darstellen, um der bisweilen ebenenübergreifenden Symptomatik bei aphasischen Patienten Rechnung zu tragen. Dies giltinsbesondere für Bereiche, die in der Behandlung nicht-intentionaler Sprache oder in deraktivierung akuter aphasischer Störungen zur Anwendung kommen.übungsbereiche beziehen sich auf spezifische Beeinträchtigungen innerhalb derverschiedenen Modalitäten und ihrer Verarbeitungsmechanismen. Die Auswahl bzw.formulierung der Übungsbereiche bestimmt das unmittelbare therapeutische Vorgehen undist eng auf die Beeinträchtigungen des einzelnen Patienten bezogen. Die Übungsbereichestellen sich in dieser Hinsicht als offene Klasse dar, die in Bezug auf das therapeutischevorgehen erweitert werden kann und soll. Der Nutzen kognitiv-neurolinguistisch strukturierter und motivierter Therapieverfahren wurde vielfach, jedoch vorwiegend im englischsprachigen Raum, belegt. Doch auch im deutschsprachigen Raum mehren sich die Ansätze, die Wirksamkeit spezifischer, modellorientierter Vorgehensweisen in klinischen Einzelfallstudien zu belegen. Die bisherigen Ergebnisse sind mit Blick auf die Zukunft therapeutischer Intervention durchaus vielversprechend. Literatur Blanken, G. (1996). Auditives Sprachverständis: Wortbedeutungen. VisuellesSprachverständnis: Wortbedeutungen. Materialien zur neurolinguistischen Aphasiediagnostik. Hochheim: NAT-Verlag.Blanken, G. (1999). Auditives Sprachverständis: Wortformen. Materialien zurneurolinguistischen Aphasiediagnostik. Hochheim: NAT-Verlag.Blanken, G., Döppler, Schlenck. (1999). Wortproduktionsprüfung für Aphasiker.

7 Materialien zur neurolinguistischen Aphasiediagnostik (Handbuch). In Hochheim: NAT-Verlag.De Bleser, R., Cholewa, J., Stadie, N., & Tabatabei, S. (2004). LeMo -Lexikon modellorientiert. München: Elsevier Verlag.Delavier, C., Graham, A. (1981). Basel-Minnesota-Test zur Differentialdiagnose der Aphasie.Basel: Kantonsspital Basel.Huber, W., Poeck, K., Weniger, D., & Willmes, K. (1983). Der Aachener Aphasie Test.Göttingen: Hogrefe- Verlag.Morton, J. (1980). The Logogen Model and Orthographic Structure. In Frith, U. (Hrsg.),Cognitive Processes in Spelling. London: Academic Press.Patterson, K. E., & Shewell, C. (1987). Speak and spell: Dissociations and word class effects.in Coltheart, M., Sartori, G., & Job, R. (Hrsg.), The Cognitive Neuropsychology of Language.London: Erlbaum.