Sprache und Sprechen Abgrenzung sprachsystematischer Störungen zu sprechmotorischen Störungen

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1 Sprache und Sprechen 1(1) Sprache und Sprechen Abgrenzung sprachsystematischer Störungen zu sprechmotorischen Störungen Petra Pluschinski Vorbemerkung Nach der Diskussion methodologischer Aspekte zum Thema Sprache und Gehirn und der Lokalisationsdebatte in der Aphasiologie, schließt sich nun ein Thema an, dass für die klinische Praxis von Relevanz ist. Vorgestellen werden zwei Formen lautsprachlicher Störungen der Kommunikationsfähigkeit, die durch Verletzungen von Hirnstrukturen entstehen können. Je nach Ätiologie und Lokalisation entstehen unterschiedliche Beeinträchtigungen der Kommunikationsfähigkeit, also Fähigkeitsstörungen, die nach WHO-Kriterien als disability eingestuft werden. Beeinträchtigt ist in jedem Fall die lautsprachliche Vermittlung von Gesprächsinhalten, die Äußerungen der Patienten sind für ihre Kommunikationspartner nicht mehr verständlich, d.h. auch dass die Beurteilung der spontansprachlichen Äußerungen zur Differenzierung der zugrundliegenden Störungen ungeeignet ist. Dieses sprachlich auffällige Kommunikationsverhalten kann nun aufgrund einer sprachsystematischen Störung, also einer Aphasie oder einer sprechmotorischen Störung, also einer Dysarthrophonie 1 entstehen. Diese beiden Störungsbilder und die Abgrenzung voneinander möchte ich Ihnen im folgenden näher bringen. Sprachsystematische Störungen: Aphasien Zunächst einmal zu den Aphasien: Aphasien sind zentrale Sprachstörungen, die linguistisch als Beeinträchtigungen in den verschiedenen Komponenten des Sprachsystems (Phonologie, Lexikon, Semantik und Syntax) zu beschreiben sind. Die Aphasien erstrecken sich auf alle sprachliche Modalitäten, auf Sprechen und Verstehen, auf Lesen und Schreiben, wobei im Prinzip dieselben sprachsystematischen Defizite nachweisbar sind. Aphasische Störungen können also stets multi-und/oder supramodal auftreten. (Poeck, 1989, Klinische Neuropsychologie) Bei ca. 96% aller Menschen ist die Sprachregion linkshemisphärisch im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media lokalisiert. Erkrankungen in diesem Versorgungsgebiet führen also häufig zu Aphasien. Die weitaus häufigste Ursache für das Entstehen einer Aphasie stellen mit 80% Apoplexien dar. Sprachverarbeitung Im Beitrag Sprache und Gehirn wird ein neurolinguistisches Sprachverarbeitungsmodell, das Logogenmodell, präsentiert, wie es zur einzelfallspezischen Aphasiediagnostik verwand wird. Ein daran orientiertes, allerdings vereinfachtes Modell zur Sprachverarbeitung möchte ich Ihnen nun vorstellen. 1 Der Terminus der Dysarthrophonie ist Vogel, 1987 entnommen: Eine phonetische Beschreibung der Dysarthrie will versuchen, dem komplexen Zusammenwirken von Atmung, Phonation und Artikulation im Sprechbewegungsablauf gerecht zu werden und die Bewegungsstörung im einzelnen zu identifizieren. und Der von uns favorisierte Begriff Dysarthrophonie soll eine umfassendere Bedeutung unterstreichen.

2 Sprache und Sprechen 2(2) Bevor es zu einer sprachlichen Äußerung kommt wird zunächst aufgrund unserer Gedanken und Emotionen eine vorsprachliche Mitteilungsabsicht formuliert. Der Output dieser Mitteilungsabsicht gelangt als Input in das Sprachverarbeitungssystem. Erst jetzt wird dieses System aktiviert. Nun werden lexikalische Elemente aus dem mentalen Lexikon abgerufen und syntaktische Satzplanungrahmen erstellt. Die lexikalischen Elemente werden in die bereitgestellten syntaktischen Planungsrahmen inseriert und hinsichtlich phonologischer Regeln formuliert. Abschließend werden die so bearbeiteten jetzt sprachlichen Äußerungen an die Artikulationsorgane weitergegeben. Soll die Mitteilungsabsicht schriftsprachlich formuliert werden, wird sie unter Anwendung von Graphem-Phonem-Korrespondenzregeln in eine schriftliche Mitteilung konvergiert. In der Definition über Aphasien von Poeck heißt es, dass die sprachsystematischen Störungen alle Komponenten des Sprachsystems betreffen. Jeder Sprachverarbeitungskomponente sind nun schwerpunktmäßig bestimmte Symptome zugeordnet, die wenn sie auftreten gewissermaßen durch die gesamte Sprachverarbeitung geschleppt werden und sich schließlich im sprachlichen Output, also quasi auf der Oberfläche zeigen (Transparenzannahme). Mögliche Störungen in den Sprachverarbeitungskomponeneten Mögliche Störungen der einzelnen Komponenten des Sprachverarbeitungsystems sollen im Folgenden nocheinmal veranschaulicht werden. Das mentale Lexikon Die Sprachverarbeitungskomponente mentales Lexikon ist gewissermaßen unser internes Wörterbuch. Störungen des mentalen Lexikons können sein:! Wortfindungsstörungen: zeigen sich auf der Oberfläche durch Umschreibungen, Ausweichen auf Floskeln oder in Abbrüchen in der Rede.! semantische Paraphasien unterschiedlicher Schweregrade: (a) leichte: (b) starke: Sofa! Stuhl Buch! Zeitung Kerze! Nachtjacke Hubschrauber! Flugtapete Die Paraphasien können so stark sein, dass sie als Neologismen auftreten, d.h. das eigentliche Zielitem kann nicht mehr erkannt werden. Innerhalb des mentalen Lexikons werden bestimmte Ordnungsprinzipien angenommen. Innerhalb dieser ordnungsgebenden Kategorien können Störungen unterschiedlicher Schweregrade auftreten. So können bspw. Kohyponymierelationen (Katze Hund) weniger stark betroffen sein als Teil Ganzes Relationen (Hirsch Geweih). Zur Beurteilung dieser Beeinträchtigungen bedarf es einer

3 Sprache und Sprechen 3(3) genauen Kenntnis über eben diese Ordnungsprinzipien. Eine umfassende Darstellung lexikalischer Störungen bei Aphasie liefert Kotten, Die syntaktische Sprachverarbeitungskomponente In der syntaktischen Sprachverarbeitungskomponete befindet sich die grammatischen Regeln der Satzplanung.Unter genuin syntaktische Störungen fallen:! Paragrammatische Äußerungen Ich war in Köln bin ich gewesen Beim Paragrammatismus werden die Regeln der Satzbildung beachtet. Es kommt zur gleichzeitigen Planung zweier Sätze, die an einer bestimmten satzstrukturell herausragenden Position miteinander verschmelzen. (vgl. Pluschinski, 1991)! Agrammatische Äußerungen Laden gehen einkaufen Unter Agrammatismus versteht man eine sog. reduzierte Syntax. Satzbildende grammatische Elemente wie Artikel, Präpositionen etc. werden ausgelassen oder fehlerhaft benutzt. (für einen Überblick zum Agrammatismus s. Tesak, 1990)! Ein- oder Zweiwortsätze Jaa Mensch... nee Die Vollständigkeit der Satzmuster ist nicht mehr gegeben. Es werden nur noch einzelne Inhaltswörter aneinandergereiht und u.u. mit Floskeln oder sprachlichen Stereotypien verbunden. Die gesamte syntaktische Planung ist quasi zusammengebrochen. Die phonologische Sprachverarbeitungskomponente Die phonologische Komponente beschreibt die Regeln der Lautbildung einer Sprache. Auf Störungen in dieser Komponente des Sprachverarbeitungssystems soll etwas differenzierter eingegangen werden, da es bei deren Beurteilung u.u. zu Verwechselungen mit dysarthrophonen Symptomen kommen kann. Sowohl bei phonologischen Störungen als auch bei Dysarthrophonien handelt es sich auf der Oberfläche betrachtet ja um lautliche Fehlleistungen. Aphasisch-phonologische Defizite treten anders als die Störungen der o.g. Sprachverarbeitungskomponenten in nahezu allen aphasischen Symptomenkomplexen auf (Zur Verdeutlichung hier unter Verwendung der AAT-Terminologie: Globale Aphasie, Broca-Aphasie, Wernicke-Aphasie mit phonematischem Schwerpunkt und Leitungsaphasien). Die aphasischen-phonologischen Symptome betreffen die Verarbeitung von lautlich relevanten Strukturen, wie Segmenten (Laute), Segmentfolgen, Silbenstrukturen, Silbenpositionen und phonologische Merkmalen wie bspw. stimmhaft/stimmlos. Die Verarbeitung dieser Informationen ist wirksam in allen sprachlichen Verarbeitungsmodalitäten. Das heißt aber auch, dass eine Artikulation nicht zwingend nötig ist und die Störung dennoch wirksam ist, nämlich beim Verstehen, leise Lesen und Schreiben.

4 Sprache und Sprechen 4(4) So können sich folgende Typen phonematischer Paraphasien eben in allen sprachlichen Modalitäten zeigen: Von der Art der phonematischen Abweichung hängt ab, ob nur die segmentale Struktur (Schirf) des Wortes oder die Silbenstruktur verändert wird (Karlwatte). Jedoch werden bei jeder phonematischen Veränderung, selbst bei phonematischen Neologismen, die Regeln des Lautsystems der jeweiligen Sprache beibehalten. Diese Beobachtung ist ein Beispiel dafür, dass alle aphasischen Fehlleistungen immer aus einer Interaktion zwischen intakten Sprachverarbeitungsmechanismen und einzelnen oder mehreren gestörten Mechanismen entstehen. Diagnostik von Aphasien Zur Diagnostik von Aphasien wird bisher im klinischen Alltag in der Post-akut-Phase der für das Deutsche standardisierte Aachener Aphasie-Test verwendet. Darüberhinausgehend muß allerdings, wie es der Kollege dargestellt hat, aus Gründen der störungsspezifischen Therapieplanung eine einzelfallbezogene Diagnostik anhand von neuro-/psycholinguistischen Sprachverabeitungsmodellen gestellt werden. Hier werden die Regeln und Prinzipien der jeweilig betroffenen Sprachverarbeitungskomponente sowie die Wirkungsweise von Sprachverabeitungsprozessen berücksichtigt. Hinweisen möchte ich an dieser Stelle auf die immer noch zu findenden Terminologien der motorischen und sensorischen Aphasie. Beide Begriffe sind schon im Rahmen der Lokalisationsdebatte obsolet. Aber auch unter rein linguistischen Gesichtspunkten sind diese Termini nicht aufrechtzuerhalten. Wie bereits mehrfach erwähnt treten aphasische Fehlleistungen i.d.r. sowohl beim Sprechen als auch beim Verstehen auf. Eine rein motorische Aphasie, bei welcher nur die lautlichen Äußerungen betroffen sind, gibt es nicht, das ist dann eine sprechmotorische Störung. Ebensowenig ist eine Aphasieform bekannt, in der nur die Sprachverstehensleistungen gestört sind. Die Patienten sprechen u.u. flüssig, dabei ist aber noch nicht in Betracht gezogen, wie die sprachlichen Leistungen respektive Fehlleistungen der Patienten strukturiert sind. Die Begriffe motorisch und sensorische Aphasie diffenzieren also nur scheinbar auftretenden aphasische Fehlleistungen. Für die Weiterversorgung der Patienten nach der Akut-Phase ist die Diagnose Aphasie ausreichend informativ. Sprechmotorische Störungen: Dysarthrophonien Nun zu der anderen Beeinträchtigung der Kommunikationsfähigkeit, die sich oberflächlich als lautliche Entstellung darstellt bzw. deren Auftreten ebenfalls zur Unverständlichkeit der sprachlichen Äußerungen führt, den Dysarthrophonien. Dysarthrien sind erworbene neurogene Sprechstörungen. Sie werden durch eine Schädigung des zentralen oder periphären Nervensystems verursacht und beruhen auf einer Beeinträchtigung der Steuerung und Ausführung von Sprechbewegungen. Geschädigt sind solche neuronale Strukturen, die an der Steuerung von Bewegungen der Atemmuskulatur, des Kehlkopfes, der velopharyngealen

5 Sprache und Sprechen 5(5) Muskulatur und der Lippen beteiligt sind. Dysarthrien sind also Störungen einer spezifischen motorischen Funktion, nämlich der des Sprechens. (Ziegler,W. et al., 1998, Dysarthrie) Entstehen können Dysarthrophonien also durch Schädigung des periphären oder zentralen Nervensystems. Die Schädigungen können zentral uni- oder bilateral lokalisiert sein. Anders als Aphasien, die ausschließlich durch zentrale,i.d.r. linkshemisphärische Schädigungen entstehen. Die Vorkommenshäufigkeit von Dysarthrophonien bei cerebro-vaskulären Schädigungen liegt bei 15-30%. Die Störung der motorischen Funktion des Sprechens muß, um einen schädigungsspezifischen Behandlungsansatz zu finden, differenziert werden nach den durch neurophysiologische Ordnungsprinzipien bestimmten Funktionskomponenten. Daraus resultierend unterscheidet man zwischen! schlaffen! spastischen! hypokinetischen! hyperkinetischen! und ataktischen Dysarthrophonien Die Diagnostik von Dysarthrophonien, wie sie von Sprachtherapeuten durchgeführt werden kann, bezieht sich im wesentlichen auf eine Charakterisierung der spezifisch sprechmotorischen Einschränkungen. Berücksichtigt werden hier die relativen Störungsanteile von Atmung, Phonation und Artikulation, sowie die Beurteilung der prosodischen Defizite. 2 Sprechmotorische Störungen wie Dysarthrien sind also Störungen der motorischen Funktionen des Sprechens, sie sind modalitätsspezifische Störungen, d.h. sie zeigen sich nur in einer Modalität, nämlich der des Sprechens. Bei einer reinen Bewegungsstörung, wie sie die Dysarthrien darstellen, ist die Verarbeitung der lautlichen Form der Wörter bereits vor der Planung und Ausführung der Sprechbewegung erfolgreich abgeschlossen. Das Sprachverständnis der Patienten, die dem Sprachsystem inhärenten Regeln und Prinzipien sind bei Dysarthrie-Patienten intakt. Abgrenzung von sprachsystematsichen zu sprechmotorischen Störungen Eine sichere Abgrenzung beider die Kommunikationsfähigkeit betreffender Störungsformen ist im klinischen Alltag lediglich auf Grundlage der Beurteilung der spontansprachlichen Leistungen kaum möglich. Sowohl die sprechmotorischen als auch die sprachsystematischen Störungen, hier insbesondere diese Störungen, auf lautstruktureller Ebene, sind unter dem Verständlichkeitskriterium nicht zu differenzieren. 2 Klassifikation und diagnostische Vorgehensweisen nach Ziegler, 1998

6 Sprache und Sprechen 6(6) Da aber die aphasischen Symptome i.d.r. in allen Modalitäten sichtbar sind, bietet sich eine dieser Modalitäten zur sicheren Abgrenzung der beiden Störungsbilder an, nämlich die Schriftsprache. In der Abteilung Neurolinguistik des Otto-Fricke-Krankenhauses wurde ein Verfahren entwickelt, selbst diskrete aphasische Symptome sicher und schnell festzustellen: Die Bad Schwalbacher Schriftprobe. (Eckold et al., 1992) In der produktiven sprachlichen Modalität Schreiben werden alle Sprachplanungsebenen aktiviert. Jede Sprachverarbeitungskomponente kommt als mögliche Störungsquelle in Frage. Jede sprachsystematische Störung offenbart sich in der Modalität des freien Schreibens, das am Ende des Verarbeitungsprozesses steht. Patienten mit reiner Dysarthrophonie erstellen fehlerfreie Schriftproben, da das Sprachverarbeitungssystem bei reiner Dysarthrie intakt ist. Die hier präsentierten Schriftproben stammen beide von Patienten mit linkshemisphärischen Mediainfarkten. Die lautsprachlichen Äußerungen beider Patienten waren unverständlich. Die Patienten wurden aufgefordert drei Sätze frei zu formulieren und diese zu Papier zu bringen. Es zeigt sich sehr eindrucksvoll, dass der Patient mit der sprachsystematischen Beeinträchtigung nicht in der Lage ist, seine vorsprachliche Mitteilungsabsicht adäquat in eine sprachliche Mitteilung zu konvergieren. Der Patient mit einer reinen Dysarthrie produziert hingegen eine vollkommen unauffällige schriftsprachliche Leistung. Resumee Es ist zu unterscheiden zwischen Aphasien, also sprachsystematischen Störungen und Dysarthrien, also sprechmotorischen Störungen. Das Verfahren der Bad Schwalbacher Schriftprobe erlaubt eine sichere und schnelle Differenzierung zwischen sprachsystematisch und sprechmotorisch bedingten Störungen, die sich beide oberflächlich als Störung der sprachlichen Kommunikationsfähigkeit darstellen. Nach der Differenzierung beider Störungen durch die schriftsprachlichen Leistungen ist eine eingehende und genaue Diagnostik durch Sprachtherapeuten für die Erstellung einer störungsspezifsichen Therapieplanung unerlässlich.

7 Sprache und Sprechen 7(7) Literatur: Eckold, M. et al., 1992 ; Die Schriftprobe. Ein Instrument zu Differtialdiagnostik. In. Rickheit et al., Linguistische Aspekte der Sprachtherapie, Opladen Eckold M, Helmenstein T., 2001; Der Token Test: Ein geeignetes Verfahren zum Screening sprachlicher Leistungen im Geriatrischen Assessment? Euro J Ger, 3 (2001) 2: Huber, W. et al., 1983; Der Aachener Aphasie Test, Göttingen Huber, W., Schlenck, K.-J., 1990; Kotten, A., 1997; Lexikalische Störungen bei Aphasie, Stuttgart Neubert, C. et al., 1999 ; Lexikalisch-phonologische Störungen, NAT-Materialien, Begleitheft, Hofheim Pluschinski,P., 1991; Paragrammatismus. Psycholinguistische Überlegungen, Abschlussarbeit zur Erlangung des Magister Artium, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt/M. Tesak, J., 1990; Agrammatismus. Ergebnisse und Probleme der Forschung In: Neurolinguistik 4,1, Freiburg Vogel, M., 1987; Einführung in die phonetische Beschreibung der Dysarthrophonien In: Springer,L u. Kattenbeck,G.; Aktuelle Beiträge zur Dysarthrophonie und Dysprosodie, München Ziegler, W. et al., 1998; Dysarhrie. Grundlagen Diagnostik Therapie, Stuttgart# Ziegler, W., 1989; Aphasisch-phonologische Störungen der Sprachproduktion In: Neurolinguistik 3, 1, Freiburg