Aus der. Klinik für Thorax und Kardiovaskularchirurgie. im Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen. -Universitätsklinikder. Ruhr-Universität Bochum

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1 Aus der Klinik für Thorax und Kardiovaskularchirurgie im Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Jan Gummert Erfahrungen mit dem Linksherzunterstützungssystem Ventrassist LVAS am Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Markus Mönninghoff aus Münster 2011

2 Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla Referent: Prof. Dr. med. Jan Gummert Korreferent: Prof. Dr. med. Heinrich Ebner Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Geschichtlicher Hintergrund Klassifizierung der Systeme Bridge to Transplant Bridge to Recovery Bridge to Decision Destination Therapie Zielsetzung Material und Methoden Das VentrAssist LVAS Das Patientengut Statistische Methoden Ergebnisse Laufzeit Laborwerte Leukozyten Quick Thrombozyten Fibrinogen Kreatinin Bilirubin GOT

4 4.2.8 GPT Medikamentöse Therapie Dopamingabe Adrenalingabe Noradrenalingabe Milrinongabe prä-op/dosierung verabreichte EK in 24 h post-op/einheiten Invasive Therapie IABP prä-op beatmet prä-op Intubation post-op Beatmung länger als 72 Stunden Komplikationen Auftreten technischer Probleme Re-Thorax Blutungsmenge in 12 h post-op/ml Nierenkomplikationen Leberkomplikationen Abdomenkomplikationen Stetige Variablen Alter der Patienten Tage im KH prä-op Diameter des Herzens und Grunderkrankungen

5 4.6.4 LVEDD in mm LVESD in mm LV-EF in % Klinische Verläufe bei verschiedenen Diagnosen Kaplan-Meier-Kurve Zeitpunkt des Versterbens Zeitpunkt der Transplantation Todesursache Diskussion Zusammenfassung und Schlussfolgerung Literaturverzeichnis Danksagung

6 Abkürzungsverzeichnis BiVAD DCM ECMO EF HTX HOCM IABP ICM LVAD AMI RVAD VAD LVEDD LVESD LVEF Abb Tab biventrikuläres Assist-device dilatative Kardiomyopathie extrakorporale Membranoxygenation ejection fraction (= Auswurffraktion) Herztransplantation hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie intraaortale Ballonpumpe ischämische Kardiomyopathie linksventrikuläres Assist-device akuter Myokardinfarkt rechtsventrikuläres Assist-device ventrikuläres Assist-device Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter Linksventrikulärer endsystolischer Diameter Linksventrikuläre Ejektionsfraktion Abbildung Tabelle 4

7 1 Einleitung 1.1 Geschichtlicher Hintergrund Die Herzinsuffizienz ist die Haupttodesursache in den westlichen Industriestaaten. Operative Verfahren bei Herzversagen wie Bypass Grafting oder Ventrikelaneurysmaresektion sind inzwischen Standardverfahren in der herzchirurgischen Versorgung. Bleibt die terminale Herzinsuffizienz trotz optimierter medikamentöser und chirurgischer Therapien refraktär, so sind die Herztransplantation oder die Implantation einer artifiziellen Pumpe indiziert.[2, 17, 23, 26, 42, 43, 53] Unbehandelt hat die manifeste Herzinsuffizienz eine ungünstige Prognose. Die 1-Jahresletalität hängt vom Stadium der Insuffizienz ab. Im NYHA Stadium I ist die Letalität mit 10%, im Stadium II mit 15%, im Stadium III mit 25% und im Stadium IV mit 50% angegeben.[2] Wird die Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandelt, so lässt sich die Letalität um 50% senken. Die Zahlen der deutschen Stiftung für Organspende sprechen für sich: 2009 wurden in Deutschland an 25 Transplantationszentren 347 Herztransplantationen und 16 kombinierte Herz-Lungen- Transplantationen durchgeführt. Davon wurden 74 im Herz- und Diabetes- Zentrum Bad Oeynhausen vorgenommen. Die 10- Jahresüberlebensrate nach Herztransplantation liegt bei ca. 70%.[25] Diese Zahlen klassifizieren die Herztransplantation als ein Routineverfahren. Trotz dieser Routine wurden Patienten für ein Herz auf die Warteliste gesetzt. Das bedeutet, dass mehr als 50% der gelisteten Patienten kein Organ bekommen konnten.[48] Die Wartezeit für ein Herz beträgt aktuell ca. 2 Jahre. Rund ein Drittel der gelisteten Patienten verstirbt, während sie auf 5

8 ein Herz warten.[45] Also wurden Linksherzunterstützungssysteme, wie das VentrAssist LVAS, entwickelt um das Überleben der Patienten bis zur Transplantation zu verbessern[1] oder ihnen noch einige Jahre an Lebensqualität zu ermöglichen sollten sie aufgrund von Alter und Begleiterkrankungen nicht transplantabel sein. Die moderne Ära der kreislaufunterstützenden Systeme begann, als John Gibbon[22] am sechsten Mai 1953 in Philadelphia als erster Chirurg erfolgreich einen kardiopulmonalen Bypass benutzte um bei einem 18 jährigen Mädchen einen atrialen Septumdefekt zu schließen. Zwei Jahre zuvor versuchte auch Clarence Dennis in Minneapolis bei einem sechs jährigen Mädchen einen großen Ostium Primumdefekt zu schließen, allerdings ohne Erfolg.[15] Mit wachsender Erfahrung stellten die Pioniere der offenen Herzchirurgie fest, dass einige Patienten ein bis zwei Stunden nach dem eigentlichen operativen Verfahren brauchten, um von der Herz- Lungenmaschine erfolgreich entwöhnt werden zu können. Patienten, bei denen dies nicht gelang, verstarben. Folglich waren diese Chirurgen überzeugt, dass bei solchen Patienten eine längerfristige kardiale Unterstützung notwendig wäre, auch bei normaler pulmonaler Funktion. Der kardiopulmonale Bypass konnte allerdings nur maximal vier bis sechs Stunden genutzt werden. Ein weniger schädliches und länger zu nutzendes (Tage bis Wochen) System war notwendig, welches dem Herzen erlaubte, sich länger zu erholen.[40] 1965 beschrieben Spencer et al. vier Patienten mit Herzversagen nach Kardiotomie, die mit einem femoro-femoralen Bypass unterstützt wurden. Einer überlebte und konnte das Krankenhaus verlassen.[59] Um eine längere Unterstützungszeit gewährleisten zu können, entwickelten Hall et al. eine intrathorakale- linksventrikuläre Bypasspumpe.[24] Das künstliche linke Herz wurde im linken Thorax 6

9 platziert und konnektierte den linken Vorhof mit der Aorta descendens. Die externe pneumatische Kontrolleinheit wurde durch die R- Welle im EKG getriggert. Nachdem das Gerät erfolgreich an Tieren getestet worden war, wurde es am 18. Juli 1963 [24] zum ersten Mal einem Menschen mit kardiogenem Schock nach Aortenklappenersatz implantiert. Der Patient erlitt jedoch vor Implantation einen neurologischen Insult, den auch die gut funktionierende Pumpe, trotz adäquater Zirkulation, nicht verbessern konnte. Die Therapie wurde nach vier Tagen abgebrochen implantierte Michael DeBakey ein von ihm entwickelte Pumpe bei einem jungen Mädchen mit schwerem Herzversagen nach rheumatischem Fiber und konsekutiver Mitralinsuffizienz und bei einer Frau mit Aorteninsuffizienz und Mitralstenose, der beide Klappen, Aorten und Mitralklappe, ersetzt werden musste. Die hemispherische Pumpe war gasbetrieben und mit Dacron verstärkt. Dieses Gerät lag extrakorporal, schloss den linken Vorhof an die Arteria axillaris an und konnte entfernt werden ohne den Thorax zu eröffnen. Im Beispiel der Frau mit Doppelklappenersatz wurde die Patientin zehn Tage unterstützt und dann aus dem Krankenhaus entlassen. Es war der erste erfolgreiche Einsatz eines LVADs bei Herzversagen nach Kardiotomie.[13] Willem Kolff und Tetsuzo Akutso hatten den Ansatz das Herz komplett aus dem Körper zu entfernen und ein Kunstherz zu implantieren Cleveland schafften sie es Hunde für über 90 min. mit einem Kunstherz (Total artificial Heart) am Leben zu erhalten.[3] Am vierten April 1969 wurde dem 47 jährigen Haskell Karp das Herz entfernt und durch ein TAH ersetzt, nachdem zuvor eine Aneurysmaresektion misslang. Er wurde 64 Stunden lang unterstützt bis ein passendes Spenderherz gefunden und ihm erfolgreich Transplantiert wurde. [11] Nachdem die Berichte über erfolgreiche 7

10 mechanische Kreislaufunterstützung zunahmen entschied sich das National Heart, Lung and Blood Institute 1977 die Entwicklung zu subventionieren. 8

11 1.2 Klassifizierung der Systeme Es gibt verschiedene Arten der Kreislaufunterstützung. So wird unterschieden in pulsatile und nicht-pulsatile Systeme. Ferner werden die nicht-pulsatilen Systeme unterteilt in axiale und zentrifugale Pumpen. [56] Die ersten Unterstützungssysteme waren pulsatile, pneumatisch betriebene Pumpen, wie zum Beispiel das Thoratec PVAD. Der Ventrikel enthält einen aus Polyurethan-Multipolimer gefertigten Blutbeutel. Die Außenhaut ist mit Silikonöl geschmiert. Zwei mechanische Klappen garantieren den Blutfluß in die richtige Richtung. Das Füllvolumen liegt bei 65ml. Das maximale Herzzeitvolumen liegt bei etwas über sieben Liter. Die Schlagfrequenz beträgt dann 110 bpm. Ein Füllsensor registriert wenn die Kammer mit Blut gefüllt ist und gibt ein Signal an den Kompressor der die Kammer zum kollabieren bringt.[24] Die Systeme können je nach Bedarf des Patienten als linksventrikuläre, rechtsventrikuläre oder biventrikuläre Unterstützung eingesetzt werden. Dem System entsprechend werden die Kanülen in das Herz eingebracht und dann perkutan ausgeleitet. Bei einem LVAD wird das Blut aus dem Apex des linken Ventrikels ausgeleitet und in die Aorta zurück geführt. Bei einem RVAD wird das Blut in der Regel aus dem rechten Atrium ausgeleitet und in die Pulmonalarterie zurückgeführt. Die biventrikuläre Unterstützung leitet das Blut sowohl aus dem rechten als auch aus dem linken Herz aus (über das rechte Atrium und über den linken Ventrikel) und führt es dann dem Lungen- und dem Körperkreislauf (über Arteria pulmonalis und Aorta) wieder zu. Ein Beispiel für ein biventrikuläres System zeigt Abb. 1. Man kann sehen, wie die Kanülen ins rechte und linke Herz eingebracht und perkutan mit dem Blutreservoir verbunden sind. 9

12 [29] Abb.1: Thoratec PVAD Nicht- pulsatile Systeme werden in axiale und zentrifugale Systeme eingeteilt. Beide liefern einen kontinuierlichen Blutfluss und haben eine Vielzahl an Vorteilen: Sie sind kleiner, leichter, einfacher zu implantieren, verbrauchen weniger Energie und sind Dauerhafter.[26] Axiale Pumpen, wie zum Beispiel Jarvik 2000, DeBakey (Abb. 2) und das HeartMate II LVAD, haben einen schraubenähnlichen Aufbau. Je nach System drehen sich die Schrauben von ca RPM bis ca RPM und können bis zu 10 Liter/min Blut bewegen. Im Falle des Heartmate II besteht die Schraube aus polierten Titan und wird durch elektromotorische Kraftübertragung in Bewegung gesetzt. Sie wiegt ca. 375 Gramm, hat einen Durchmesser von 4cm und ist ca. 6 cm lang. Das DeBakey LVAD dreht sich mit 7500 bis 10

13 12500 RPM. Diese Pumpen transportieren das Blut axial entlang der Schraube. Abb. 2: schematischer Aufbau des Debakey LVAS[28] Zentrifugale Pumpen, wie z.b das VentrAssist LVAS (Abb. 3), hingegen haben einen propellerähnlichen Aufbau, der einen kontinuierlichen Blutfluss sicherstellt. Bei dieser Art von Pumpe wird der Propeller mit ca bis 3000 RPM angetrieben. Die maximal bewegte Blutmenge liegt hier bei ungefähr 8Liter/min. Hier wird der Rotor durch ein elektromagnetisches Feld angetrieben und schwebt im Blut. Das System wiegt ungefähr 300 Gramm und hat einen Durchmesser von 6 cm. Hier wird das Blut durch die Drehung des Rotors bewegt. 11

14 Abb.3: Aufbau des VentrAssist LVAS Bei beiden Systemen wird das Blut aus dem linken Ventrikel ausgeleitet und über eine End- zu- Seitanastomose in die Aorta zurückgeleitet. 12

15 1.2.1 Bridge to Transplant Die finale Therapiemöglichkeit der terminalen Herzinsuffizienz ist die Herztransplantation. Jedoch stellt der Organmangel nach wie vor ein großes Problem dar. Um solche Patienten bis zur Transplantation zu überbrücken, entwickelte man die Unterstützungssysteme.[4] Die Systeme haben mehrere Vorteile: Zum Einen können sie das Überleben des Patienten bis zur Transplantation sichern, zum Anderen sind viele Patienten mit Herzversagen primär gar nicht erst transplantabel. Das ist damit zu begründen, dass bei einigen Patienten die Perfusion im Körper so schlecht ist, dass andere Organe ebenfalls dem Versagen nahe sind, entweder durch Rückstauung (z.b. Lunge, Leber) oder durch ein vermindertes Blutangebot (z.b. Niere). Eine Transplantation würde hier ein erhebliches Mortalitätsrisiko mit sich bringen. John C. Norman forschte am Texas Heart Institute in den siebziger Jahren an einer pneumatisch betriebenen Pumpe für die zeitweise Behandlung des kardiogenen Schocks. Diese abdominal platzierte (ALVAD) Pumpe wurde dem Apex des linken Ventrikels und der Aorta abdominalis infrarenal zwischengeschaltet.[47] Eine externe Steuereinheit lieferte programmierte Luftimpulse über eine perkutane Driveline zum ALVAD. Das ALVAD hatte ein Schlagvolumen von ungefähr 80 ml und konnte ein Herzzeitvolumen von 9 L/min liefern. Einlass und Auslass der Klappen stellen den unidirektionalen Fluss sicher. Nachdem Christiaan Barnard am dritten Dezember 1967 am Groote Schuur Hospital in Kapstadt zum ersten Mal ein Herz transplantierte[6] entwickelte man das Prinzip Bridge to Transplant. Zum ersten Mal benutzte Denton Cooley ein LVAD nach diesem Prinzip 1978 als ein 23-13

16 jähriger Patient nach bakterieller Endokarditis und Doppelklappenersatz ein irreversibles Stone heart syndrom entwickelte. Das Gerät wurde beinahe sechs Tage benutzt, während ein Spenderherz gesucht wurde. Dann wurde das Gerät entfernt und der Patient erhielt ein neues Herz sowie eine Niere. Das transplantierte Herz funktionierte gut, aber der Patient verstarb 15 Tage später an einer gram-negativen Sepsis. Es gab keinerlei Anzeichen für eine Abstoßungsreaktion, weder der Niere noch des Herzens.[46] Ein zweites Kunstherz wurde 1981 bei einem 36- jährigen Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom eingesetzt, nachdem dieser trotz IABP nicht vom CPB entwöhnt werden konnte. Der Patient konnte erfolgreich bis zur Transplantation überbrückt werden, verstarb aber sieben Tage nach der Transplantation an Multiorganversagen durch eine gemischte Infektion mit gram-negativen Keimen und Candida.[10] Auch wenn die Systeme gut funktionierten, verstarben die Patienten regelmäßig an schweren systemischen Infektionen. Ferner wurden Tierexperimente bei Kälbern angestoßen, um den Effekt der Pumpen zu demonstrieren. So wurden an 25 Kälbern mit einem durchschnittlichen Gewicht von 99 kg gezeigt, dass nach Implantation der ALVAD alle Parameter für linksventrikuläre Arbeit gesenkt, die Parameter für die systemische Perfusion hingegen erhöht werden konnten. Die durchschnittliche Überlebensdauer betrug 41 Tage nach Implantation, das Maximum lag bei 65 Tagen.[51] In klinischen Studien wurde erstmals 1977 berichtet, dass das System bei zehn Patienten mit linksventrikulärem Versagen und einem durchschnittlichen Blutdruck von 20 bis 40 mmhg getestet wurde und mit einem Druck von 80 bis 150 mmhg infrarenal in die Aorta abdominalis auswarf[47]. 14

17 1.2.2 Bridge to Recovery Unter bestimmten Konditionen kann ein Assistsystem temporär implantiert werden mit der Intention, dieses nach einer gewissen Zeit bei Verbesserung der kardialen Funktion wieder zu explantieren.[33] So besteht zum Beispiel die Möglichkeit, bei einigen Myokarditiden oder auch bei der dilatativen Kardiomypathie ein LVAD zu implantieren, um das Herz zu entlasten bis die Herzfunktion sich normalisiert hat. Dieser Prozess kann einige Tage bis hin zu Monaten dauern. Nachdem man die Patienten schließlich von dem System entwöhnt hat, ist auch eine Transplantation nicht länger nötig.[27] Bridge to Decision Es gibt einige Szenarien in denen nicht gleich klar ist welches System für den Patienten das Beste ist. Häufige Indikationsstellung ist ein refraktärer kardiogener Schock mit Multiorganversagen und unklarem neurologischem Status.[31] So haben Fitzgerald D, et al. von einem Patienten mit ischemischer Kardiomypathie berichtet, der im kardiogenen Schock auf die Intensivstation verlegt werden musste. Aufgrund der schlechten Leber- und Nierenfunktion und der zu erwartenden Blutungskomplikation bei sehr schlechtem INR entschied man sich gegen eine Sternotomie und für die Implantation einer ECMO über die Femoralarterie und Vene. Durch die bessere Organperfusion verbesserten sich die Laborwerte in weniger als einer Woche. Nach Wiederherstellung der Organfunktionen, insbesondere der Leber, wurde dem Patienten ein Heartmate II LVAD implantiert.[21] Auch Gianluca Santise berichtet über die Anwendung von ECMOs bei kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt 15

18 oder nach erfolgloser perkutaner Koronarintervention als Bridge to Decision.[54] Destination Therapie Einige Patienten sind nicht transplantabel. Aufgrund von Alter oder Begleiterkrankungen wie z. B. Tumorleiden würden sie kein Spenderherz mehr bekommen. Für diese Patienten wurde das Prinzip der Destination Therapy entwickelt. So haben Lietz K, et al. herausgefunden, dass die Implantation eines LVADs, bevor größere Komplikationen auftreten, die beste 1-Jahres Überlebensrate haben bei terminalem Herzversagen.[38] Die Indikationsstellung ist hier klar definiert. Die Patienten müssen an einem chronischen terminalen Herzversagen leiden, dürfen nicht für eine Transplantation in Frage kommen und müssen die folgenden Kriterien erfüllen: 1) Das Herzversagen der Klasse NYHA IV spricht nicht auf optimale medikamentöse Therapie an (inklusive salzarmer Kost, Diuretika, Digitalis, Beta-Blocker, ACE-Hemmer) für über 60 der letzten 90 Tage. 2)Der Patient hat eine LVEF von weniger als 25%. 3) Der Patient hat einen Spitzen Sauerstoffverbrauch von weniger als 12ml/kg/min oder eine fortgesetzten Bedarf an intravenöser inotropischer Therapie aufgrund von Hypotonie, herabgesetzter Nierenfunktion oder einer zunehmenden pulmonalen Stauung. 4) Der Patient hat eine Körperoberfläche von mehr als 1,5m 2.[39] 16

19 2 Zielsetzung Ziel dieser Arbeit war zum einen, Prädiktoren für die operative und postoperative Sterblichkeit zu erarbeiten und zum anderen, das Ventrassist im Hinblick auf seine Performance zu evaluieren. Um Prädiktoren zu finden wurden die Laborwerte ausgearbeitet sowie medikamentöse und invasive Therapieoptionen. Die Performance wurde an Hand der Sterblichkeit, sowie dem Auftreten von Komplikationen beurteilt. 17

20 3 Material und Methoden 3.1 Das VentrAssist LVAS Das VentrAssist LVAS wurde zwischen Juni 2003 und Januar 2009 weltweit 412- Mal implantiert. Es ist ein System der dritten Generation und arbeitet nach dem Prinzip einer nicht- pulsatilen Zentrifugalpumpe (Abb. 7). Die 298 Gramm schwere Pumpe mit einem Durchmesser von 6cm wird in einer kleinen, geformten Tasche unter dem Diaphragma und hinter der posterioren Rectusscheide auf der linken Körperseite implantiert.[18] Der Apex des linken Ventrikels wird über eine kurze Silikoneinlasskanüle mit dem System verbunden. Die Kanülen haben einen Polyestherfilz, der das Einnähen in das Myokard erleichtert und sind in 10mm, 40mm und 60mm erhältlich um eine optimale Positionierung des Gerätes zu ermöglichen. Die 40mm Kanüle ist auch abgewinkelt erhältlich Abb. 4: Einlasskanülen des Ventrassist 18

21 Die Auslasskanüle besteht aus einem 18cm langen Gelatine imprägnierten, gefensterten polypropylen Graft der durch eine End- zu Seitanastomose mit der Aorta ascendens verbunden wird.[55] Ein, aus dem rechten Abdomen, percutan ausgeleitetes Kabel verbindet das System mit der Kontrolleinheit. Die Kontrolleinheit wird mit aufladbaren Nickel-Hydrid Batterien betrieben, die zusammen mit dem Kontroller wahlweise an einem Gürtel oder als Rucksack getragen werden. Über den Kontroller kann man bestimmte Einstellungen festlegen, wie z. B. Pumpengeschwindigkeit oder den Blutfluss/min. Er macht den Benutzer auch durch akustische und visuelle Signale auf etwaige Probleme, wie leere Batterien, aufmerksam.[18] Das Blut wird durch das Zentrum des karbonbeschichteten Rotors geleitet.[55] Das System besitzt keine Kugellager oder vergleichbare mechanische Aufhängungen. Der Rotor dieses Systems ist also rein hydrodynamisch durch das Blut aufgehängt. Er besteht aus vier Rotorblättern die über ein quadratisches Gestell miteinander verbunden sind. Abb. 5: Das VentrAssist LVAS: Zu sehen sind die Rotorblätter 19

22 In den einzelnen Rotorblättern befinden sich Magneten, die wiederum durch elektrische Spiralen, welche sich zwischen dem Innen- und dem Außengehäuse des Gerätes befinden, in Bewegung gehalten werden Abb. 6: Das VentrAssist LVAS: Zu sehen sind die Magnetspulen und die Rotorblätter. Zusätzlich wird durch dieses Design die Scherbeanspruchung und die Verweilzeit minimiert, was das Risiko der Hämolyse und der Thrombose verringert[55]. Nach ausgedehnten Tests an Tieren, sowohl in vivo als auch in vitro, wurde das System für die Anwendung am Menschen zugelassen.[30] Die elektrische Erregung für die Spiralen im Gehäuse erfolgt über das perkutane Kabel. 20

23 Abb. 7: Schematische Darstellung des VentrAssist System in Situ Operiert wird in der Regel über eine mediane Sternotomie mit konventionellem Kardiopulmonalem Bypass. Mit einem kreisrunden Messer von 16,5 mm Durchmesser wird der Apex des linken Ventrikels eröffnet und die Einlasskanüle wird im Herzen eingenäht.[18] Aus dem Apex gelangt das Blut dann in das System (Abb. 9). Über die Auslasskanüle wird das Blut dem Körperkreislauf, unter Umgehung des Herzens, wieder zugeführt. 21

24 Abb. 8: LVAD im Herzen Abb. 9: Das VentrAssist LVAS 22

25 3.2 Das Patientengut Am Herz- und Diabetes- Zentrum Bad Oeynhausen wurde zwischen dem und dem bei 44 Patienten ein LVAD vom VentrAssist System implantiert. Von diesen 44 Patienten bekam ein Patient ein Pumpenwechsel aufgrund einer Pumpenthrombose. Folglich wurden bei 44 Patienten 45 LVAD- Implantationen durchgeführt. 38 Patienten (86,7%) waren männlich, 6 Patienten (13,3%) waren weiblich. Das mittlere Alter betrug 52,98 ± 14,48 (Median 56,5) Jahre bei allen Patienten. Der älteste Patient war 71 Jahre, der jüngste Patient 22 Jahre zum Zeitpunkt der Implantation. Das mittlere Alter der Männer betrug zum Zeitpunkt der Implantation 55,13 ± 13,19 (Median 58) Jahre, das der Frauen 39,33 ± 15,99 Jahre. Die Patienten hatten eine mittlere Körpergröße von 1,77 m bei einem mittleren Körpergewicht von 79,49 kg und einem folglichen Body-Mass-Index von 24,95. Bei 21 Patienten (50 %) wurde das LVAD aufgrund einer dilatativen Kardiomyopathie implantiert, 19 Patienten (43,2 %) hatten eine ischämische Kardiomyopathie im Sinne einer KHK. Ein Patient (2,2 %) hatte eine Myokarditis, zwei Patientinnen litten an einer PPCM (postpartale Kardiomyopathie) und ein Patient an einer restriktiven Kardiomyopathie (Abb. 4). Bei 27 Patienten (61,4 %) wurde das System mit der Intention BTT (Bridge to Transplant) implantiert. Die restlichen 17 Implantationen (38,6 %) waren als DT (Destination Therapie) implantiert (Abb.5). 23

26 2 1 1 DCM DCM; 22 KHK KHK; 19 PPCM restriktive Kardiomyopathie Myokarditis Abb. 10: Deskriptive Verteilung der Diagnosen DT 38% BTT 62% BTT DT Abb. 11: Intention der Implantation 24

27 Drei Patienten zeigten präoperativ neurologische Auffälligkeiten. Ein Patient erlitt einen Insult mit Hemiparese präoperativ. Die zwei Anderen hatten einen deutlich reduzierten Wachheitszustand. Grund hierfür war einmal ein kardiogener Schock und einmal ein stattgehabter Insult. Einer der beiden Patienten mit reduziertem Wachheitszustand wurde als Destination Therapie geführt, die anderen beiden wurden als Bridge to Transplant behandelt. Im Mittel verbrachten die Patienten 27,2 ± 35,99 (Median 14,5) Tage präoperativ im Krankenhaus, davon 8,82 ± 15,96 (Median 2,5) Tage auf der Intensivstation. Die maximale Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug 181 Tage, auf der Intensivstation 86 Tage. Die minimale Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug wenigstens einen Tag. Zwei Patienten zeigten präoperativ bereits Temperaturen über 38,5 Grad Celsius. Drei Patienten hatten einen erhöhten Wert des C-reaktiven Proteins. Nur einer dieser Patienten hatte gleichzeitig eine erhöhte Temperatur. 16 Patienten (35,6 %) benötigten eine intraaortale Ballonpumpe. Fünf Patienten bekamen einen femoro- femoralen Bypass (FFBP). Fünf Patienten wurden präoperativ beatmet. Zu erwähnen ist, dass vier der fünf Patienten mit FFBP bereits eine IABP hatten und von diesen vier Patienten drei präoperativ beatmet wurden. Bei sechs Patienten (13,3 %) war eine Hämofiltration erforderlich. Sechs Patienten waren bereits am Herzen voroperiert worden. Zwei Patienten erhielten einen ACVB (aorto- coronarer Venenbypass). Zwei Patienten bekamen eine Aortenklappe implantiert, einer in Kombination mit einer ACVB. Ein Patient bekam eine Mitralklappenplastik, ein Patient 25

28 erhielt einen ACVB mit VAR und ein Patient einen ACVB mit zusätzlicher LIMA (Left internal mammary artery) Vaskularisation. Die mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 22,58 ± 7,87 (Median 20) % mit einem Maximum von 51% und einem Minimum von 10%. Der linksventrikuläre enddiastolische Diameter betrug 73,72 ± 10,47 (Median 73) mm. Das Maximum lag bei 110mm, das Minimum bei 47mm. Der linksventrikuläre endsystolische Diameter betrug im 65,58 ± 10,62 (Median 64,5) mm. Hier betrug das Maximum 101mm und das Minimum 38mm. 26

29 Nachfolgend in Tab. 1 sind zusammenfassend die Laborwerte präoperativ aufgeführt. Tab. 1: Laborwerte präoperativ. Parameter Durchschnitt Maximum Minimum Leukozyten (3,8-10,5 x1000/µl) 10,01 28,4 4,6 Thrombozyten ( x1000/µl) 186, PTT (20-35 sek.) 39, Quick (> 70 %) 67, INR (1,0) 1, Fibrinogen ( mg/dl) 406, Antithrombin III ( %) 79, Protein (6,6-8,3 g/dl) 6,2 8,1 4,1 Blood Urea Nitrogen (7-21 mg/dl) 59, Kreatinin (< 1,1 mg/dl) 1,49 4,5 0,56 Bilirubin ges. (<1,1mg/dl) 1,32 4,24 0,22 AST (<38 U/l) 48, ALT (< 41 U/l) 53, GGT (<60 U/l) 134, Alk. Phosphatase ( U/l) 104, Amylase (<110 U/l) 58, ,2 Lipase (13-60 U/l) 49, ,2 LDH (<250 U/l) 370, CRP (<5 mg/dl) 3, ,11 27

30 3.3 Statistische Methoden Zur Berechnung der Statistik wurde die SPSS Version 15.0 für Windows benutzt. Die Graphiken und Tabellen wurden ebenfalls mit dem SPSS erstellt. In den Boxen ist der Median sowie die Perzentilen aufgetragen. Die T-Balken entsprechen dem kleinsten und größten Wert. Die Laborwerte wurden als Liniendiagramme aufgetragen. Sie zeigen die jeweiligen Mittelwerte zu den verschiedenen Messzeitpunkten. Die kategorisierten Daten wurden mit gruppierten Balkendiagrammen erstellt. Lediglich die Graphiken in der Einleitung wurden mit dem Programm Excel 2007 von Microsoft Office erstellt. Zur Anwendung kam der H-Test nach Kruskal Wallis Test bei nicht normal verteilten Stichproben und die einfaktorielle ANOVA bei mehr als zwei unabhängigen, normalverteilten Stichproben. Um mehr als zwei verbundene, nicht normalverteilte Stichproben zu untersuchen wurde der Friedman Test durchgeführt. Kategorisierte Daten wurden mit dem Chi Quadrat Test berechnet. Für alle Tests wurde bei der zweiseitigen Signifikanzüberprüfung ein p- Wert von < 0,05 als statistisch signifikant angenommen. Zur Berechnung der Überlebensrate wurde eine Kaplan-Meier-Analyse durchgeführt. Zur Berechnung der Signifikanzen wurde der Log-Rank-Test verwendet. 28

31 4 Ergebnisse Im Durschnitt wurden alle Patienten 356,59 ± 218,48 (Median 317) Tage unterstützt. Verglichen wurden die Patienten im Hinblick auf die drei Gruppen ongoing, Herztransplantation und verstorben. 4.1 Laufzeit Tab. 2: Laufzeit des Systems, aufgeteilt in die drei zu untersuchenden Gruppen verstorben, HTX und ongoing. klinischer Verlauf Mittelwert Standardabweichung Median Minimum Maximum N verstorben 152,58 124, , HTX 355,70 246, , Ongoing 468,27 163, , Insgesamt 356,59 218, , Laborwerte Nachfolgend sind die Verläufe von Leukozyten, Quick, Thrombozyten, Fibrinogen, Kreatinin, Bilirubin, GOT und GPT einen Tag präoperativ, einen Tag postoperativ, drei Tage postoperativ, sieben Tage postoperativ, 14 Tage postoperativ und 30 Tage postoperativ graphisch dargestellt. Die Drei Gruppen wurden statistisch mit dem Kruskal-Wallis-Test verglichen. 29

32 4.2.1 Leukozyten Für die Leukozyten ergab sich am siebten Tag ein Statistischer Unterschied bezüglich ongoing, HTX und verstorben mit einer Signifikanz von p=0,048, am 14 Tag von p=0,034 und am 30 Tag von p=0,016. Abb. 12: Leukozyten einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ Quick Der Quick- Wert wies am 30 Tag einen Signifikaten Unterschied von p=0,043 auf. Abb. 13: Quick-Wert einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ. 30

33 4.2.3 Thrombozyten Die Thrombozyten Unterschieden sich am siebten Tag (p=0,047) und am 14 Tag (p=0,01) signifikant. Abb. 14: Thrombozyten einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ Fibrinogen Das Fibrinogen hatte schon präoperativ einen signifikanten Unterschied genauso wie am ersten postoperativen Tag von p=0,031. Abb. 15: Fibrinogen einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ. 31

34 4.2.5 Kreatinin Die Kreatininverläufe Unterschieden sich zu keinem Zeitpunkt signifikant voneinander. Abb. 16: Kreatinin einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ Bilirubin Das Bilirubin zeigte ab dem dritten bis zum 14. postoperativen Tag einen signifikant unterschiedlichen Verlauf (3. Tag p=0,016, 7. Tag p=0,016, 14. Tag p=0,012). Abb. 17: Bilirubin einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ. 32

35 4.2.7 GOT Das GOT war am 14. Tag signifikant Unterschieden mit p=0,031. Abb. 18: GOT einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ GPT Das GPT war nicht signifikant unterschieden. Abb. 19: GPT einen Tag präoperativ bis 30 Tage postoperativ. 33

36 Tab. 3: Zusammenfassung der Laborparameter; tendenziell prädiktiv waren erhöhte Leukozyten- und Leberwerte. Laborwert verstorben HTX ongoing p-wert Leukozyten präop 9,492 9,27 9,232 0,972 Leukozyten 1d postop 12,64 11,35 11,27 0,596 Leukozyten 3d postop 12,33 12,15 12,8 0,962 Leukozyten 7d postop 13,84 11,11 10,85 0,048 Leukozyten 14d postop 15,44 8,63 11,24 0,034 Leukozyten 30d postop 15,31 9,5 8,37 0,016 Quick präop 78,67 65,2 64 0,2 Quick 1d postop 72,7 69,3 69,8 0,973 Quick 3d postop 77,5 74,6 63,68 0,196 Quick 7d postop 70,2 74,6 63,5 0,335 Quick 14d postop 69,5 61,9 58,77 0,379 Quick 30d postop 67,57 38,6 30,5 0,043 Thrombozyten präop 155,67 190,8 201,59 0,335 Thrombozyten 1d postop 123,3 118,2 143,5 0,555 Thrombozyten 3d postop 118,9 133,5 151,31 0,653 Thrombozyten 7d postop 140,7 246,3 206,7 0,47 Thrombozyten 14d postop 186,1 337,12 344,27 0,01 Thrombozyten 30d postop 239,71 271,4 294,3 0,522 Fibrinogen präop 438,75 317,7 441,19 0,031 Fibrinogen 1d postop 837,22 301,7 388,41 0,031 Fibrinogen 3d postop 523,1 514,4 569,27 0,394 Fibrinogen 7d postop 530,25 553,4 583,14 0,748 Fibrinogen 14d postop 558,66 469,16 539,5 0,289 Fibrinogen 30d postop ,6 510,25 0,411 Kreatinin präop 1,39 1,5 1,63 0,489 Kreatinin 1d postop 1,63 1,37 1,69 0,271 Kreatinin 3d postop 1,68 1,23 1,61 0,133 Kreatinin 7d postop 1,32 1,06 1,18 0,3 Kreatinin 14d postop 1,19 0,93 1,13 0,437 Kreatinin 30d postop 1,36 1,08 1,31 0,698 34

37 Bilirubin präop 1,76 4,01 2,15 0,367 Bilirubin 1d postop 4,7 1,31 1,98 0,11 Bilirubin 3d postop 4,91 1 1,52 0,016 Bilirubin 7d postop 4,28 0,89 1,38 0,016 Bilirubin 14d postop 3,9 0,71 1,11 0,012 Bilirubin 30d postop 4,93 0,74 0,86 0,145 GOT präop 83,82 55,5 39,26 0,123 GOT 1d postop 176,77 105,7 118,27 0,862 GOT 3d postop 122,2 63,1 87,77 0,463 GOT 7d postop 78,5 47,7 45,94 0,155 GOT 14d postop 63, ,72 0,031 GOT 30d postop 54,28 40,2 35,5 0,266 GPT präop 78,73 71,1 31,83 0,1 GPT 1d postop 48,77 48,8 36,54 0,87 GPT 3d postop 34,3 30,1 35,95 0,75 GPT 7d postop 36,9 26,8 33,55 0,369 GPT 14d postop 54,77 24,5 40,04 0,28 GPT 30d postop 69,42 36,6 27,3 0, Medikamentöse Therapie Vergleicht man die Katecholamindosierungen, so lassen sich vor allem für Dopamin Aussagen bezüglich der Überlebensrate treffen. Wie das Diagramm zeigt, ist die Notwendigkeit hoher Dosen an Dopamin postoperativ prognostisch ungünstig für das Überleben des Patienten. Die verstorbenen Patienten hatten am zweiten Tag einen durchschnittlichen Dopaminbedarf von 3,83 ± 1,47 ml/min (1ml=1mg entspricht 3,83mg ± 1,47mg/min), Patienten, die transplantiert wurden einen Bedarf von 3,10 ± 0,57 ml/min und Patienten die noch ongoing waren einen Durschnittsbedarf von 2,45 ± 1,79 ml/min. Daraus ergibt sich ein statistisch signifikanter Unterschied der drei Gruppen von p=0,024. Am Tag Drei lag der durchschnittliche Bedarf der verstorbenen Patienten bei 35

38 3,67 ± 1,37 ml/min, der HTX Patienten bei 2,5 ± 0,972 ml/min und der ongoing Patienten bei 2,27 ± 1,61 ml/min was einen signifikanten Unterschied von p=0,012 bedeutet. Auch am siebten Tag lässt sich noch eine klare Tendenz bezüglich des Überlebens erkennen, dessen Unterschied jedoch nicht mehr signifikant ist. In den anderen Katecholamindiagrammen sind diese Tendenzen deutlich zu erkennen. Verallgemeinernd kann man sagen, dass bis auf wenige Ausnahmen (Milrinon präop & 7. postop Tag, Noradrenalin 3. & 7. postop Tag, Adrenalin 7. postop Tag) ein hoher Katecholaminbedarf eine tendenziell schlechtere Prognose nach sich zieht. Die nachfolgenden Abbildungen zeigen den Katecholaminbedarf einen Tag präoperativ bis sieben Tage postoperativ von Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin und Milrinon Dopamingabe Abb. 20: Dopaminverlauf einen Tag präoperativ bis 7 Tage postoperativ (1ml=1mg). 36

39 4.3.2 Adrenalingabe Abb. 21: Adrenalinverlauf einen Tag präoperativ bis 7 Tage postoperativ (1ml=0,1mg) Noradrenalingabe Abb. 22: Noradrenalinverlauf einen Tag präoperativ bis 7 Tage postoperativ (1ml=0,1mg). 37

40 4.3.4 Milrinongabe prä-op/dosierung Abb. 23: Milrinonverlauf einen Tag präoperativ bis 7 Tage postoperativ verabreichte EK in 24 h post-op/einheiten Im Durchschnitt wurden allen Patienten 3,67 ± 4,15 Erythrozytenkonzentrate in den ersten 24 Stunden postoperativ gegeben. Die meisten Konzentrate benötigten auch hier die verstorbenen Patienten mit 5,18 ± 5,85 Konzentraten pro Patient. Das Maximum lag bei 16 Konzentraten pro Patient. Es lässt sich also auch hier eine Korrelation erkennen. Statistisch signifikant waren diese Unterschiede jedoch nicht (p=0,753) Tab. 4: Zusammenfassung der Katecholamingaben; hier konnten keine prädiktiven Werte präoperativ ermittelt werden. Ein erhöhter Bedarf postoperativ wirkt sich negativ auf das Überleben aus. Präperat verstorben HTX Ongoing p-wert Dopamin präop 1,86 1,78 2,56 0,329 Dopamin 1d postop 3,92 3,4 2,8 0,095 Dopamin 2d postop 3,83 3,1 2,45 0,024 Dopamin 3d postop 3,67 2,5 2,27 0,012 38

41 Dopamin 7d postop 1,5 0,7 0,77 0,243 Adrenalin präop 0,09 0 0,53 0,207 Adrenalin 1d postop 1,17 0,7 0,68 0,735 Adrenalin 2d postop 1,08 0,4 0,55 0,335 Adrenalin 3d postop 0,83 0,35 0,55 0,345 Adrenalin 7d postop 0,17 0 0,23 0,425 Noradrenalin präop 1,55 0,11 1,09 0,338 Noradrenalin 1d postop 2,25 0,4 1,95 0,251 Noradrenalin 2d postop 2,33 0,15 1,95 0,137 Noradrenalin 3d postop 1,83 0,5 1,86 0,489 Noradrenalin 7d postop 0,83 0,2 0,86 0,437 Milrinon präop 4,73 4,67 8,18 0,151 Milrinon 1d postop 4,17 3,6 2,7 0,362 Milrinon 2d postop 4 2 2,32 0,613 Milrinon 3d postop 2,58 2 1,91 0,996 Mirinon 7d postop 0,75 0 0,77 0,37 EK/24h 5,18 4 2,77 0, Invasive Therapie IABP prä-op Insgesamt benötigten 16 der 44 Patienten präoperativ eine intraaortale Ballonpumpe. 7 (43,8 %) sind immer noch ongoing, 5 (31,3%) unterliefen einer Transplantation und 4 (25%) Patienten verstarben. Die Patienten, die keine IABP benötigten, waren wie folgt verteilt: ongoing 53,6 %, HTX 17,9 % und verstorben 28,6 %. Es ergab sich kein signifikanter Unterschied (p=0,592). Somit ist die Therapie mit einer IABP präoperativ nicht prädiktiv für das Überleben. 39

42 Abb. 24: Einsatz einer IABP präoperativ. 40

43 4.4.2 beatmet prä-op Die präoperative Beatmung erbrachte keinen signifikanten Unterschied für das Outcome der Patienten (p=0,164), jedoch ist eine klare Tendenz bezüglich der Sterblichkeit erkennbar. Ferner wurde keiner der präoperativ beatmeten Patienten transplantiert. Die präoperative Beatmung war lediglich tendenziell prädiktiv für das Überleben, wenn auch nicht signifikant. 25: Häufigkeit der präoperativen Beatmung. Abb. 41

44 4.4.3 Intubation post-op Im Gegensatz zu der präoperativen Beatmung ergab sich für die postoperative Reintubation ein signifikanter Unterschied von p=0,024. Insgesamt mussten 10 (22,7%) Patienten reintubiert werden. Zwei benötigten HTX und zwei sind noch ongoing. Die übrigen sechs verstarben. Abb. 26: Häufigkeit der Reintubation postoperativ 42

45 4.4.4 Beatmung länger als 72 Stunden Ebenso ungünstig wirkte sich eine Beatmung länger als 72 Stunden aus. Hier lag ergab sich eine Signifikanz von p=0,031. Keiner der acht Patienten, die länger als 72 Stunden beatmet wurden, schaffte es bis zur Transplantation. Abb. 27: Beatmung länger als 72 Stunden postoperativ Tab. 5: Tabellarische Zusammenfassung der verschiedenen Therapien Art der Therapie p-wert verstorben HTX ongoing IABP 0, beatmet präop 0, Intubation postop 0, Beatmung > 72h 0,

46 4.5 Komplikationen Auftreten technischer Probleme Tab. 6: Auftreten technischer Probleme: 6 Driveline Defekte, 1 defekter Pumpenkopf, 1 Low-Flow Alarm, 1 Pumpenthrombose, 1 Fehllage der Inflowkanüle, 1 Sondendefekt, 2 Controllerdefekte klinischer Verlauf verstorben HTX ongoing Gesamt Auftreten technischer Probleme nein Anzahl % von Auftreten technischer Probleme 35,5% 12,9% 51,6% 100,0% % von klinischer Verlauf 91,7% 40,0% 72,7% 70,5% ja Anzahl % von Auftreten technischer Probleme % von klinischer Verlauf 7,7% 46,2% 46,2% 100,0% 8,3% 60,0% 27,3% 29,5% Gesamt Anzahl % von Auftreten technischer Probleme % von klinischer Verlauf 27,3% 22,7% 50,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 44

47 4.5.2 Re-Thorax Für die aufgetretenen Re-Thorakotomien ergab sich eine Signifikanz von p=0,047. Abb. 28: Rethorax nach Implantation des VentrAssist 45

48 4.5.3 Blutungsmenge in 12 h post-op/ml Die Nachfolgende Tabelle stellt die Blutungsmenge der ersten 12 Stunden postoperativ dar. Der p-wert liegt bei p=0,276 und ist somit nicht signifikant. Zu erwähnen gilt es hier, dass die verstorbenen Patienten im Durchschnitt am meisten nachgeblutet haben, errechnet man jedoch den Median, so erzielen die HTX Patienten die höchsten Werte. Tab. 7: Blutungsmengen 12h Postoperativ innerhalb der drei Gruppen kliniscer Verlauf Mittelwert Standardabweichung Median Minimum Maximum N verstorben 1179,0 1393, , HTX 1040,0 594, , Ongoing 747,95 538, , Insgesamt 926,16 848, ,

49 4.5.4 Nierenkomplikationen 54,5% der Patienten mit Nierenkomplikationen verstarben. Die übrigen 45,5 % sind noch ongoing. Folglich bedurfte keiner der Patienten mit Komplikationen einer Transplantation. Es ergibt sich eine Signifikanz von p=0,025. Als Nierenkomplikationen wurden alle Patienten mit Notwendigkeit einer cvvh (continous venovenous hemofiltration) gelistet. Abb. 29: Nierenkomplikationen im Verlauf der Behandlung 47

50 4.5.5 Leberkomplikationen Patienten mit Leberkomplikationen hatten eine noch schlechtere Prognose. 83,3% der Patienten verstarben. Auch wurde, wie die Graphik zeigt keiner transplantiert. Die Signifikanz lag bei p=0,004. Als Leberkomplikaiton wurden alle Patienten mit Notwendigkeit einer MARS Therapie (molecular absorbent recirculating system) gelistet. Abb. 30: Leberkomplikationen im Verlauf der Behandlung Erklärung zur MARS-Therapie Die MARS Therapie, oder auch Leberdialyse genannt, basiert auf dem bekannten Prinzip der Nierenersatz Therapie. Als Dialysat wird Humanes Serumalbumin, welches aus Spenderblut gewonnen wird, benutzt. Im Gegenstromprinzip werden die Toxine aus dem Patientenblut durch die MARS-Membran an das Dialysat abgegeben. Das Toxinbeladene Dialysat wird mittels Austauscherharzen aufbereitet und innerhalb des geschlossenen Systems wieder als freie Albuminmoleküle bereit gestellt. 48

51 4.5.6 Abdomenkomplikationen Von den fünf Patienten, die an Abdomenkomplikationen litten, verstarben vier. Einer bedurfte der Transplantation. Zwei Patienten benötigten eine Operation. Beide verstarben. Das Signifikanzniveau für Abdomenkomplikation lag bei p=0,014. Als abdominelle Komplikationen wurden alle Patienten mit Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention gelistet. Abb. 31: Abdomenkomplikationen im Verlauf der Behandlung 49

52 4.6 Stetige Variablen Alter der Patienten Das Durchschnittsalter der Patienten insgesamt betrug 52,98 ± 14,48 Jahre (Median 56,5 Jahre). Die ältesten Patienten befanden sich in der ongoing Gruppe, da sie in der Regel zu alt für eine Transplantation sind und das Device als Destination Therapy imlantiert bekommen haben (56,55 ± 14,92), gefolgt von den verstorbenen Patienten mit 55,67 ± 8,66 Jahren. Am jüngsten waren die HTX Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 41, 90 ± 14,63 Jahren. Der älteste Patient befand sich in der ongoing Gruppe mit 71 Jahren. Der jüngste Patient mit 22 Jahren befand sich in der HTX Gruppe. Abb. 32: Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Implantation 50

53 4.6.2 Tage im KH prä-op Präoperativ verbrachten die verstorbenen Patienten die meiste Zeit im Krankenhaus (35,67 ± 47,62 Tage). Es ergab sich kein signifikanter Unterschied (p=0,297), eine Tendenz ist jedoch auch hier klar erkennbar. Tab. 8: Tage im Krankenhaus präoperativ klinischer Verlauf Mittelwert Standardabweichung Median Minimum Maximum N verstorben 35,67 47,624 24, HTX 20,70 25,773 12, Ongoing 25,18 33,393 13, Insgesamt 27,02 35,996 14, Diameter des Herzens und Grunderkrankungen Setzt man den enddiastolischen Diameter in Zusammenhang mit den Grunderkrankungen und deren klinischem Verlauf, so lässt sich sagen, dass Patienten mit einem höheren EDD und damit einhergehend einem schlechteren endsystolischen Diameter und einer schlechteren linksventrikulären Ejektionsfraktion die bessere Prognose haben zu überleben. Das ist darin begründet, dass die Patienten mit dem größten LVEDD in der Regel junge Patienten waren mit einer dilatativen Kardiomyopathie, welche die besseren Transplantationskandidaten sind. Die DCM war mit 22 Ereignissen die häufigste Diagnose. Drei Patienten aus dieser Gruppe verstarben, sechs unterliefen der Transplantation und 19 sind noch ongoing. 51

54 4.6.4 LVEDD in mm Abb. 33: Enddiastolischer Diameter der Patienten präoperativ LVESD in mm Abb. 34: Endsystolischer Diameter der Patienten präoperativ 52

55 4.6.6 LV-EF in % Abb. 35: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion der Patienten präoperativ 53

56 4.6.7 Klinische Verläufe bei verschiedenen Diagnosen Tab. 9: Klinische Verläufe bei verschiedenen Diagnosen klinischer Verlauf Gesamt verstorben HTX ongoing verstorbe n Diagnose DCM Anzahl % von Diagnose 14,3% 28,6% 57,1 100,0% % von klinischer Verlauf 25,0% 60,0% 59,1% 50,0% Myokarditis Anzahl % von Diagnose 100,0% 0,0% 0,0% 100,0% % von klinischer Verlauf 8,3% 0,0% 0,0% 2,3% KHK Anzahl % von Diagnose 36,8% 15,8% 47,4% 100,0% % von klinischer Verlauf 58,3% 30,0% 40,9% 43,2% PPCM Anzahl % von Diagnose 0,0% 50,0% 50,0% 100,0% % von klinischer Verlauf 0,0% 10,0% 0,0% 2,3% restriktive Kardiomyopa thie Anzahl % von Diagnose 100,0%,0%,0% 100,0% % von klinischer Verlauf 8,3%,0%,0% 2,3% Gesamt Anzahl % von Diagnose 27,3% 22,7% 50,0% 100,0% % von klinischer Verlauf 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 54

57 4.7 Kaplan-Meier-Kurve Zeitpunkt des Versterbens Patient at Risk: Abb.36: Kaplan Meier Kurve der verstorbenen Patienten 55

58 4.7.2 Zeitpunkt der Transplantation Patient at Risk: Abb.37: Kaplan Meier Kurve der Patienten mit HTX. 56

59 4.8 Todesursache Tab. 10: Todesursachen Häufigkeit Prozent Gültige Prozente MOF 4 9,1 33,3 ICB 3 6,8 25,0 Sepsis 2 4,5 16,7 pump-stop - Bedienerfehler 1 2,3 8,3 Aortenruptur bei Implant 1 2,3 8,3 BAA-Ruptur 1 2,3 8,3 Gesamt 12 27,3 100,0 Überlebende 32 72,7 Gesamt ,0 57

60 5 Diskussion Die terminale Herzinsuffizienz wird in den westlichen Industrieländern ein zunehmendes Krankheitsbild, da durch neueste Technik und Medikamente der letale Ausgang einer Herzkrankheit immer weiter verzögert wird[65]. Goldstandart zur Therapie des Herzversagens ist nach wie vor die Transplantation.[9] Der Mangel an Spenderorganen zwingt die Forschung zur Weiterentwicklung kreislaufunterstützender Systeme wie dem VentrAssist LVAS als z. B. Bridge to Transplant. Es wurden 44 Patienten in die Analyse mit einbezogen. In dieser Studie wurden drei Endpunkte auf ihre Unterschiede hin untersucht (verstorben, HTX, ongoing). Es konnte also ganz dezidiert beschrieben werden, wo es statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Patientengruppen gibt. Bei den vorliegenden Daten handelte es sich um retrospektiv erhobene Ergebnisse, weshalb es Unterschiede im Bezug auf Alter, Geschlecht und Grunderkrankung gibt, die zur Implantation führte. Alle Patienten jedoch hatten eine therapierefraktäre oder medikamentös nicht beherrschbare Herzinsuffizienz, welche die Indikation zur Implantation des VentrAssist LVAS gab. Anders als in anderen Studien beschrieben, wurde in dieser Arbeit kein Patient von dem System entwöhnt.[8, 12, 32, 41, 55, 58] Wie aus dem Ergebnisteil ersichtlich, wurden die Patienten entweder transplantiert, verstarben oder sind immer noch dem System angeschlossen. Eine Explantation des Systems erfolge nur bei einer Transplantation beziehungsweise bei einem Patienten nach Pumpenthrombose. Das Implantationsverfahren wurde schon von Esmore et al, der das erste VentrAssist LVAS implantierte, beschrieben.[20] 58

61 Um die Effektivität des Systems beurteilen zu können wurden Laufzeit, Laborparameter und Katecholaminbedarf aufgezeichnet und ausgewertet. Die durchschnittliche Laufzeit von 356,59 ± 218,48 (maximale Laufzeit: 840Tage, minimale Laufzeit: 0 Tage) Tagen liegt im Vergleich zu anderen Studien über das gleiche System[19] etwas niedriger. Auch im Vergleich mit anderen Systemen wie dem Heartmate VE (REMATCH-Studie) [53] war die Unterstützungszeit im Durchschnitt etwas niedriger (408 Tage). Zu erwähnen gilt es jedoch, dass einige Patienten im HDZ Bad Oeynhausen nach wie vor mit dem System unterstützt werden und somit die momentane Unterstützungsdauer keine endgültige ist. Die 30-Tages- Mortalität lag mit 6,6 % deutlich unter dem Wert einer Studie von Rose, EA et al. [53], jene jedoch mit weit weniger Patienten (n=9), eine neuere Studie von Randall C, et al. diesen Jahres beschreibt eine 30 Tages Mortalität von 4% beim Heartmate II LVAD.[60] Neue Studien über das zentrifugale Heartware HVAD System haben bezüglich der Laufzeit des Systems vergleichbare Ergebnisse erzielt. Strueber M, et al. haben im März diesen Jahres eine Studie mit 50 Patienten veröffentlicht. Sie geben eine durchschnittliche Unterstützungszeit von 348 Tagen an (max: 847, min 12). Hier waren die häufigsten Todesursachen Sepsis, Multiorganversagen und intrakranielle Blutungen.[61] Die Laborwerte zeigten, dass die verstorbenen Patienten 30 Tage postoperativ ausnahmslos die schlechtesten Labor-Werte boten. Ferner konnten die Werte, sofern sie nicht medikamentös manipuliert waren, bei den HTX-Patienten und bei den ongoing-patienten weitestgehend normalisiert werden. Die verstorbenen Patienten zeigten vor allem bei den Leukozyten, dem Bilirubin und der GPT eine auffallend große Abweichung von den anderen beiden Gruppen. Prädiktiv für das 59

62 Überleben scheint möglicherweise eine präoperative Leberaffektion zu sein. Wenn auch für diese Werte keine Signifikanz besteht und die Erhöhung eher marginal ist, so ist doch auffallend, dass mehrere Leberwerte präoperativ erhöht waren. Für die Phase 30 Tage postoperativ ist eine Normalisierung der Leber- und Nierenretentionsparameter anzustreben. Hohe Werte von Leber und Niere postoperativ waren ebenfalls mit einem höheren Risiko zu versterben assoziiert. Auch für eine gesteigerte Hämolyse postoperativ konnte ein schlechteres Outcome nachgewiesen werden. Ein weiterer prädiktiver Wert könnten die Leukozyten sein. Wenn auch dieser Wert präoperativ nicht signifikant erhöht war, so erhöhten sich die Leukozytenwerte bis zum 30. Tag postoperativ stetig und stiegen auf ein signifikantes Niveau. Hohe Leukozytenwerte präoperativ wie postoperativ bringen ein höheres Risiko zu versterben mit sich. Vor allem eine auftretende Infektion sollte daher schnell erkannt und saniert werden. Des Weiteren wurden die Katecholaminverläufe präoperativ und sieben Tage postoperativ verfolgt. Patienten, die präoperativ einen hohen Katecholaminbedarf hatten, haben offenbar von der Implantation profitiert, da ihr Katecholaminbedarf postoperativ gesenkt werden konnte. Ein hoher Katecholaminbedarf postoperativ hingegen ist mit einem schlechteren Outcome belegt. Bisher ist der Zusammenhang von Verbrauch von Katecholaminen und dem Outcome in der Literatur speziell für das VentrAssist LVAS nur wenig beschrieben. Ebenso wie bei den Katecholaminen war auch der Transfusionsbedarf an Erythrozytenkonzentraten bei den verstorbenen Patienten erhöht. Im Durchschnitt wurden den verstorbenen Patienten mehr als fünf EK s angeboten. Auch in anderen Studien wird beschrieben, dass mehr als zwei Einheiten/24h EK s während LVAS-Unterstützung eine 60

63 verringerte 1-Jahresüberlebensrate nach sich zieht.[32] Offensichtlich ungünstig auf das Outcome wirkt sich auch die Beatmung aus. Eine postoperative Re-Intubation hatte, ebenso wie eine Beatmung länger als 72 Stunden postoperativ, ein signifikant höheres Risiko zu versterben. Eine künstliche Beatmung präoperativ war zwar nicht mit einer Signifikanz belegt, konnte aber eine klare Tendenz zeigen. Keiner der präoperativ beatmeten Patienten wurde transplantiert. Der präoperative Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe brachte keinen Nachteil für das Überleben. IABP s spielen eine wichtige Rolles um Patienten früh nach kardiogenem Schock zu stabilisieren. In der späten Phase ist der Einsatz jedoch strittig. Tachykardien, Vorhofflimmern, AV- Blöcke und ventrikuläre Arrhythmien machen den optimierten Einsatz dann schwierig. Die durch die IABP bis zu 1,5 Liter erhöhten Cardiac Outputs sind unter diesen Bedingungen nur schwer zu erreichen. Laut Barron HV, et al. haben Patienten im kardiogenem Schock, Katecholaminunterstützung und einer IABP in der Spätphase eine Mortalität von ca. 50 %.[7] In der späteren Phase des Low Output Syndroms ist die schnelle Implantation des VentrAssists der intraaortalen Ballonpumpe überlegen. Diese Arbeit zeigt insgesamt, dass der rechtzeitige Einsatz des Systems die Mortalität senken kann. Die Sicherheit eines Systems wird anhand des Auftretens technischer Probleme beurteilt. Insgesamt war das Auftreten kleinerer technischer Probleme mit 13 Ereignissen (6 Driveline Defekte, 1 defekter Pumpenkopf, 1 Low-Flow Alarm, 1 Pumpenthrombose, 1 Fehllage der Inflowkanüle, 1 Sondendefekt, 2 Controllerdefekte) relativ häufig. Von diesen 13 Patienten verstarb lediglich einer. Die Todesursache hier war jedoch ein rupturiertes 61