Bioptische Sicherung von gutund bösartigen Knochentumoren J. Bruns 1 ; G. Delling 2 ; C. Habermann 3 1

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1 Knochentumoren Schattauer Bioptische Sicherung von gutund bösartigen Knochentumoren J. Bruns 1 ; G. Delling 2 ; C. Habermann 3 1 Schwerpunkt orthopädische Chirurgie, Diakonieklinikum Hamburg, Standort Alten Eichen, Hamburg; 2 Institut für Pathologie, MVZ, Marienkrankenhaus Hamburg; 3 Klinik und Poliklinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, Diagnostikzentrum Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Schlüsselwörter Tumor, Knochen, Sarkom, Biopsie Zusammenfassung Knochentumoren, meist benigne Läsionen oder tumorähnliche Läsionen, sind relativ häufig. Maligne Primärtumoren des Skelett - apparates, meist Osteo-, Chondro- und Ewing-Sarkome, dagegen relativ selten, Knochenmetastasen wiederum sehr häufig. Die Symptome dieser Tumoren oder tumorähnlichen Läsionen sind unspezifisch. Am dramatischten sind pathologische Frakturen. Die Therapie dieser Erkrankungen ist sehr unterschiedlich: Benigne Läsionen werden in der Regel ohne Sicherheitsabstand reseziert. Zystische Tumoren und tumorähnliche Läsionen meist intraläsional ausgeräumt. Zusätzliche intraoperative Maßnahmen, sogenannte Kautherisierungen, helfen, mikroskopische Tumorreste abzutöten. Anschließend wird der Defekt meist mit einer Knochenzementplombe (thermische Kautherisierung) aufgefüllt und erst zweizeitig mit autogenem Knochen aufgefüllt. Bei Knochenmetastasen besteht meist ein palliatives Therapiekonzept, da die Grunderkrankung einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose quoad vitam hat. Dagegen hat bei primären Malignomen des Knochens die Therapie in aller Regel ein kuratives Ziel. Die operative Resektion steht dabei im Zentrum der Behandlung, Chemo- und Strahlentherapie stellen neo- und adjuvante Maßnahmen dar und haben einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose. Der bioptischen Korrespondenzadresse Professor Dr. med. Juergen Bruns Schwerpunkt orthopädische Chirurgie Diakonieklinikum Hamburg Standort Alten Eichen Jütländer Allee 48, Hamburg Tel.: , Fax: j.bruns@d-k-h.de Diagnostik kommt ein wesentlicher Stellenwert zu. Biopsien werden in Inzisions- und Exzisionsbiopsien unterschieden. Bei den Inzisionsbiopsien unterscheidet man Nadel- oder Stanzvon offenen Biopsien. Für die Probenentnahme gibt es genau beschriebene Leitlinien. Da die Biopsiestelle durch Tumorzellen kontaminiert ist, muss diese bei malignen Tumoren bei der späteren operativen Tumorresektion mit kurativem Operationsziel zusammenhängend mit dem Tumor entfernt werden. Von der Inzisionsist die Exzisionsbiopsie zu unterscheiden. Aufgrund der multimodalen Therapie bei Sarkomen ist eine Exzisionsbiopsie nur bei Tumoren und tumorähnlichen Läsionen des Knochens indiziert, bei denen keine oder nur eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit eines malignen Geschehens besteht. Auch dann sind die Kriterien möglichst geringe Kontamination der Umgebung und Berücksichtigung einer eventuellen Nachresektion zu beachten. Im Zweifelsfall ist immer eine Inzisionsbiopsie der Exzisionsbiopsie vorzuziehen. Da die Komplikationsrate von Biopsien, egal welcher Technik, durchgeführt in einer Institution außerhalb eins Tumorzentrums signifikant höher ist, sollte der Patient im Zweifelsfall noch vor einer Biopsie in ein Tumorzentrum überwiesen werden, zumindest sollten die Durchführungskriterien mit einem derartigen Zentrum vor der Biopsie abgesprochen werden. Erfolgt eine Biopsie außerhalb eines Tumorzentrum, ist für den späteren Operateur eine bildgebende Dokumentation zur Identifikation der Biopsiestelle zwingend notwendig. Bioptical confirmation of benign and malignant bone tumors Osteologie 2009; 18: eingereicht: 31. Juli 2009 angenommen: 25. August 2009 Keywords Tumor, sarcoma, bone, biopsy Summary Musculo-sceletal tumors are rare and their symptoms are not specific. A physician should be particularly aware of these diseases. Since malignant primary bone tumors are treated with a multimodal regimen, a bioptical confirmation of the diagnosis is necessary. During biopsies, strict rules must be complied with in order to avoid complications which would probably result in more extensive surgery or even amputation of the limb. Technically, incisional biopsies can be differentiated from excisional ones. Incisional biopsies can be divided into needle or needle-core biopsies or in open biopsies. Needle biopsies provide only a very small amount of tissue, often enabling only a cytological diagnosis and are not appropriate for bone biopsies. An open biopsy is the gold-standard and is a safe procedure regarding the diagnosis, but it is more complicated than a needle-core biopsy. Contamination of the biopsy channel is unavoidable. Thus, during the tumor resection procedure, the biopsy channel has to be completely removed together with the tumor. Excisional biopsies for bone tumors are only indicated in small cystic (< 5 cm) bone lesions and bonetumors with a slow growth and a low likelihood of malignancy. Strict rules for all kinds of biopsies are described to minimize tumor-cell contamination of the surrounding. In cases of unclear diagnoses, incisional biopsies are recommended. Since it is well-known that complication rates of biopsies performed in a tumor centre are significantly lower than those performed in a referral institution, patients with musculo-sceletal tumors suspected of being malignant should be referred to such a centre prior to the biopsy. Osteologie 3/2009

2 178 J. Bruns et al.: Bioptische Sicherung von gut- und bösartigen Knochentumoren Gutartige Knochentumoren und sogenannte tumorähnliche Läsionen (TÄL) sind relativ häufig. Diese benignen Entitäten können teilweise eine hohe Rezidivrate aufweisen (1, 2). Unter den malignen Tumoren stellen die Knochenmetastasen die häufigsten Läsionen dar. Sehr viel seltener sind primäre Malignome des Knochens, wie Osteo- und Ewing-Sarkome, die besonders im Kindes- und Jugendalter auftreten (3, 4), und das Chondrosarkom, das das häufigste Knochensarkom im Erwachsenenalter darstellt (5, 6). Die Chance für einen nicht onkologisch tätigen Orthopäden, einen malignen Tumor des Skelett - apparates zu sehen, beträgt weniger als einen Tumor in drei Jahren (7). Benigne Knochentumoren und TÄL werden in der Regel ohne Sicherheitsabstand reseziert bzw. es erfolgt eine intraläsionale Ausräumung und anschließende Defektauffüllung, meist mit Knochenzement nach zusätzlicher chemischer, mechanischer und/ oder thermischer Kautherisierung mit verschiedenen Maßnahmen wie hochprozentigem Alkohol für Minuten, Radiofrequenzablation oder Knochenzement (Polymerisationshitze) (8). Anders gestaltet sich die Behandlung von primären Malignomen des Knochens. Während bei Sarkomen meist ein kuratives Therapieziel besteht (3), hat die Behandlung von Knochenmetastasen dagegen in den meisten Fällen ein palliatives Behandlungsziel (9 12). Nur in Ausnahmefällen kann auch bei Knochenmetastasen ein kuratives Behandlungsziel bestehen. Da klinisch die Symptome völlig unspezifisch sind, laborchemische Untersuchungen nur selten helfen und die bildgebende Diagnostik, obwohl sie in den letzten Jahren wesentliche Verbesserungen erzielt hat, eine definitive Diagnose nicht erlaubt, ist diese in fast allen Fällen erst mittels Biopsie und histo - pathologischer Untersuchung zu stellen. Auch wenn die Bildgebung (meist MRT und Röntgen) eindeutige Malignitätskriterien zeigt, ist es für die nach Diagnosestellung wahrscheinlich indizierte multimodale Therapie wichtig, den Grad der Malignität und die Sarkomentität zu kennen, da die neoadjuvante Behandlung mit Chemotherapie und gegebenenfalls Strahlentherapie (Ewing-Sarkomgruppe) dieser Tumoren unterschiedlich ist. Nicht nur bei Verdacht auf einen malignen Primärtumor des Knochens ist aufgrund der therapeutischen Konsequenzen eine Biopsie unverzichtbar. Auch wenn es sich um eine Knochenmetastase oder um eine maligne hämatologische Erkrankung wie ein Plasmozytom oder Lymphom handeln könnte, besonders wenn derartige Erkrankungen bisher nicht bekannt sind, kann eine Biopsie, ebenso wie bei unklaren, aber benignen Läsionen, notwendig sein (13, 14). Die Eröffnung des Tumors bzw. der TÄL durch die Biopsie führt unvermeidbar zu einer Kontamination des Biopsiekanals durch Tumorzellen. Dies ist während der Biopsie hinsichtlich der späteren operativen Therapie mit kurativem Therapieziel eines malignen Prozesses zu berücksichtigen. Eine inadäquate Resektion, d. h. keine weite Resektion (SSS-Definition nach Enneking) oder keine R-0-Resektion (UICC- Definition) verschlechtert die Behandlungsergebnisse eindeutig. Auch durch eine adjuvante Therapie kann dieser Nachteil nicht ausgeglichen werden (15 19). Daraus folgert, dass der Biopsiekanal als Teil des Tumors gilt. Eine kurative Resektion maligner Knochentumoren erfordert daher, den Biopsiekanal zusammenhängend mit dem Tumor zu entfernen. Ist der Biopsiekanal aufgrund mangelnder Markierung bzw. Dokumentation nicht wiedererkennbar und somit nicht zusammenhängend mit dem eigentlichen Tumor zu entfernen, kann das kurative Ziel einer weiten oder R0-Resektion nicht erreicht werden. Es besteht die Gefahr, dass sich eine sogenannte Implantationsmetastase bzw. ein Rezidiv entwickelt (20 22). Diese Betrachtungsweise des Biopsiekanals stellt eines der Hauptkriterien für eine Probenentnahme dar. Vor einer Biopsie sollte immer eine interdisziplinäre Besprechung zwischen dem Operateur, dem Radiologen und dem Pathologen erfolgen. Es sollten dabei drei Differenzialdiagnosen genannt werden, um die Aufmerksamkeit zu steigern und um möglichst früh weitere therapeutische Schritte einleiten zu können. Außerdem sollte definiert werden, aus welchem Teil der Läsion bzw. des Tumors Gewebe zu entnehmen ist (13, 14). Liegt ein extraossärer Tumoranteil vor, wird in der Regel aus diesem Bereich die Biopsie entnommen. Bei rein ossären Prozessen ist es wichtig, die Biopsie nicht aus der meist zentral befindlichen Nekrose zu entnehmen, da es dem Pathologen unmöglich ist, anhand nekrotischen Gewebes eine Diagnose zu stellen. Eine Besonderheit unter den primären Malignomen des Knochens stellt das dedifferenzierte Chondrosarkom dar (23, 24) (siehe auch Kapitel Kasuistiken, Beispiel 2). Bei diesem Tumor liegen nebeneinander zwei sehr unterschiedliche Tumoranteile vor: Der chondroide Anteil, der für die Prognose relativ unwichtig ist, und der dedifferenzierte Anteil, der die Prognose wesentlich bestimmt. Fatal wäre es, ein Areal mit fraglich dedifferenziertem Tumorgewebe zu übersehen und die Biopsie aus dem chondroiden Bereich zu entnehmen. Dies könnte zur Folge haben, dass der Tumor in seinem Grading zu niedrig eingestuft wird, ein Grad-I III-Chondrosarkom oder gar ein Enchondrom ohne Dedifferenzierung angenommen wird und nur eine operative Resektion ohne adjuvante Therapie erfolgen würde. Das dedifferenzierte Chondrosarkom ist eines der wenigen Chondrosarkome, die nicht nur operativ zu behandeln sind, sondern auch einer neo- und/oder adjuvanten Chemotherapie zugänglich sind. Nach der Biopsie muss nachvollziehbar sein, an welcher anatomischen Lokalisation diese erfolgte. Bei einer offenen Inzisionsbiopsie markiert die spätere Narbe auf dem Hautniveau die Zugangsstelle. Bei Nadeloder Stanzbiopsien ist es unabdingbar, diese Stelle in geeigneter Weise permanent zu markieren, damit der Operateur den wenn auch dann kleinen Biopsiekanal mit dem Tumor zusammen entfernen kann. Vorgehensweisen Bei den Biopsien sind prinzipiell zwei Vorgehensweisen zu unterscheiden Eine Inzisionsbiopsie hat das Ziel, einen repräsentativen Teil des Tumors für diagnostische Zwecke zu gewinnen. Dabei verbleibt der größte Teil des Tumors vorerst im Patienten. Erst zweizeitig erfolgt nach Diagnosestellung und eventuell neoadjuvanter Therapie die Tumorresektion, meist mit dem Ziel einer weiten Resek - tion (13, 14, 25, 26). Bei einer Exzisionsbiopsie wird dagegen der gesamte Tumor ohne Sicherheits- Osteologie 3/2009 Schattauer 2009

3 J. Bruns et al.: Bioptische Sicherung von gut- und bösartigen Knochentumoren 179 abstand entfernt und der histo-pathologischen Untersuchung zugeführt. Dies ist die Vorgehensweise bei benignen Läsionen bzw. TÄL, bei denen nach der interdisziplinären Besprechung keine oder nur eine verschwindend geringe Wahrscheinlichkeit für ein Malignom besteht. Die Inzisionsbiopsie, ob offen oder mittels Nadeln oder Stanzen durchgeführt, ist immer dann indiziert, wenn der Verdacht auf einen malignen Prozess besteht. Die Inzisionsbiopsie kann prinzipiell in Form einer offenen Inzisionsbiopsie oder einer Nadel- oder Stanzbiopsie erfolgen. Die offene Inzisionsbiopsie gilt als Goldener Standard (7). Bei ihr wird nach vorheriger Definition der Zugangsstelle der Tumor auf möglichst direktem Wege transmuskulär über eine Längsinzision erreicht und ein ausreichend großes Gewebestück entnommen. Liegt ein extraossärer Tumoranteil vor, sollte aus diesem Bereich Gewebe entnommen werden. Bei ausschließlich im Knochen liegenden Läsionen ist aus möglichst vitalen Arealen Gewebe zu entnehmen, um dem Pathologen die Diagnosestellung zu ermöglichen (s. o.). Bei einer Nadel- oder Stanzbiopsie handelt es sich um eine minimal-invasive Methode. Prinzipiell wird dabei mittels einer Nadel oder Stanze aus dem zuvor definierten Tumor areal eine Probe zur histologischen Untersuchung entnommen. Die wesentliche Problematik besteht darin, ausreichend Gewebe zu gewinnen. Nadelbiopsien können im Unterschied zu Stanzen nur geringe Gewebemengen fördern und sind für Biopsien am Knochen aufgrund seiner Härte wenig geeignet. Auch wenn mittels Nadelbiopsie Gewebe gewonnen werden kann, ist häufig nur eine zytologische und keine histologische Diagnostik möglich. Für die Stanzbiopsie von hartem Knochengewebe hat sich die Jamshidi-Stanze bewährt (27 30). Mit ihr lässt sich ein je nach Größe bzw. Länge der Stanze unterschiedlich großer Stanzzylinder gewinnen, der auch eine histologische und nicht nur eine zytologische Diagnostik möglich macht. Bei zu hartem Knochengewebe oder zu flüssigem Gewebe kann jedoch auch mit einer Stanze die Biopsie frustran verlaufen. Wegen obengenannter Kriterien ist immer die Lage der Instrumente während der Biopsie durch ein geeignetes bildgebendes Verfahren zu dokumentieren. In aller Regel sollte es sich um eine radiologische Methode (Röntgen, CT, oder eventuell MRT) handeln. Dabei ist darauf zu achten, dass zweifelsfrei wiedererkennbare anatomische Landmarken abgebildet werden. Eine Dokumentation mittels Ultraschall erscheint nicht nur den Autoren als unzureichend, da anatomische Landmarken nicht ausreichend sicher erkennbar sind. Insbesondere zur Abbildung des Knochens reicht eine Sonografie nicht aus. Außerdem ist die maximale Vordringtiefe des Instrumentes zu dokumentieren. Fatal wäre es, wenn durch eine zu forsche Vorgehensweise der Tumor durchstoßen wird und somit das gegenseitige gesunde Gewebe bzw. ein weiteres Kompartiment oder gar Leitungsstrukturen wie Nerven oder Gefäße kontaminiert oder verletzt werden. Bei einer Exzisionsbiopsie wird dagegen der Tumor komplett im Sinne einer Enukleation entfernt und histopathologisch untersucht. Diese Vorgehensweise ist nur bei geringem Malignitätsverdacht, kleiner Tumorgröße (< 5 cm) und oberflächlicher, epifaszialer Lage im Weichteil bzw. entsprechenden Kriterien am Knochen (z. B. Enchondrom) oder bei zystischen Läsionen und sogenannter intraläsionaler Ausräumung indiziert. Auch bei einer Exzisionsbiopsie ist es wichtig, die Kontamination der Umgebung möglichst gering zu halten, da sich trotz Annahme eines benignen Prozesses nach der histopathologischen Untersuchung ein maligner Prozess ergeben könnte. Werden die Durchführungskriterien einer Inzisionsbiopsie soweit möglich auch bei Exzisionsbiopsien beachtet, ist auch in derartigen Fällen eine Nachresektion mit weiten Resektionsrändern möglich und somit das operativ-onkologische Ziel weiterhin erreichbar. Grundregeln für Biopsien bei Verdacht auf einen malignen Knochentumor Das oberste Gebot lautet: Vermeidung einer größeren Kontamination der gesunden Umgebung, denn es könnte sich ergeben, dass es sich doch um ein Malignom handelt, das zur Nachresektion zwingt. Werden also auch bei benignen Läsionen die allgemeinen Kriterien eingehalten, kann eine Nachresektion ohne große Probleme ablaufen. 1. Präoperativ ist in einer interdisziplinären Besprechung zwischen Radiologen, Pathologen und Operateur anhand der Bildgebung (meist Röntgen und Magnetresonanztomografie) das Tumorareal zu definieren, das die größte Wahrscheinlichkeit bzw. höchste Trefferquote besitzt, um repräsentatives, möglichst nicht ossifiziertes und nicht nekrotisches Gewebe zu gewinnen. 2. Bei der Operation kann eine Blutsperre fakultativ angelegt werden. Eine Blutleere verbietet sich, da das notwendige Auswickeln der Extremität zum verstärkten Auspressen von Tumorzellen führen kann. Eine Blutsperre sollte vor Wundverschluss geöffnet werden, um etwaige Blutungen suffizient versorgen zu können und um Hämatome zu vermeiden. 3. An Extremitäten sollten nur längsverlaufende Inzisionen erfolgen. Sie sollten möglichst weit distal und so lokalisiert sein, dass sie bei der späteren Resektion des Tumors im Verlauf der Inzision zur Tumorresektion liegen. Die verheilte Biopsienarbe gilt als durch Tumorzellen kontaminiert und wird mit dem Tumor zusammenhängend später reseziert. Bei Knochentumoren, die auf den Knochen begrenzt sind und keinen Weichteilanteil aufweisen, wird durch eines der Muskelkompartimente eingegangen. Eine Präparation im Spaltraum der Faszien zwischen zwei Muskelkompartimenten ist zu vermeiden. Dies unterscheidet sich deutlich von einer Präparation bei nichttumorösen Erkrankungen. Die Präparation erfolgt direkt auf den Tumor zu, eine Präparation zur Seite ist zu vermeiden, da sie das Kontaminationsareal vergrößert. Eine Präparation nahe von Gefäßen und Nerven ist zu vermeiden, da diese ebenso wie Faszien als Ausbreitungsschienen für Tumorzellen gelten. Dadurch würde die Kontaminationsgefahr in der Umgebung erhöht werden. Weist eine knöcherne Läsion einen Weichteilanteil auf oder könnte es sich um ein Weichteilsarkom mit sekundärer Beteiligung des Knochen handeln, sollte aus dem extraossären Anteil Schattauer 2009 Osteologie 3/2009

4 180 J. Bruns et al.: Bioptische Sicherung von gut- und bösartigen Knochentumoren c) a) d) e) g) b) f) Abb. 1 MRT (sagittale Ebene) mit Darstellung einer Osteolyse im distalen Femur (a); Röntgenbild mit Verbundosteosynthese (b); präoperative Situation mit eingezeichnetem Resektionsbereich unter Mitnahme der Austrittsstelle der Drainage (c); intraoperativer Situs: Die alte Inzisionsnarbe wird komplett und am Resektat anhaftend reseziert (d); Situs nach Resektion und Implantation eines distalen Femurteilersatzes (Modell MUTARS, Fa. Implantcast, Buxtehude) (e); postoperative Röntgenaufnahmen (f, g) bzw. aus dem nichtossifizierten Areal die Gewebeprobe entnommen werden, soweit andere Kriterien nicht verletzt werden. 4. Eine weitere Prämisse besteht darin, vitales Tumorgewebe zu gewinnen. Da viele Tumoren eine zentrale Nekrose aufweisen, ist eine Gewebeentnahme aus meist zentral liegendem Nekroseareal zu vermeiden. Sinnvoller ist die Probenentnahme aus der Tumorperipherie, da hier die Chance, vitales Tumorgewebe zu erhalten, sehr viel größer ist. 5. Nach Entnahme von ausreichendem Gewebe erfolgt bei offenen Biopsien eine subtile Blutstillung, gegebenenfalls zusätzlich die Einlage von Hämostyptika. Die Verwendung einer Drainage ist obligat, jedoch darf der Drainagekanal nicht zusätzlich gesundes Gewebe bzw. andere, intakte Kompartimente durchqueren und somit kontaminieren. Daher ist die Drainage aus dem Wundwinkel oder in einer Entfernung von ca. 1 cm unmittelbar in Verlängerung des Schnittes auszuleiten. 6. Der Hautverschluss hat atraumatisch mit intrakutaner Naht oder mit schmaler transkutaner Naht zu erfolgen. Breite, durchgreifende Nähte sind wegen der Kontaminationsgefahr zu vermeiden. Osteologie 3/2009 Schattauer 2009

5 J. Bruns et al.: Bioptische Sicherung von gut- und bösartigen Knochentumoren 181 Kasuistiken Beispiel 1 Ein 74-jähriger Mann mit bekanntem Prostata-Karzinom klagt seit Wochen über Knie - gelenksbeschwerden rechts. Das MRT zeigt eine große Osteolyse im Bereich des distalen Femurs ( Abb. 1a). Unter der Annahme einer Knochenmetastase des Prostata-Karzinoms erfolgte andernorts ohne vorherige Inzisionsbiopsie die palliative, intraläsionale Stabili sierung mittels Verbundosteosynthese ( Abb. 1b). Die histo-pathologische Untersuchung ergab überraschenderweise die Diagnose eines malignen, fibrösen Histio - zytoms des Femurs. Daraufhin erfolgt zunächst die neoadjuvante Chemotherapie. Da glücklicherweise nach der Erstoperation die Kontamination der Umgebung gering war, war eine weite Resektion mit Implan - tation eines distalen Femurteilersatzes möglich ( Abb. 1c d = intraoperativer Situs; Abb. 1f, Abb. 1g = postoperatives Röntgenbild). Beispiel 2 Ein 65-jähriger Mann klagt seit mehreren Wochen über Schmerzen und Schwellung im mittleren Oberschenkel. Die bildgebende Diagnostik ergibt einen großen diaphysär lokalisierten Knochentumor des Femurs mit einem großen extraossären Tumoranteil. Das MRT-Bild zeigt zwei Komponenten des Tumors, einen chondroiden Anteil sowie einen nichtchondroiden Anteil ( Abb. 2a, Abb. 2b) Die Pfeile kennzeichnen den nichtchondroiden extraossären Tumoranteil. Nach interdisziplinäer Besprechung erfolgt unter der Verdachtsdiagnose dedifferenziertes Chondrosarkom trotz pathologischer Fraktur ( Abb. 2c [die Pfeile kennzeichnen den nichtchondroiden langer Pfeil und den chondroiden intramedullären Tumoranteil kurzer Pfeil]) zunächst die Inzisionsbiopsie aus dem nichtchondroiden extraossären Tumoranteil. Die Verdachtsdiagnose wird bestätigt. Daraufhin erfolgt aufgrund der Weichteilbeteiligung und prospektiv mangelnden Weichteildeckung einer möglichen Tumorendoprothese eine weite Tumorresektion im Sinne der Hüftexartikulation und anschließender Stumpfaufbauplastik a) b) c) d) Abb. 2 MRT (koronale Ebene) eines dedifferenzierten Chondrosarkoms mit den zwei Komponenten (die Pfeile markieren den dedifferenzierten Anteil) (a); transversales MRT-Bild: zu erkennen ist der große extraossäre Anteil (b); Röntgenbild der pathologischen Fraktur: kurzer Pfeil = chondroide Tumorkomponente; langer Pfeil: dedifferenzierte Komponente (c); postoperatives Röntgenbild nach weiter Resektion und Stumpfaufbauplastik (Modell MUTARS, Fa. Implantcast, Buxtehude) (d) ( Abb. 2d). Damit war eine bessere Prothesenversorgung möglich als nach einer Hüft - exartikulation. Diskussion Anders als Karzinome sind muskuloskelettale Sarkome selten und stellen für den nichtonkologisch tätigen erstbehandelnden Arzt außerhalb eines Tumorzentrums eine Rarität dar (7). Dies gilt für Knochen- und Weichteilsarkome. In beiden Fällen sind benigne Läsionen etwa hundertmal häufiger als maligne (1, 2). Das mag der Grund dafür sein, dass das korrekte Prozedere einer Biopsie häufig nicht eingehalten wird. Schon 1982 hatten Mankin et al. (25) berichtet, dass die Komplikationsrate von Biopsien bei Tumoren des Muskel- Skelett-Apparates bei Institutionen, die keine Tumorzentren darstellten, signifikant höher lag als in Tumorzentren. Erschreckend war die Erfahrung, dass trotz intensiver Aufklärung über die Gefahren einer insuffizienten Biopsie der gleiche Erstautor 14 Jahre später (25, 26) nach einer erneuten Analyse feststellen musste, dass sich keine signifikante Änderung hinsichtlich der Komplikationsrate ergeben hatte: Weiterhin unterschieden sich die Komplikationsraten und Fehler signifikant: Biopsien, durchgeführt in zuweisenden, nicht spezialisierten Institutionen, wiesen trotz zahlreicher Aufklärungskampagnen abermals eine zwei- bis zwölfmal höhere Fehlerquote auf als diejenigen, die an einem Zentrum erfolgten. Aufgrund der unspezifischen Symptomatik muskuloskelettaler Tumoren besteht die wichtigste diagnostische Maßnahme darin, überhaupt an das Vorliegen eines malignen Tumors zu denken. Besteht der Verdacht auf ein malignes oder in seiner Dignität unklares Tumorleiden, sollte noch vor einer Biopsie ein Tumorzentrum konsultiert werden. Schattauer 2009 Osteologie 3/2009

6 182 J. Bruns et al.: Bioptische Sicherung von gut- und bösartigen Knochentumoren Fazit für die Praxis Maligne Primärtumoren des Knochens stellen seltene Entitäten des Muskel-Skelettapparates dar. Ihre Symptome sind nicht richtungsweisend. Für den Erstbehandelnden ist es daher besonders wichtig, überhaupt an die Möglichkeit, dass es sich um ein Sarkom des Knochens handeln könnte, zu denken. Die bildgebende Diagnostik mittels Röntgenbild und Magnetresonanztomografie stellt nichtinvasiv die wichtigste Methode bzw. Methode der Wahl dar. Eine Sonografie ist nicht ausreichend. Die Inzisionsbiopsie stellt bei hohem Malignitätsverdacht bzw. unklaren Prozessen die Methode der Wahl dar. Die offene Biopsie gilt als Gold-Standard. Stanzbiopsien (Needlecore-Biopsie) weisen eine gleich gute Verlässlichkeit auf. Biopsien sind nach standardisierten Kriterien durchzuführen, um Komplikationsraten gering zu halten. Eine Exzisionsbiopsie, bei der der Tumor komplett entfernt wird, ist nur bei kleinen, oberflächlich liegenden Tumoren bzw. bei zystischen Läsionen bzw. geringem Malignitätsverdacht indiziert. Auch bei Exzisionsbiopsien sind die obengenannten Kriterien weitgehend einzuhalten, um im Fall eines malignen Geschehens die Nachresektion im Gesunden ohne wesentliche onkologische Einbußen durchführen zu können. Komplikationsraten von Biopsien in einem Tumorzentrum sind wesentlich geringer als an nicht spezialisierten Institutionen. Dementsprechend wird empfohlen, vor einer Biopsie derartige Zentren zu kontaktieren und den Patienten vor der Biopsie dorthin zu überweisen. Diverse Untersuchungen haben gezeigt, dass die Entwicklung von diagnostischen und therapeutischen Strategien in einem spezialisierten Tumorzentrum mit interdisziplinärem Vorgehen die Behandlungsergebnisse deutlich verbessert (7, 25, 26). Welche Form der Inzisionsbiopsie gewählt wird, hängt u.a. von der Erfahrung der einzelnen Zentren ab. Die offene Biopsie gilt als Gold-Standard (7). Mehrere Untersuchungen über die Wertigkeit von Biopsien am Muskel-Skelettapparat, die leider aufgrund der unterschiedlichen Nomenklatur nicht direkt vergleichbar sind, unterschiedliche Rahmenbedingungen aufweisen und meist Weichteil- und Knochentumoren gleichzeitig untersuchten, haben aus verschiedenen Tumorzentren Folgendes gezeigt: Mit einer needle-core -Biopsie kann in 87 Prozent der Fälle eine adäquate Histologie gewonnen werden. Dabei betrug die Treffsicherheit 81,1 Prozent. Zu 100 Prozent konnten benigne von malignen Läsionen unterschieden und eine spezifische Diagnose gestellt werden (27). Bei 56 Knochenläsionen zeigte sich 1999 eine Accuracy von 73 Prozent und eine Effectiveness von 75 Prozent (31). Biopsien unter CT-Kontrolle mit einer Jamshidi-Nadel ergaben bei 91 Knochentumoren, dass in 100 Prozent der Fälle gutartige von bösartigen Läsionen unterschieden werden konnten und eine Accuracy von 85 Prozent erzielt wurde (28). Bei 110 Knochenläsionen fanden Puri et al (32) einen sogenannten diagnostischen Gehalt von 81,03 Prozent sowie Accuracy von 95,74 Prozent. Bei 253 Knochenbiopsien unter CT-Kontrolle, die mit den Ergebnissen von Weichteilprozessen verglichen wurden, ergab sich am Knochen eine geringere Treffsicherheit (68 %) als bei Weichteiltumoren (79 %). Die Treffsicherheit war abhängig von der Entität: Sie betrug bei Chondrosarkomen 95 Prozent, bei Ewing-Sarkomen 94 Prozent, bei Metastasen 88 Prozent, bei Osteosarkomen 87 Prozent und bei benignen Knochentumoren 81 Prozent. Zudem war die Treffsicherheit von der anatomischen Lage des Tumors abhängig: Tumoren an der Wirbelsäule (61 %) wiesen gegenüber einer Lokalisation außerhalb der Wirbelsäule (75 %) eine geringe Trefferquote auf, Beckentumoren dagegen eine höhere als Tumoren, die nicht am Becken lokalisiert waren (30). Biopsien, die unter MRT-Kontrolle erfolgten, ergaben am Knochen einen sogenannten diagnostischen Gehalt von 95 Prozent, eine Sensitivität von 92 Prozent sowie eine Spezifität von 100 Prozent. Der positive Vorhersagewert lag bei 100 Prozent, der negative bei 86 Prozent. Somit waren alle beschriebenen Kriterien besser als bei Weichteiltumoren (33). Ähnliche Ergebnisse werden mittlerweile auch über Biopsien berichtet, die mittels Navigationstechniken erfolgen (34). Literatur 1. Delling G. Diagnostik von Knochentumoren. Verh Dtsch Ges Path 1998; 82: Freyschmidt J, Ostertag H, Jundt G. Knochentumoren. Klinik, Radiologie, Pathologie. 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