Rezidivdiagnostik mit multimodaler Bildgebung

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1 Rezidivdiagnostik mit multimodaler Bildgebung Wolfram H. Knapp Klinik für Nuklearmedizin

2 Schilddrüsenkarzinom Rezidivdiagnostik Radiopharmaka (Iod-131) Natriumiodid Zellulärer Iodstoffwechsel (Iod-124) Natriumiodid Zellulärer Iodstoffwechsel (Fluor-18) Fluordeoxyglukose (=FDG) Glukoseutilisation (Fluor-18) FluoroDOPA Biogene Aminsynthese (Gallium-68) DOTA-X Somatostatinrezeptorexpression

3 Mechanismen und Differenzierungstyp Jodstoffwechsel Glukoseutilisation Biogene Aminsynthese und SST-R-Expression Differenzierte Schilddrüsenkarzinome und Metastasen mit zumindest teilweise erhaltener Differenzierung Tumore mit geringem oder geringerem Differenzierungsgrad MTC mit neuroendokriner Differenzierung

4 I-124-PET zur Rezidivdiagnostik (1) Identifikation von I-131-Gk szintigraphisch negativen Läsionen (H Abdel-Nabi et al 2008: n = 3 / 8 Pat.) (2) Genaue Lokalisierung von mit I-131-Szintigraphie aufgefundenen Herden, speziell Hals / Mediastinum vor Re-OP (3) Prätherapeutische Dosimetrie (YE Erdi 1999)

5 Sensitivität I-124 PET Freudenberg et al. (Essen) Eur Radiol 2003 Dec;13 Suppl 4:L19-23 RVL LDR WBS 8d p.i. 6 GBq I-131 MIP 24h p.i. 100 MBq I-124 PET/CT

6 W. J. 58 y; f: FTC pt2 pn1a Mx ablat. RITh (Resudualaktivität 131 I) planares GK- Szintigramm SPECT/CT

7 P. P. 45 y; f: PTC pt3b pn1a Mx 3 Mon. nach ablat. RITh planares GK- Szintigramm SPECT/CT

8 I-124-PET zur Rezidivdiagnostik (1) Identifikation von I-131-Gk szintigraphisch negativen Läsionen (H Abdel-Nabi et al 2008: n = 3 / 8 Pat.) (2) Genaue Lokalisierung von mit I-131- Szintigraphie aufgefundenen Herden, speziell Hals / Mediastinum vor Re-OP (3) Prätherapeutische Dosimetrie (YE Erdi 1999)

9 Struma ovarii

10 M.-S. R. 48y; f: PTC pt2b pn1 M0 Primary therapy 10/94 CT 2/08 Lesion 1.8 cm para-tracheal planar I-131 SPECT/CT

11 SPECT/CT Iod-131 in Zahnprothese Patientin mit SD-Karzinom und 3700 MBq Iod-131 zur Restablation: Nach Entfernung der porösen Zahnprothese in der Zahnklinik: Planare Szintigraphie mit Iod d p. o.

12 I-124-PET zur Rezidivdiagnostik (1) Identifikation von I-131-Gk szintigraphisch negativen Läsionen (H Abdel-Nabi et al 2008: n = 3 / 8 Pat.) (2) Genaue Lokalisierung von mit I-131- Szintigraphie aufgefundenen Herden, speziell Hals / Mediastinum vor Re-OP (3) Prätherapeutische Dosimetrie (YE Erdi 1999)

13 Diskussion des Zugewinns durch I-124-PET (1) Alternative: Bei negativem Iod-131 FDG-PET; falls negativ I-131-Therapie/Diagnostik, Tg-Verlaufskontrolle (2) Alternative: SPECT/CT im Anschluss an I-131-GkSz (3) Vorteil gegenüber Standarddosierung fraglich (Tumorheterogenität, Mikrodosimetrie problematisch, ungünstige physikalische Eigenschaften von I-124 erschweren Quantifizierung; Vergleichsdaten mit SPECT/CT zu Effizienz und Kosten fehlen).

14 Rezidivdiagnostik des DTC Tg-Anstieg I-131-Gk-Szintigraphie Falls negativ: Schlecht differenzierter Phaenotyp von Rezidiv / Metastase(n) weitere Bild gebende Verfahren (cervikale Sonographie Routinebestandteil der Nachsorge)

15 FDG-PET beim Iod-negativem Rezidiv des DTC Gesteigerte Glukoseutilisation bei schlecht differenzierten Tumoren Daher: Antikorrelation von I-131- und FDG-Aufnahme (U Feine et al 1996, M Dietlein et al 1997, W Wang et al 1999) Trotzdem: ca. 1/3 der I-131-positiven Befunde, auch FDGpositiv! (W Wang et al 2000)

16 Klinische Fragestellung Locoregionaler oder distanter Befall? Ausdehnung und Ausbreitung? Präsumptiver Nutzen: Frühzeitige chirurgische Sanierung? Lokale Radiatio? Prognose?

17 Methodik Standardvorbereitung und untersuchungstechnik Visuelle Bewertung, PET und CT korrelativ Quantifizierung mit SUV und metabolischem Volumen (nur) bedeutsam für Verlaufskontrollen und korrelative Aussagen (Prognose) Unter supprimiertem TSH oder rtsh? (T Petrich et al 2002, BB Chin et al 2004) Zu berücksichtigen: Diagnostischer Zugewinn, Praktikabilität, Kosten

18 FTC pt2a N0 M0 (m 59) TSH 0.04 mu/l, htg 4.7 ng/ml TSH > 150 mu/l, htg 30.0 ng/ml

19 FDG-PET: Ergebnisse (1) Höchste Nachweisgenauigkeit aller Bild gebender Verfahren, z.b. Sens./Spezif. 87 % / 80 % (A Quon et al 2007); bei n = 30 Sensitivität PET 82 %, US 52 %, CT/MR 63 % (E Banti et al 2008) (2) Gesamtes metabolisches Volumen stärkster Prediktor für Überleben (W Wang et al 2000)

20 Indikationen (1) Okkultes Rezidiv bei Tg > 10 ng/ml (Couper et al 2006: US Management guidelines)??? (2) Bei positivem I-131-Befund, wenn V.a. weitere Herd. Diskussion: Im Fall von (1) Therapie/Diagnostik mit I-131 (JD Pineda et al 1995, M Schlumberger et al 1979, IR McDougall et al 2001)

21 PTC: pt3 pn1a M0 (04/06) Tg < 0.3 under TSH-suppression Tg 4.3 at TSH > 30 mu/l I-131 wb scintigraphy neg. FDG-PET

22 Rezidivdiagnostik beim MTC Bild gebende Diagnostik nach totaler Thyreoidektomie und positivem bzw. ansteigendem Calcitoninspiegel. (Cervikale Sonographie obligatorisch bei Nachsorge)

23 Rolle der PET beim MTC-Rezidiv Klinische Fragestellung: Frühzeitige chirurgische Sanierung möglich? Locoregionaler oder distanter Befall?

24 Methodik/Radiopharmaka (1) (F-18)FDG (2) (F-18)FluoroDOPA (3) (Ga-68)DOTA-X

25 FDG-PET beim MTC-Rezidiv Literaturdaten teils widersprüchlich; überwiegend höhere Genauigkeit als bei anderen Bild gebenden Verfahren. SC Ong et al 2007: E Banti et al 2008: n = 28: Sensit: 78 % bei Calc > 100 ng/ml n = 26: Sensit: 73 %, > CT/MRI,US, Behandlungsänderung in 1/3 TJ Musholt et al 1999: Prospektiv n = 10, FDG+ bei 9 pt, 39 Läsionen, davon 4 fp und 10 fn MRI+ bei 4 pt in 11 Läsionen, 1 fp und 20 fn P Szakali et al 2002: P Szakali et al 2002: S Högerle et al 2001: n = 40: FDG+ bei 38 pt in 270 Läsionen CT+ bei 141 Läsionen MRI+ bei 116 Läsionen n = 52: FDG+ bei 49 pt, darunter CT+ bei 35 pt, darunter MRI+ bei 32 pt, darunter MIBG+ bei 3 pt n = 11: FDG+ bei 66 % und 44 % (lokal und Lymphknoten) CT/MRI+ 100 % und 69 %

26 FDOPA-PET beim MTC-Rezidiv Studienlage unzureichend S Högerle et al 2001: n = 11: FDOPA+ 66% und 88% FDG+ 66% und 44% B Beuthien-Baumann et al 2007: n = 15: FDOPA+ 47% FDG+ 47% M Beheshti et al 2009: n = 53 (Läsionen) FDOPA+ 81% FDG+ 58%

27 (Ga-68)DOTA-X-PET bei MTC-Rezidiv Datenlage noch wenig einheitlich, da unterschiedliche Liganden mit unterschiedlicher ST-R-Subtyp-Affinität im Einsatz sind. z. B. GC Brendon et al 2010: n = 18 Vorteile: - Hohe Flexibilität (kein Zyklotronprodukt) Ga-68-DOTATATE+ 72% FDG+ 78% - Wahrscheinlich höchste Genauigkeit möglich (SST-R + auch bei nicht intensivierter Glukoseutilisation) - Fast keine physiologische Akkumulation - Bei positivem Befund analoge PRRT möglich

28 BP /05 PET-Schichten, CT, PET/CT: 68 Ga-DOTANOC MTC pt2a N0 M0 Stadium II (ED 1992) jetzt Calcitonin 415 pg/ml (<100) Ln Metastase prätracheal

29 MTC: Ga-68-DOTATATE Progression Remission 01/08: Calc.: 1140; CEA: 3 01/09: Calc.: 1580; CEA: 7 06/09: post 7 GBq Lu-177-DOTATATE

30 MTC: Ga-68-DOTATATE 2 x 7 GBq Lu-177-DOTATATE 05/08: Calc.: /09: Calc.:

31 TC: Bildunterstützte Rezidivdiagnostik Zusammenfassung der wichtigsten Fortschritte SPECT/CT und PET/CT Bildgebung verschiedener molekularer Targets Abschätzung des Behandlungserfolgs mit Radionukliden (prätherapeutische Dosisabschätzung)