Beitrag Zur Rontgendiagnose Innerer Gallenfisteln

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1 Acta Radiologica ISSN: (Print) (Online) Journal homepage: Beitrag Zur Rontgendiagnose Innerer Gallenfisteln GoSta Gråberger To cite this article: GoSta Gråberger (1931) Beitrag Zur Rontgendiagnose Innerer Gallenfisteln, Acta Radiologica, 12:2, , DOI: / To link to this article: Published online: 14 Dec Submit your article to this journal Article views: 15 View related articles Full Terms & Conditions of access and use can be found at Download by: [ ] Date: 26 February 2017, At: 14:05

2 AUS DEM ARADEMISCHEN KRANKENHAUS IN UPSALA, R~NTOENABTEILUNG VORSTEHER MED. DR. HUGO LAURELL BEITRAC; ZUR RONTGENDIAGNOSE INNEREI: GALLENFISTELN' von 'Gosta Grdberger (Tabula XVIII) Seit Jahrhunderten sind Pisteln zwischen den Gallenwegen und anderen inneren Organen bekannt. Bereits altere -4utoren berichten iiber zahlreiche bemerkenswerte Faille. So fand REALDUS COLUMBUS bei der Obduktion von Ignatius Loyola drei Gallensteine, die von der Gallenblase nach der Vena portae perforiert waren. Andere berichten uber Gallenwegsfisteln nach dem Magen, dem Duodenum, dem Colon, der Appendix, der Pleura, dem Pericardium, den Harnwegen und dem Uterus. Gallensteine sind erbrochen und ausgehustet worden, durch die Vagina und mit dem Urin abgegangen. Abgesehen von den Fallen, in denen Gallensteine auf die eine oder andere Weise den Korper verlassen haben, so dass eine Fisteldiagnose in vivo moglich war, ist die Diagnose der inneren Gallenfisteln lange in der Hauptsache den Pathologen vorbehalten gewesen. Eine Untersuchung von ROTH, SCHROEDER und SCHLOTH an Sektionsmaterial hat u. a. ergeben, dass Pisteln zwischen den Gallenwegen und irgendeinem Teil des Gastro-Intestinalkanals relativ selten sind. Bei 10,866 Obduktionen fanden sie nur 43 Falle von inneren Gallenfisteln, davon 1 zwischen der Gallenblase und dem Ventrikel, 19 zwischen Gallenblase und Duodenum, 5 zwischen Ductus choledochus und Duodenum, 16 zwischen Gallenblase und Colon, 1 zwischen den Gallenwegen und 1 zwischen Gallenblase und Leber. Fisteln zwischen den Gallenwegen und dem Duodenum waren also am gewohnlichsten, am nachsthaufigsten waren Pisteln nach dem Colon, und an dritter Stelle hinsichtlich der Frequenz standen solche nach dem Ventrikel. Ahnliche Verhaltnisse zeigt auch eine Zusammenstellung von COURVOISIER und NAUNYN. Diese fanden bei einem Material von 384 Gallenfistelfallen 108 Gallen- - Bei der Hedaktion am eiogegangen.

3 BEITRAC ZUR R~NTGENDIAGNOSE INNERER GALLEKFISTELN 165 wegsfisteln nach dem Duodenum, 50 nach den1 Colon und 12 nach dem Ventrikel. JVDD und BURDEN konstatierten unter ihren 153 Fallen 117 Gallenwegsfisteln nach dem Duodenum, 26 nach dem Colon, 6 nach dem Ventrikel und 4 nach Duodenum und Colon. Die weitaus gewohnlichste Ursache von Pisteln zwischen den Gallenwegen und dem Gastro-Intestinalkanal ist Cholelithiasis. Bei den 153 Fallen von JUDD und BURDEN fehlten Gallensteine in Gallenblase und Gallenwegen nur in 32 Fallen, ))and undoubtedly in most of these, stones were present originally)). Eine weit geringere Rolle fur die Entstehung der fraglichen Fisteln spielen Ulcus ventriculi und duodeni, was du rch nachstehende Literaturzusammenstellung bestatigt wird. In einzelnen Fallen kann ein Ventrikelcancer oder ein primarer Gallenblasencancer die Ursache einer inneren Gallenfistel sein. Das Material von JUDD und BURDEN enkhalt nur zwei Gallenfisteln auf Cancerbasis; in dein einen handelte es sich um einen primaren Pyloruscancer, im anderen um einen primaren GallenHasencancer. MURCHISON hat 9 Palle von Fisteln zwischen Gallenblase und Colon gesammelt, und in 6 von diesen bestand ein primarer Gallenblasencancer. Die Rontgendiagnose einer inneren Gallenfistel wird bekanntlich durch das Vorhandensein von Luft oder Ba-Kontrast, eventuell beiden, in den Gallenwegen ermoglicht. In tien weitaus nieisten Fallen von inneren Gallenfisteln, die rontgenologisch diagnostiziert worden sind, wurde die Diagnose auf Grund von Ba-Kontrast in den Gallenwegen gestellt. Der Prototyp fur die Bilder, die ma,n hierbei erhalt, sind die bekannten Bilder bei Bariumfiillung der Gallenwege nach operativ hergestellter Verbitdung zwischen den Gallenwegen und dern Verdauungskanal. CASE beschreibt zwei Faille von Ba-Piillung der Gallenblase nach Cholezystenterostoniie. In einem clieser Palle traten bei der Ba-Fiillung vorher unsichtbare Gallensteine hervor. RALPHS, HOSE- MANN, LENK, WESTPHAL, v. FRIEDRICII, SWALM & MANGES und PARADE beschreiben Ba-E iillung der (fallenwege nac h derselben Operation. FETZER berichtet iiber einen Fall von Ba-Pullung der Gallenwege nach Cholezystoduodenostomie. Endlich beschreiben MALLET-GUY & BEAILJP~RE in drei Fallen und ORTH iii einem Pall Ba-Fullung der Gallenwege nach Cholezystogastrostomie. Eine Ba-Fiillung der Gallenwege beweist jedoch nicht immer das Vorhandensein einer inneren Gallenfistel. Vor bald zwei Jahrzehnten Actn Radzologzca Vol XII

4 ~~ 166 Q&TA QRABERGER hat GOLDMANN gezeigt, dass Darminhalt in die Gallenwege aufsteigen kann, ohne dass eine fistulose Verbindung zwischen den Gallenwegen und dem Intestinalkanal vorzuliegen braucht. Nach Cholezystostornie konnte er namlich in der ausfliessenden Galle kleine Kohleteilchen nachweisen, die 24 Stunden vorher per os gegeben worden waren. Von rontgenologischer Seite sind relativ zahlreiche Falle von Barium-Fiillung der Gallenwege uber die Papilla Vateri veroffentlicht worden. In mehreren dieser Falle ist es jedoch fraglich, ob die Fullung wirklich, wie die betreffenden Autoren angeben, uber die Papilla Vateri stattgefunden hat. AKERLUND veroffentlichte 1918 einen operativ verifizierten Pall von chronischer Pankreatitis mit Bariumfullung der Amp. Vateri und der distalen Teile des Duct. choledochus und pancreaticus. Die Bariumfiillung dieser Gange bezeichnet er als ein Symptom chronischer Pankreatitis und findet eine Stutze fur diese Behauptung darin, dass fast die Halfte von CASES 15 oder 16 Fallen von sehr deutlicher Ba-Fiillung oder sogar Ba-Retention in einer erweiterten Pap. Vateri klinische Symptome einer chronischen Pankreatitis aufwiesen. STEP HEN SON^ beschreibt 1921 einen Fall von Ba-Fullung einiger der grosseren Gallenwege bei einem Patienten, bei dem funf Jahre vorher eine Cholezystektomie vorgenommen worden war, wobei man keine Steine in der Gallenblase angetroffen hatte. Dass hier wirklich, wie STEPHENSON annimmt, eine retrograde Fullung der Gallenwege uber die Pap. Vateri vorlag, ist keineswegs vollig bewiesen. Die Fullung kann auch auf einem Duodenalgeschwur beruht haben, das in he Gallenwege perforiert ist, oder auf einem Gallenstein, der eine Perforation nach dem Duodenum herbeigefuhrt hat. BEALL und JAGODA beschreiben in demselben Jahr einen Fall von Ba-Fiillung der grosseren Gallenwege uber die Pap. Vateri bei akuter Pankreatitis mit Abszess. Bei der Operation konnte nichts Pathologisches von seiten des Ventrikels und Duodenums oder der Gallenblase und der Gallenwege festgestellt werden. FISRBAUGH~ berichtet 1926 uber einen Fall von Ba-Fullung der Gallenblase und Gallenwege. Die Ursache derselben ist trotz der Obduktion unklar. Der Obduktionsbericht spricht nur von einer ))Tumormasse)> in der Gegend des Pankreasschwanzes, enthalt aber keine Angahen uber die Art des Tumors oder uber die Verhaltnisse der Gallenblase und der Gallenwege. SIGHINOLFI beschreibt 1926 einen Fall von retrograder Ba-Fullung (via Pap. Vateri) des Choledochus, Hepaticus, Cysticus und der Gallen- Dem Verf. nicht im Original zuganglich.

5 BEITRAG ZUR R~NTGENDIAGNOSE INNERER. GALLENFISTELN 167 blase bei einem Patienten mit Gallenstein. Da Gallensteine bekanntlich die gewohnlichste Ursache innerer Gallenfisteln sind, muss man in Anbetracht der anamnestischen Angaben und der ziemlich schlechten Bilder sagen, dass S. keineswegs das Nichtvorhanden,sein einer z. B. im distalen Teil des Choledochus gelegenen Fistel bewiesen hat. Eine Operation fand nicht statt. VENABLES und BRIGGS~ beschreiben 1929 zwei Falle von retrograder Ba-Fullung der Gallenwege. In dem einen Falle wurde bei einem Patienten, bei dem sieben Jahre vorher eine Cliolezystektomie unter der Diagnose Cholelithiasis + Cholezystitis acuta vorgenommen worden war, ein mit Barium gefiillter erweiterter Choledoohus beobachtet, der einen Stein enthielt, und bei der Operation wurde in der Tat ein eichelgrosser Stein etwa 4 cm oberhalb der Ampulle in einem stark dilatierten Choledochus gefunden. In dem anderen Falle wurde eine Ba-Fiillung von Gallenblase und Gallengangen bei einer 45jahrigen Frau festgestellt, bei der 4 Jahre fruher eine Colonresektion wegen eines in der linken Colonflexur sitzenden Cancers gemacht worden wax, der auf die Curv. maj. ventriculi ubergegriffen hatte. Bei der Rontgenuntersuchung vier Jahre nach der Resektion konstatierte man ausser den mit Barium gefiillten Gallengangen einen Ventrikelcancer auf der Majorseite, einen normalen Bulbus duodeni, eine erweiterte Pars descendens duodeni und eine Verengung des proximalen Teiles des Jejunum in der Nahe des Fiillungsdefekts im Ventrikel. Bei der Operation zeigte sich, dass der Ventrikelcancer auf Jejunum, Milz und Pankreas ubeingegriffen hatte. Uber die Ursache der Ba-Fullung wird gesagt: ))Durch den hohen intraduodenalen Druck infolge Jejunalverschlusses war es zur Ruckstauung in den Choledochus und die Lebergallengange gekomimen.~ Endlich berichtet REIMANN 1930 uber eiinen Fall von Ba-Fullung via Pap. Vateri des Choledochus unci seiner Verzweigungen sowie des Cysticus, nicht aber der Gallenblase. In der Wand des Choledochus nahe seiner Mundung in das Duodenum wurde ein kleiner Defekt beobachtet, der einem Stein entsprechen konnte. In diesem Fall ist die Anamnese jedoch so typisch fur eine Fistelblildung, dass man sichmit Recht fragen kann, ob nicht doch eine solche vorlag. Der Fall betrifft eine 37jahrige Frau, bei der vor 14 Jahren 4 Jahre lang wiederholt Gallensteinanfalle aufgetreten waren. Nach einem Interval1 von 10 Jahren traten dann neue Beschwerden auf, die am meisten dem klinischen Bilde einer Cholangitis entsprachen. Ehe ich zur Beschreibung meiner eigenen Falle iibergehe, will ich eine kurze Ubersicht uber rontgenologisch dliagnostizierte Fisteln zwischen den Gallenwegen und dem Intestinalkanal geben. ~- ~ Dem Verf. nicht im Original zuganglich.

6 l(i8 GOSTA QR~BERGER Barium-Fiillung der Gallenwege bei spontaner innerer Gallenfistel. Im Jahre 1917 beschrieb CARMAN einen Fall von diesem Typus aus der Mayo-Klinik. Es handelte sich hier um einen Pyloruscancer mit Yerforation nach der Gallenblase. BUSI diagnostizierte 1919 bei einem Patienten rnit Beschwerden, die auf Gallenstein hindeuteten, eine Fistel zwischen der Gallenblase und dem Duodenum. Gleichzeitig rnit der partiellen Ba-Fullung der Gallenblase wurde in diesem Fall auch Gas in der Gallenblase beobachtet. JUDD und BURDEN berichten 1925 uber die zweite Rontgendiagnose einer inneren Gallenfistel in der Mayo-Klinik. Bei Einlauf wurde eine Fistel zwischen Colon und Gallenblase konstatiert. Die Ursache derselben geht aus der Darstellung nicht mit voller Sicherheit hervor. In demselben Jahr stellte HAVLICEK bei einem Patienten mit langjahrigem Gallensteinleiden eine Fistel zwischen Gallenblase und Duodenum fest. Im Jahre 1926 wurden zwei Falle von Fistel zwischen Gallenblase und Duodenum bei chronischer Gallenblasenerkrankung veroffentlicht: einer von HABBE & SMITH und einer von HAENISCH. KANTOR und JAFFIN berichten 1928 uber zwei Falle von Fistel zwischen Duodenum und Choledochus; in dem einen handelte es sich urn Ulcus duodeni, im anderen urn Gallenstein. MARTINOTTI 1 konstatierte 1929 eine Fistel zwischen Ductus cysticus oder Gallenblase und Duodenum. Ulcus konnte auf Grund eines normalen Bulbusbefundes fur ausgeschlossen erklart werden. In demselben Jahr wurden zwei weitere Palle von innerer Fistel bei Gallensteinleiden beschrieben, namlich einer von REICH zwischen Gallenblase und Colon, diagnostiziert bei Einlauf, und einer von GAVAZZONI & JONA zwischen Gallenblase und Duodenum. DALSACE' beschrieb 1930 einen Fall rnit einer Fistel zwischen Gallenblase und Duodenum bei Affektion der Gallenwege. Luft oder Gas in den Gsllenwegen bei innerer Gallenfistel. Weit seltener als der Befund von Ba-Kontrast in den Gallenwegen ist die Feststellung von Luft in den Gallenwegen bei inneren Gallenfisteln. Auch bei dieser Gruppe hat man Beobachtungen in Fallen gemacht, wo eine Fistel auf operativem Wege hergestellt worden war. So konstatierten MALLET-GUY & BEAUPBRE 1926 in vier Fallen Luft in der Gallenblase nach Cholezystogastrostomie. Dieselben Autoren stellten in einem weiteren Palle nach derselben Operation das gleichzeitige Vorhandensein Dem Verf. nicht im Original zuganglich.

7 BEITRAG ZUR R6NTGENDTAGNOSE INNERER GALLENFISTELN 169 von Luft und Ba-Kontrast in der Gallenblase fest. ODISCHARIA beschrieb 1929 einen Fall mit Luft in der Gallenblase nach Cholezystoduodenostomie. Im gleichen Jahre beobachtete v. PRIE~DRICH, ebenfalls nach Cholezystoduodenostomie, cine unifangreiche Piillung der Gallenwege rnit Luft. Bei spontaner innerer Gallenfistel konstatierte BUSI gleichzeitiges Vorhandensein von Gas und Kontrast in der Gallenblase, wie bereits oben bemerkt worden ist. OHNELL & LINDBLOM beschrieben 1929 einten Fall einer Spontanfistel zwischen Duodenum und Ductus choledochus mit einer schonen Luftfiillung der Gallenwege, ein Befuncl, der auch operativ bestatigt wurde. In demselben Jahr berichtet v. FRIEDRICH uber cine Spontanfistel zwischen Gallenblase und Duodenum mit Luft in Gallenblase, Cysticus, Hepaticus und den intrahepatischen Gangen. In beiden Fallen bestand chronische Gallenblasenaffektion, im ersteren waren auch Choledochussteine vorhanden. Ich gehe nun zu nieinem $'al einer Gallenfistel mit Luft und Ba- Konstrast in der Leber resp. der Gallenblase iiber. Auszug aus dem medizinischen Journal 1648/29. 70jahrige, unverheiratete Frau. Im Alter von etwn 20 Jahren Nervenfieber. Dann im grossen und ganzen his etwa zum 60. Lebensjahr abgesehen von Migraneanfallen gesund. Seit etwa dem 30. Jahr ah und zii Magenbeschwerden, meist in Form von Gasbildungen und Leibschmerzen; keine llurchfalle, keine obelkeit. Seit 1921 gesteigerte Magenbeschwerden in Gestalt eines zeitweise auftretenden Gefuhls von dufgetriebenheit und unbedeutender Schmerzea quer iiber dem Mesogastrium. Stuhl abwechselnd breiig und trage. Appetit relatit gut. Kein Erbrechen. Recht miide und matt. BUS dem Status am : Allgemeinzustand nicht beeintrachtigt. Fettpolster und Muskulatur fur das Alter normal. Temp. 37.;". Puls 68. Bauch u-eich. Keine deutlich lokalisierte Druckempfindlichkeit. Leber 2 Bingerbreit unterhalb des Brustkorbrandes in der Mamillarlinie tastbar. Auch die rechte Niere palpabel. Milz nicht sicher hastbar. Cor 0. B Blutciruck 230/100 mm Hg Untersuchungen uber cine eventuell vorhandene Leberschadigung wurden nicht vorgenommen. Eine Operation fand nicht statt. Rontqenuritersuchung am Der Veizfrikel zeigte keine sicheren Veranderungen. Bei Untersuchung des Bulbus duodeni wurde ein ungefahr dattelkerngrosser Kontrastfleck beobachtet. der vorn auf der unteren Flache der Leber deutlich in der Gallenblase lag. db und zu konnte man sehen, wie sich die Gallenblase durch Zufuhr von Kontrastbrei aus dem Bulbus duodeni erheblich vergrosserte. Einige Augenblicke spater zog sie sich zusammen und ent-

8 170 G~STA GRHBERGER leerte einen grossen Teil ihres Inhalts wieder in den Bulbus. Hierauf passierte der Kontrastbrei durch das Duodenum hinab. Es war also klar, dass eine Pistel xwischen Duodenum und Gallenblase bestund (fig 1). Einige Tage spater wurde das Vorhandensein einer Pistel zwischen Duodenum und Gallenwegen restlos bewiesen. Bei Gallenblasenuntersuchung, die in gewohnlicher Weise nach Tetrajodphenolphtaleinzufuhr per 0s erfolgte, zeigte sich, dass sich die Gallenblase nicht fullte, dass sich aber Luft in den Gallenwegen befand (fig. 2). Diese liess sich sehr leicht entfernen. Man brauchte die Patientin nur auf die rechte Seite zu legen? so verschwand die Luft aus der Leber. Die rontgenologische Diagnose einer inneren Gallenfistel war in diesem Fall eine grosse O'berraschung fiir den Kliniker, der kein Gallenwegsleiden und noch weniger eine Gallenfistel vermutet hatte. Die inneren Gallenfisteln sind meist eine spate Komplikation von Cholelithiasis, und man findet deshalb in der Anamnese gewohnlich langwierige und schwere Symptome von Gallenwegserkrankungen: Gallensteinschmerzen, Ikterus, Schuttelfrost und Fieber. Auf eine Attacke mit oft sehr schweren derartigen Syrnptomen folgt eine Periodeanscheinend volliger Gesundheit, die viele Jahre anhalten kann. JUDD & BURDEN

9 BEITRAG ZUR R~NTGENDIAQKOSE INNERER GALLENFISTELN 17 1 beobachteten bei ihreni Material ein solches freies Interval1 bis zu 8 Jahren. Das Wiederauftreten der alten Syrnptome kann verschiedene Griinde haben. In dem soeben mitgeteilten Fall la,g anam,nestisch eigentlich nichts vor, was auf eine Erkrankung der Gallenwege hingedeutet hatte. JUDD & BURDEN, deren Syniptomzusanimenstellung fur ihre 153 Falle von innerer Gallenfistel nachstehend wiedergegeben wird, sagen: nfourteen patients did not have colic or jaundice, but complained only of epigastric pain accompanied by more or less reflex gastric disturbance)). Obgleich also bereits fruher auf diesen Sachverhalt hingewiesen worden ist, so ist er doch bemerkenswert. Colics Colics with jaundice Fever Jaundice with dull pain Dull pain only Common duct obstruction..... Passed stone by bowel Intestinnl obstruction caused by stone Patients In Zusamnienhaiig mit der Xyniptomatologie will ich noch uber einen weiteren Fall von Gallensteinperforation nach dem Duodenum aus der hiesigen medizinischen Abteilung berhchten, weil er diagnostisch von gewissen Interesse ist. Es handelt sich um eine 65jahrige Frau (Journalnummer 198/1917), die im September und 0k:tober 1916 an Schmerzen in der Magengrube und Erbrechen im unmittelbaren Anschluss an Nahrungsaufnahme gelitten hatte. Ende Januair begannen nachmittags leichte Schiittelfroste und Teniperatur aufzutreten, die anfangs bis auf 40" stieg, aber nach einigen Tagen sank und sich ziemlich koiistant auf 37.4' vormittags und 38.4' na,chmittags hielt. Wahrend des Krankenhausaufenthalts ( IV. 1917) blieb das Fieber etwa bis Mitte Marz bestehen. Danii stellte sich bei der Patienten im Laufe eines Tages zweimal Blutbrechen ein, worauf die Temperatur allmahlich verschwand. Der Stuhl enthielt wahrend des Krankenhausaufenthalts in fast allen Proben Blut. Unmittelbar nach den Blutbrechen bestand einige Tage lang eine leicht ikterische Farbung der Sclerae und der Haut. Bei der Rontgenuntersuchung, die eine Woche vor der Entlassung stattfand, vermutete man wegen Deformierung des Bulbus ein Ulcus duodeni. Im Sommer 1917 besserte sich der Zustand der Patientin sehr erheblich, aber im Pebruar 1918 wnrde sie von einem akuten Ileus befallen. Dieser stellte sich bei der Operation als ein Gallensteinile.us hera-us, verursacht durch einen

10 I72 GOSTA GR~BERQER Konglomeratstein, der wahrscheinlich im mittleren Diinndarm stecken geblieben war. Der Stein sah wie ein Abguss der Gallenblase aus, diese enthielt keine palpablen Konkremente. Bei retrospektiver Betrachtung ist der Verlauf ohne weiteres Mar. Bemerkenswerte Symptome im Krankheitsverlauf sind die Hamatemesen und die okkulte Melaene in Verbiiidung mit dem Fieber. Endlich sind an der hiesigen Abteilung auch einige Falle von Cholezystoduodenostomie zur Untersuchung gekommen, die Ba-Piillung der Gallenwege zeigten. Nach einer solchen Operation diirften normaliter Gas und Speisebrei in die Gallenwege eindringen. Bei geeigiieter Lagerung

11 ACTA RAD. VOL. SII. FAX. 2. GOSTA QRBBERMGR

12 BEITRAG ZUR R~NTGENI)IAQNOSE INNERER GALLENFISTELN 173 der Patienten koiinen deshalb bei Kontrastpassage Kontrast oder Luft oder beides in den Gallenwegen nachgewiesen werden. Die Figuren 3 und 4 zeigen zwei solche Falle: in dem eine-n (Pig. 3) fiillten sich die Gallenblase und die intrahepatischen Gallenwege, in dem anderen (Wig. 4) die Gallenblase und der Ductus cysticus mit {a-kontrast. Z U S AbSM E N FA S S TJN G Nach einer Literaturubersicht uber rontgenologisch diagnostizierte Falle von inneren Gallenfisteln berichtet Verf. uber einen von ihm beobachteten Fall einer spontanen inneren Gallenfistel mit Luft in den intraliepatischen GaIlenwegen und Ba-Kontrast in der Gallenblase sowie uber zwei Fitlle von Ba-Kontrast in den Gallenwegen nach Cholezystoduodenostomie. SUMMARY The author, after reviewing the hitherto published cases of internal hiliary fistuh, describes a spontaneous cxase of this kind, observed by himself, with gas in the intrahepatic biliary ducts and barium rontrast in the gall bladder, as well as two cases of bariuin rontrast in the biliary ducts after cholecrstoduodenostomy. RESUME i2pr$s une revue gknkrale de la hibliographir sur les cas de fistule biliairc interne, diagnostiquks par la radiographie, l auteur rend conipte d un cas personnel de fistule biliaire interne spontanke s accompagnant de gaz dans les voies biliairw intra-hkpatiques. avec contraste au Ba dans la vksicule biliaire; il relate kgalement deux cas de contraste au Ba clans les voies biliaires apr 6s cholkcystodnodknostomie. Ein Nachtrag zu diesem Aufsatz wird in Heft 3 dieses Vol. publiziert werden. LITERATURVERZEICHNIS BEALL & JAGODA: J. A. M. A. 76: 23, pag BUSI: Bullettino delle Scienze Rletllichc, pag CASE: Jour. d. Radiol. et d Elect. Tome 2. pa# CARNAS: siehe Habbe & Smith und Kantor & Jnffin. COLUMBUS: siehe Frerichs. DALSACE, J.: Arch. des Mal. Appar. digest,. 30: 2, pag DAVIS: New England J. Med. 200: 7, pag FETZER, H.: Rtg.-Praxis 2, pag FISHBAUGH, E. C.: siehe Kantor & Jaffin. FRERICHS: Klinik d. Leberkrankheiten. BraunschLweig 1861.

13 174 G&TA GR~BERQER v. FRIEDRICH: Fortschritte etc. 39: 616. GAVAZZONI & JONA: Riforma Medica. 44: 2, pag GOLDMANN: Munch. med. Wsch. 12, pag HABBE & SMITH: J. A. M. A. 86: 7, pag HAENISCH: Act. Radiol. 6, pag HAVLICEK: Fortsch. 33, pag HOSEMANN: Fortsch. 31, pag JUDD & BURDEN: Annals of Surgery 81, pag KANTOR & JAFFIN: Radiology 10, pag LENK: Wien. med. Wsch. 75, pag MALLET-GUY & BEAUP~RE: Arch. d. Mal. del dpp. Dig. 16, pag MARTINOTTI, G.: Fortschr., pag (Referat). MURCHISON: Leqons cliniques sup les Maladies du Poie. Paris ODISCHARIA: Rtg.-Praxis 1, peg ORTH: Fortsch. 37, pag PARADE: Rtg.-Praxis 2, pag RALPHS: Surg. Gyn. Obst. 29, pag REICH: Fortsch. 40, pag REIMANN: Fortsch. 41, pag ROTH, SCHROEDER & SCHLOTH: siehe Judd & Burden u. a. ROBSON: The British Medical Journal, vol. 1, pag SIGHINOLFI: Bullet. d. Scienze Med., pag STEPHENSON: siehe Kantor & Jaffin. SWALM & MANGES: Am. J. Surg. 7: 4, pag TANAKA: Bed. klin. Wsch. 13, pag VENABLES & BRIGGS: Fortsch. 40, pag (Referat). WESTPHAL: Z. klin. Med. 109, pag AKERLUND: Fortsch. 25, pag OHNELL & LINDBLOM: Acta Radiol. 10, pag