Gerontopsychiatrischer Überleitungsbogen. Gerontopsychiatrischer Pflegeüberleitungsbogen

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1 Version 7/2004 Gerontopsychiatrischer Überleitungsbogen Gerontopsychiatrischer Pflegeüberleitungsbogen - Arbeitskreis Gerontopsychiatrie Augsburg, Augsburg-Land, Aichach-Friedberg in Kooperation mit social invest consult, Augsburg, Projekt SKV - Pflegeüberleitung ist ein integraler Bestandteil des Pflegeprozesses. Werden ältere Menschen in einer Klinik aufgenommen oder von einer Einrichtung in eine andere verlegt, so muss eine Vielzahl an Informationen weitergegeben werden, damit eine reibungs- und lückenlose Weiterversorgung des Kranken bzw. Bewohners ermöglicht wird. Im Raum Augsburg wurden für die Informationsübermittlung bei der Überleitung psychisch kranker älterer Menschen bisher zumeist Formulare verwendet, in denen sich vorwiegend körperliche Beschwerden und Einschränkungen abbilden lassen (sog. Pflegeüberleitungsbögen). Psychiatrische Symptome, psychische Einschränkungen bzw. vorhandene Ressourcen des Kranken ließen sich hier nur unzureichend erfassen. Eine Arbeitsgruppe, bestehend aus Mitgliedern des Arbeitskreises Augsburg, Augsburg-Land, Aichach-Friedberg, entwickelte im Jahre 2003 einen gerontopsychiatrischen Überleitungsbogen als Ergänzung zu den bestehenden Pflegeüberleitungsbögen. In Kooperation mit social invest consult/augsburg wurde im Jahre 2004 der gerontopsychiatrische Überleitungsbogen mit dem im "Projekt sektorenübergreifende Kooperation und Vernetzung (Projekt SKV)" entwickelten Pflegeüberleitungsbogen verknüpft. Daraus entstand nun der integrierte Gerontopsychiatrische Pflegeüberleitungsbogen. Mit diesen Bögen ist jetzt die Erfassung des psychische Befindens, der Lebens- und Versorgungssituation, der gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse, sowie der Ressourcen psychisch kranker älterer Menschen möglich. Sie erlauben somit die Weitergabe von Informationen über den körperlichen, den psychischen und den sozialen Status älterer Patienten. Die Formulare sind so gestaltet, dass sie bei der Überleitung zwischen ambulanten, teilstationären und stationären Institutionen des Gesundheitswesens bzw. der Altenhilfe anwendbar sind. Wir bieten beide Bögen zum Download an, damit diejenigen Einrichtungen, die ihre bewährten Pflegeüberleitungsbögen weiter verwenden wollen, den gerontopsychiatrischen Überleitungsbogen als Ergänzung verwenden können. Andere Einrichtungen werden ihre Überleitungsformulare durch

2 Version 7/2004 den integrierten Gerontopsychiatrischen Pflegeüberleitungsbogen ersetzen und haben dann die Möglichkeit auf diese Version zuzugreifen. Bei welchen Patienten bzw. Bewohnern sollte der gerontopsychiatrische (Pflege-) Überleitungsbogen ausgefüllt werden? In erster Linie können mit unseren Überleitungsbögen Symptome und alltagspraktische Kompetenzen bzw. Einschränkungen Demenzkranker abgebildet werden. Darüber hinaus können die Bögen aber auch bei der Überleitung von Personen mit anderen psychiatrischen Krankheiten eingesetzt werden, z.b. bei akuter Verwirrtheit, Erkrankung an Schizophrenie, wahnhafter Störung, Depression, Angststörung. Verwendung der Überleitungsbögen: Der vollständig ausgefüllte Überleitungsbogen wird bei jeder Verlegung eines gerontopsychiatrischen Patienten in die weiterversorgende Einrichtung (Klinik bzw. ambulante, teilstationäre oder stationäre Einrichtung der Altenhilfe) mitgegeben. In Notfallsituationen ist es auch möglich, die Bögen zeitnah, z.b. per Fax, nachzureichen. Wir bitten Sie zu beachten, dass, um datenschutzrechtlichen Anforderungen gerecht zu werden, die Weitergabe von pflege- und behandlungsrelevanten Daten der Einwilligung des Betroffenen bzw. seines gesetzlichen Vertreters bedarf. Wo und wie ist der Bogen zu beziehen? Der Gerontopsychiatrische Überleitungsbogen und der Gerontopsychiatrische Pflegeüberleitungsbogen sind kostenlos von der Homepage des Bezirkskrankenhauses Augsburg (Adresse: und der Homepage von social invest consult (Adresse: zu laden. An einer Optimierung der Bögen und Anpassung an die Praxis wird weiter gearbeitet. Bitte teilen Sie uns Ihre Erfahrungen mit und richten Sie Ihre Anregungen an folgende Adresse: Bezirkskrankenhaus Augsburg Herrn Christian Steber, Oberarzt Dr.-Mack-Str Augsburg CHST@BKH-Augsburg.de

3 Gerontopsychiatrischer Pflegeüberleitungsbogen Version 7/2004 Erstellt von Mitgliedern des Arbeitskreises Gerontopsychiatrie Augsburg, Augsburg-Land, Aichach-Friedberg in Kooperation mit social invest consult, Augsburg, Projekt SKV kostenfrei zu laden von der Homepage des Bezirkskrankenhauses Augsburg: und von der Homepage von social invest consult: Absender Empfänger Station/Bereich: Tel.: (Stempel der Einrichtung) FAX: Patientenstammdaten Name: Adresse: Krankenkasse: Wohnform: o zu Hause o mit Angehörigen o alleine lebend o in Institution Familienstand: o ledig o verheiratet/partnerschaft o verwitwet o geschieden Bezugspersonen:...Tel:......Tel:... Gesetzl. Betreuer:...Tel:... o Patientenverfügung o Vorsorgevollmacht liegt vor Hausarzt: Facharzt: Pflegestufe (MDK):...Tel:......Tel:... keine / 1 / 2 / 3 Nahtlosigkeitsantrag gestellt am... Angehörige und Betreuer ist/sind über die Verlegung verständigt o ja Ambulante Versorgung o lebt Angehörigen: (Patientenetikett)...Geburtsdatum: o wird unterstützt von: o nein...tel:... Ambulanten Diensten:...Tel:... Soziale Fachberatung:...Tel:... Teilstationäre Angebote:...Tel:... Somatische, psychiatrische Diagnosen Zusatzinformationen Missbrauch/ o Alkohol.../Tag o Nikotin:.../Tag Sucht o Medikamente/Drogen:... MRSA: o ja o nein o nicht bekannt Allergien:... Ansteckende Krankheiten:... Durchgeführte Therapien o Krankengymnastik o Physiotherapie / Atemtherapie o Ergotherapie o Logopädie o Haushaltstraining o Bewegungstherapie o kognitives Training o Psychotherapie o.. Mitgegebene Hilfsmittel, Wertsachen o Krankenkassen-Chipkarte o Hilfsmittel: o Brille o Kontaktlinsen: re / li o Hörgerät re / li o Zahnprothese: oben / unten o Rollstuhl o Rollator o sonstige:... o Ausweise: o Personalausweis o Allergie:... o Schrittmacher o Marcumar o Diabetes o Wertsachen: o Geldbetrag:... o Schmuck:... o Kleidung... o Hygieneartikel:... o Sonstiges:...

4 2- Name:... Barthel-Index o Zustand vor Krankheitsereignis o Istzustand Essen Transfer Rollstuhl Bett geringfügige Hilfe nötig benötigt maximale Hilfe Gesicht-, Mund-, Haarpflege Toilettenbenutzung Baden, Duschen Punkte = 15 Gesamtpunktzahl:...Pkt. Gehen oder Rollstuhlfahren > 45 m mit Hilfe > 45 m selbst. im Rollstuhl > 45 m Treppensteigen Anziehen (incl. Schuhe) Darmkontrolle Blasenkontrolle Punkte = 15 Atmung o Husten / Auswurf o Aspirationsgefahr o Absaugen o Atemnot: o bei Belastung o in Ruhe Kostform o Tracheostoma o Kanülengröße... o Kanülenwechsel am:... o... o PEG / bisherige Einstellung:... Unverträglichkeit / Abneigung gegen:... PEG: Herst.-Firma / Ansprechpartner:... Letzte Werte RR:...mm Hg Puls:.../min Letzter Stuhlgang am:... BZ:... o Stoma seit... Art:... o DK / PUFI o insulinpflichtiger Diabetes Herst-Firma:... gelegt bzw. letzter Wechsel am:... Hautzustand o normal o trocken o schwitzt stark Aktuelle Medikation morgens mittags abends z. Nacht Legende: AB = Abschürfung Amp = Amputation H = Hämatom K = Kontraktur P = Plegie Ö = Ödem D I = Dekubitus I (Rötung) D II = Dekubitus II (Blase) D III = Dekubitus III (Defekt) D IV = Dekubitus IV (Nekrose) W = Wunde I = Intertrigo Wundbeschreibung: Wundbehandlung:... o Sauerstoffgabe...l/min...

5 -3- Name:... Wichtige biographische Erfahrungen, Ereignisse Früherer Beruf:...Religion:... Interessen: Wesentliche psychiatrische Symptome: Bewusstsein: o wach o schläfrig o komatös Orientierung: o zeitlich immer zeitweise - nie o örtlich, situativ immer zeitweise - nie o zur Person immer zeitweise - nie o Gedächtnisstörungen:... o Wahn, welcher Art:... o Halluzinationen, welcher Art:... Stimmung: o depressiv o ängstlich o gereizt o gehoben Medikamente: o müssen gerichtet werden o Überwachung der Einnahme nötig Weitere Symptome: Kontaktverhalten, Kommunikation o verbal o nonverbal, Art der Verständigung:... o Muttersprache:... o Fassadenkommunikation o sucht Kontakte o Distanzminderung o sozialer Rückzug o lehnt Kontakte ab o Schwerhörigkeit o Taubheit o Hörgerät: rechts / links o weitere Besonderheiten: o Logopädie, durch wen?...seit:... Verhaltensauffälligkeiten, besondere Risiken o Abwehrverhalten bei:... o Aggressivität, Art und Situationen:... o Angstzustände, bei:... o Antriebsstörung: o Antrieb vermindert o Passivität o schwer motivierbar o Antrieb gesteigert o Unruhe o Weglauftendenzen o Suizidalität: o suizidale Äußerungen o Suizidversuch:... o Sonstige Risiken:... o Erfahrungen im Umgang mit den Verhaltensauffälligkeiten: Mobilität o o eingeschränkt o immobil o Hilfe bei o Lagerung o Sitzen o Gehen / Treppensteigen o Benötigte Hilfsmittel:... o Beantragte Hilfsmittel:... o Sturzgefährdung:... o bisherige Sturzverletzungen... o Krankengymnastik durch wen?... o Ergotherapie: durch wen?... seit:... seit:... o Unterbringungsähnliche Maßnahmen richterlich genehmigt: o ja o nein o Weitere Erfahrungen, z.b. Sturzverhütung durch:.....

6 -4- Name:... Essen o isst o mit Appetit o auch zwischendurch o erst nach Aufforderung o isst langsam o isst hastig o Essen anreichen o bei:... o Verschlucken, Aspiration bei:... o bevorzugte Speisen:... o Abneigung gegen:... Trinken o tägliche Trinkmenge: ca...ml o erst nach Aufforderung o Getränke anreichen o bevorzugte Getränke:... o Abneigung gegen:... o Weitere Besonderheiten (z.b. Gewohnheiten, Rituale):..... An- und Auskleiden o o nach Aufforderung o benötigt Anleitung o Hilfestellung nötig bei:... o Abwehrverhalten bei:... o Weitere Erfahrungen:... Körperpflege o o nach Aufforderung o benötigt Anleitung o Hilfestellung nötig bei:... o Abwehrverhalten bei:... Schlafen o geht zu Bett gegen...uhr o schläft gerne aus bis...uhr o Weitere Schlafgewohnheiten, Rituale:... o Einschlafstörung o Durchschlafstörung o Tag-Nacht-Umkehr o nächtliches Aufstehen wegen:... o nächtliche Sturzgefahr o Erfahrungen im Umgang mit den Schlafstörungen, nächtlicher Unruhe: Weitere Informationen an das Pflegeteam Der Patient bzw. der Betreuer/Bevollmächtigte erklärte sich mit der Weitergabe dieser Daten einverstanden o Bitte um Rückruf o Pflegeplanung liegt bei o Harninkontinenz o Stuhlinkontinenz o Toilettentraining, andere Maßnahmen:... o erforderliche Maßnahmen:... Ansprechpartner... o Weitere Erfahrungen: Datum:...Unterschrift:....

7 Gerontopsychiatrischer Überleitungsbogen Ergänzung zum Pflegeüberleitungsbogen Stempel der Einrichtung -Arbeitskreis Gerontopsychiatrie Augsburg- Download (kostenfrei): Empfänger (Name bzw. Einrichtung):... Patientenstammdaten: Name:...Geburtsdatum:... Familienstand:o ledig o verheiratet o Partnerschaft o verwitwet o geschieden Bisherige Wohnform: o zu Hause o mit Angehörigen o alleine lebend o in Institution Bezugspersonen:...Tel:......Tel:... Gesetzl. Betreuer:...Tel:... o Patientenverfügung o Vorsorgevollmacht liegt vor o Angehörige o Betreuer sind über die Verlegung verständigt Facharzt:...Tel:... Wichtige biographische Erfahrungen, Ereignisse:... Früherer Beruf, Interessen:...Religion:... Ambulante Versorgung: o lebt o benötigt Unterstützung, Versorgung durch: Angehörige:...Tel:... Ambulante Dienste:...Tel:......Tel:... Soziale Fachberatung:...Tel:... Teilstationäre Angebote:...Tel:... Psychiatrische Diagnosen: Sucht/Missbrauch: o Alkohol:.../Tag o Nikotin:.../Tag o Medikamente, Drogen:... Wesentliche Symptome: Bewusstsein: o wach o schläfrig o komatös Orientierung: o zeitlich immer zeitweise - nie o örtlich, situativ immer zeitweise - nie o zur Person immer zeitweise nie Gedächtnisstörungen:... Wahn, welcher Art:... Halluzinationen, welcher Art:... Stimmung: o depressiv o ängstlich o gereizt o gehoben Medikamente: o müssen gerichtet werden o Überwachung der Einnahme nötig Weitere Symptome:... Verhaltensauffälligkeiten, besondere Risiken: o Abwehrverhalten bei:... o Aggressivität, Art und Situationen:... o Angstzustände, bei:... o Antriebsstörung: o Antrieb vermindert o Passivität o schwer motivierbar o Antrieb gesteigert o Unruhe o Weglauftendenzen o Suizidalität: o suizidale Äußerungen o Suizidversuch:... o Sonstige Risiken:... o Erfahrungen im Umgang mit den Verhaltensauffälligkeiten:... Kontaktverhalten, Kommunikation: o verbal o nonverbal, Art der Verständigung:... o Muttersprache:... o Fassadenkommunikation o sucht Kontakte o Distanzminderung o sozialer Rückzug o lehnt Kontakte ab o Schwerhörigkeit o Taubheit o Hörgerät: rechts / links o weitere Besonderheiten (z.b. Sprachstörungen) und Empfehlungen:... o Logopädie, durch wen?...seit:...

8 Mobilität: o o eingeschränkt:... o immobil o bei o Lagerung o Sitzen o Gehen o Treppensteigen o Benötigte Hilfsmittel:... o Beantragte Hilfsmittel:... o Sturzgefährdung o bisherige Sturzverletzungen:... o Krankengymnastik durch wen?...seit:... o Ergotherapie: durch wen?...seit:... o Unterbringungsähnliche Maßnahmen richterlich genehmigt: o ja o nein o Weitere Erfahrungen, z.b. Sturzverhütung durch:... Schlafgewohnheiten, Schlafstörungen: o geht zu Bett gegen...uhr o schläft gerne aus bis...uhr o Weitere Schlafgewohnheiten, Rituale:... o Einschlafstörung o Durchschlafstörung o Tag-Nacht-Umkehr o nächtliches Aufstehen wegen:... o nächtliche Sturzgefahr... o Erfahrungen im Umgang mit den Schlafstörungen, mit nächtlicher Unruhe:... Essen: o isst o mit Appetit o auch zwischendurch o benötigt Aufforderung o isst langsam o isst hastig o Essen anreichen o bei:... o Verschlucken, Aspiration bei:... o bevorzugte Speisen:... o Abneigung gegen:... Trinken: o tägliche Trinkmenge: ca...ml o erst nach Aufforderung o Getränke anreichen o bevorzugte Getränke:... o Abneigung gegen:... o Weitere Besonderheiten (z.b. Gewohnheiten, Rituale):... An- und Auskleiden: o o nach Aufforderung o benötigt Anleitung o Hilfestellung nötig bei:... o Abwehrverhalten bei:... o Weitere Erfahrungen/Besonderheiten: Körperpflege: o o nach Aufforderung o benötigt Anleitung o Hilfestellung nötig bei:... o Abwehrverhalten bei:... o Harninkontinenz o Toilettentraining, andere Maßnahmen:... o Stuhlinkontinenz o erforderliche Maßnahmen:... o Weitere Erfahrungen/Besonderheiten: Mitgegebene Gegenstände, Hilfsmittel, Wertsachen: o Kleidung o Hygieneartikel:... o Hilfsmittel: o Brille o Kontaktlinsen: re / li o Hörgerät re / li o Zahnprothese: o / u o Fortbewegung:... o Ausweise: o Personalausweis o Diabetes o Schrittmacher o Marcumar o Allergie o Wertsachen: o Geldbetrag:... o Krankenkassen-Chipkarte o Schmuck:... o Sonstiges:... Weitere Informationen an das Pflegeteam: o Pflegeplanung liegt bei Der Patient bzw. der Betreuer/Bevollmächtigte erklärte sich mit der Weitergabe dieser Daten einverstanden Station/Bereich:...Tel.:... Ansprechpartner:... Datum:...Unterschrift:...