Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR): Follow-up in der Qualitätsmessung Eine Analyse fallübergreifender Behandlungsverläufe

Transkript

1 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015) 109, Online verfügbar unter ScienceDirect journal homepage: SCHWERPUNKT Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR): Follow-up in der Qualitätsmessung Eine Analyse fallübergreifender Behandlungsverläufe Quality assurance with administrative data (QSR): follow-up in quality measurement an analysis of patient records Elke Jeschke, Christian Günster, Jürgen Klauber Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Berlin, Deutschland Eingegangen/submitted 20. August 2015; überarbeitet/revised 16. September 2015; akzeptiert/accepted 17. September 2015 SCHLÜSSELWÖRTER Routinedaten; Qualitätsindikatoren; Kniegelenkersatz; Appendektomie; Prostataoperation; Herzkatheter Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wird der Informationszugewinn durch Berücksichtigung von unerwünschten Ereignissen im Follow-up gegenüber der alleinigen Betrachtung von Ereignissen im Erstaufenthalt für die Qualitätsmessung analysiert. Datengrundlage sind Routinedaten der AOK aus den Jahren 2010 bis Die Analysen wurden exemplarisch für 10 Qualitätsindikatoren aus den 4 QSR-Leistungsbereichen Kniegelenkersatz bei Gonarthrose, Appendektomie, Prostataoperation bei benignem Prostatasyndrom (BPS) und Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten mit Herzinfarkt durchgeführt. Insgesamt wurden AOK- Behandlungsfälle eingeschlossen. Bei fast allen betrachteten Indikatoren kann ein relevanter Anteil von Komplikationen erst nach der Entlassung aus dem initialen Klinikaufenthalt ermittelt werden (7,7%-92,6%). Weiterhin gibt es lediglich einen sehr schwachen Zusammenhang der Ergebnisse einer Klinik im Erstaufenthalt und im Follow-up (0,0449<r<0,1935). Schließlich erhält man für 26-66% der Kliniken eine andere Eingruppierung anhand von SMR-Quartilen (Standardisiertes Mortalitäts- bzw. Morbiditätsratio), wenn man die Follow-up-Ereignisse in die Qualitätsbetrachtung aufnimmt (Ausnahme: Sonstige Komplikationen nach PCI 14%). Zusammenfassend ist somit zu sagen, dass eine Qualitätsbetrachtung für fast alle der betrachteten Indikatoren wesentlich durch die Berücksichtigung des Follow-up-Zeitraums gewinnt. Eine Qualitätsmessung allein aufgrund von Ereignissen im Erstaufenthalt blendet für diese Indikatoren relevante adverse Effekte aus, die sich bei einer klinikvergleichenden Qualitätsbetrachtung auswirken. Korrespondenzadresse: Elke Jeschke, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Rosenthaler Straße 31, Berlin, Deutschland elke.jeschke@wido.bv.aok.de (E. Jeschke) /

2 674 E. Jeschke et al. KEYWORDS Routine data; quality indicators; knee replacement; appendectomy; prostate surgery; cardiac catheter Summary The present study analyses the information gain obtained by evaluating adverse events during follow-up compared to the sole analysis of events during the initial hospital stay for quality measurement purposes. The analysis is based on AOK administrative data from the years 2010 to The analyses were carried out for 10 quality indicators from the 4 QSR sectors knee replacement for osteoarthritis, appendectomy, prostate surgery for benign prostatic syndrome (BPS) and therapeutic cardiac catheterization (PCI) in patients with myocardial infarction. A total of 409,774 AOK cases were included. For almost all indicators considered, a relevant share of complications can be found to have occurred only after discharge from the initial hospitalization (7.7 % 92.6 %). Furthermore, there is only a weak connection between the findings from the first hospitalization and those from the follow-up period ( < r < ) % of the hospitals will be classified differently based on Standardized Mortality/Morbidity Ratio (SMR) quartiles if follow-up events are included in the quality assessment (with the exception of Other Complications after PCI of 14 %). In summary, quality assessment is improved considerably by evaluating the follow-up period for almost all indicators considered. A quality measurement based solely on events in the initial hospital stay obscures relevant adverse events that have an impact on a comparative hospital quality assessment for these indicators. Einleitung Die Qualitätsmessung in Deutschland beruht bislang vor allem auf fallbezogenen Ergebnissen von stationären Aufenthalten, so z.b. bei den Kennzahlen der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V [1] und den auf administrativen DRG-Daten basierenden German Inpatient Quality Indicators (G-IQI) [2]. Eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung, bei der die Qualität der medizinischen Versorgung nicht ausschließlich getrennt in Klinik und Praxis, sondern über Sektorengrenzen hinweg erfasst und bewertet wird, ist zukünftig vorgesehen und nun gesetzlich fest verankert. Erste sektorenübergreifende Verfahren wurden im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung entwickelt, sind aber derzeit noch nicht im Routinebetrieb [3]. Dabei sollen auch Abrechnungsdaten der Krankenkassen genutzt werden. Routinedaten der Krankenkassen bieten die Möglichkeit einer fallübergreifenden Qualitätsbetrachtung ohne zusätzlichen Erfassungsaufwand. Mit dem QSR-Verfahren (Qualitätssicherung mit Routinedaten) wurden Indikatoren mit verschiedenen Nachbeobachtungszeiträumen auf der Basis von AOK-Routinedaten entwickelt und für die Qualitätsmessung eingesetzt [4]. Längsschnittbetrachtungen sind so möglich und relevante Ereignisse können unabhängig vom Erstaufenthalt in einer Klinik erfasst werden. Weiterhin werden vor dem Hintergrund sinkender Verweildauern und unterschiedlicher Verlegungspraktiken von Kliniken zeitlich standardisierte Aussagen getroffen. Dies ist mit der Begrenzung der Qualitätsmessung auf den Entlassungszeitpunkt nicht möglich [5]. Der Beitrag des Follow-ups für Qualitätsmessung muss je Indikation und besser noch indikatorspezifisch betrachtet werden. Er hängt dabei sowohl von der Häufigkeit der Follow-up- Ereignisse im Vergleich zu den Ereignissen im initialen Klinikaufenthalt als auch von der Korrelation der Ereignisse ab und kann klinikvergleichende Betrachtungen in unterschiedlichem Ausmaß beeinflussen [6]. Die vorliegende Arbeit analysiert daher für 4 Indikationen und 10 QSR-Qualitätsindikatoren a) den Anteil unerwünschter Ereignisse im Erstaufenthalt und Followup, b) den prognostischen Wert von Ereignissen einer Klinik im Erstaufenthalt für Follow-up-Ereignisse (d.h. haben Kliniken mit einem hohen Anteil von Inhouse- Komplikationsereignissen auch hohe Ereignisraten in definierten Nachbeobachtungszeiträumen und umgekehrt) und schließlich c) Änderungen der Reihenfolge von Kliniken sortiert nach der Anzahl der Komplikationsereignisse, die einerseits aufgrund von Ereignissen im Erstaufenthalt und andererseits unter zusätzlicher Einbeziehung von Follow-up- Ereignissen ermittelt wird. Methode QSR-Verfahren Das QSR-Verfahren ist ein Verfahren der Qualitätsmessung, das an Ergebnisqualität ausgerichtet ist und leistungsbereichsbezogen Behandlungen bis zu einem Jahr danach analysiert und mittels ausgewählter Qualitätsindikatoren bewertet. Als Datengrundlage des QSR-Verfahrens dienen bundesweite Routinedaten der AOK (24 Mio. Versicherte). Dazu zählen anonymisierte Abrechnungsdaten nach 301 SGB V wie Erkrankungen, Eingriffe, Verweildauern, Verlegungen und Entlassungsgründe, ergänzt um anonymisierte Versichertenstammdaten wie das Alter und Geschlecht der Patienten sowie den Versicherten- und Überlebensstatus. Mit dem QSR-Verfahren ist es möglich, unterschiedliche Krankenhausaufenthalte und Praxiskontakte einem Patienten zuzuordnen, ohne dass die Person re-identifizierbar ist. Somit können auch Ereignisse im Therapieverlauf in die Qualitätsmessung unabhängig vom Ort der Behandlung einfließen. QSR nutzt Daten, die ohnehin schon vorliegen, ein zusätzlicher Dokumentationsaufwand entsteht nicht. Das QSR-Verfahren gibt es seit nunmehr über 10 Jahren. Es wird vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) getragen und weiterentwickelt und basiert auf einem Projekt des AOK-Bundesverbandes und der HELIOS Kliniken, das bereits im Jahr 2002 startete. Die Definition und Weiterentwicklung der Qualitätsindikatoren erfolgt unter Beteiligung von Experten. Derzeit existieren im QSR-Verfahren 6 Expertenpanels für die Fachgebiete Endokrine Chirurgie, Kardiologie, Orthopädie, Urologie,

3 Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR): Follow-up in der Qualitätsmessung 675 Bauchchirurgie und Geburtshilfe/Neonatologie. Die einzelnen Panels bestehen aus Ärzten der Klinik und der ambulanten Praxis, Qualitätsexperten, Vertretern von Fachgesellschaften, Methodikern und weiteren Wissenschaftlern, die eine besondere Expertise für die zugehörigen Leistungsbereiche mitbringen. Die Teilnehmer wurden vom WIdO so ausgewählt, dass sie verschiedene Versorgungsstufen repräsentieren und sowohl den universitären als auch den nicht-universitäten Bereich vertreten. Die Teilnehmer der Panels sind auf der Website zum QSR-Verfahren aufgelistet [4]. Derzeit gibt es 65 QSR-Indikatoren für 14 Leistungsbereiche, darunter die hier exemplarisch analysierten 10 Indikatoren aus den Leistungsbereichen Kniegelenkersatz bei Gonarthrose, Appendektomie, Prostataoperation bei benignem Prostatasyndrom (BPS) und Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten mit Herzinfarkt. Somit wurden für diese Arbeit Leistungsbereiche aus den verschiedenen Fachgebieten mit den jeweils häufigsten Komplikationsereignissen ausgewählt. Ein- und Ausschlusskriterien In die vorliegende Analyse wurden alle in den Jahren 2010 bis 2012 bei der AOK abgerechneten Fälle der ausgewählten Leistungsbereiche eingeschlossen. Die Fälle wurden über die durchgeführten Prozeduren und Hauptdiagnosen der Krankenhausaufenthalte identifiziert. Der Krankenhausaufenthalt, bei dem der jeweilige Eingriff durchgeführt wurde, wird im Folgenden als Erstaufenthalt bezeichnet. Sollte der Patient anschließend verlegt worden sein, wurde der Anschlussaufenthalt dem stationären Erstaufenthalt zugerechnet. Für eine detaillierte Darstellung der Ein- und Ausschlusskriterien (wie z.b. Tumordiagnosen oder gleichartige Operationen im Vorjahr) siehe QSR-Indikatorenhandbuch [7], Abschlussbericht zu Prostataoperation bei BPS [8] sowie Literatur zu Herzkathetern [9]. Patienten, die nicht während der kompletten Nachbeobachtungszeit bei der AOK versichert waren und kein Ereignis aufwiesen, wurden aus den Analysen ausgeschlossen. Im Hinblick auf die klinikbezogenen Analysen wurden aus statistischen Gründen nur Fälle aus Kliniken mit mindestens 30 Fällen im Analysezeitraum herangezogen. Unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen waren die verwendeten AOK-Daten so anonymisiert, dass die Identität der Patienten weder bekannt noch ermittelbar war. Ein Datenlinkage mit externen Datenquellen wurde nicht durchgeführt. Qualitätsindikatoren In Tabelle 1 sind die analysierten Qualitätsindikatoren im Überblick dargestellt. Die Identifizierung der Komplikationsereignisse erfolgte im stationären Erstaufenthalt durch Haupt- bzw. Nebendiagnosen sowie Prozeduren und im Follow-up durch Wiederaufnahme-Hauptdiagnosen und Prozeduren bei einem erneuten Krankenhausaufenthalt. Im Follow-up wurden auch die Wiederaufnahmen in anderen Häusern berücksichtigt. Die Komplikation wurde jeweils dem erstbehandelnden Haus zugeschrieben. Eine genaue Darstellung der Indikatordefinitionen ist dem QSR-Indikatorenhandbuch [7] sowie dem Abschlussbericht Prostataoperation bei BPS [8] zu entnehmen. Statistische Analysen Zunächst wurde die Häufigkeit für die definierten Indikatoren ermittelt und eine Subgruppenanalyse hinsichtlich der Ereignisse im stationären Erstaufenthalt und im Follow-up vorgenommen. Für die Angabe von klinikbezogenen Komplikationsereignissen wurden die rohen Raten pro Indikator und Klinik berechnet und als Quartile ausgewiesen. Für jede Klinik wurden weiterhin adjustierte SMRs (Standardisiertes Mortalitäts- bzw. Morbiditätsratio) als Quotient von beobachteten und erwartenden Ereignissen mit 95%- Konfidenzintervall ermittelt. Die erwarteten Ereignisse wurden mittels multipler logistischer Regressionsmodelle berechnet. Dabei wurde eine Risikoadjustierung nach dem Alter und Geschlecht der Patienten sowie Begleiterkrankungen gemäß Elixhauser Klassifikation durchgeführt. Diese berücksichtigt 31 Begleiterkrankungen bzw. Erkrankungsgruppen und wurde bisher insbesondere im Bereich der Routinedaten eingesetzt [10]. Klinikbezogene SMR-Werte wurden für alle Indikatoren mit ihren Gesamtereignissen und zusätzlich getrennt für die Komplikationen im Erstaufenthalt und im Follow-up berechnet. Der Zusammenhang zwischen den SMR-Werten im Krankenhaus und im Followup wurde mittels Streudiagrammen analysiert und der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman bestimmt (r). Weiterhin wurden die Kliniken gemäß der SMR-Quartile für die Indikatoren und die drei Betrachtungszeiträume (Erstaufenthalt, Follow-up und Gesamt) in 4 Gruppen eingeteilt. Es wurden Kreuztabellen erstellt und die prozentuale Übereinstimmung der Zuordnung zu diesen Klinikgruppen für die Komplikationen im Erstaufenthalt vs. Follow-up sowie im Erstaufenthalt vs. Gesamt ermittelt. Alle Analysen wurden mit STATA Version 11.2 durchgeführt. Ergebnisse Insgesamt wurden AOK-Behandlungsfälle in die Analyse eingeschlossen. Die Tabelle 2 zeigt die Alters- und Geschlechtsverteilung der Fälle für die betrachteten Leistungsbereiche. Häufigkeit der Qualitätsindikatoren Die Tabelle 3 zeigt die Ereignishäufigkeiten für die untersuchten Indikatoren. Die Indikatorraten bewegen sich zwischen 3,63% (Ungeplante Folgeeingriffe innerhalb von 90 Tagen nach Appendektomie) und 17,99% (MACCE - Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events innerhalb eines Jahres nach PCI bei Herzinfarktpatienten). Der Anteil der Ereignisse im Erstaufenthalt an den jeweiligen Gesamtereignissen (also jeweils mit Nachbeobachtungszeitraum) ist in Abbildung 1 dargestellt. Er variiert in Abhängigkeit von den betrachteten Komplikationsereignissen und der Länge des Nachbeobachtungszeitraums deutlich und ist mit 7,40% beim Indikator Revisions-OP innerhalb eines Jahres nach Kniegelenkersatz am niedrigsten (0,29% von 3,92%) und mit 92,29% beim Indikator sonstige Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach PCI bei Herzinfarktpatienten am höchsten (14,35% von 15,45%).

4 676 E. Jeschke et al. Tabelle 1 Übersicht über die Indikatoren. Indikator Beschreibung Kniegelenkersatz bei Gonarthrose Revisionsoperationen (1 Jahr) Chirurgische Komplikationen (90 bzw. 365 Tage) Appendektomie Ungeplante Folgeeingriffe (90 Tage) Allgemeinchirurgische Komplikationen (90 Tage) Revisionsoperationen bis zu 365 Tage nach dem Eingriff. Ein erneuter Eingriff kann notwendig sein, wenn sich nach der Operation das Operationsgebiet entzündet oder die Prothese lockert. Weichteileingriffe werden erst ab dem 31. Tag nach dem Eingriff berücksichtigt. Chirurgische Komplikationen innerhalb von 90 bzw. 365 Tagen nach dem Eingriff. Dazu zählen u.a. Wundinfektionen und mechanische Komplikationen. Der Indikator erfasst die chirurgischen Komplikationen, die im Aufenthalt der Gelenk-OP oder bis zu 90 Tagen nach dem Eingriff behandelt wurden. Eine längere Nachbeobachtung von 365 Tagen findet bzgl. der mechanischen Komplikationen durch Endoprothesen statt. Therapieabhängige, d.h. im Zusammenhang mit der Appendektomie auftretende, interventions-/operationspflichtige Komplikationen bis zu 90 Tage nach dem Eingriff. Allgemeine peri- und postoperative Komplikationen bis zu 90 Tage nach dem Eingriff. Dazu zählen unter anderem, Infektionen, Sepsis, Wundkomplikationen und Transfusion. Prostataoperation bei benignem Prostatasyndrom (BPS) Transfusionen Transfusion bis zu 30 Tage nach dem Eingriff. (30 Tage) Reoperation bei Nachblutung Reintervention wegen Nachblutung bis zu 30 Tage nach dem Eingriff. (30 Tage) Reoperation Reintervention an Prostata, Harnröhre und Harnleiter ab OP bis zu 365 Tage nach (1 Jahr) dem Eingriff. Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten mit Herzinfarkt Sterblichkeit Versterben während des Erstaufenthaltes und bis zu 30 Tage nach Aufnahme und (30 Tage) keine Operation im Beobachtungszeitraum. MACCE - Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (1 Jahr) Sonstige Komplikationen (30 Tage) Versterben während des Erstaufenthaltes und bis zu einem Jahr danach sowie Herzinfarkt, Hirninfarkt oder TIA innerhalb eines Jahres nach dem Erstaufenthalt. Interventionsspezifische Komplikationen wie Blutung, Lungenembolie, Thrombininjektion, akutes Nierenversagen bis zu 30 Tage nach dem Eingriff. Klinikbezogene Ergebnisse Die Tabelle 3 zeigt weiterhin die rohen Raten der Kliniken für die analysierten Indikatoren. Die rohen Ereignisraten der Kliniken unterscheiden sich bei allen Indikatoren deutlich voneinander. So hat ein Viertel der Kliniken weniger als halb so hohe Raten wie ein weiteres Viertel der Kliniken. Zum Beispiel weist ein Viertel der Kliniken, d.h. 231 der betrachteten 925 Kliniken im Indikator Revisions- OP nach Kniegelenkersatz Revisionsraten von 2,37% oder darunter auf, andererseits zeigt aber ein weiteres Viertel der Kliniken mehr als doppelt so hohe Raten ( 5,75%). Die Klinikunterschiede bleiben auch nach Risikoadjustierung für die Patientenmerkmale bei allen analysierten Indikatoren erhalten. Die Abbildung 2 zeigt exemplarisch die Verteilung der risikoadjustierten SMR-Werte nebst zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen für den Indikator Re-OP bei Nachblutung nach Prostataoperation bei BPS. So ist für diesen Indikator bspw. für ein Viertel der Kliniken das Risiko gegenüber den zu erwartenden Ereignissen um Tabelle 2 Alters- und Geschlechtsverteilung der eingeschlossen Fälle. Leistungsbereich Fälle N Alter Median (IQR) Geschlecht männlich [%] Kniegelenkersatz bei Gonarthrose (63-76) 32,1% Appendektomie (16-43) 45,7% Prostataoperation bei BPS (66-77) 100,0% PCI bei Patienten mit Herzinfarkt (56-77) 67,2%

5 Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR): Follow-up in der Qualitätsmessung 677 Tabelle 3 Rohe Indikatorraten auf Basis der Fälle und auf Basis der Krankenhäuser. Indikatorrate auf Basis der Fälle Indikatorrate auf Basis der Krankenhäuser Indikator Gesamt 25-Perzentil Median 75-Perzentil Kniegelenkersatz bei Gonarthrose ( Fälle, 925 Kliniken) Revisionsoperation (1 Jahr) 3,92% 2,37% 3,85% 5,75% Chirurgische Komplikationen (90 bzw. 365 Tage) 3,80% 2,14% 3,40% 5,33% Appendektomie ( Fälle, 946 Kliniken) Ungeplante Folgeeingriffe (90 Tage) 3,63% 1,81% 3,30% 5,26% Allgemeinchirurgische Komplikationen (90 Tage) 4,16% 2,08% 3,74% 6,00% Prostataoperation bei BPS ( Fälle, 434 Kliniken) Transfusion (30 Tage) 4,37% 2,04% 3,83% 6,49% Re-OP bei Nachblutung (30 Tage) 7,57% 4,48% 6,90% 9,80% Reoperation (1 Jahr) 7,62% 4,76% 7,32% 10,11% PCI bei Patienten mit Herzinfarkt ( Fälle, 486 Kliniken) Sterblichkeit (30 Tage) 7,08% 4,86% 6,53% 8,64% MACCE (1 Jahr) 17,99% 13,86% 17,17% 20,59% Sonstige Komplikationen (30 Tage) 15,45% 10,35% 13,74% 17,53% Abbildung 1 Anteil der Indikatorereignisse im Erstaufenthalt und Follow-up

6 678 E. Jeschke et al. Abbildung 2 Risikoadjustierte Indikatorrate (SMR mit 95%-Konfidenzintervall) für Re-OPs bei Nachblutung nach Prostata-OP bei BPS im Klinikvergleich mindestens 40% erniedrigt und für ein weiteres Viertel um mindestens 30%. Zusammenhang von Ereignissen im Erstaufenthalt und Follow-up je Klinik Die Abbildung 3 zeigt den Zusammenhang der SMR-Werte jeder Klinik für die Ereignisse im Erstaufenthalt und die Spätkomplikationen nach Entlassung aus dem initialen Klinikaufenthalt exemplarisch für 4 der betrachteten Indikatoren. Es wird deutlich, dass es lediglich einen sehr schwachen Zusammenhang zwischen den Komplikationen im Erstaufenthalt und den Komplikationen im Follow-up gibt (Chirurgische Komplikationen nach Kniegelenkersatz: r = 0,1935; Ungeplante Folgeeingriffe nach Appendektomie: r = 0,1027; Re-OP bei Nachblutung nach Prostata-OP bei BPS: r = 0,0887; MACCE nach PCI bei Herzinfarktpatienten: r = 0,0617). Auch bei den anderen Indikatoren ergab die Analyse des Zusammenhanges von Komplikationen im Erstaufenthalt und Ereignissen im Follow-up sehr geringe Korrelationen (0,0449 < r < 0,1499). Dies wirkt sich dann auch auf eine Einteilung von Kliniken anhand der SMR-Quartile aus. Bei alleiniger Berücksichtigung der Follow-up Komplikationen im Vergleich zur Betrachtung der Komplikationen im Erstaufenthalt ergibt sich für über 60% der Kliniken eine Eingruppierung in ein anderes SMR-Quartil (Min: 66,49% Chirurgische Komplikationen nach Kniegelenkersatz; Max: 76,95% MACCE nach PCI bei Herzinfarktpatienten). Eine Änderung über mehr als ein SMR-Quartil betrifft immerhin mindestens 29,41% (Indikator Chirurgische Komplikationen nach Kniegelenkersatz) bis maximal 46,27% (Indikator Revisions-OP nach Kniegelenkersatz) der Kliniken. Die Abbildung 4 zeigt schließlich die Änderung der SMR- Kategorien für Kliniken bei Betrachtung der Ereignisse im Erstaufenthalt im Vergleich zur Betrachtung der Ereignisse im Gesamtzeitraum (Erstaufenthalt und Follow-up). Bei dieser Betrachtung wird der Tatsache Rechnung getragen, dass die Verteilung der Ereignisse auf Erstaufenthalt und Follow-up bei den einzelnen Indikatoren verschieden ist, und die oben beschriebene geringe Korrelation möglicherweise nicht so relevant im Hinblick auf die Gesamtereignisse ist. Eine Änderung des SMR-Quartils für über die Hälfte der Kliniken ergibt sich bei den Indikatoren Revisions-OP und chirurgischen Komplikationen nach Kniegelenkersatz (66,16% bzw. 51,03%), MACCE nach PCI bei Herzinfarktpatienten (57,61%) sowie Re-OPs nach BPS (57,14%). Wesentlich bedingt durch den hohen Anteil von Ereignissen im Erstaufenthalt an den Gesamtkomplikationen war die Änderungen der Klinikeinteilung bei den Sonstigen Komplikationen nach PCI (13,79%) und den Transfusionen nach Prostata-OP bei BPS (25,80%) am geringsten. Diskussion In der vorliegenden Analyse wurde auf der Basis von Routinedaten der Informationszugewinn durch Berücksichtigung von unerwünschten Ereignissen im Follow-up gegenüber der alleinigen Betrachtung von Ereignissen im Erstaufenthalt analysiert. Dazu wurden exemplarisch 10 ausgewählte Qualitätsindikatoren für 4 Leistungsbereiche aus der Orthopädie, der Bauchchirurgie, der Urologie und der Kardiologie betrachtet. Insgesamt zeigt sich, dass 1) bei fast allen betrachteten Indikatoren ein relevanter Anteil von Komplikationen erst nach der Entlassung aus dem initialen Klinikaufenthalt ermittelt werden kann, es 2) lediglich einen sehr schwachen Zusammenhang der Ergebnisse einer Klinik im Erstaufenthalt und im Follow-up gibt und es 3) für 26-66% der Kliniken zu anderen Eingruppierungen kommt, wenn man die Follow-up Ereignisse in die Qualitätsbetrachtung aufnimmt (Ausnahme: Sonstige Komplikationen nach PCI 14%). Bei der Interpretation der vorliegenden Ergebnisse sind folgende Punkte zu berücksichtigen: In die Analyse gingen

7 Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR): Follow-up in der Qualitätsmessung 679 Abbildung 3 Korrelation klinikbezogener SMR im Erstaufenthalt und Follow-up nur Daten von AOK-Versicherten ein. Die externe Validität ist im Hinblick auf die berichteten Indikatorhäufigkeiten eingeschränkt, da AOK-Patienten eher etwas älter und weiblich sind, sowie einen höheren Anteil an chronischen Begleiterkrankungen wie Diabetes und Herzinsuffizienz aufweisen [11]. Andererseits dürfte diese Einschränkung für die durchgeführten klinikbezogenen Analysen zum Verhältnis und Zusammenhang von Ereignissen im Erstaufenthalt und Follow-up wenig bedeutsam sein. Weiterhin wurden die Kliniken in der vorliegenden Analyse in SMR-Quartile eingeteilt. Diese Kategorisierung wurde gewählt, um einerseits klinisch bedeutsame Unterschiede abzubilden und andererseits eine robuste Aussage im Hinblick auf Zufallsfehler zu treffen. Andere Kategorisierungen oder sogar ein Einzelranking von Kliniken liefern gegebenenfalls andere Ergebnisse. Durch die Nutzung von Routinedaten konnte in der vorliegenden Arbeit die in herkömmlichen Qualitätsmessverfahren schwer zugängliche Information über das Follow-up einer Behandlung für die Qualitätsmessung erschlossen werden. Die Notwendigkeit der Ermittlung eines adäquaten Nachbeobachtungszeitraums zeigten zuletzt verschiedene Autoren [12 15]. So ist z.b. bei der Betrachtung der Sterblichkeit nach Kolektomie oder auch Ösophagektomie ein Followup von 90 Tagen zu fordern, da mehr als die Hälfte der verstorbenen Patienten erst im Zeitraum zwischen 31 und 90 Tagen verstirbt [12,15]. Für die hier analysierten Indikatoren liegt das Follow-up zwischen 30 Tagen und einem Jahr. Der Zeitraum wurde von den QSR-Expertenpanels nach Literatur- und Indikatorenrecherche sowie empirischen Analysen jeweils individuell festgelegt. So ist z.b. die 30- Tage-Sterblichkeit nach PCI eine zentrale Kennzahl zum Behandlungserfolg, genutzt als Endpunkt in Studien und als Qualitätsindikator [16 19]. Betrachtet man hier nur die Ereignisse im Erstaufenthalt (mediane Verweildauer 8 Tage), werden ein Viertel der relevanten Ereignisse nicht erfasst. Andere Indikatoren, wie Re-Interventionen über ein Jahr, sind noch viel deutlicher durch den Follow-up Zeitraum bestimmt. Unsere Analyse zeigt für alle betrachteten Indikatoren, dass keine prognostische Aussage für das Auftreten von Follow-up Ereignissen aus vorliegenden Ereignissen im Erstaufenthalt einer Klinik möglich ist. Die durchgeführten Korrelationsanalysen zeigen nur einen sehr schwachen Zusammenhang zwischen den klinikbezogenen Ereignissen im Erstaufenthalt und Follow-up. Für klinikbezogene Qualitätsaussagen ist schließlich von Interesse, ob und wie sich ein Ranking von einzelnen Häusern durch Hinzunahme der Follow-up-Information ändert.

8 680 E. Jeschke et al. Abbildung 4 Änderung der Einteilung von Kliniken in SMR-Quartile durch Hinzunahme der Follow-up Indikatorereignisse (Erstaufenthalt vs. Erstaufenthalt + Follow-up) Hierbei ist neben der Korrelation auch die Häufigkeit der Ereignisse im Follow-up im Vergleich zu den Ereignissen im Erstaufenthalt von Bedeutung. Rosenthal et al. zeigten, dass trotz guter Korrelation der Krankenhaussterblichkeit mit der 30-Tage-Sterblichkeit oft eine Änderung bei der Klassifikation der Häuser resultiert [20]. Eine Messung der Sterblichkeit, nur basierend auf Krankenhausereignissen kann zu irreführenden Ergebnissen bezüglich der Klinikeinschätzung führen [13]. So beschrieben In et al. Änderungen bei 20% der Häuser allein durch eine sinnvolle Erweiterung der 30-Tage- auf 90-Tage-Sterblichkeit nach Ösophagektomie [15]. Eigene Untersuchungen im Bereich der Hüftgelenkimplantationen zeigten in Abhängigkeit vom betrachteten Indikator andere Eingruppierungen bei 21-47% der Kliniken [21]. In der vorliegenden Analyse war das Ranking lediglich bei einem der 10 betrachteten Indikatoren relativ stabil. So ist die Klinikeinteilung für die Sonstigen Komplikationen nach PCI für 86% der Kliniken die gleiche, egal ob man den Indikator aus dem Erstaufenthalt allein oder erweitert um den Nachbeobachtungszeitraum von 30 Tagen ermittelt. Für alle anderen betrachteten Indikatoren erhält man bei Berücksichtigung des jeweiligen Follow-up-Zeitraums eine deutlich andere Klassifikation der Kliniken (26-66%). Zusammenfassend ist zu sagen, dass eine Qualitätsbetrachtung für fast alle der betrachteten Indikatoren wesentlich durch die Betrachtung des Follow-up-Zeitraums gewinnt. Eine Qualitätsmessung allein aufgrund von Ereignissen im Erstaufenthalt blendet für diese Indikatoren relevante adverse Effekte aus, die sich bei einer klinikvergleichenden Qualitätsbetrachtung auswirken. Im Hinblick auf die Identifikation von Verbesserungsmöglichkeiten im klinikinternen Qualitätsmanagement der Kliniken sind somit zwei Aspekte von Bedeutung: zum einen eine zeitnahe und an den Behandlungsprozessen orientierte Qualitätsmessung im Erstaufenthalt und zum zweiten die in diesem Artikel thematisierte ergänzende Information durch Betrachtung des fallübergreifenden Behandlungsverlaufs. Mit der Nutzung des Klinikberichtes des QSR-Verfahrens haben die Krankenhäuser diese Möglichkeit. Interessenkonflikt Die Autoren sind beim Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) beschäftigt. Literatur [1] AQUA-Institut. SQG - Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen: Leistungsbereiche [Website]. (letzter Zugriff am ).

9 Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR): Follow-up in der Qualitätsmessung 681 [2] Mansky T, Nimpsch U, Schuler E, Zacher J, Cools A, Hellerhoff F. G-IQI: German Inpatient Quality Indicators. Band 1: Definitionshandbuch für das Datenjahr 2014 [Website]. opus4.kobv.de/opus4-tuberlin/frontdoor/index/index/docid/ 6485 (letzter Zugriff am ). [3] AQUA-Institut. SQG - Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen: Projekte [Website]. projekte/index.html (letzter Zugriff am ). [4] Wissenschaftliches Institut der AOK. QSR-Qualitätssicherung mit Routinedaten [Website]. (letzter Zugriff am ). [5] Mansky T, Nimptsch U. [Hospital quality measurement what matters?]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2014; 108(8 9): [6] Garnick DW, DeLong ER, Luft HS. Measuring hospital mortality rates: are 30-day data enough? Ischemic Heart Disease Patient Outcomes Research Team. Health Serv Res 1995;29(6): [7] Wissenschaftliches Institut der AOK. QSR- Indikatorenhandbuch qsr indikatoren hb 2014.pdf (letzter Zugriff am ). [8] Wissenschaftliches Institut der AOK. Entwicklung des Leistungsbereichs Prostataoperationen bei benigner Prostataobstruktion- Abschlussbericht. qsr abschlussbericht prostataoperation.pdf (letzter Zugriff am ). [9] Jeschke E, Baberg HT, Dirschedl P, Heyde K, Levenson B, Malzahn J, Mansky T, Möckel M, Günster C. [Complication rates and secondary interventions after coronary procedures in clinical routine: 1-year follow-up based on routine data of a German health insurance company]. Dtsch Med Wochenschr [10] Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, Coffey RM. Comorbidity measures for use with administrative data. Med Care 1998;36(1):8 27. [11] Hoffmann F, Icks A. [Structural Differences between Health Insurance Funds and their Impact on Health Services Research: Results from the Bertelsmann Health-Care Monitor.]. Gesundheitswesen 2012;74(5): [12] Visser BC, Keegan H, Martin M, Wren SM. Death after colectomy: it s later than we think. Arch Surg 2009;144(11): [13] Kristoffersen DT, Helgeland J, Clench-Aas J, Laake P, Veierød MB. Comparing hospital mortality how to count does matter for patients hospitalized for acute myocardial infarction (AMI), stroke and hip fracture. BMC Health Serv Res 2012 Oct 22;12:364. [14] Brinkman S, Abu-Hanna A, de Jonge E, de Keizer NF. Prediction of long-term mortality in ICU patients: model validation and assessing the effect of using in-hospital versus longterm mortality on benchmarking. Intensive Care Med 2013 Nov;39(11): [15] In H, Palis BE, Merkow RP, Posner MC, Ferguson MK, Winchester DP, Pezzi CM. Doubling of 30-Day Mortality by 90 Days After Esophagectomy: A Critical Measure of Outcomes for Quality Improvement. Ann Surg 2015 Apr 24. [16] Ko DT, Wijeysundera HC, Zhu X, Richards J, Tu JV. National Expert Panel. Canadian quality indicators for percutaneous coronary interventions. Can J Cardiol 2008;24(12): [17] Kunadian B, Dunning J, Das R, Roberts AP, Morley R, Turley AJ, Twomey D, Hall JA, Wright RA, Sutton AG, Muir DF, de Belder MA. External validation of established risk adjustment models for procedural complications after percutaneous coronary intervention. Heart 2008;94(8): [18] Singh M, Rihal CS, Selzer F, Kip KE, Detre K, Holmes DR. Validation of Mayo Clinic risk adjustment model for in-hospital complications after percutaneous coronary interventions, using the National Heart, Lung, and Blood Institute dynamic registry. J Am Coll Cardiol 2003;42(10): [19] AQUA-Institut. Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie - Indikatorenset sqg/upload/content/neue-verfahren/ptca/pci Indikatorenset 2.1.pdf (letzter Zugriff am ). [20] Rosenthal GE, Baker DW, Norris DG, Way LE, Harper DL, Snow RJ. Relationships between in-hospital and 30-day standardized hospital mortality: implications for profiling hospitals. Health Serv Res 2000;34(7): [21] Jeschke E, Heyde K, Günster C. [The relationship of in-hospital and post-discharge complications and implications for quality measurement in hip replacement surgery - an analysis of AOK administrative data]. Gesundheitswesen 2013;75(5):