Epilepsie in der Anästhesie

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1 Epilepsie in der Anästhesie Diplomarbeit zum diplomierten Experten in Anästhesiepflege NDS HF Sascha Drevenstedt Riehenstrasse Basel Fachkurs Juni 2010 Mentor: Matthias Klimkait Universitätsspital Basel Departement Anästhesie Februar 2012

2 Vorwort Der Auslöser für die Themenwahl dieser Diplomarbeit war ein postoperativer epileptischer Anfall eines Patienten, den ich im Lift begleitete. Dieser Patient hatte einen urologischen Eingriff in Spinalanästhesie. Als Prämedikation hatte der Patient wie gewohnt seine Antiepileptika und zusätzlich 7,5 mg Dormicum erhalten, um die zerebrale Krampfschwelle anzuheben. Da mir die zuständige Oberärztin mitteilte, dass dieser 82 jährige Patient trotz verschiedener Therapieversuche regelmässig epileptische Anfälle habe, behielt ich den Patienten gut im Auge. Gedanklich ging ich für mich durch, was ich bei einem Anfall zu tun hätte: Wie war das nochmal? Ach ja, Krampfschwelle erhöhen, am besten mit Dormicum oder Thiopental, dachte ich. Ich fragte den Patienten mehrmals, wie es ihm gehe. Seine Antworten waren immer dieselben: Alles in Ordnung. Nur mein Nacken schmerzt, aber das kenne ich schon. Sie müssen nichts tun. Als die Operation zu Ende war, hatte ich weiterhin ein ungutes Gefühl. So fragte ich die Oberärztin, ob sie mit mir den Patienten in den Aufwachsaal begleiten würde. Da der Transport via Lift stattfand, begleitete sie mich gerne. Kaum im Lift, bestätigte sich mein ungutes Gefühl. Der Patient machte einen Grand-Mal-Anfall. Unbehagen durchströmte mich. Diverse Vasoaktiva hatte ich dabei, aber kein Thiopental... Die Oberärztin blieb ruhig und bedacht, beatmete den Patienten aufgrund der Apnoe. Sobald wir aus dem Lift konnten, gingen wir in den nächsten freien Vorbereitungsraum. Ich monitorisierte den Patienten (BD, P, EKG, SpO 2 ). Der Patient atmete wieder spontan, seine Krämpfe liessen nach, aber sein Kreislauf brach zusammen. Genau genommen war der Blutdruck über eine halbe Stunde nicht messbar. Jedoch war er durch konstantes Stützen mit Vasoaktiva an der Arteria radialis knapp palpabel. Nach dieser halben Stunde war der Patient sehr erschöpft, aber wieder einigermassen ansprechbar und der Kreislauf stabil. Nach weiteren 15 Minuten verlegten wir den Patienten in den Aufwachsaal. Nach dieser Betreuung war nicht nur der Patient erschöpft... Und so schwor ich mir, mich intensiver mit diesem Thema auseinanderzusetzen. Danksagung Herzlich bedanken möchte ich mich bei folgenden Personen: Bei PD Dr. Rüegg für seine informativen Daten, bei meinen Kolleginnen und Kollegen des Departements Anästhesie im Universitätsspital Basel (USB) für die wertvollen Gespräche und bei Matthias Klimkait, welcher mir als Mentor mit Rat und Tat zur Seite stand. 2

3 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung Themenwahl und Motivation Zielsetzung Fragestellungen Abgrenzung Methodik und Literaturrecherche 5 2. Hauptteil Definition der Epilepsie Pathophysiologie und Risikofaktoren Symptome und Einteilung der Epilepsie Welche Anästhesie - spezifischen Medikamente, die im Universitätsspital Basel verwendet werden, sollten beim Epileptiker vermieden werden? Was muss perioperativ bei einem Epileptiker in Allgemeinanästhesie / Regionalanästhesie beachtet werden? Welche ersten Interventionen sind bei einem epileptischen 12 Anfall indiziert? 3. Schlussteil Fazit Rückblick auf Fragestellung, Literaturrecherche und Fallbeispiel Ausblick Bedeutung für die Praxis Persönlicher Lernprozess 19 Quellenverzeichniss 20 Anhang 21 Selbständigkeitserklärung Medikamentenliste der Anästhesie am Universitätsspital Basel Pharmamitteilung USB zu Rivotril Standard der Notfallstation USB: Epilepsie und Status epilepticus Standard der Sanität Basel: Krampfanfall Erwachsene 3

4 1.Einleitung 1.1 Themenwahl und Motivation Seit Beginn des Nachdiplomstudiums war ich auf der Suche nach einem pflegerelevanten Thema in der Anästhesie, auf welches ich in meiner Diplomarbeit eingehen wollte. So geschah es, dass ich mit einem epileptischen Anfall eines Patienten während einer Liftfahrt konfrontiert wurde. Dieses persönliche Schlüsselerlebnis bewirkte ein derart grosses Interesse an dieser Diagnose, sodass ich mich dazu entschied, meine Diplomarbeit darüber zu schreiben. Der Hauptgrund für dieses Interesse, war das unangenehme Gefühl der Unbeholfenheit in dieser Situation. Da ich diese Unbeholfenheit nicht mehr erleben und durch Fachwissen ersetzen möchte, war mein Entschluss dieses Thema zu bearbeiten, gefasst. 1.2 Zielsetzung Mittels dieser Arbeit möchte ich durch gezielte Fragestellungen, sowie Auffrischung der Diagnose Epilepsie, ein adäquates Handeln ermöglichen. Für die Umsetzung im Arbeitsalltag werde ich für meine Kollegen 1 und mich eine Hilfestellung zum Umgang mit Epileptikern in Allgemein- und Regionalanästhesien erarbeiten. 1.3 Fragestellungen - Welche Anästhesie - spezifischen Medikamente, die im Universitätsspital Basel verwendet werden, sollten beim Epileptiker vermieden werden? - Was muss perioperativ bei einem Epileptiker in Allgemeinanästhesie / Regionalanästhesie beachtet werden? - Welche ersten Interventionen sind bei einem epileptischen Anfall indiziert? 1.4 Abgrenzung In meiner Diplomarbeit werde ich mich mit Erwachsenen ab 18 Jahren beschäftigen und somit keine Kindersituationen bearbeiten. Den Schwerpunkt der Arbeit lege ich auf den Zeitraum der Betreuung des Patienten durch die Anästhesie und werde daher die Diagnostik und die Dauertherapien des Epileptikers nicht in die Arbeit einbeziehen. 1 In der Arbeit verwende ich stets die männliche Form, die weibliche ist sinngemäss mitgemeint. 4

5 1.5 Methodik und Literaturrechere Für die Literaturrecherche nutzte ich die elektronische Datenbanken Pubmed, Google Scholar, Rote Liste und Documed, sowie das Intranet des USB. Ebenso recherchierte ich in diversen Fachbüchern der Disziplinen Neurologie, Anästhesie und Notfallmedizin. Unter den gegebenen Umständen war es mir möglich, an einem Referat von PD Dr. Rüegg über Epilepsie teilzunehmen. PD Dr. Rüegg hat sich auf dem Gebiet Epilepsie spezialisiert und ist im USB in der Abteilung für Neurophysiologie als Leiter des Elektroenzephalogramm Labors (EEG Labors) und Epileptologie tätig. Aufgrund der Vielfalt zur aktuellen Therapie des Status epilepticus nahm ich direkten Kontakt zu PD Dr. Rüegg auf, um den aktuellen Therapiestandard Neurologie im USB zu besprechen. 5

6 2. Hauptteil 2.1 Definition der Epilepsie Epilepsien sind charakterisiert durch rezidivierende anfallsartig auftretende Störungen mit oder ohne Bewusstseinsstörungen und / oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische oder vegetative Phänomene. Sie werden durch einen pathologischen neuronalen Erregungsvorgang verursacht, dem eine strukturelle oder evtl. nur funktionelle Anomalie des Gehirns zugrunde liegt. Eine klinisch orientierte Klassifikation der Epilepsien umfasst die Lokalisation der epileptogenen Zone, die Semiologie der epileptischen Anfälle, ihre Ätiologie und Anfallshäufigkeit sowie sonstige relevante medizinische Faktoren (Mumenthaler & Mattle, 2008, S. 429). Als wichtige Erkenntnis über die Diagnose Epilepsie, erachte ich folgende Aussage von PD Dr. Rüegg: Ein einzelner epileptischer Anfall ist noch keine Epilepsie. Stattdessen müssen mindestens 2 unprovozierte, aufeinanderfolgende epileptische Anfälle mit einem zeitlichen Abstand grösser 24 Stunden folgen, um die Diagnose Epilepsie zu stellen (Podiumsreferat: Gewitter im Kopf. Rüegg, St., 2011). 2.2 Pathophysiologie und Risikofaktoren Bisher gibt es noch keine pathophysiologische Erklärung für die Entstehung der Epilepsie. Jedoch geht man von 3 Schlüsselelementen aus: - Gesteigerte intrinsische Entladungen von Schrittmacherneuronen - Störung der Inhibitionsfähigkeit in den umgebenden Neuronengebieten - Steigerung synaptischer Exzitation durch rekurrente, exzitatorische Kreisschaltungen von Neuronen (Kellinghaus, Knecht & Bürkle, 2011) Folgende Risikofaktoren für Epilepsie sind identifiziert: - Infektion des Gehirns - Hirntrauma - Hirntumoren - Degenerative Erkrankungen des ZNS (Zentrales Nervensystem) - Kortikale und zerebrovaskuläre Malformationen - Genetische Prädisposition (positive Familienanamnese) - Schlaganfall 6

7 - Alkoholismus (Hauser, 1999 zitiert in Kellinghaus et al., 2011) 2.3 Symptome und Einteilung der Epilepsie Grundsätzlich gibt es nach dem Vorschlag der internationalen Liga gegen Epilepsie 3 Haupteinteilungen, welche anhand der Lokalisation des Anfalles und deren Symptomatik eingeteilt werden. Da es den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde, benenne ich nur die 3 Haupteinteilungen und einige der möglichen Symptome. - Partielle (fokale, lokalisierte) Anfälle: visuell, auditiv, olfaktorisch, Schwitzen, Erröten, Gänsehaut, Pupillenerweiterung, mit oder ohne Bewusstseinsstörung, Illusionen, Angst, Erregung. (siehe Abbildung 2) - Generalisierte Anfälle: Absenzen, einzelne oder multiple Myoklonien, tonischklonische oder atonische Anfälle. (siehe Abbildung 2) - Nicht klassifizierbare Anfälle (Mumenthaler & Mattle, 2008) fokaler Anfall generalisierter Anfall Abbildung 2 7

8 2.4 Welche Anästhesie - spezifischen Medikamente, die im Universitätsspital Basel verwendet werden, sollten beim Epileptiker vermieden werden? In der folgenden von mir erstellten Tabelle befinden sich Medikamente, welche in der Anästhesie des Universitätsspitals Basel (Anästhesie USB) genutzt werden und eine krampfauslösende Wirkung haben können. Im Anhang dieser Arbeit befindet sich die bestehende Medikamentenliste der Anästhesie USB, welche von mir mit einzelnen Erklärungen versehen wurde. Für das bessere Verständnis wurden die Medikamente von mir farblich codiert: rot: Kontraindiziert für Epileptiker gelb: Krämpfe als unerwünschte Nebenwirkung Medikamente Anexate Droperidol Etomidate Ketalar Pabal Paspertin Pethidin Actrapid Anticholium Augmentin Fortecortin Mannit Methergin Morphin Nalbuphin Naloxon Nepresol Nipruss Rapifen Robinul- Sevorane Solu-Cortef Solu-Medrol Neostigmin Tora-Dol Ultiva Zinacef Zofran (Documed, 2012; Rote-Liste, 2012; Precedex, 2012; Simdax, 2012) Lokalanästhetika Ivracain Bupivacain Carbostesin Carbostesin- Lidocain Adrenalin Mepivacain Rapidocain Xylocain (Documed, 2012; Rote-Liste, 2012; Precedex, 2012; Simdax, 2012) Inhalationsanästhetika Während Isofluran vorrangig als antikonvulsiv beschrieben wird, werden bei der Anwendung von Sevoflurane mehr epileptische Muster im EEG beschrieben. Die EEG Veränderungen finden bereits bei einer üblichen intraoperativen Konzentration von V% statt. Über die pro- oder antikonvulsive Wirkung von Desfluran liegen 8

9 bisher keine Berichte vor (Kellinghaus et. Al, 2011). Dementsprechend erachte ich es als sinnvoll, in der Allgemeinanästhesie bei Epileptikern auf Sevoflurane zu verzichten. Medikamente zur Narkoseeinleitung - Barbiturate wie Thiopental haben kaum prokonvulsive Wirkung. Sie werden zum Teil in der Therapie des Status epilepticus eingesetzt. Thiopental dämpft reversibel die Aktivitäten aller erregbaren Gewebe. Aufgrund der Wirkungsweise ist Thiopental zur Einleitung sehr geeignet. (Larsen, 2006) - Propofol hatte in einzelnen Fällen im EEG zur Aktivierung des epileptischen Herdes geführt. Die antikonvulsive Wirkung von Propofol scheint jedoch zu überwiegen. Propofol wird zum Teil als Reservemedikament in der Therapie des Status epilepticus eingesetzt (Kellinghaus et. Al, 2011). - Etomidate löst in der Anwendung unwillkürliche Muskelaktivität (Myoklonien) aus. Bei Epileptikern wird dabei der Epilepsieherd aktiviert. Bei nicht Epileptikern (Menschen ohne Epilepsie) entstehen im EEG keine epileptischen Muster (Kellinghaus et. Al, 2011). - Ketamin hat eine prokonvulsive Wirkung (Kellinghaus et. Al, 2011). Opioide Die hoch dosierte intravenöse Gabe von Opioiden kann bei Epileptikern zu einer Aktivierung des epileptischen Herdes führen. Nicht Epileptiker sind davon nicht betroffen. Des weiteren werden Fentanyl, Alfentanil oder Remifentanyl aus den genannten Gründen zur besseren Lokalisation der epileptischen Zone genutzt. Hoch dosierte intrathekale oder epidurale Verabreichung von Morphin führten in einzelnen Fällen zu epileptischen Anfällen, seien jedoch unter normaler Dosierung unproblematisch (Kellinghaus et al., 2011). Muskelrelaxantien Keine der zur Zeit verwendetet Muskelrelaxantien hat einen nennenswerten Einfluss auf die Anfallsschwelle der Epilepsie. Jedoch kann die Wirkdauer durch die Dauertherapie mit den Antiepileptika der ersten Generation stark vermindert bzw. verkürzt sein (Kellinghaus et al. 2011; Schulze-Bonhage, Feil & Zieger, 2004). 9

10 Lysthenon bewirkt muskuläre Faszikulationen, was zu einer Fehldiagnostik führen kann. Aus diesem Grund empfehle ich, bei einer RSI das Medikament Esmeron zu nehmen. Lokalanästhetika Kellingaus et al. (S. 349, 2011) beschreiben: Lidocain und seine Abkömmlinge haben in niedrigen Dosen antikonvulsive Wirkung (...) Darüber hinaus können schnell systemische Absorptionen hoher regionaler Dosen, zu frühe Reinjektionen und zu schnelle Lösung des Tourniques nach i.v. regionaler Anästhesie ebenfalls epileptische Anfälle auslösen. Daher sollten bei Epilepsiepatienten möglichst niedrige Dosen verwendet, und die Einhaltung entsprechender Sicherheitsstandards besonders überwacht werden. Kortison Dieses Medikament ist primär nicht kontraindiziert, da es eine abschwellende Funktion hat. Dies ist wiederum ein Vorteil im zerebralen Bereich in Zusammenhang mit Tumoren, Verletzungen oder Ödemen des ZNS. Erst in der Langzeittherapie, bzw. nach Absetzen der Therapie, kann es zu Krampfanfällen kommen (Kellinghaus et al. 2011; Documed 2012). 2.5 Was muss perioperativ bei einem Epileptiker in Allgemeinanästhesie / Regionalanästhesie beachtet werden? - Eingriffe sollten nur bei medikamentös gut eingestellten Patienten stattfinden (Kontrolle des Medikamentenspiegels). Schlecht eingestellte Patienten mit rezidivierenden Anfällen sollten verschoben werden bis eine medikamentöse Therapie eine Verbesserung zeigt. - Antiepileptika sollen bis zur Operation verabreicht werden. Postoperativ soll keines Falls auf ein Fortführen der Therapie verzichtet werden und gegebenenfalls einen intravenöse Therapie in Betracht gezogen werden. - Wichtig ist eine Prämedikation mit sedierenden Medikamenten (Benzodiazepinen), da sie die Krampfschwelle erhöhen. - Vermeidung der Hyperventilation, da dies die Krampfschwelle senkt. - Die Regionalanästhesie ist von Vorteil, da das Bewusstsein nicht, oder nur durch begleitende Medikation, beeinflusst wird. Ein abrupter Medikamenten- 10

11 entzug wie bei einer Allgemeinanästhesie tritt nicht ein. (Siehe auch Abschnitt Lokalanästhetika S. 10) - Muskelrelaxantien (depolarisierende und nichtdepolarisierende) können problemlos eingesetzt werden. (Siehe Abschnitt Muskelrelaxantien S. 9f) - Für die Allgemeinanästhesie eignen sich die Inhalationsanästhetika als auch die balancierten Anästhesietechniken (TIVA). Zur Einleitung eignen sich Barbiturate. (Siehe Abschnitte Inhalationsanästhetika und Medikamente zur Narkoseeinleitung S. 8f) - Nach der Narkose können in Zusammenhang mit der raschen Elimination von Narkosegasen Krämpfe auftreten. Präventiv Benzodiazepine bereithalten. (Larsen, 2006) - Vermeidung von perioperativem Stress: Angst, Schlafentzug, wiederholende Lichtreflexe, Dämmerlicht, frieren (Shivering), Fieber, Alkoholentzug/ -konsum, Drogenkonsum/ - entzug. (Mumenthaler & Mattle, 2008) - Vermeidung von Medikamenten, die Epilepsie auslösen. - Bei grossen Volumenverlusten, bzw. bei grossen Volumengaben, kann der Medikamtenspiegel der Antikonvulsiva absinken und somit einen epileptischen Anfall begünstigen. - Bei Patienten, welche mit Antikonvulsiva der 1. Generation (Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin und Valproat) behandelt werden, besteht aufgrund des Metabolismus das Risiko, dass die Wirkung von Inhalationsanästhetika, Kortikosteroiden, Muskelrelaxantien und Opioiden deutlich reduziert ist. - Patienten, welche mit Valproat (Antikonvulsivum) therapiert werden, können Thrombozytopenien aufweisen. Ebenso kann durch dieses Medikament eine Verminderung des von-willebrand-faktors, wie auch eine Störung der Thombozytenaggregation und -adhäsion bewirken. Die Veränderungen werden nicht zwingend in einem Blutbild oder Quickwert ersichtlich. Patienten unbedingt nach Bluttungsneigung und Hämatombildung fragen. (Schulze-Bonhage, Feil & Zieger, 2004) Gemäss Michael Gregor (dipl. Experte in Anästhesipflege am USB) kann der von-willebrand-faktor direkt und die Thrombozytenaggregation durch den 11

12 PFA 100 Test im Labor bestimmt werden. Für die Bestimmung der Thrombozytenadhäsion gibt es zur Zeit noch keinen Test. - Um eine Wechselwirkung der Medikamente in der Anästhesie ausschliessen zu können, sollte die aktuelle Therapie bekannt sein (Kellinghaus et al, 2011). 2.6 Welche ersten Interventionen sind bei einem epileptischen Anfall indiziert? In den Pulikationen von Mumenthaler & Mattle (S. 472f, 2008), Wappler et al. (S. 350, 2011), Elger (S. 400f, 2008), wie auch die Aussage von PD Dr. Rüegg unterscheiden sich in der zeitlichen Abfolge der Interventionen, bzw. in der Wahl der medikamentösen Therapie geringfügig. Grundsätzlich sind sie sich jedoch bei der Reihenfolge der zu verwendenden Medikamentengruppen einig: Benzodiazepine à Antikonvulsivum à Barbiturate oder Propofol (eventuell in Kombination mit einem Benzodiazepin). Aus diesem Grund werde ich als Mitarbeiter der Anästhesie USB die Therapie von PD Dr. Rüegg darstellen. Zur Ansicht befinden sich im Anhang dieser Arbeit der Standard Epilepsie und Status epilepticus der Notfallstation des USB (siehe Anhang), sowie der Standard Krampfanfall Erwachsene der Sanität Basel - Stadt (siehe Anhang). PD Dr. Rüegg empfiehlt in der Situation eines Krampfanfalles, die Ursachen abzuklären. Dies können unter anderem sein: Hypoglykämie, Alkoholentzug/ -intoxikation, Fieber, zerebrale Blutung, Kopftrauma. Allenfalls sollen diese behandelt werden. Wird davon ausgegangen, dass es sich um einen epileptischen Anfall handelt, soll bewusst auf die Uhr geschaut werden (Wie lange dauert der epileptische Anfall?). In diesem Moment sei es schwierig dies zu tun, aber wichtig um die aktuelle Therapie, als auch die Folgetherapie richtig anzugehen. Des Weiteren soll der Anfall gut beobachtet werden: Was macht der Patient (Augen, Haut, Muskeltonus, Bewegungsmuster, Laute)? Und wie lange dauert der Anfall? War er selbstlimitierend? Gemäss PD Dr. Rüegg sind 90-95% aller epileptischer Anfälle innert 2 5 Minuten selbstlimitierend und benötigen im Anfall keine medikamentöse Therapie. Wichtig sei es jedoch, den Patienten vor Verletzungen zu schützen: Stürze, Schläge auf den Kopf, wie auch Verletzung an spitzen Gegenständen sind häufige Begleiterscheinungen. à Etwas weiches unter den Kopf legen, spitze Gegenstände entfernen, den Sturz nach Möglichkeit abfangen. 12

13 Erst nach 5 Minuten soll die Therapie mit Temesta begonnen werden. Auf der neurologischen Station von PD Dr. Rüegg wird zum Teil 10 Minuten bis zum Therapiebeginn gewartet. Temesta ist bei einem epileptischen Anfall das Mittel der Wahl. Es hat im Vergleich zu anderen Benzodiazepinen eine längere Halbwertszeit, zeigt jedoch eine geringere atemdepressive Wirkung. Als solches soll nach Möglichkeit eine Intubation umgangen werden, da diese ein Infektrisiko darstellt. Des weiteren bemerkt PD Dr. Rüegg, dass im allgemeinen ein epileptischer Anfall durch das erschreckende Erscheinen übertherapiert wird und er eine geringere Dosierung von Benzodiazepinen empfehle. Im folgenden Therapieschema muss eine eventuelle Maskenbeatmung und Intubation sichergestellt sein! Ebenso muss ein Monitoring (BD, P und SpO 2 ) stattfinden. Altersabhängiger Therapiebeginn nach 5 Minuten gemäss PD Dr. Rüegg: 1. Stufe: - Vorsicht bei Pat. mit COPD (Atemdepression) - O 2 -Gabe - < 60 Jahre: Temesta 4 mg i.v. 3-5 Minuten warten Falls weitere Anfälle folgen oder der Status persistiert à Temesta 4 mg i.v. (max. 8 mg Temesta i.v.) Jahre: Temesta 2 mg i.v. 3-5 Minuten warten Falls weitere Anfälle folgen oder der Status persistiert à Temesta 2 mg i.v. à bei weiterer Persistenz bis max. 4 x Temesta à 2 mg i.v. verabreichen (max. 8 mg Temesta i.v.) - > 80 Jahre: Temesta 1 mg i.v. 3-5 Minuten warten Falls weitere Anfälle folgen oder der Status persistiert à Temesta 1 mg i.v. 13

14 à bei weiterer Persistenz bis max 4 x Temesta à 1 mg i.v. verabreichen (max. 4 mg Temesta i.v.) 2. Stufe: Bei weiterer Persistenz des Status epilepticus ist die Verabreichung von Phenytoin indiziert: Phenytoin 15 mg/kgkg als Infusion. Max. 50 mg/minute injizieren. Beispiel: Ein Patient mit 70 Kg erhält: (15 mg x 70 Kg = 1050 mg) 1050 mg Phenytoin. Diese werden dann über einen Zeitraum von (1050 mg / 50 mg = 21 Minuten) 21 Minuten verabreicht. 3. Stufe (möglichst unter EEG Kontrolle): Spätestens in dieser Stufe muss der Patient intubiert werden. Falls 30 Minuten nach der Phenytoin Infusion, der Status epilepticus persistiert à Dormicum i.v. im Verdoppelungsschema: Dormicum1 mg i.v. 2 Minuten warten Falls kein Erfolg: Dormicum 2 mg i.v. 2 Minuten warten Falls weiterhin kein Erfolg: Dormicum 4 mg i.v. 2 Minuten warten Im Extremfall mg Bolusgaben i.v. Anschliessend altersentsprechende Erhaltungstherapie Dormicum mg/h i.v. Ev. in Kombination mit Propofol i.v.: mg Propofol i.v. als Bolus mit anschliessender Erhaltungstherapie von 300 mg/h i.v. Oder: Anstelle der Dormicum-Propofol Sedation kann Thiopental verwendet werden: Thiopental 250 mg - weise i.v. bis zum Burst Supression - Muster im EEG. Gemäss den Erfahrungen von PD Dr. Rüegg benötigt es 2-8 Bolusgaben. 14

15 Anschliessend eine Erhaltungstherapie mit Thiopental 3-5 mg/kgkg/h i.v. (kurzfristige Gaben bis 8 mg/kgkg/h können nötig sein) Im weiteren Verlauf findet die genaue Diagnostik und angepasste Therapie statt. Da es im USB zeitweise zu einem Lieferengpass von Temesta kam, empfahl PD Dr. Rüegg in dieser Situation Rivotril (Benzodiazepin) zu verwenden. Rivotril kann in den Zeitintervallen und Altersgruppen wie Temesta verwendet werden, jedoch soll nur ein Viertel der jeweiligen Dosis verabreicht werden (siehe Anhang). Rivotril wirkt etwas schneller und deutlich atemdepressiver als Temesta. Rivotril ist in der Potenz 4 mal stärker als Temesta. 15

16 3. Schlussteil 3.1 Fazit Aufgrund meiner Recherchen komme ich zum Schluss, dass durch die Medikamentenvielfalt den kontraindizierten Pharmazeutika für Epilepsie ausgewichen werden kann. Daraus folgere ich, dass eine möglichst anfallsfreie Zeit während eines Anästhesieverlaufes möglich ist. Jedoch sehe ich im Bereich der Medikamente, welche Krampfanfälle auslösen können, ein gewisses Risiko. Gerade im Bereich der Opiate werden die gängigsten und nötigen Medikamente der Anästhesie, wie Fentanyl und Remifentanyl in der Diagnostik als Trigger für die Aktivierung des epileptischen Herdes genutzt. Bei diesen Medikamenten erachte ich es als wichtig, das Zusammenspiel der pro- und antikonvulsiven Medikamente genau zu betrachten. Das Ziel ist, dass der Patient bei der Nutzung der prokonvulsiven Medikamente durch die Antikonvulsiven geschützt ist. Des Weiteren ist zu beachten, dass der Einsatz gewisser Medikamente wie z.b. Lokalanästhetika und Augmentin nur bei Niereninsuffizienz oder toxischen Dosen zu Krampfanfällen führen können und ansonsten weitestgehend risikoarm sind (siehe gelb markierte Medikamente S. 8). Im Allgemeinen ist es oft ein Zusammenspiel diverser Einzelkomponenten, welche einen medikamenteninduzierten epileptischen Anfall begünstigen. Als wichtigen Gedankenanstoss sehe ich bei Epileptikern mit einer Dauertherapie, die Betrachtung des Volumenhaushaltes und deren möglichen Folgen für den Medikamentenspiegel der Antikonvulsiva. Als solches sollte bei Operationen mit grossen Volumenverlusten und deren Ersatz bei Patienten mit einer Regionalanästhesie ein latentes Risiko für einen epileptischen Anfall in Betracht gezogen werden. Währenddessen ist der Patient in einer Allgemeinanästhesie weitestgehend durch die antikonvulsive Wirkung der Sedativa geschützt. Das Risiko bei diesem Patienten wird mehrheitlich in der Aufwachphase liegen. Es besteht kein Schutz durch die Sedativa. Hinzu kommt der rasche Entzug der Sedativa, wie auch der Stress durch den Tubus. In diesem Rahmen empfiehlt die Literatur eine eher frühe Extubation in geräuscharmer Kulisse, um diesen Stress zu lindern. Ebenso erachte ich es gerade bei diesen Patienten als wichtig, im Vorfeld ein Konsil des zuständigen Neurologen einzuleiten, um bei einem epileptischen Anfall eine optimale Therapie für den Patienten gewährleisten zu können. In der Praxis erlebe ich, dass dieses Konsil nur bei Verdacht auf instabile Epilepsie durchgeführt wird. 16

17 In der Anästhesie USB gibt es noch keinen Standard. Gerade im Falle eines Status epilepticus erachte ich es als sinnvoll, einen Standard zu haben. Einerseits um dem einzelnen Mitarbeiter Sicherheit zu geben, andererseits um dem Patienten eine adäquate, sichere Therapie bieten zu können. Ich erhoffe mir mit dieser Diplomarbeit einige Diskussionen auszulösen, mit dem Ziel einer Umsetzung des Standards der Therapie des Status epilepticus nach PD Dr. Rüegg. 3.2 Rückblick auf Fragestellung, Literaturrecherche und Fallbeispiel Fragestellung Meiner Ansicht nach habe ich für die Betreuung des Epileptikers wichtige Fragen gestellt und diese auch in einer breiten Ansichtsweise beantwortet. Mit der Vertiefung meiner Arbeit entdeckte ich weitere interessante Themen der Epilepsie, deren Bearbeitung den Rahmen dieser Arbeit jedoch bei weitem gesprengt hätten. Seitdem ich mich bewusst mit dem Thema Epilepsie beschäftige, beobachtete ich über die letzten Monate, wie oft ich einen Patienten mit Epilepsie betreue. Anfangs dachte ich, dass ich eher eine Randdiagnose für meine Abschlussarbeit ausgesucht habe. Bei genauem Betrachten erkannte ich jedoch die Tatsache, dass ich über einen Zeitraum von 4 Monaten im Durchschnitt einen Epileptiker pro Woche in der Anästhesie begleitete. Gemäss der Aussage von PD Dr. Rüegg neigt jeder vierte Patient älter als 85 Jahre zur Epilepsie. Insofern erkenne ich eine deutliche Relevanz dieser Abschlussarbeit für meinen beruflichen Alltag. Literaturrecherche Die Literaturrecherche entpuppte sich für mich als reinster Hürdenlauf. Anfangs dachte ich, dass solch ein Thema in Studien oder in der Literatur allgemein weit verbreitet ist und ich Mühe mit der Selektion haben würde. Doch ganz im Gegenteil verwendete ich einen Grossteil meiner Zeit mit der Suche. Diverse Fachbücher und Publikationen der Neurologie beschreiben die Epilepsie, leider jedoch nicht in Zusammenhang mit der Anästhesie. Die meisten Bücher der Anästhesie schneiden die Thematik nur kurz an. Glücklicherweise fand ich aktuelle Fachbücher, um das Thema zu bearbeiten. Zudem konnte ich am Podiumsreferat von PD Dr. Rüegg teilnehmen, welches mir bei der Vertiefung in die Thematik sehr half. 17

18 Fallbeispiel Durch das Fachwissen der Oberärztin, welche während meines Fallbeispieles zugegen war, ist der Therapieverlauf des epileptischen Anfalles geordnet und korrekt abgelaufen. Ich bin froh, auf mein ungutes Gefühl gehört zu haben und infolgedessen die Begleitung im Lift angefragt zu haben. Im damaligen Ausbildungsstand wäre ich nicht in der Lage gewesen, die Situation korrekt zu meistern. Vermutlich wäre ich wohl gestresst aus dem Lift gekommen und hätte nach Hilfe gerufen. Retrospektiv war das Fehlen der Benzodiazepine / Barbiturate im Lift nicht entscheidend, da ich mit dem heutigen Hintergrundwissen weiss, dass der Therapieansatz erst nach 5 Minuten beginnt. Aus heutiger Sicht hätte ich auf den zunehmend gestressten Patienten reagieren müssen. Damit meine ich Stressfaktoren wie die Operation als solches, die Nackenschmerzen des Patienten und die lauten Gespräche der Operateure. So hätte ich den Patienten mit Benzodiazepinen abschirmen, ein Schmerzmittel gegen die Nackenschmerzen verabreichen und die Operateure um leisere Konversation bitten können. Grundsätzlich hätte ein Verschieben der Operation nichts gebracht, da der Patient trotz einer guten Einstellung mit verschiedenen Antikonvulsiva zu den 25 % der Epileptiker gehört, welche mit Medikamenten nicht vollständig therapierbar sind. Lediglich eine chirurgische Intervention wäre eine Option gewesen. Diese lehnte der Patient jedoch im Vorfeld ab. 3.3 Ausblick Aufgrund der noch weit unerforschten Gebiete unseres Gehirns bin ich gespannt, wie die zukünftige Definition der Diagnose Epilepsie lauten wird. Bisher geht man lediglich von den 3 pathophysiologischen Veränderungen aus, welche die Epilepsie auslösen. Doch was entdeckt die Wissenschaft sonst noch? Ebenso ist in der Betrachtung der Therapie eine fortlaufende Veränderung zu erkennen. Somit empfinde ich es als wichtig, sich über diese Veränderungen zu Informieren, um eine optimale und sichere Betreuung der Patienten zu gewährleisten. Ich sehe meine Abschlussarbeit als sinnvolle Ergänzung für die Betreuung des Epileptikers nach heutigen Standpunkten. 18

19 3.4 Bedeutung für die Praxis Aufgrund des zunehmenden Alters und der entsprechenden Anzahl älterer Menschen, gehe ich davon aus, immer mehr Patienten mit der Diagnose Epilepsie zu betreuen. Mit dem Ziel einer sicheren Betreuung für Epileptiker sehe ich eine deutliche Relevanz für diese Abschlussarbeit. In der Praxis erlebe ich mehrfach, dass die erste und zweite Stufe des Therapiestandards Status epilepticus nach PD Dr. Rüegg übergangen wird und der Patient stattdessen eine Dormicum / Thiopental Sedation erhält, was der dritten Stufe des Standards entspricht. Eine korrekte Behandlung vermindert das Risiko eines epileptischen Anfalls. Ein erneuter Anfall bedeutet für das Spital einen Mehraufwand an Medikamenten und Personal; dementsprechend steigen die Kosten. Für den Patienten hingegen kann es etwas ganz anderes bedeuten. Aufgrund des negativen Erlebnisses kann es zu Angst vor einer weiteren Operation führen. Dies würde im Falle einer weiteren Operation ein deutlich erhöhtes Stresspotenzial bedeuten Persönliche Lernprozess Im Verlauf dieser Abschlussarbeit lernte ich zu recherchieren. Zum Beispiel wie ich an benötigte Quellen komme, welche mich wiederum an mein persönliches Ziel bringen. Des Weiteren wurde mir durch das Forschungsmodul des Nachdiplomstudiums bewusst, wie aussagekräftig ich die einzelnen Quellen beurteilen muss. Einen weiteren persönlichen Prozess erkenne ich beim Zusammenfassen oder Zitieren von Literatur. Dies führte dazu, dass ich einzelne Quellen erst gar nicht weiter in meine Abschlussarbeit integrierte. Aus diesem Grund kann ich von mir behaupten, mich intensiv mit dem Fachgebiet Epilepsie aus medizinischer und pflegerischer Sicht auseinandergesetzt zu haben. Schliesslich habe ich einen grossen Lerneffekt erzielt, welchen ich ohne diese Abschlussarbeit wohl kaum in diesem Ausmass erfahren hätte. 19

20 Quellenverzeichnis Literaturverzeichnis - Arzneimittelkompendium der Schweiz Zugriff am Arzneimittelkompendium von Deutschland Zugriff am Arzneimittelinformation von Precedex Zugriff am Arzneimittelinformation von Simdax Zugriff am Elger, C. E. (2008). Epileptischer Anfall/Epilepsien/Status epilepticus. In: Schoenenberger R. A., Haefeli, W. E., Schifferli, J. (Hrsg.), Internistische Notfälle, 8. Vollständig überarbeitete Auflage, Stuttgart. Georg Thieme Verlag. - Kellinghaus, C., Knecht, S., Bürkle, H. (2011). Epilepsie. In: Wappler, F., Tonner, P.H., Bürkle, H. (Hrsg.), Anästhesie und Begleiterkrankung: Perioperatives Management des kranken Patienten, 2.,vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart. Georg Thieme Verlag. (S ) - Larsen, R, (2006). Anästhesie. 8. Neu bearbeitete und erweiterte Auflage. München. Urban &Fischer. - Mumenthaler, M. & Mattle, H. (2008). Neurologie. 12. Vollständig neu bearbeitete Auflage. Stuttgart. Georg Thieme Verlag. (S ) - Schulze-Bonhage, A., Feil, B., Zieger, B. (2004). Perioperative Risiken und Therapie bei Epilepsiepatienten. Akt Neurol, 31, S , Stuttgart. Georg Thieme Verlag Referatsverzeichnis - Ruegg, St. (2011). Wenn das Gehirn zu Gewitter neigt. Epilepsie. Basel. Universitätsspital Basel 20

21 Abbildungsverzeichnis - Titelbild: Phyto Doc, Ihr Portal für Gesundheit, Naturheilkunde und Heilpflanze Zugriff am Abbildung 2: Eine heilige Krankheit, eine kleine Geschichte der Epilepsie Zugriff am Anhang Selbständigkeitserklärung Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremden Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet. Basel, den Sascha Drevenstedt 21

22 Medikamentenliste der Anästhesie am Universitätsspital Basel Farberklärung: rot = kontraindiziert, gelb = Krämpfe als unerwünschte Nebenwirkung, blau = beachtenswert, weiss = kein Trigger für Krämpfe Actrapid HM 100 IE/ml 10 ml Amp. Cave: Schwere Hypoglykämien führen zu Bewusstlossigkeit und Krämpfen! Adrenalin Amp. Sintetica 1mg/ml o.d. 1ml Albumin 5 % (CSL) Inf. 500 ml Anexate Amp.0,5 mg / 5 ml Bei Therapie eines St.Epilepticus mit Ben- Anticholium Inj. Lös. 2mg 5 Amp à 5ml Aqua ad Iniectabilia Bixel à 100ml Atropinsulfat Amp. 0,05 % / 1 ml Augmentin Amp. 1.2 g Augmentin Paed. a. 550 mg Augmentin, Adult Amp. 2.2 g Beloc Amp. 5 mg / 5 ml Benuron 1g Supp Benuron 500 mg Supp Berotec Dosier Aerosol 100 mcg / 10 ml Breviblock Inf. Lös. 100mg, 5 Amp.à 10ml Brideon 100 mg/ml, 1 ml Amp. Brideon 100 mg/ml, 5 ml Amp. Calcium Sandoz Lös. Amp. 10% / 10 ml Catapresan Amp. 150 mcg / 1ml Ciproxin Inf. 200 mg / 100 ml Citra-Lock 30% 5ml Amp. Clamoxyl Amp. 1 g Cordarone Amp. 150 mg / 3 ml Corotrop Amp. 10 mg/ml Cyklokapron Inj. Lös. 100 mg / ml à 10 ml Dantrolen Fl. a 20 mg Digoxin Amp. 0,5 mg / 2 ml Disoprivan Amp. 1 % 200 mg / 20 ml zodiazepinen Schnelle Injektionen oder Überdosierung können generalliesierte Krampfanfällen auslösen Klonische Krämpfe können bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Patienten, die hohe Dosen erhalten, auftreten. Klonische Krämpfe können bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Patienten, die hohe Dosen erhalten, auftreten. Klonische Krämpfe können bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Patienten, die hohe Dosen erhalten, auftreten. Galt früher als kontraindiziert, ist nun jedoch auf der aktuellen Therapieliste des St. Epi- 22

23 Disoprivan Amp. 1% 500 mg / 50 ml Dobutamin Liquid Fresenius Inf Lös 10 Amp 50 ml Dormicum Amp. 15 mg / 3 ml Dormicum Amp. 5 mg / 5 ml Droperidol Amp. 1mg / 2 ml Ebrantil Amp. 5mg/ ml à 10 ml Ephedrin 0,5% Sintetica 50mg/10ml Vial Esmeron Amp. 50 mg / 5 ml Etomidate lipuro Amp. 20 mg / 10 ml Fentanyl A. 10ml / 0.5 mg Fentanyl A. 2 ml / 0.1mg Forene Inhalationsg. 250 ml Fortecortin Inject 4 mg Glucose 10 % Ecoflac 1000 ml Glucose 20% 100ml Glucose 5% 100 ml Ecoflac Glucose Ampfl. 5 % / 50 ml Glucose Bichsel Amp. 10 % / 10 ml Haemokompletan P 1g Amp. Haemokompletan P 2g Amp. Heparin Amp IE / 5 ml Humalog Amp.à 10 ml Hydrocodan / Dicodid A. 15 mg/ml Inderal Amp. 1 mg / 1 ml Isoflurane Baxter Kaliumchlorid Amp. 15 % / 10 ml Ketalar Amp. 200 mg / 20 ml / 1% Ketalar Amp. 500 mg / 10 ml / 5% Kybernin P Trockensubstanz/1000 IE Lacrinorm Gel Opht. 10g Lasix Amp. 20 MG / 2 ml Lasix Amp. 250 MG / 25 ml Lidohex Gel Tube à 2.5g Lipovenös 20% Fresenius 100 ml lepticus Galt früher als kontraindiziert, ist nun jedoch auf der aktuellen Therapieliste des St. Epilepticus Wird in der Therapie des St. Epilepticus eingesetzt Wird in der Therapie des St. Epilepticus eingesetzt Neuroleptika setzen die zerebrale Krampfschwelle herunter! Der Epilepsieherd wird aktiviert Erhöhter intrakranieller Druck mit Stauungspapille (Pseudotumor cerebri), Auftreten oder Verschlimmerung von Epilepsie (Krämpfe) Kann zu einer schweren Hypoglykämie führen und somit zu epileptischen Anfällen Wird zur Zeit als mögliche Therapie erforscht Ketalar hat eine prokonvulsive Wirkung Ketalar hat eine prokonvulsive Wirkung 23

24 Lysthenon 100 mg à 2 ml Magnesiumsulfat Bichsel 10%, 10 Amp. à 10 ml Mannit Infusion 20 % / 100 ml Methadon A. 1% 1 ml/ 10 mg Methergin Amp. À 0,2 mg/ml Metronidazol Miniflac 500 mg / 100 ml Mivacron Amp. 20mg/10 ml Morphin HCL A. 1 ml / 10 mg Morphin HCL Bichsel A 100 mg / 10 ml Morphin intrathekal A. 2 ml / 2 mg NaCl - isotonisch 0,9% A. Ovalia 20 / 10 ml Nalbuphin Orpha Inj. Lös. 10 Amp. 20 mg / 2 ml Naloxon Orpha Amp. 0,4 mg / 1 ml Nasivintropfen 0.05% ad 10 ml Natrium chlorid 0,9% 1000 ml Natrium Chlorid 0,9% 3 l / mit Bi Box Natrium chlorid 0,9% Ecobag 500 ml Natrium chlorid 0,9% Ecoflac 100 ml Natrium chlorid 0,9% Ecoflac 250 ml Natriumbikarbonat 8,4% 100 ml Navoban Amp. à 2 mg Neo-Synephrin Amp. 10 mg / 1 ml Nepresol Amp. 25 mg Nipruss Amp zu 60 mg Kann dosisabhängig, aufgrund des osmotischen Effekts, zu Krämpfen führen Gelegentlich Krampfanfälle Nitroglycerin KPS 0,8 mg Noradrenalin Inj.Lös.1 mg / 1 ml Novalgin 50% à 2 ml A. Pabal Inj. Lösung 0.1 mg/ml 5 Amp Wirkt prokonvulsiv Paspertin Amp. 10 MG / 2 ml Wirkt prokonvulsiv Perlinganit Amp. 10 mg / 10 ml Kann zu einer Steigerung des Hirndrucks und Krampfanfällen führen. Kann zu einer Steigerung des Hirndrucks und Krampfanfällen führen. Kann zu einer Steigerung des Hirndrucks und Krampfanfällen führen. Die mögliche atemdepressorische Wirkung und die potentielle Fähigkeit der stark wirksamen Analgetika können den Druck in der Cerebrospinal-Flüssigkeit erhöhen (durch Vasodilatation nach CO 2 -Retention). Selten epileptische Anfälle beschrieben In Einzellfällen Muskelkrämpfe als Nebenwirkung Krämpfe werden als Nebenwirkungen beschrieben 24

25 Pethidin 100mg/ml für PCA Pethidin A. 5% 1 ml / 50 mg Phenhydan Amp 5 ml / 250 mg Phenhydan Infusionskonzentrat 50 ml Amp. Piperacillin 4.5g Amp. = Tazobac 4.5 g Ponstan 500 mg Supp Precedex 100 mcg/ml Injection Protamin Ipex 1000 I.E./ml, 5 ml Protamin Ipex 5000 I.E./ml, 5 ml Amp. Inj.Lös Prothromplex NF 600 I.E. Stechamp. 20 ml Rapifen A. 10ml / 5 mg Rapifen A. 2 ml/ 1 mg Ringer Lactat + Glucose 1% Bichsel Ringer Lactat Braun Ecobag 1000ml Ringer Lactat Ecobag 500 ml Robinul Inj. 0.2mg/1ml 5Amp. Robinul-Neostigmin Amp. 1 ml Sandostatin Amp à 0,1 mg/ml Sevorane 250 ml Simdax 12,5 mg Inf. Konz. 2,5 mg/ ml 5 ml Amp. Häufig: Pethidin hemmt das Atemzentrum, wobei kein Gefühl der Atemnot entsteht. Die Atemdepression ist dosisabhängig und vor allem bei Lungenkrankheiten und bei Neugeborenen klinisch relevant. Sie kann zu einem Anstieg der CO2-Konzentration mit nachfolgender Steigerung des Hirndruckes führen, weshalb Pethidin bei erhöhtem intrakraniellem Durck nicht angewendet werden sollte. Häufig: Pethidin hemmt das Atemzentrum, wobei kein Gefühl der Atemnot entsteht. Die Atemdepression ist dosisabhängig und vor allem bei Lungenkrankheiten und bei Neugeborenen klinisch relevant. Sie kann zu einem Anstieg der CO2-Konzentration mit nachfolgender Steigerung des Hirndruckes führen, weshalb Pethidin bei erhöhtem intrakraniellem Durck nicht angewendet werden sollte. Wird in der Therapie des St. Epilepticus eingesetzt Wird in der Therapie des St. Epilepticus eingesetzt Cave: Atemdepressive Wirkung --> CO2 steigt, somit kann der Hirndruck steigen --> Krämpfe Cave: Atemdepressive Wirkung --> CO2 steigt, somit kann der Hirndruck steigen --> Krämpfe Kann epilepische Anfälle auslösen Kann prokonvulsiv wirken 25

26 Solu-Cortef Amp. 100 mg / 2 ml Solu-Medrol Amp. a. 500 mg Suprane 250 ml Flasche Syntocinon 5 I.E./U.I. 5x1 ml Amp. Tavegyl Amp. a 2 mg / 2 ml Thiopental Inresa Stechamp. 1g Tora-Dol Amp. 30 mg / 2 ml Tracium Amp. 25 mg / 2,5 ml Trandate Amp. 5mg/ml à 20 ml Ultiva A. 2 mg Vancocin Amp. 500 mg Ventavis Lös. 20 mcg/2ml, Amp. à 2 ml Voluven 6% balanced 500 ml Zantic Amp. 50 mg / 5 ml Zinacef Amp. 1.5 g Zofran Amp 4mg Erhöhter intrazerebraler Druck mit Papillenödem (Pseudotumor cerebri) meist nach der Behandlung, Konvulsionen. Erhöhter intrakranieller Druck mit Papillenödem (Pseudotumor cerebri), meist nach der Behandlung, Konvulsionen. Selten Krämpfe In klinischen Studien wurden keine Krampfanfälle nachgewissen. Auf Intensivstationen gab es in Kombination mit anderen Medikamenten vereinzelte Krampfanfälle Cave: Atemdepressive Wirkung --> CO2 steigt, somit kann der Hirndruck steigen --> Krämpfe Sehr selten Myoklonien Eine Überdosierung parenteraler Cephalosporine kann Krämpfe verursachen (Dosierungsanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion beachten) Gelegentlich Krampfanfälle Lokalanästhetika Farberklärung: rot = kontraindiziert, gelb = Krämpfe als unerwünschte Nebenwirkung, blau = beachtenswert, weiss = kein Trigger für Krämpfe Bupivacain 0,5 % / 20 ml Durchstichampullnen in toxischen Dosen führen zu Versehentliche i.v. Injektion oder Applikatio- Krampfan- Bupivacain 0,25 % / 20 ml Durchstichampulle Bupivacain HCL Amp. 0,5 % / 5ml Sintetica Carbostesin Hyperbar Amp. 0,5 % / 4 ml Carbostesin-Adrenalin Amp. 0,5 % / 5 x 20ml fällen Versehentliche i.v. Injektion oder Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen Versehentliche i.v. Injektion oder Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen Versehentliche i.v. Injektion oder Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen Versehentliche i.v. Injektion oder Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfan- 26

27 Ivracain 0,5% / 20 ml Lidocain HCL / CO2 AMPFL. 2 % / 20 ml Mepivacain Amp. 1,5 % / 20 ml Rapidocain 2% 5ml Amp. Rapidocain Amp. 1% / 5 ml Xylocain Pumpspray 10 % / 50 ml fällen Bei nicht stabilen Epileptikern kontraindiziert. Toxische Dosen können zu Kampfanfällen führen Applikationen in toxischen Dosen führt zu Krampfanfällen Versehentliche i.v. Injektion oder Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen Applikationen in toxischen Dosen führen zu Krampfanfällen (Documed, 2012; Rote-Liste, 2012; Precedex, 2012; Simdax, 2012) 27

28 pharma-mitteilung Informationsblatt der Spital-Pharmazie Nr. 22 / 2010 An alle Ärztinnen und Ärzte sowie Stations- und Abteilungsleiter USB und externe Spitäler Lieferengpass Temesta Ampullen Temesta Ampullen 4mg/ml OP à 10 Amp. (SAP-Nr ) mit dem Wirkstoff Lorazepam sind infolge eines bereits länger existierenden Lieferengpasses voraussichtlich bis April 2011 nicht erhältlich. Hauptindikation für die Anwendung von Temesta Ampullen ist der Status epilepticus: zu dessen i.v-behandlung sind ersatzweise Rivotril Ampullen 1mg/ml OP à 5 Amp. (SAP-Nr ) mit dem Wirkstoff Clonazepam einzusetzen. Das Behandlungsschema mit Rivotril (Clonazepam) Ampullen im Status epilepticus sieht folgendes vor (Informationen und Schema von PD Dr. Stephan Rüegg, Leiter EEG & Neurointensivmedizin, Neurologische Klinik USB): Beginn: 1mg i.v., langsame intravenöse Injektion unter Beobachtung des Patienten, zwei Minuten warten bei Persistenz: nochmals 1mg i.v., langsame i.v. Injektion, 5 Minuten warten dann nochmals 1mg i.v., langsame i.v. Injektion Die Lösung mit 1mg Wirkstoff darf nur nach Zusatz von 1 ml Verdünnungsmittel verwendet werden um lokale Irritationen der Venen zu verhindern. Falls weitere Persistenz des Status epilepticus: s. Therapie wie gemäss den vom USB ausgegangenen und jetzt allgemein gültigen Schweizerischen Richtlinien zur Behandlung des Status epilepticus (SAeZ 2005; 86: ). Link siehe Notfallstandards Status epilepticus. Falls Status durchbrochen: Erhaltungstherapie mit oralem Temesta (3-8 mg/24 h; falls der Patient wieder schlucken kann) oder mit Rivotril 0,5-1mg/12 h i.v. Rivotril Ampullen sind in der Spital-Pharmazie vorrätig; Stationen können diese mit ihrer täglichen Bestellung anfordern. Die Alternativen für das i.v.-behandlungsbedürftige Alkohol-Delir sind entweder ein Midazolam- Perfusor (Dormicum ) oder Clonazepam (Rivotril ); beim wachen/schluckenden Patienten kann selbstverständlich weiterhin Temesta-Expidet verwendet werden. Mit freundlichen Grüssen Spital-Pharmazie sig. Prof. Dr. Christoph Meier Chefapotheker sig. Dr. rer. nat. Herbert Plagge Leiter Klinikbetreuung Herausgeber: Universitätsspital Basel, Spital-Pharmazie, Spitalstrasse 26, CH-4031 Basel Telefon , Fax , Homepage Empfänger: Alle Spitäler Titel: Lieferengpass Temesta Ampullen Ausgestellt am: Bor/Sa Nr.: 22 / 2010 Seite 1 von 1 28

29 «««Suche Hilfe Startseite Epilepsie und Status epilepticus Epilepsie >90% aller Anfälle dauern <2 Min.! initial zuwarten & beobachten Klinik ( Epilepsie : erst bei zwei unprovozierten epileptischen Anfällen im Abstand >24h)! primär generalisiert! fokal ohne Bewusstseinverlust (partiell einfach)! fokal mit Bewusstseinsverlust (partiell komplex) [Schweiz. Ärztezeitung 2005;86:2097] [BMJ 2005;331:673] Status epilepticus Aggressive Therapie (ohne Therapie! neuronale Schäden; Tod in 30-50% ) Klinik ( Status : epilept. Anfall >5 Dauer oder mehrere Anfälle ohne vollständige Erholung der Hirnfunktion)! konvulsiv in 60-70%:! nicht-konvulsiv in 30-40% (verminderte Reaktion auf Ansprache; ein-/beidseitig erweiterte Pupillen u./o. Babinski; oft horizont. Nystagmus; ev. diskrete Myokloni) Diagnostik! Hypoglykämie?, Elektrolyte?! Intoxikationen (Alkohol)?! Medikamentenspiegel Antiepileptika! EEG bei:! nicht-konvulsivem Status (bei konvulsivem Status sofortige Therapie!)! bei unklarer Diagnose oder Unklarheit, ob postiktaler Zustand oder nicht-konvulsiver Status! sonst: EEG eher im Verlauf (nach ca. 1 Woche)! cct bei! Kopftrauma oder starken Kopfschmerzen (Ausschluss Blutung, SAB, Sinusvenenthrombose)! Neue fokalneurologische Ausfälle! Erstmaliger Anfall bei jährigen Therapie:! Einzelner Anfall braucht keine Therapie! beobachten (Anfallsart & Vitalparameter)! Ausnahme: bei Hypoxie (Glottisspasmus) oder schmerzhaftem klonischen Anfall! Temesta 2mg i.v. (max. 8 mg)! Supportiv: Schutz vor Verletzung, Hypoxie, Aspiration Algorithmus des unkomplizierten erstmaligen epileptischen Anfalls Therapie: Stufenschema (vgl. Antiepileptika)! O 2 -Gabe 2-4 l/min; Atemwege freihalten! Vitamin B1 100 mg i.v. bei V.a. Alkoholkrankheit! Stufe 1: Benzodiazepine: Beginn auf NFS - Temesta : <60a: 4mg i.v. Bolus (max. 12 mg) 60-79a: 2mg i.v. Bolus (max. 10 mg) >80a: 1mg i.v. Bolus (max. 8mg) - falls Status nicht durchbrochen! ad ICU! Stufe 2: Therapie immer auf ICU - Phenytoin (oder Valproat)! Stufe 3: Dormicum +/- Disoprivan! Stufe 4: Barbituratnarkose Version 4/

30 !"#"$%&'()*+(,+(--%.'/(0123,3% =% 9(B=0B(G)1H-=,B-(%=)>?# =)C0%%#H-GH0^IB-Bc#30=-,#J-1#7,0':C0)C0%%1c# =)0')-1-#`6:(%-:1(-#H-20))Bca# =B-'d->#C,-(c#`[e9# #b(x0b(g)ca# =^IB=)>?#9^I=BL#J-1#50B(-)B-)#;G,#9-%H1B;-,%-BL=)># ;% <%! " #$#%&'()#*#+,(%%-# ########.#%&'()#*#/012-# +34#54#6784#9:! "# +-11-,=)># C0%%1#D)C0%%#E#F#'()#CG,BH-1B-IB# GJ-,#)-=#H->())B# # C0%%1#2-()#(;#<=>0)>K# 3(0L-:0'#MN#'>#,-2B0%# # O-'-1B0#(;# MD#P#$'>#'(B#Q'%#R0S%## ;-,JT))B# #M'>&'%#!"#$%&'()#*+,%-*.*/(#0* #MU# #UN#VWI,(>#'0XY#$'># #UM# #.N#VWI,(>#'0XY#"'># ######E#.N#VWI,(>#'0XY#M'>* 45++3'3,65(-75(8,923:% +<# 9[O# \)BGX(20B(G)# S]\# \)B,0^,0)(-%%-# ###_0='CG,J-,=)># ###`+%=B=)>4#O='G,a# b(-h-,2,0':c# 1%#(#2('(34* ***5#6%789:('(3;* *******<%:,3'368='>?* # fh-,d0^i=)># O,0)1:G,B#()1#9:(B0%# +-(#2G':%(L(-,B-'#7,0':C# GJ-,#5,GH%-'-)?#RDZ% g#"nmn#&#h=1b(l*#i#9(^i-,i-(b1j-:0,b-'-)b#+01-%#9b0jb#&#_-bb=)>#&#90)(bwb#?#_d&98&j/&9[&ek#&#$y#d=c%0>-#&#qmynqy"nmn# 30