Prävention und Rehabilitation als Gesundheitsstrategie

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1 Prävention und Rehabilitation als Gesundheitsstrategie Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe Umweltfaktoren Gesundheitsstörung Persongebundene Faktoren, MD, PhD, Professor Department for Rehabilitation Medicine Christoph Coordination Gutenbrunner Centre for Rehabilitation Research Hannoversche Hanover Medical Werkstattgespräche School Rehabilitation Hannover, D Hannover Mai 2016

2 Einleitung (1) White Book on PRM in Europe (2006/2007): The competencies of PRM specialists include, amongst others: - (...) Prevention and management of complications World Report on Disability (2012): Preventing disability should be regarded as a multidimensional strategy that includes prevention of disabling barriers as well as prevention and treatment of underlying health conditions. Rehabilitation measures ( ) contribute to a person achieving and maintaining optimal functioning ( ) using the following broad outcomes: - prevention of the loss of function - slowing the rate of loss of function ( )

3 Einleitung (2) Präventionsgesetz ( ): Die Krankenkassen entwickeln ( ) mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung ( ) eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie Mit den Leistungen sollen auch Menschen mit Behinderung erreicht werden, beispielsweise mit Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung in Werkstätten für behinderte Menschen Referentenentwurf Teilhabehesetz ( ): Die gesetzliche Rentenversicherung soll stärkere Aktivierungsmaßnahmen entfalten, um den Eintritt einer Behinderung oder einer chronischen Krankheit zu vermeiden und damit mittelbar auch zu einer Entlastung der Eingliederungshilfe beitragen.

4 Überblick Gesundheitsstrategien Prävention und Funktionsfähigkeit/Behinderung Klinische Realität Exkurs: Integratives Modell: Fit for Work and Life Mögliche Konsequenzen für die Versorgung Diskussion und Ausblick

5 Gesundheitsstrategien

6 Health accounts vs. strategies No Dimensions of ICHA-HC Health Care Strategies (Stucki et al.) 1 HC.1: Services of curative care* Curative care (curative strategy) 2 HC.2: Services of rehabilitative care* Rehebilitative care (rehabilitative strategy) 3 HC.3: Services of long-term nursing care* Maintenance care (supportive strategy) 4 HC.4: Ancillary services to health care** 5 HC.5: Medical goods dispensed to out-patients** 6 HC.6: Prevention and public health services* Prevention (preventive strategy) 7 HC.7: Health administration and health insurance** * = services (according to health strategies) ** = additional resources

7 Modell der Funktionsfähigkeit Person Health Condition (disorder or disease) Functioning Disability Body Functions and Structures Activities Participation Environment (context) Environmental Factors Personal Factors

8 Conceptual description: Rehabilitation Rehabilitation is the health strategy which based on WHO s integrative model of functioning, disability and health applies and integrates approaches to assess functioning in light of health conditions approaches to optimize a person s capacity approaches that build on and strengthen the resources of the person approaches that provide a facilitative environment approaches that develop a person s performance approaches that enhance a person s quality of life in light of health conditions (...) along and across the continuum of care, including hospitals, rehabilitation facilities and the community; and across sectors including health, education, labor and social affairs with the goal to enable persons with health conditions experiencing or likely to experience disability to achieve and maintain optimal functioning in interaction with the environment Meyer et al., J Rehabil Med 2011; Rehabilitation as a Health Strategy Functioning, Disabilty and Funtioning Meeting Medelling, Colombia, September 13th, :

9 Prävention und Funktionsfähigkeit/Behinderung

10 Prävention: Funktionsfähigkeit/Behinderung Prinzip: Vermeiden des Eintritts von Teilhabeproblemen bei bestehender Gesundheitsstörung (incl. Trauma) Elemente (ICF Modell): Vermeiden des Eintritts (zusätzlicher) Funktionsstörungen Verhindern von Einschränkungen der Aktivitäten und Teilhabe Stärkung der perongebundenen Ressourcen (frühzeitige) Anpassung der Umwelt Voraussetzung: Risikoabschätzung (Assessment)

11 Prevention in Rehabilitation (prevention of disability) Prevention in rehabilitation is the strategy within rehabilitation which based on WHO s integrative model of functioning, disability and health applies and integrates approaches to assess risks of the development impairments in light of health conditions approaches to optimize a person s capacity approaches that build on and strengthen the resources of the person approaches that provide a facilitative environment approaches that develop a person s performance approaches that stabilize a person s quality of life in light of health conditions (...) along and across the continuum of care, including hospitals, rehabilitation facilities and the community; and across sectors including health, education, labor and social affairs with the goal to empower persons with health conditions at risk of developing disability to maintain optimal functioning in interaction with the environment Rehabilitation as a Health Strategy Functioning, Disabilty and Funtioning Meeting Medelling, Colombia, September 13th, 2013

12 Funktionsfähigkeit und Prävention Health Condition (disorder or disease) Body Functions and Structures Physical Activity Participation Environmental Factors Personal Factors

13 Prävention durch körperliche Aktivität (Beispiele) Erkrankung, Risikofaktoren: Gewichts- und Stoffwechselnormalisierung Verminderung von Schlaganfall- und Herzinfarktrisiko einige Krebserkrankungen Körperfunktionen und Strukturen: Muskelmasse, Muskelkraft, Ausdauer Schmerzempfindlichkeit Bewegungskoordination Teilhabe: Berufliche Tätigkeit (?) Teilhabe im Privatleben (?) Persongebundene Faktoren: Coping (?) andere(?)

14 unnecessary placements in residential or nursing home care (8); inappropriate and untimely prescription of dis- White ability equipment; Book on PRM in Europe (2006/07) inability to update disability equipment in the light of advancing technology, e.g. neuroprostheses. There are generic secondary complications following disease or trauma. These include pneumonia, thrombosis, pressure sores, circulatory and muscular deconditioning, osteoporosis and poor nutritional status. In addition there are complications specific to various conditions, such as dysphagia Table I: Principles of Prevention Prevention Characteristics Setting in which preventive measures are undertaken Primary Avoid disease or injury Political and societal arenas Primary care Secondary Tertiary prevention Avoid effect and complications of disease or injury itself Avoid the effect of disease or injury on the person s life, i.e. limitation of activities and/or restriction of participation Acute hospital and early rehabilitation department Post-acute and maintenance rehabilitation departments Examples Speed reduction to prevent traffic accidents Reduction of risk factors for myocardial and cerebrovascular disease Prevention of intracranial hypertension in brain injury Prevention of stroke after myocardial infarction Prevention of immobility, tissue viability problems Prevention of contractures Treatment of behavioural problems a following brain injury Prevention u of avoidable finnci al difficl ties and unemp l oyme nt after disease or injury Gutenbrunner et al., Eura Medicophys 2006; 42: ; J Rehabil Med 2007; 45, (Suppl 1): 1-4 J Rehabil Med 39

15 Klinische Realität

16 Beispiel: Frührehabilitation Präventive Ziele (Beispiele): Kontrakturprophylaxe Prävention von othostatischen Regulationsstörungen Prävention der Sarkopenie Thrombose- und Pneumonieprophylaxe Prävention von ADL- und Teilhabestörungen Präventive Maßnahmen (Beispiele): passives und assisstives Durchbewegen Frühe Mobilisierung Elektrotherapie (& Hydrotherapie) ADL-Training (Erotherapie)

17 Outcomes: Frührehabilitation (Beispiel)

18 Outcomes: Frührehabilitation (Beispiel) Brooke KJ, Faux SG, Wilson SF, Liauw W, Bowman M, Klein L: Outcomes of motor vehicle crashes with fracture: A pilot study of early rehabilitation interventions. J Rehabil Med 2014; 46: Conclusions: Recovery from motor vehicle trauma with fracture is complex. This pilot study has demonstrated that early rehabilitation improved outcomes in pain management and return to work rates over the 18 week study period. Further studies with a multicentre randomized design to more precisely identify factors amenable to early rehabilitation intervention which improve outcomes in motor vehicle trauma are needed. ( )

19 Beispiel: Anschlussrehabilitation Präventive Ziele (Beispiele): Thromboseprophylaxe (z.b. nach TEP-Implantation) Normalisierung Blutfettwerte Verminderung Risikoverhalten u.a. Präventive Maßnahmen (Beispiele): Low-dose Heparintherapie Ernährungsumstellung, Ausdauertraining Raucherentwöhnung, Patientenschulung u.a.

20 Beispiel: Antichronifizierungsstrategie (1) Beseitigung des nozizeptiven Inputs Behandlung der Grunderkrankung (Biologika, Operation etc., je nach Indikation) Behandlung der Funktionsstörung (Muskel, Gelenke, Bänder etc.) Suffiziente Schmerztherapie (ggfls. zeitlich begrenzt) Ausdauerleistungstraining (aerobic exercise) Verhaltenstherapie (CBT) Schmerzbewältigungsgruppe

21 Beispiel: Antichronifizierungsstrategie (1) Besprechung der Therapieziele mit Patienten (Protokollierung) Medikamentöse Analgesie nach 3-Stufen-Schema (bei Opiatbedarf: Schmerzsprechstunde) Physikalische Therapie des Funktionsbefundes (einschl. Anleitung zu Eigenübungen) Ausreichende Dosierung (mindestens 3 x pro Woche) Dauer: 2 bis maximal 6 Wochen Patientenschulung (nach Basler oder vergleichbar) Medizinische Trainingstherapie (incl. Ausdauertraining!) Dosierung nach Eingangstestung, 3 x pro Woche Anleitung zum Eigentraining ab ca. 4. Woche bis zur 12. Woche Übergang in Eigenaktivität (Funktionstraining, Selbstzahlergruppen)

22 Matrix-Ansatz

23 Matrix-Ansatz Health care context Acute Services Post-acute Services Long-term services Rehabilitation interventions Single interventions ( therapy ) multi-disciplinary approach ( rehab ) Single interventions ( therapy ) multi-disciplinary approach ( rehab ) Single interventions ( therapy ) multi-disciplinary approach ( rehab ) Curative interventions acute medical interventions (high intensity 24 hour medical care) medical interventions (general and specialised medical care) Supportive interventions integrated in medical interventions transitional care interventions long-term care interventions Preventive interventions integrated in medical interventions behavioural and environmental interventions Type of rehabilitation services to be defined (DAR professional network) acute rehabilitation services to be defined (DAR professional network) post-acute rehabilitation services to be defined (DAR professional network) intermittent and long term rehabilitation/ habilitation services Role of PRM Functional Assessment of the patient and prescription and supervision of therapies Comprehensive medical care for the patient, functional assessment, leader of rehabilitation team Functional Assessment of the patient and prescription and supervision of therapies Comprehensive medical care for the patient, functional assessment, leader of rehabilitation team, rehabilitation management Functional Assessment of the patient and prescription and supervision of therapies Functional assessment, leader of rehabilitation team, rehabilitation management

24 Exkurs: das integrative Modell Fit for Work and Life

25 Konzept: Fit for Work and Life Basis: erfolgreiche Testung des Modells Job Reha bei VW Nutzfahrzeuge, Deutscher Post und in der MHH: Erweiterung: Freiwillige Teilnahme Rasche Bewilligung Bedarfsgerecht gestaffelte Intervention strukturierte Kommunikation Betriebsarzt-Rehabilitationsarzt Einbeziehung eines präventiven Arms (mit den Abteilungen Sportmedizin und Psychiatrie) Standardisiertes Aufnahmeassessment sowie ärztliche Untersuchung und Zuweisung (Teil-) Finanzierung durch Betrieb

26 Kostenträger: GKV, GRV bei Indikation nach Abschluss Rehaassessment + Assignment) nach Indikation Kostenträger: MHH nach Indikation Prävention weiterführen Ablaufschema und Interventionen Vertrauensgremium Arbeitsbewältigung Mitarbeiter/in der MHH freiwillig Anmeldung & Fragebogen Arzt/Ärztin Diagnostik, Therapie, Rehasport, Funktionstraining Rehabilitation (mit Gruppentraining, Schulung (Stress & Ernährung) Freies Training JobReha I (1 Woche + MTT) JobReha II (3 Wochen) JobReha III (3 Wochen + Casemanagement) nach Abschluss weiterführen

27 JobReha MHH : Arbeitsplatzbezug

28 Punkte Work Ability Index Outcomes: Fit for Work and Life 43 Arbeitsfähigkeit (WAI) Mittelwerte; Fehlerindikator: SD Eingangsscreening 6 Monate nach Programmbeginn Datenauswertung: J. Briest Gesamt (n=261 ) Prävention (n=192 ) Rehabilitation (n=69 )

29 Mögliche Konsequenzen für die Versorgung

30 inweis: Die individuelle Nutzung und Anwendung des WAI-Fragebogens nd frei. Die Anwendung des WAI-Fragebogens in Betrieben in eutschland sollte nur mit vorheriger Genehmigung durch das WAI- Netzwerk erfolgen. In anderen Ländern könnten andere Institutionen erechtigt sein, Genehmigungen/Lizenzen zur Nutzung auszustellen. Rehabilitative Lücke 2013 Wie steht es um Ihre Arbeitsfähigkeit? WAI-Fragebogen & Auswertung (Langversion) WAI-Netzwerk Deutschland WAI Arbeits- Ziel Maßnahmen im Dt. Punkte bewältigung Gesundheitssystem (Beispiele) sehr gut Erhaltung (allgemeine) Gesundheitsförderung gut Förderung (gezielte) Prävention mittelmäßig Verbesserung? 7-27 schlecht Wiederherstellung (arbeitsplatzorientierte) Rehabilitation Bei schlechter Arbeitsfähigkeit sollte die Voraussetzung und Möglichkeit zur Rehabilitation geprüft werden

31 Outcomes: Pflegemitarbeiter/innen Veränderung Arbeitsfähigkeit (Kategorien Work Ability Index; MA Bereich Pflege; Fallzahl=43) sehr gut: Erhaltung (44-49 Punkte) gut: Förderung (37-43 Punkte) mittelmäßig: Verbesserung (28-37 Punkte) schlecht: Wiederherstellung (7-27 Punkte) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Programmbeginn Sechs Monate nach Programmbeginn Datenauswertung: J. Briest

32 Outcomes: Au-Zeiten (ohne Reha DRV) Datenauswertung: J. Briest

33 Thesen Im deutschen Gesundheitssystem besteht eine rehabilitative Lücke : Versorgungkonzepte für Menschen mit (noch) nicht bestehender erheblicher Gefährdung der beruflichen Leistungsfähigkeit Ziel für solche (innovativen) Versorgungsmodell muss es sein den Eintritt einer erheblichen Gefährdung der beruflichen Leistungsfähigkeit zu verhindern ( prevention of disabilty ) und somit au-tage und Rehabilitationsmaßnahmen zu reduzieren Modelle könnten sein: Einwöchige Intensivintervention nach Modell Job Reha /Job fit ) (neue) gemeindenahe Rehabilitationsmodelle (CBR)

34 Rahmenkonzept der DRV Ziele der Prävention: Die Präventionsleistung soll auf die gesundheitliche Verfassung, die individuelle Lebensführung und die Selbstkompetenz der Teilnehmer einwirken und zur besseren Bewältigung der Anforderungen des Arbeits- und Berufslebens führen. Konkret sind folgende Ziele anzustreben: die Förderung von Motivation und Aktivität (...) der Erwerb von Strategien zum Umgang mit körperlicher und psychischer Anspannung (...) die Förderung der Stress- und Konfliktbewältigungsfähigkeit am Arbeitsplatz, die Förderung der Kompetenz zur Bewältigung von Schmerzen und Befindlichkeitsstörungen

35 Rahmenkonzept der DRV Inhalte und Ablauf der Präventionsleistung: Präventionsleistungen der Rentenversicherung sind grundsätzlich modularisiert und umfassen drei inhaltlich aufeinander aufbauende Phasen: die Initialphase die Trainingsphase und die Eigenaktivitätsphase Die Initialphase und die Trainingsphase werden von stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt. Die Module werden multiprofessionell erbracht.

36 WHO Global Disability Action Plan This action plan ( ) is directed at improving the health, functioning and well-being of people with disability. It therefore considers prevention only in so far as persons with disabilities require the same access to preventive services ( ) as others. Prevention includes ( ): ( ) detection of a secondary or co-morbid health condition at an early stage, ( ) and reduction of the impact of an established health condition, by means such as pain management, rehabilitation programmes, ( ) Improving access to preventive services and programmes for persons with disabilities is important for achieving better health outcomes and is covered by Objectives 1 and 2 of this plan.

37 Mögliche Handlungsfelder Füllen der Rehabilitativen Lücke: Jobfit-like Angebote: Flexibilisierung der Rehabilitation Studien zur Risikoabschätzung der Gefahr der Entwicklung von Teilhabeeinschränkungen: Prüfung der Möglichkeit gemeindenaher Präventionsangebote zur Vermeidung von Teilhabeeinschränkungen: regionale Präventions- und Rehabilitationszentren Und weitere..

38 Diskussion und Ausblick

39 Diskussion und Ausblick Prävention in der Rehabilitation sollte darauf abzielen, bei bestehenden oder drohenden Gesundheitsstörungen Einschränkungen der Teilhabe zu verhindern Hierzu Bedarf es einer (frühzeitigen) Erfassung von Risiken der Teilhabeeinschränkung Es müssen neue (niedrigschwellige) Versorgungsangebote entwickelt und evaluiert werden Im Verantwortungsbereich der Rentenversicherung wären vordringliche Ziele die Verhinderung des Eintritts von erheblichen Minderungen der beruflichen Leistungsfähigkeit (es schließt aber auch die Reduktion von au-zeiten ein)

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41 Outcomes: Mitarbeiter/innen im BEM Veränderung Arbeitsfähigkeit (Kategorien Work Ability Index; MA aus BEM-Verfahren; Fallzahl=50) sehr gut: Erhaltung (44-49 Punkte) gut: Förderung (37-43 Punkte) mittelmäßig: Verbesserung (28-37 Punkte) schlecht: Wiederherstellung (7-27 Punkte) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Programmbeginn Sechs Monate nach Programmbeginn Datenauswertung: J. Briest