Klinische Studie Citrasate bei HDF in Prädilution Rostock. Bericht

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1 Klinische Studie Citrasate bei HDF in Prädilution Rostock Bericht Klinische Studie nach 23b MPG: Erfahrungen mit dem Einsatz von Citrasate bei der Hämodiafiltration in Prädilution Januar 2012

2 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 2 Inhaltsverzeichnis 1. ZIELE DER STUDIE 3 2. STUDIENDESIGN Zeitlicher Ablauf Materialien und Behandlungsparameter Patienten Messparameter Labormethoden Ort und Zeit der Studiendurchführung Datenanalyse und statistische Methoden 7 3. ERGEBNISSE UND DISKUSSION Heparin-Dosis Effektivität Aktivierung von Myeloperoxidase (MPO) Calcium- und Phosphat-Plasmaspiegel Weitere Parameter der Behandlungs-Effektivität und Kompatiblität ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS 15

3 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 3 1. ZIELE DER STUDIE Eine vorangegangene Studie über den Einsatz von Citrasate bei der High-Flux- Hämodialyse hatte ergeben: Die Senkung der Heparin-Dosis sowohl um 50% des Bolus als auch zusätzlich der kontinuierlichen Dosis um 50 % ist möglich bei Erhalt der Dialyse- Effektivität (Kt/V) und ohne Erhöhung von Clottingereignissen im extrakorporalen System. Die Aktivierung von MPO als Marker für Granulozyten-Degranulation und oxidativen Stress war signifikant geringer unter den Bedingungen der Dialyse mit Citrasate und reduzierter Heparindosis. Der Phosphat-Plasmaspiegel wurde durch die Verwendung von Citrasate nicht beeinflusst, es fand aber eine Reduzierung des ionisierten Calciums und des Gesamt-Calciums z. T. unterhalb des Normbereiches statt, wenn Citrasate- Dialysat mit 1,25 mmol/l Ca 2+ -Konzentration verwendet wurde. In einer Fortführung der Studie sollte die Eignung des Citrasate-Konzentrates auch für die Hämodiafiltration (HDF) untersucht werden. Da die Infusionslösung bei der on-line HDF-Behandlung aus dem Dialysat gewonnen wird, wird bei Citrasate-Dialysat eine beträchtliche Citrat-Menge infundiert. Bei der on-line HDF in Prädilution erfolgt die Infusion (Substitution des Ultrafiltrates) vor dem Dialysator, so dass die Citrat- Komponente dem Stoffaustausch im Dialysator unterliegt. Bei der HDF-Behandlung in Postdilution würde die Infusion von Citrat-haltiger Lösung hinter dem Dialysator, d.h. direkt in das periphere Blut des Patienten vorgenommen werden. Wegen der schwerer einzuschätzenden physiologischen Auswirkungen des Citrasates bei der HDF in Postdilution sollte die Anwendung des Citrasates zunächst in Prädilution erfolgen. Hauptaugenmerk sollte bei der Citrasate-Anwendung bei HDF in Prädilution sein, ob die um 50 % verminderte Heparindosis aufrecht erhalten werden kann der Einfluss des Citrasates auf Gerinnungsvorgänge im Dialysator zu einer verbesserten Effektivität führt, die MPO-Aktivierung wie bei der HD vermindert werden kann, Die Plasma-Konzentrationen von Calcium und Phosphat im physiologisch optimalen Bereich bleiben.

4 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 4 2. STUDIENDESIGN 2.1 Zeitlicher Ablauf Woche 1: Woche 2-3: Woche 4-5: Erhebung der unten genannten Messparameter bei Hämodialyse mit Citrasate (1,5 mmol/l Ca) und der reduzierten Heparinmenge (Bolus+ kontinuierlich: je -50 %) Umstellung auf HDF in Prädilution (Substituatrate:150 ml/min) mit Citrasate (1,5 mmol/l Ca) HDF in Prädilution wie oben, aber mit Standard-Konzentrat (1,25 mmol/l Ca) Die reduzierten Heparinmengen sollten nach Möglichkeit in allen Studienphasen beibehalten werden. 2.2 Materialien und Behandlungsparameter Als Acetat-Konzentrat wurden folgende Typen eingesetzt, die sich lediglich durch ihre K + -Konzentration (3,0 bzw. 4,0 mmol/l) unterscheiden: Typ INTERMEDT DSK-3653-GW (hergestellt mittels INTERMEDT- Mischanlage) Konzentrationen im fertig gemischten Dialysat: Na + K + Ca 2+ Mg 2+ Cl - Acetat HCO3 - Glucose mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l 138 3,0/4,0 1,25 0,75 110,0 2, ,0 Für die Citrasate-Dialysen wurden folgende Typen eingesetzt: Typ Na + K + Ca 2+ Mg 2+ Cl - Acetat Citrat HCO3 - Glucose MTN mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l ,3 3,0 1,50 0,50 107,0 0,30 0,80 32,60 1, ,3 4,0 1,50 0,50 111,0 0,30 0,80 32,60 1,0 Die Hämodialyse-Behandlungen wurden mit Geräten FMC 5008 durchgeführt. Als Dialysatoren kamen bei HD die FMC-High-Flux-Typen FX60, FX80 und FX100, bei der HDF ausschließlich FX100 zum Einsatz (siehe Tabelle Patienten im Anhang). Der Blutfluss lag generell bei 300 ml/min. Die Substituatrate bei der Prädilutions-HDF betrug 150 ml/min (9,0 l/h). Für die Antikoagulation wurde unfraktioniertes Heparin Typ Heparin Natrium 5000 ratiopharm verwendet.

5 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock Patienten Die Studie wurde mit 8 Patienten aus der HD-Studie fortgeführt (ursprünglich waren 10 Patienten für die HD-Studie eingeschlossen, 2 Patienten mussten die Studie abbrechen). Die Ein- und Ausschlusskriterien aus der HD-Studie galten weiterhin und wurden übernommen (siehe dort). 2.4 Messparameter Tabelle 1: Zu messende Parameter Gegenüber der HD-Studie wurde auf einige Parameter verzichtet, da sie keine Citrasate-Abhängigkeit aufwiesen (Albumin, hscrp). Dagegen wurde ipth wegen seines Zusammenhanges mit dem Calcium/Phosphat-Haushalt zusätzlich aufgenommen. Beta-2-Mikroglobulin (ß2-M) wurde zusätzlich auch nach Behandlung bestimmt, da die Reduktionsrate von ß2-M Aufschluss über die Effektivität bei größeren Molekülen gibt. Der Gerinnungsparameter ACT wurde durch die aktivierte Prothrombinzeit (aptt) wegen ihrer besseren Zuverlässigkeit ersetzt. Meßwert Freies Calcium Gesamt-Calcium Bicarbonat ph Na + K + Kleines Blutbild Phosphat Harnstoff Beta-2-Mikroglobulin MPO Intaktes Parathormon (ipth) aptt Wöchentliche Epo-Dosis Wöchentliche Eisen-Dosis Erfassungzeitraum Vor und nach jeder Behandlung Vor und nach einer Behandlung 1xpro Woche Vor und nach jeder Behandlung Vor und nach jeder Behandlung Vor und nach jeder Behandlung Vor und nach jeder Behandlung Vor Behandlung 1x pro Woche Vor und nach einer Behandlung - 1x pro Woche Vor und nach einer Behandlung - 1x pro Woche Vor und nach einer Behandlung - 1x pro Woche 1x pro Woche, jeweils vor, nach 15 min und nach einer Behandlung Vor Behandlung 1x pro Woche Vor und nach einer Behandlung - 1x pro Woche Jede Woche Jede Woche

6 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock Labormethoden Laboruntersuchungen wurden in einem nach DIN IES zertifizierten Laboratorium durchgeführt: Labormedicus GmbH,Südring 81, Rostock. Elektrolyte, ph und HCO 3 - wurden mit dem ionenselektiven Messgerät der Dialysepraxis des Praxisverbundes Dialyse und Apherese Rostock bestimmt. Das Gerät unterliegt Qualitätskontrollen entsprechend dem QM-System des Praxisverbundes. Die Messungen der Myeloperoxidase (MPO) wurden in Kooperation mit dem Gastroenterologischen Forschungslabor der Universität Rostock von Frau Dr. Waitz (BioArtProducts GmbH) durchgeführt. Die verwendeten Labormethoden können der folgenden Tabelle entnommen werden: Tabelle 2: Labormethoden Parameter Methode Hersteller - Elektrolyte, ph, HCO 3 Ionometer ABL 800 Basic Radiometer Kopenhagen Blutbild Harnstoff Phosphat Gesamt-Ca Hämatologischer Automat Standard Methode Sysmex, SE-9000 Diasys, Automat Hitachi 717 ß2-Mikroglobulin ELISA (MEIA) Abbott, Axsym ipth CLIA, Intact PTH Siemens, Immulite 2000 aptt Clotting time, Synthasil ACL Top 500 bzw. ACL Advance, Instrumentation Laboratory MPO Human MPO Immunoassay Quantikine R&D Systems, Inc. U.S.A. 2.6 Ort und Zeit der Studiendurchführung Die Studie wurde in der Dialysepraxis des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese Rostock, St. Petersburger Str. 18c, durchgeführt. Die Praxis ist entsprechend ISO 9001:2000 zertifiziert. Die Studie erfolgte im Zeitraum von 5 Wochen zwischen dem und

7 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock Datenanalyse und statistische Methoden Die Datenanalyse wurde mit Hilfe der MicrosoftExcel-Software durchgeführt. Die deskriptive Statistik erfolgte mittels WinStat für Excel und SigmaStat. Alle Parameter wurden als Mittelwerte und Standardmessfehler (SEM) dargestellt. Unterschiede zwischen den Messwerten der unterschiedlichen Behandlungsbedingungen wurden mit dem t-test für gepaarte Messwerte auf Signifikanz geprüft. Ein p-wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Nach-Dialyse-Konzentrationen (Gesamt-Ca und -Phosphat, ß2-M, MPO) wurden wegen der Einengung des Plasmas durch Ultrafiltration mittels der Bergström-Formel korrigiert: c korr = c * (1/(1+ BW/0,2BW post ) BW: Änderung der Körpermasse, BW post :Körpermasse nach Behandlung Die Ionometermesswerte (ph, Ca 2+, Na + und K + ) müssen nach Auskunft des Herstellers (Radiometer) nicht werden, da es sich um Aktivitätsmessungen handelt. 3. ERGEBNISSE UND DISKUSSION Die Messergebnisse für die einzelnen Patienten sowie ihre Auswertungen können den Excel-Tabellen und Diagrammen im Anhang entnommen werden. 3.1 Heparindosis Die Studie wurde mit den reduzierten Heparindosen (-50 % für Bolus und kontinuierliche Gabe) aus der vorangegangenen HD-Studie begonnen. In den Baseline-Behandlungen (1. Woche mit HD und Citrasate) war dies ohne Probleme möglich. Nach Übergang auf den großflächigen Dialysator FX100 und HDF in Prädilution mit Citrasate mussten bei einigen Patienten die Heparindosen erhöht werden (Pat. JI, WH, KI, KW: siehe Tabelle Patienten im Anhang). In der 3. Phase HDF Prädilution mit Normalkonzentrat musste die Heparindosis bei 3 Patienten nochmals erhöht werden (JI, WH, KI). Die ursprüngliche Heparindosis vor Beginn der HD-Citrasate-Studie wurde bei Pat. PP wieder erreicht und bei Pat. JI überschritten, bei den übrigen Patienten blieb die Dosis auch bei HDF mit Normalkonzentrat um ca. 15 % geringer. Bei optimaler Heparindosierung sollte der aptt-wert nach Behandlung ungefähr den Wert vor Behandlung wieder erreichen. Wie die Abb. 1 zeigt, ist dies bei HD mit Citrasate in etwa gegeben, während die geringeren post-behandlungswerte bei HDF mit Citrasate die Notwendigkeit einer Erhöhung der Heparindosis andeuten. Die

8 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 8 aptt-werte nach Behandlung bei HDF mit Normalkonzentrat zeigen eine möglicherweise teilweise zu starke Dosiserhöhung an. 5 aptt vor und nach Behandlung; n = 8 45, ,00 3 sec 25, ,00 1 5,00 apttprä apttpost Abb. 1: Aktivierte Prothrombin-Zeit vor und nach Behandlung 3.2 Effektivität Für kleinmolekulare Substanzen wie Harnstoff und Kreatinin ist durch Übergang von Hämodialysebehandlungen zur HDF und speziell HDF in Prädilution keine wesentliche Erhöhung der Effektivität zu erwarten (1). So zeigt die Bestimmung der Dialysedosis Kt/V (s. Abb. 2) auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsarten der Studie. 2,00 spkt/v und eqkt/v; n = 8 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 spkt/v eqkt/v Abb. 2: Single-Pool- und äquilibrierte Kt/V-Werte in den einzelnen Studienphasen

9 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 9 Für größere Moleküle wie ß2-Mikroglobulin ist die HDF-Behandlung wegen des hohen konvektiven Anteils am Stofftransport effektiver als die Hömodialyse. Demgemäß zeigt die Reduktionsrate für ß2-M (Abb. 3) eine Verbesserung der Elimination bei Übergang von HD auf HDF von 66,6 % auf 70,5 % (allerdings wegen der großen Streubreite bei HD statistisch nicht signifikant). Bei Übergang von HDF mit Citrasate auf HDF mit Normalkonzentrat ist jedoch trotz der geringen Stichprobengröße (n = 8) eine zwar geringe (ca. 2 %), aber mit p = 0,03 signifikante Verringerung der ß2-M- Reduktionsrate zu erkennen. Dies kann als Hinweis auf eine möglicherweise geringere Thrombosierung von Fasern mit Citrasate-Dialysat und Infusat gedeutet werden. Reduction-Rate von Beta-2-MG; n = 8 % p=0,03 Abb. 3: Reduktionsraten von ß2-Mikroglobulin in den einzelnen Behandlungsphasen 3.3 Aktivierung von Myeloperoxidase (MPO) Da MPO zu den wichtigsten Parametern der Kompatibilität und Mortalität von Dialysebehandlungen gehört und bereits in der vorangegangenen HD-Studie signifkante Unterschiede in den einzelnen Studienphasen aufwies, wurde MPO wiederum während der Behandlungen (vor Behandlung, nach 15 min, nach Behandlung) bestimmt. Der MPO-Verlauf während der HD-Behandlungen mit Citrasate in der Baseline-Phase entspricht den Messungen in der Vorstudie. Demgegenüber zeigt Abb. 4 einen Anstieg des 15-min-Wertes bei HDF mit Citrasate und nochmals bei HDF mit Normalkonzentrat (wegen großer Streubreite und kleiner Stichprobengröße statistisch nicht signifikant). Dies ist offensichtlich auf die schrittweise Erhöhung der Heparindosis zurückzuführen (s. Abb. 5). Ein Zusammmenhang zwischen MPO-Aktivierung und Heparin wird durch mehrere Untersuchungen nahegelegt (5, 6, 7, 8).

10 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 10 MPO während HD und HDFpre; n = MPO pre MPO 15 min MPO post corr ng/ml Abb. 4: Myeloperoxidase (MPO) im Dialyseverlauf und in den einzelnen Studienphasen 6000 Heparin Gesamtdosis IU Abb. 5: Erhöhung der Heparin-Gesamtdosis in den einzelnen Studienphasen (vergl. Pkt. 3.1) 3.4 Calcium- und Phosphat-Plasmaspiegel Als Ergebnis der vorangegangenen Studie mit 1,25 mmol/l Calcium im Citrasate- Dialysat wurde die Ca-Konzentration auf 1,50 mmol/l erhöht (Konzentrat MTN 413/415). Wie Abb. 6 und 7 zeigen, pegeln sich die Ca 2+ -Konzentrationen der einzelnen Patienten auf Werte um 1,09 mmol/l nach Behandlung ein, ebenso wie im Falle der HDF-Behandlungen mit Normadialysat (Ca 2+ : 1,25 mmol/l). Generell sollten daher Patienten, die mit Normalkonzentrat und Ca 2+ : 1,25 mmol/l behandelt werden, bei Umstellung auf Citrasate Ca 2+ : 1,50 mmol/l erhalten, um die ica-verluste durch Chelatierung des Calciums ausreichend zu kompensieren.

11 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 11 Verlauf des Plasma-Ca 2+ bei online HDF in Prädilution (Q sub = 150 ml/min; Citrasate-Dialysate mit Ca 2+ = 1,50 mmol/l) 1,30 mmol/l 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 DR JI SW GC PP WH KI KW 0,90 0,85 0, Zeit/min Abb. 6: Verlauf des Plasma-Ca 2+ bei online-hdf in Prädilution 1,40 Ca 2+ vor und nach Behandlung; n = 8 1,20 1,00 mmol/l 0,80 0,60 0,40 0,20 Ca2+ prä Ca2+ post Abb. 7: Mittelwerte des Ca 2+ vor und nach Behandlung in den einzelnen Studienphasen Wie Abb. 8 zeigt, bleibt das Gesamt-Ca bei Behandlungen mit 1,50-Ca 2+ -Citrasate sowohl bei HD als auch HDFprä nahezu konstant, während bei Normalkonzentrat mit Ca 2+ : 1,25 mmol/l die Nachbehandlungswerte des Gesamt-Ca um ca. 9 % vermindert sind. Dies kann dahingehend interpretiert werden, dass chelatiertes Ca bei Citrasate- Behandlungen im Laufe der Behandlungszeit durch Metabolisierung des Ca-Citrates wieder frei wird.

12 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 12 2,50 Gesamt-Ca vor und nach Behandlung; n = 8 2,00 mmol/l 1,50 1,00 0,50 gesamt Ca prä gesamt Ca post corr Abb. 8: Mittelwerte des Gesamt-Calciums vor und nach Behandlung in den einzelnen Studienphasen Die Balance zwischen den Änderungen des Gesamt-Ca und des ica während der Behandlung kann durch die Ca-Lücke ausgedrückt werden. Diese sollte in jedem Falle unterhalb von +0,2 bleiben (2, 4, 9): Ca-GAP = (gesca post gesca prä) (ica post ica prä) Die Abb. 9 zeigt, dass diese Bedingung im Mittel eingehalten wurde (Ausnahme Pat. SW mit niedrigem ica und stark erhöhtem ipth; siehe Excel-Datei SW sowie Block&Whisker-Diagramme in Excel-Tabelle Tests ) Calcium-GAP; n = 8 0,20 0,10 % -0,10 HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat -0,20-0,30-0,40 Abb. 9: Ca-GAP in den einzelnen Studienphasen

13 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock 13 Die Calcium-Phosphat-Bilanz wird wesentlich durch das Parathormon bestimmt. Störungen der Bilanz durch unphysiologische Behandlungsbedingungen müssten sich daher neben den Ca- auch in den Phosphat- und PTH-Konzentrationen niederschlagen. Wie die Abbildungen 10 und 11 zeigen, sind jedoch keine Unterschiede zwischen der etablierten HDF in Prädilution mit Normalkonzentrat und den HD- sowie HDFprä-Behandlungen mit Citrasate zu erkennen. Phosphat vor und nach Behandlung; n = 8 1,60 1,40 1,20 1,00 mmol/l 0,80 0,60 0,40 0,20 Phosphat prä Phosphat post corr Abb. 10: Phosphat vor und nach Behandlung in den einzelnen Studienphasen ipth vor Behandlung; n = pmol/l HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat Abb. 11: Vor-Behandlungswerte des intakten Parathormons (ipth) in den einzelnen Studienphasen

14 Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock Weitere Parameter der Behandlungs-Effektivität und -Kompatibilität Wie den Excel-Tabellen Mittelwerte und Tests zu entnehmen ist, gibt es hinsichtlich der Vor- und Nachbehandlungswerte von Bicarbonat (HCO - 3 ), Na +, K + keine signifikanten Unterschiede in den einzelnen Studienphasen. Dies trifft auch für die Vor-Behandlungswerte des Blutbildes zu (Hb/HK, Leukozyten- und Throbozytenzahl). Die mittlere EPO-Dosis (Aranesp ) blieb in allen Studienphasen im Wesentlichen konstant. 4. ZUSAMMENFASSUNG Zusammenfassend kann festgestellt werden: Die um 50 % reduzierte Gesamt-Heparindosis konnte unter den Bedingungen des großflächigen Dialysatos (FX100) bei der HDF in Prädilution nicht bei allen Patienten aufrecht erhalten werden. 4 Patienten erhielten jedoch durchgängig die 50%-Dosis der vorangegangenen HD-Studie. Während für Harnstoff erwartungsgemäß keine signifikant verbesserte Effektivität durch die HDF-Behandlung in Prädilution erzielt werden konnte, war die ß2-M-Elimination bei HDF mit Citrasat geringfügig (2 %), aber signifikant gegenüber HDF mit Normalkonzentrat erhöht. Die Aktivierung von Myeloperoxidase (MPO) entsprach den Werten der vorangegangenen Studie bei HD mit Citrasate. Mit Erhöhung der durchschnittlichen Heparindosis war auch ein MPO-Anstieg verbunden. Nach Vergrößerung des Dialysat-Calciums von 1,25 auf 1,50 mmol/l gegenüber der Vorstudie entsprach der Verlauf des ionisierten Ca während HD und HDF mit Citrasate dem der HDF-Behandlungen mit Normaldialysat und 1,25 mmol/l Ca 2+. Die mittleren Plasma-Konzentrationen von Phosphat und ipth sind in allen Studienphasen auf gleichem Niveau. Ebenso wie die geringe Größe des Ca- GAPs bedeutet dies, dass Störungen der Ca-Phosphat-Bilanz durch die hohe Infusionsrate citrathaltiger Substitutionslösung nicht entstanden sind und eine ausreichend schnelle Verstoffwechselung des Citrates erfolgt.

15 5. LITERATURVERZEICHNIS Klinische Studie Citrasate bei HFD Rostock P. Ahrenholz, R.E. Winkler, W. Ramlow, M. Tiess, W. Müller: On-line hemodiafiltration with pre- and postdilution: a comparison of efficacy. The International Journal of Artificial Organs/Vol. 20/no. 2, 1997/pp L. Gabutti, B. Lucchini, C. Marone, L. Alberio, M. Burnier: Citrate vs. Acetate based Dialysate in Bicarbonate Haemodialysis: Consequences on Haemodynamics, Coagulation, Acis-base status and Electrolytes. BMC Nephrology 2009, vol 10, P.R. Craddock, J. Fehr, A.P. Dalmasso, K.L. Brighan, H.S. Jacobs: Hemodialysis leukpenia. Pulmonary vascular leukostasis resulting from complement activation by dialyzer cellophane membranes. J. Clin. Invest 1977 May; 59(5): K. Opatrný Jr, P. Richtrová, K. Polanská, J. Wirth, F. Sefrna, M. Brandl, D. Falkenhagen: Citrate Anticoagulation Control by Ionized Calcium levels Does Not Prevent Hemostasis and Complement Activation During Hemodialysis. Artificial Organs 31(2), 2007: J. Borawski, B. Naumnik, A. Rydzewska-Rosolowska, M. Mysliwiec: Myeloperoxidas up-regulation during haemodialysis: is heparin the missing link? Nephrol. Dial. Transplant (April 2006) 21 (4): W.H. Hörl: Die Antikoagulation mit Zitrat reduziert die Mortalität und verbessert die Erholung der Nierenfunktion bei Patienten mit akutem Nierenversagen. Nephro-News, Ausgabe 5/08 7. M. Gritters, M. P. C. Grooteman, M. Schoorl, M. Schoorl, P. C. M. Bartels, P. G. Scheffer, T. Teerlink, C. G. Schalkwijk, M. Spreeuwenberg M. J. Nubé: Citrate anticoagulation abolishes degranulation of polymorphonuclear cells and platelets and reduces oxidative stress during haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant (2006) 21: E.M. Daphna, S. Michaela, P. Eynat, A. Irit, S. Rimon: Association of myeloperoxidase with heparin: oxidative inactivation of proteins on the surface of endothelial cells by the bound enzyme. Mol Cell Biochem Jun;183(1-2): E. Bauer, K. Derfler, C. Joukhadar, W. Druml: Citrate kinetics in patients receiving long-term hemodialysis therapy. Am J Kidney Dis Nov;46(5):903-7 Anhang: 1. Tabelle Patienten-Daten 2. Excel-Tabellen Messdaten für die einzelnen Patienten 3. Auswertung: Excel-Daten und Diagramme Rostock, den Dr. Peter Ahrenholz BioArtProducts GmbH Dr. Roland E. Winkler, MBA Praxisverbund Dialyse u. Apherese Dr. Grit Waitz BioArtProducts GmbH