Migrantinnen und Migranten in der deutschen Gesundheitsversorgung Auch nach 50 Jahren der Zuwanderung noch ein Problem?

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1 Migrantinnen und Migranten in der deutschen Gesundheitsversorgung Auch nach 50 Jahren der Zuwanderung noch ein Problem? Theda Borde Kurzer Rückblick auf 50 Jahre Zuwanderung und Niederlassung In den vergangenen 50 Jahren wurde die Bevölkerungsstruktur Deutschlands durch die Zuwanderung aus dem Ausland maßgeblich beeinflusst. Während 1950 der Ausländeranteil an der Bevölkerung lediglich 1 % betrug, stieg er in den folgenden Jahren bis heute kontinuierlich auf 8,9 % an. Migrantinnen und Migranten haben sich vor allem in städtischen Ballungsgebieten im Westen der Bundesrepublik Deutschland niedergelassen. Während Köln z.b. einen Ausländeranteil von 21 % hat, liegt dieser in Rostock nur bei 2 %. Auch wenn Zahlen über den Ausländeranteil immer weniger geeignet sind, die soziale und kulturelle Vielfalt in Deutschland aufzuzeigen, so zeichnen sie zumindest einen Teil des Migrationgeschehens nach. Lässt man die Migrationsgeschichte der vergangenen 50 Jahre Revue passieren, so spiegeln sich schon an dem jeweils politisch korrekten Begriff Veränderungen in der gesellschaftlichen Wahrnehmung und in den politischen Konzepten wider. Während in den 1950er und 1960er Jahren von Gastarbeitern die Rede war und damit verbunden der Gedanke, dass dieser in sein Herkunftsland zurück kehren wird, spricht man in den 1970er über den ausländischen Arbeitnehmer, der dann den 1980er Jahren zum ausländischen Mitbürger und schließlich im vergangenen Jahrzehnt vor allem von den Migranten oder Menschen mit Migrationshintergrund. Während in der Anfangsphase der Anwerbung lediglich eine Eingliederung der Gastarbeiter in das Sozialversicherungssystem angestrebt war und die Wohlfahrtsverbände für unterschiedliche Migrantengruppen spezifische Beratungsangebote bereitstellten, verlagerte sich der Schwerpunkt im Zuge neuer Herausforderungen durch die Familienzusammenführung in den 1970er und 1980er Jahre auf Integrationsmaßnahmen im Bereich des Wohnens und der Bildung v.a. der Ausländerfamilien und -kinder. Mit der Niederlassung der Familien in den 1980er Jahren wurden unter der Trägerschaft der Wohlfahrtsverbände zunehmend Einrichtungen geschaffen, die sich speziell um die Belange der ausländischen Mitbürger kümmerten. In diesen Einrichtungen wurden meist andere Migrantinnen und Migranten mit der Beratung ihrer Landsleute und mit der Ausgestaltung der Brückenfunktion zu den Regelversorgungseinrichtungen beauftragt. Forderungen nach politischer Partizipation wurden u.a. mit Ausländerbeiräten beantwortet. Die Zuwanderung in den 1990er Jahren war vor allem geprägt durch politische Flüchtlinge aus verschiedenen Herkunftsländern und Aussiedler. Darunter sind über 2,2 Millionen Zuwanderer aus der ehemaligen Sowjetunion, die heute - noch vor den Zuwanderern aus der Türkei mit ca.1,9 Millionen Personen - die größte Migrantengruppe in Deutschland darstellt (vgl. Isoplan 2004). In dieser Zeit wurden einer- 1

2 seits gesetzliche Regelungen der Begrenzung der Zuwanderung erlassen. Andererseits wurde zumindest von einigen politischen Kräften das Konzept der multikulturellen Gesellschaft aufgegriffen, das sich in Kanada entwickelt hatte und als Modell für andere Einwanderungsgesellschaften diente, das es dem Niederlassungsprozess der inzwischen zweiten und dritten Migrantengeneration und der gewachsenen soziokulturellen Vielfalt Rechnung trug (vgl. Mintzel 1997). Im Zuge der Angleichung an europäische Gesetze wurde 2000 der Erwerb der Staatsangehörigkeit erleichtert und im Jahr 2005 das Zuwanderungsgesetz verabschiedet und damit die Tatsache, dass Deutschland ein Einwanderungsland ist, das aus demographischen und ökonomischen Gründen auf weitere (wenn auch gesteuerte) Zuwanderung angewiesen ist, festgeschrieben. Der Mikrozensus 2005 des statistischen Bundesamtes, der anders als in bisherigen demographischen Daten nicht nur den Inländer vs. Ausländerstatus sondern auch den Migrationshintergrund erfasst, zeigt dass heute 15,3 Millionen der in Deutschland lebenden Menschen einen Migrationshintergrund haben (Abb.1). Abb. 1: Migrationserfahrung der Bevölkerung in Deutschland 2005 (Statistisches Bundesamt 2005) Migrantinnen und Migranten in der Gesundheitsversorgung Schaut man rückblickend auf die Situation von Migranten in der Gesundheitsversorgung, so zeichnet sich auch hier eine kontinuierliche Reaktion auf eine sich verändernde Wirklichkeit ab. Öffentliche Beachtung fanden die gesundheitlichen Risiken von Migrantinnen und Migranten erst in Verbindung mit dem längerfristigen bzw. dauerhaften Aufenthalt in der BRD. Das als healthy-migrant-effect bezeichnete Phänomen, dass die Gastarbeiter der ersten Migrationsphase aufgrund der günstigen Altersstruktur und der medizinischen Auslese bei der Anwerbung dem hiesigen Gesundheitssystem nur geringe Kosten verursachten (Elkeles & Seifert 1996, Razum 1998), kehrte sich in späteren Phasen der Migration um. Die gesundheitlichen Folgen schlechterer Lebens- und Arbeitsbedingungen der 2

3 Migranten/innen lassen sich heute an der deutlich gestiegenen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen und frühen Rentenleistungen ablesen. Die nach dem Anwerbestopp in den 1970er Jahren einsetzende Zuwanderung von Familienangehörigen v.a. aus der Türkei konfrontierte das Gesundheitswesen mit neuen Herausforderungen. Gesundheitswissenschaftliche Studien aus dieser Zeit befassen sich vor allem mit den Kindern ausländischer Arbeitnehmer und der Versorgung ausländischer Frauen in der Geburtshilfe. Die damaligen Untersuchungen zeigten, dass Migrantinnen häufig von den mittelschichtorientierten gesundheitsfördernden Informationen und Maßnahmen des deutschen Gesundheitssystems ausgeschlossen waren, Vorsorgeuntersuchungen seltener wahrnahmen, eine schlechtere Schwangerschaftsüberwachung hatten und die von ihnen geborenen Kinder eine höhere perinatale Mortalität und Frühgeburtenrate aufweisen (Collatz et al 1985). Spätere Publikationen konzentrierten sich auf psychosoziale Belastungen von Migranten, Aspekte der transkulturellen Psychiatrie, traumatisierte Flüchtlinge sowie die auf die Situation der inzwischen in Deutschland niedergelassenen und älter gewordenen Ausländerinnen und Ausländer. Insgesamt liegen über die gesundheitliche Lage, die Gesundheitsbedürfnisse und das Gesundheitsverhalten ethnischer Minderheiten in Deutschland nur bruchstückhafte Kenntnisse vor. Die meisten Untersuchungen sind regional begrenzt und weisen Einschränkungen hinsichtlich der untersuchten Gruppen, der Altersgruppen, des Geschlechts und der Krankheitsbilder auf. In epidemiologischen Studien und Gesundheitsberichten sowie in Maßnahmen zur Sicherung der Qualität in der Gesundheitsversorgung sind Migranten/innen bisher nicht angemessen repräsentiert, so dass Daten, die ansonsten als Basis für gesundheitsfördernde Taten und das Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung genutzt werden, kaum geeignet sind Migrantinnen und Migranten zu erreichen. Schwierige Patientinnen oder eigene Schwierigkeiten beim Zugang? Unterschieden gerecht werden Ethnische Minderheiten werden in der Gesundheitsversorgung auch heute noch oft als schwierige Patienten oder schwierige Klienten wahrgenommen. In Bezug auf Forschungsprojekte, Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen gelten sie als schwer zugänglich. Dennoch hat sich etwas verändert: Während Migrantinnen und Migranten im Gesundheitswesen anfangs irgendwie mitversorgt wurden, werden inzwischen mit der zunehmenden Akzeptanz der Zuwanderung und der Perspektive das Integration keine Einbahnstraße ist, Konzepte der interkulturellen Öffnung und des diversity managements diskutiert und zumindest in einigen Modellprojekten umgesetzt. Am Beispiel ausgewählter Ergebnisse der Studie zur Analyse der Versorgungssituation gynäkologisch erkrankter deutscher und türkischer Frauen im Krankenhaus (David u. Borde 2001) und der Untersuchung zur Inanspruchnahme klinischer Notfallambulanzen durch deutsche Patienten/innen und Migranten/innen (Borde, Braun u. David 2003, Braun 2004), lässt sich aufzeigen, dass es immer noch Problembereiche gibt und welche Aufgaben heute vor uns stehen. 3

4 Sowohl in der Notfallambulanz- als auch in der Frauenklinikstudie haben wir Angehörige ethnischer Minderheiten gezielt in Patientenbefragungen einbezogen, so dass eine etwa gleichgroße Stichprobe von Probanden/innen mit Migrationshintergrund einer Vergleichsgruppe mit deutscher Ethnizität (Definitionskriterium war die selbst angegebene Muttersprache) gegenübergestellt werden konnte. Diversity management war schon im Studiendesign, bei der Auswahl der Untersuchungsinstrumente und bei der Durchführung der Befragungen nötig, um Migranten/innen erreichen zu können. Das heißt, um die Frauen türkischer Herkunft systematisch in die Studie zur Versorgungssituation in der Frauenklinik einzuschließen - bei der es um einen Vergleich der Versorgungssituation von Patientinnen deutscher und türkischer Herkunft ging - wurden u.a. türkischsprachige Fragebögen eingesetzt und eine mündliche Abfrage der Fragebögen in der Muttersprache angeboten. Sowohl die Sprache als auch die Art der Befragung erwies sich als wesentliches Kriterium für die Erreichbarkeit. In der Gruppe der Patientinnen türkischer Herkunft (N=262) wählten 61% die türkischsprachige Fragebogenversion und 32% zogen (vor allem aufgrund ungenügender Lese- und Schreibfertigkeiten) eine mündliche Abfrage des Fragebogens in türkischer Sprache vor. Die deutschen Patientinnen (N=320) wählten alle den deutschsprachigen Fragebogen und nur in zwei Fällen wurde eine mündliche Abfrage gewünscht. Insgesamt konnte durch dieses Vorgehen in beiden Vergleichsgruppen ein Rücklauf von ca. 95% erreicht werden. Diese Zahlen sind für die Gestaltung der Vielfalt aufschlussreich, denn sie zeigen zum einen, dass Zugang zu sog. schwer erreichbaren Gruppen möglich ist und lassen gleichzeitig erkennen, in welcher Größenordnung das Ausmaß des potenziellen systematischen Ausschlusses liegt. Wäre - wie in vielen Studien aus Gründen der Machbarkeit, Bequemlichkeit oder mangelnder Akzeptanz der soziokulturellen Vielfalt immer noch üblich, gute schriftliche Deutschkenntnisse als Einschlusskriterium formuliert worden, hätte höchstens ein Drittel der Patientinnen türkischer Herkunft in der Untersuchung einbezogen werden können. Nicht gefragt worden wären dann gerade die Patientinnen, über die wir am wenigsten wissen, die möglicherweise für die meiste Reibung beim Ablauf der Versorgungsprozesse sorgen und für die wie im folgenden noch gezeigt wird, besondere Anstrengungen nötig sind, um eine gleich gute Versorgung zu leisten zu können. Der Vergleich der Sozialdaten der stationären gynäkologischen Patientinnen offenbarte zwischen den beiden ethnischen Gruppen nicht nur deutliche Unterschiede im Bildungsgrad sondern auch Unterschiede in Bezug auf die soziale Lage, wobei die Patientinnen türkischer Herkunft deutlich niedrigere Schulabschlüsse und einen niedrigeren Erwerbsstatus hatten und in deutlich geringerem Maße in das Erwerbsleben integriert waren. Patientenerwartungen und zufriedenheit Die vergleichende Betrachtung der Versorgungserwartungen und der Zufriedenheit der Patientinnen im Krankenhaus verdeutlichte, dass die bestehenden sozialen Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen aufgrund der mangelnden Berücksichtigung der Differenz in Bezug auf die Sprachkompeten- 4

5 zen, Wissensbasis, Kommunikationsfähigkeiten durch die mangelnde Ausrichtung der Versorgungskonzepte an diese spezifischen Bedürfnisse noch verstärkt wurde. Während sich bei den wichtigsten Erwartungen der Patientinnen an die stationäre Versorgung in der Klinik kaum ethnizitätsspezifische Unterschiede ergaben, wurde bei der Bewertung der Versorgung am Tag vor der Klinikentlassung bei den Patientinnen türkischer Herkunft eine deutlich höhere Unzufriedenheit mit fast allen erfragten Versorgungsaspekten erkennbar. Die medizinische Versorgung, die Pflege und vor allem die Verständigungsmöglichkeiten mit dem Klinikpersonal, die ärztliche Aufklärung und die psychosoziale Betreuung wurden (bei gleich hoher Erwartung) von den Migrantinnen signifikant negativer bewertet als von den deutschen Frauen. Kommunikation, Information und Aufklärung Im Klinikalltag praktizierte Improvisationen der Patientenaufklärung mit Hilfe von unqualifizierten Zufallsdolmetschern führten zu einer deutlichen Benachteiligung der Migrantinnen beim Zugang zu Information und damit zu geringeren Chancen zur Partizipation. Am Tag vor der Entlassung aus der Klinik und (damit nach der durchgeführten Therapie und der entsprechenden Aufklärung) konnte nur etwa die Hälfte der Patientinnen türkischer Herkunft (55%) ihre Diagnose richtig wiedergeben, während dies für 79% der deutschen Patientinnen zutraf (vgl. Pette, Borde u. David 2004). Neben der sprachlichen Verständigungsproblematik stellt die mangelnde Berücksichtigung von Unterschieden im Basiswissen über Gesundheit und den eigenen Körper ein Problem bei der Aufklärung und damit bei der Erreichbarkeit ethnischer Minderheiten mit für das Gesundheitsverhalten und die Krankheitsbewältigung bedeutsamen Informationen dar. Um die Voraussetzungen für das Verständnis eines Aufklärungsgespräches erkennen zu können, wurden die Kenntnisse der Frauen über den (weiblichen) Körper, Funktionen der Geschlechtsorgane, Verhütung von Geschlechtskrankheiten und Schwangerschaften sowie Früherkennungsuntersuchungen in einer Art Wissenscheck im multiple choice-verfahren ermittelt. Während der Anteil der Frauen, die nur ein geringes Wissen mitbrachten bei den deutschen Frauen bei 15% lag, waren es bei den türkischen Frauen 62%. Es zeigte sich zwar ein deutlicher Zusammenhang zwischen einem besserem Basiswissen und einem höheren Bildungsgrad oder einem Schulabschluss an einer Schule in Deutschland. Allerdings bleibt festzustellen, dass auch bei Frauen türkischer Herkunft, die in Deutschland geboren und aufgewachsen sind, von einem geringeren Basiswissen auszugehen ist als bei Frauen deutscher Herkunft. Etwa die Hälfte (47%) der Migrantinnen der sogenannten zweiten Generation verfügte nur über ein geringes Grundwissen über den weiblichen Körper. Neben sozialen und bildungsbezogenen Unterschieden scheinen insbesondere in Bezug auf Themenbereiche, die scham- oder tabubehaftet sind, auch kulturspezifische Aspekte eine Rolle zu spielen (David u. Borde 2001). 5

6 Beispiele aus der Notfallambulanzstudie Für eine angemessene gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung und zielgerichtete Maßnahmen in der Gesundheitsförderung ist eine detaillierte Betrachtung spezifischer Versorgungsbedürfnisse notwendig, die unterschiedliche Lebenslagen und soziokulturelle Aspekte in berücksichtigt. Die Tatsache, dass sich die soziokulturelle Vielfalt der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland in verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitssystems unterschiedlich präsentiert und sich hier möglicherweise Hinweise auf Fehl-, Über- und Unterversorgung bestimmter Bevölkerungsgruppen erkennen lassen, war Anlass für die Berliner Notfallambulanzstudie (Borde, Braun, David 2003, Braun 2004), die in drei Rettungsstellen in Berlin-Wedding, Berlin-Kreuzberg und Berlin-Neukölln durchgeführt wurde. Sie zielte u.a. darauf ab, Aspekte des Inanspruchnahmeverhaltens, Patientenbedürfnisse, der Beschwerdenwahrnehmung und der Symptominterpretation sowie mögliche Probleme der Erreichbarkeit, der Angemessenheit der Inanspruchnahme und der Behandlung für verschiedene Zielgruppen zu untersuchen. Neben anderen soziodemographischen Einflussfaktoren wie soziale Lage, Alter und Geschlecht stand der Einfluss der Ethnizität der Patientinnen und Patienten im Vordergrund der Untersuchung. Die Studienergebnisse zeigen, dass Notfallambulanzen aufgrund ihrer Niedrigschwelligkeit und der rund-um-die-uhr Erreichbarkeit vor allem für ethnische Minderheiten, Frauen und jüngere Menschen sowohl bei gesundheitlichen aber auch bei eher psychosozialen Problemen eine wichtige Anlaufstelle sind. Insgesamt war festzustellen, dass geschlechts- und altersspezifische Unterschiede die meisten untersuchten Aspekte deutlich stärker beeinflussten als die Ethnizität der Patienten/innen. Dass die Ethnizität bei der Inanspruchnahme dennoch eine Rolle spielt, wurde vor allem in Bezug auf die Schmerz- und Beschwerdenwahrnehmung und den Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Ersten Hilfe erkennbar. So gaben in der Patientenbefragung (N=815, Altersgruppe Jahre) Frauen und Männer mit nichtdeutscher Muttersprache deutlich höhere Werte für die Stärke ihrer Schmerzen und mehr Schmerzregionen und schätzten die Dringlichkeit der ärztlichen Behandlung insgesamt höher ein als deutsche Muttersprachler/innen. Sie berichteten in den standardisierten Interviews über stärkere Belastungen durch Alltagsstress, gaben häufiger Kopf- und Gliederschmerzen im Alltag an und stellten ihre Beschwerden, die sie in die Notfallambulanz führten, häufiger in den Zusammenhang mit aktuellen oder früheren Gewalterfahrungen. Die Dringlichkeit der ärztlichen Behandlung wurde in der Ersten Hilfe von Patienten/innen Migrationshintergrund und von Deutschen insgesamt als hoch eingeschätzt, obwohl mehr als ein Drittel der Befragten die Hauptbeschwerden bereits seit mehr als 3 Tagen hatten. Von den Ärztinnen und Ärzten, die anhand eines Kurzfragebogens zu jedem Behandlungsfall im Untersuchungszeitraum befragt wurden, wurde die Dringlichkeit der Behandlung zu je einem Drittel als niedrig, mittel und hoch eingeschätzt. Bei Deutschen wurde die Behandlung in der Rettungsstelle häufiger als sehr dringend eingeschätzt (ca. 60% versus 30%). Die befragten Ärztinnen und Ärzte bewerteten die Kommunikation 6

7 sowie ihre Beziehung zu Patienten/innen mit Migrationshintergrund deutlich schlechter als die zu deutschen Patienten/innen (Braun 2004). Die Ergebnisse der Analyse von 4930 internistischen Erste Hilfe-Scheinen (Braun 2004) zeigen, dass Patientinnen und Patienten mit einem nichtdeutschen Vor- und Zunamen im Vergleich zu deutschen deutlich häufiger in den Abend- und Nachtsstunden sowie am Wochenende in die Klinik kamen und das Rettungs- und Transportwesen seltener in Anspruch nahmen. Bei deutschen Patienten/innen wurde mehr Diagnostik durchgeführt und häufiger eine stationäre Aufnahme veranlasst. Die in der Anamnese am häufigsten dokumentierten Beschwerden waren Atembeschwerden/Husten, Bauchschmerzen und Übelkeit und Erbrechen. Frauen und hier besonders Migrantinnen klagten häufiger als Männern über Kopfschmerz, Bauchschmerz und Übelkeit/Erbrechen. Während beispielsweise 6% aller deutschen Patientinnen über Kopfschmerzen klagen, wird dies bei 20% der türkischen Migrantinnen dokumentiert. Bei deutschen Patientinnen und Patienten wurden seltener zwei oder mehr Symptome im Erste Hilfe-Schein festgehalten. Insgesamt wurde deutlich, dass psychosoziale Aspekte einen wesentlichen Teil des Diagnosenspektrums in der Rettungsstelle ausmachen. Diese werden von den Patientinnen und Patienten meist als medizinisches Problem in Form von körperlichen Beschwerden und Schmerzen an die Rettungsstellen herangetragen werden. Bei den auf den internistischen Erste Hilfe-Scheinen am häufigsten dokumentierten Diagnosen für die internistischen Patienten/innen der Altersgruppe Jahre, standen sowohl bei den deutschen Frauen als auch bei den deutschen Männern psychische Krankheiten (ICD10 Gruppe F) an erster Stelle. Bei den Migranten/innen türkischer Herkunft waren es Diagnosen, die als Symptome und abnorme Laborbefunde in der ICD-10 Gruppe R zusammengefasst werden. Insgesamt wurde bei etwa einem Drittel der Notfallpatienten/innen eine ICD 10-Diagnose zugeordnet, die eine psychosoziale (Mit)Verursachung der Beschwerden nahe legt (Braun 2004). Diese Ergebnisse zeigen, dass auch heute noch in der Gesundheitsversorgung von Migrantinnen und Migranten ein erheblicher Handlungsbedarf besteht. Vorrangige Problem- und Handlungsfelder sind dabei: Information und Aufklärung (v.a. im Hinblick auf informierte Einwilligung, Patientenautonomie, shared decision making etc.) psychosoziale Betreuung und psychosomatische Behandlung Migrantinnen und Migranten sind im Vergleich zu deutschen Patientinnen und Patienten in ihrem Alltag aufgrund deutlich schwierigerer Lebensbedingungen offensichtlich stärkeren psychosozialen Belastungen ausgesetzt, die möglicherweise mangels alternativer Anlaufstellen, hoher Zugangsbarrieren oder einer wie auch immer begründbaren Somatisierungstendenz als medizinisches Problem an die Rettungsstellen herangetragen wird. Für Hilfs- und Unterstützungsangebote im psychosozialen Bereich ergibt sich daher in besonderem Maße die Notwendigkeit der interkulturellen Öffnung bzw. des diversity managements und der sozialen Öffnung für untere Bildungs- 7

8 schichten, um die Zugänglichkeit und das Hilfspotenzial bzw. die Wirkung sozio- und psychotherapeutischer. Qualität der Versorgung und Behandlung (z.b. Patientenzufriedenheit, Patientenorientierung) Ökonomische Aspekte der Fehl-, Unter-, und Überversorgung (z. B. doctor-shopping, Probleme der Compliance, Verlagerung vom ambulanten in den stationären Bereich) rechtliche Aspekte (z.b. Patientenrecht auf informierte Einwilligung, haftungsrechtliche Fragen, Diskriminierung) Bisher ist das deutsche Gesundheitswesen, wie die Studien zeigen, noch nicht ausreichend auf die soziokulturelle Vielfalt ausgerichtet. Es bedarf an einer stärkeren Ausrichtung der Versorgungskonzepte und -strukturen auf die vielfältigen Versorgungsbedürfnisse der Nutzerinnen und Nutzer, wenn wir am Ball bleiben und Werte wie Chancengleichheit und Partizipation sichern wollen. Modelle der Gestaltung der Vielfalt sind aus verschiedenen Einwanderungsländern wie Australien, Kanada, USA (diversity management) oder Großbritannien (ethnic monitoring) bekannt (vgl. Borde 2005). Um wirkungsvolle Maßnahmen für eine adäquate Versorgung der Bevölkerung mit effizienten und effektiven Unterstützungsangeboten in medizinischen und psychosozialen Problemlagen zu erreichen, bedarf es die Zusammenarbeit aller, die an der Produktion von Gesundheit beteiligt sind, nämlich Versorger, Patientinnen und Patienten, Geldgeber, Leitungsebenen gesundheitlicher Einrichtungen/Management, Behörden und Politik. Ähnlich wie beim gender mainstreaming sollte der Aspekt der sozialen und/oder kulturellen Ungleichheit in allen Gesundheitsbereichen deutlich stärker berücksichtigt werden. Das bedeutet für die Gesundheitsforschung und die Gesundheitsberichterstattung Migrantinnen und Migranten systematisch zu repräsentieren und migrationsbezogene Aspekte (z.b. Muttersprache, Deutschkenntnisse, Geburtsort) ebenso selbstverständlich wie Geschlecht, Alter und soziale Lage zu erheben und bei der Analyse zu berücksichtigen. In der Gesundheitsversorgung müssen entsprechende Ziele formuliert und strukturelle Änderungen eingeleitet werden, um Migrantinnen und Migranten zu erreichen und ihre Partizipation zu ermöglichen. Auch in Aus- und Weiterbildung der Fachkräfte aus dem Gesundheits- und Sozialwesen sollten migrationsbezogene Fragen nicht länger vernachlässigt sondern fest in die Curricula aufgenommen werden. Bildungs- und Ausbildungseinrichtungen, die Gesundheits- und Sozialversorgung und die Forschungspraxis sind gefordert, die Vielfalt genauer zu betrachten und zu analysieren, in wie weit sie vorbereitet und ausgestattet sind, um angemessen auf unterschiedliche Bedürfnisse verschiedener Bevölkerungsgruppen zu reagieren und Ungleichheiten in Bezug auf die Gesundheitschancen auszugleichen. 8

9 Literatur Isoplan (Hrsg.) AID Integration in Deutschland 1/2004, 20.Jg., 15. April 2004 Collatz, J., Kürsat-Ahlers, E., Korporal, J. (Hrsg.) (1985) Gesundheit für alle. Die medizinische Versorgung türkischer Familien in der Bundesrepublik. Hamburg: EB Borde, Th., T. Braun, M. David (2003) Unterschiede in der Inanspruchnahme klinischer Notfallambulanzen durch deutsche Patienten/innen und Migranten/innen Problembeschreibung, Ursachenanalyse, Lösungsansätze. Schlussbericht zum Forschungsprojekt (BMBF/Spitzenverbände der Krankenkassen, Förderkennzeichen 01 GL 0009) Berlin ( Borde, Th., M. David, H. Kentenich (2002) Erwartungen und Zufriedenheit deutscher und türkischsprachiger Patientinnen im Krankenhaus eine vergleichende Befragung in einer Berliner Frauenklinik. Gesundheitswesen 64, 2002: Borde, T. (2005) Repräsentation ethnischer Minderheiten in Studien und Gesundheitsberichten. Erfordernis, Chancen und Nebenwirkungen In: Borde, Th., M. David (Hrsg.) Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund. Lebenswelten, Gesundheit und Krankheit. Frankfurt/Main, Mabuse-Verlag Braun, T. (2004) Einfluss von Geschlecht, Ethnizität und Alter auf die Inanspruchnahme von Rettungsstellen und die dortige Behandlung. Dissertation Medizinischen Fakultät Charite Universitätsmedizin Berlin David, M., T. Borde (2001) Kranksein in der Fremde? Türkische Migrantinnen im Krankenhaus. Mabuse- Verlag, Frankfurt/Main Elkeles, T., W. Seifert (1996) Immigrants and Health: Unemployment and Health-risk of Labour Migrants in the Federal Republic of Germany. In: Social Science and Medicine, Vol. 43, Mintzel, Alf (1997): Multikulturelle Gesellschaft in Europa und Nordamerika. Konzepte, Streitfragen, Analysen, Befunde, Wissenschaftsverlag Rothe: Passau Pette, M., Th. Borde, M. David (2004) Kenntnis über die Diagnose und Therapie ihrer Erkrankung bei deutschen und türkischstämmigen Patientinnen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt. J Turkish German Gynecol Assoc, Vol. 5(4); 2004: Razum, O. et. al (1998) Low Overall Mortality of Turkish Residents in Germany Persists and Extends into a Second Generation: Merely a Healthy Migrant Effect? In: Tropical Medicine and International Health, Vol. 3 No 4, S Im Rahmen der Forschungsprojekte wurde eine Checkliste zur interkulturellen Öffnung von Krankenhäusern und anderen Versorgungseinrichtungen entwickelt. Borde, Th. u. M. David: Checkliste zur Interkulturellen Öffnung von Krankenhäusern und anderen Versorgungseinrichtungen. Berlin 2004 ( Dieser Artikel wurde in polnischer Sprache publiziert: Borde T: Imigranci w niemieckiej opiece zdrowotnej. Czy po piecdziesieciu latach naplywu imigratow do RFN objecie ich opieka zdrowotna jest nadal problemem? [Migrantinnen und Migranten in der deutschen Gesundheitsversorgung Auch nach 50 Jahren der Zuwanderung noch ein Problem?] 9