Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Möhlenkamp

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1 Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Möhlenkamp Westdeutsches Herzzentrum Essen Klinik für Kardiologie Universitätsklinikum Essen Qualitätszirkel Essen+Süd, Ev. Huyssen-Stiftung, Essen Dienstag, 26. Januar 2010

2 Sterbeziffern akuter Myokardinfarkt in Deutschland ( ) Sterbez ziffern (je Einwohner r) Jahr Bruckenberger Report 2007

3 Ursachen der sinkenden KHK-Sterblichkeit nach Therapie und Risiko- Faktoren Behandlung: 37% Risikofaktoren: 55% Ford ES et al. N Engl J Med 2007; 356: aus: Hlatky & Heidenreich JACC 2009;53(16):1459ff.

4 men in the Health Professionals Follow-up Study (16 J. FU) Relatives es Risiko einer KHK in Abhängigkeit vom gesundem Lebensstil-Score Niedriges Risiko: Nichtrauchen BMI < 25 kg/m² moderate / intensive körperl. Aktivität (30 min/d) gesunde Ernährung 5-30 g Alkohol l / d Daten adjustiert für Alter, Familien- Anamnese <60J., Aspirin, antihypertensive Medikation, Hypercholesterinämie, Hypertonie

5 9 wesentliche Risikofaktoren 1. Blutfettwerte 2. Rauchen 3. Diabetes mellitus 4. Bluthochdruck 5. Gewicht 6. Psychosoziale Faktoren (Stress/Depression) 7. Verzehr von Früchten 8. Bewegung 9. Alkohol Yusuf et al. Lancet 2004

6 Das epidemiologische Problem Subgroup: General Population High Risk Subjects patients with previous events EF <35% or heart failure previous sudden coronary death Hx. of myocardial infarction, reduced EF and VT Huikuri et al., NEJM 2001; incidence of sudden No. of sudden 345; death (% in the group) death per year

7 Infarkt-Mortalität in Süddeutschland - MONICA-Studie - Rate of acute MI (per , Age: 25-74): : Men: % Women: % : 03 Men: 389 Women: Day-Mortality y in acute MI: : Men: 59% -31% Women: 63% -33% : Men: 42% Women: 42% Among those: before reaching the hospital: : 93 Men: 54% +9% Women: 58% ±0% : Men: 59% Women: 58% Löwel et al., Dtsch Arztebl 2006;103(10):A616

8 Cholesterin Lüge?? oder The Atlantic, ti Sept. 1989, TJ Moore Focus, 20. April 2009, J. Niehaus

9 Zusammenhang zwischen LDL-C und Plaquevolumen in IVUS-StudienStudien (A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On IVUS-Derived Coronary Atheroma Burden [ASTEROID Trial]) 78 mg/dl ASTEROID rosuvastatin S. Nissen et al., ASTEROID-Trial, Trial, ACC + JAMA 2006

10 Cholesterol Treatment Trialist (CTT) Collaborators (n = ) Studie 4S WOSCOPS CARE Post-CABG AFCAPS/TexCAPS LIPID GISSI LIPS HPS PROSPER ALLHAT LLT ASCOT LLA ALERT CARDS Statinti Simva Prava Prava Lova Lova Prava Prava Fluva Simva Prava Prava Atorva Fluva Atorva -23% -24% -17% -21% Frauen: 24% Diabetes: 21% Hx. of Vasc. Dx.: 54% Effekt major vascular events pro mmol/l ( 40 mg/dl) LDL-Reduktion Lancet, Oct. 8, 2005

11 LDL-C und Ereignisraten 25 Nicht-Statinstudien POSCH LRC POSCH 4S Sekundärprävention Placebo Verum Koro onarereigni isse (%) POSCH 4S CARE LIPID LIPID HPS Primärprävention 10 CARE WOS PROVE-IT(P) WOS 5 0 PROVE-IT(A) ASCOT HPS ASCOT AFCAPS AFCAPS LRC LRC Placebo Verum LDL-Cholesterin (mg/dl)

12 Grenzwerte und Therapierichtlinien für LDL (NCEP ATP III Guidelines ) Niedriges Mäßiges Mäßig hohes Hohes Risiko Risiko Risiko Risiko < 2 Risikofaktoren 2 Risikofaktoren (10J-Risiko <10%) 10-20%) Risikoäquivalent: pavk, Diabetes, sympt. Carotis-Stenose, abdom. Aortenaneurysma bek. KHK oder Risikoäquivalent* Prävalenz: (Recall) 11.4% 23.3% 33.3% 32.1% 2 Risikofaktoren (10J-Risiko Therapiebeginn und -ziel optionales Therapieziel i Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

13 Pocket-Leitlinien: Risikoadjustierte j Prävention CV Erkrankungen

14 Numbers Needed to Treat Wie viele Patienten müssen 5 Jahre behandelt werden, um 1 Ereignis zu verhindern? Ereignis (5 Jahre FU) LIPID Men + Women LDL 150 mg/dl Secondary Prev. WOSCOPS Men LDL 192 mg/dl Primary Prev. AFCAPS/TexCAPS Men + Women LDL 150 mg/dl HDL 36/49 mg/dl Primary Prev. Tod Koronartod Kardiovask. Tod Koronartod + nicht-tödl. MI PTCA / ACB Schlaganfall 102 = nicht berichtet

15 TNT: Zusammenfassung d. Autoren. dass bei Patienten mit stabiler KHK, die mit einem LDL-Chol von 100 mg/dl gut kontrolliert erscheinen, 80 mg Atorvastatin durch Senkung des LDL-Spiegel auf 77 mg/dl einen zusätzlichen Nutzen ergibt. LaRosa et al. NEJM 2005;352: dies erscheint unter Berücksichtigung der NNT bes. für Patienten mit KHK und Metabolischem Syndrom u./o. Diabetes sinnvoll!* *Deedwania Lancet 2006; 368:

16 Ausblick: Reduktion des hscrp bei Patienten mit normalem LDL-Cholesterin? JUPITER-Trial Ridker et al. NEJM 2008;359: mg Rosuvastatin vs. Placebo Endpunkte: Myokardinfarkt, Stroke, Revaskularisation, KH wg. instab. AP, kardiovaskulärer Tod n= Patienten keine bekannte kardiovaskuläre k Erkrankung! LDL-Cholesterin <130 mg/dl CRP > 2 mg/l Triglyzeride < 500 mg/dl Ausschluss: aktuelle oder ehemals fettsenkende Tx., Hormonersatz- Tx., Crea >2 mg/dl, Diabetes, schlecht eingestellter Hochdruck, anti-inflammatorische Tx., CEDE, Arthritis, etc. Follow-Up: Abbruch nach 1.9J.!!

17 Ausblick: Reduktion des hscrp bei Patienten mit normalem LDL-Cholesterin? Der JUPITER-Trial Risiko über 1,9 Jahre Placebo: = 2,82% Risiko in der Verumgruppe: = 1,60% Risikoreduktion in Therapiegruppe: = 1,22% Risikoreduktion pro Jahr: 1,22/1,9 = 0,64% NNT : 100/0,64 = 156 Major CV Events -44%

18 Coronary Heart Disease All Vascular Deaths A B C A B C Ischemic Stroke All Non-Vascular Deaths A B C A B C A: adjusted for age, sex & study B: adjusted for age, sex, study & risk factors C: adjusted for age, sex, study, risk factors and fibrinogen The Lancet, 22. December 2009

19 Flegal et al., Lancet April 2005

20 Adipositas und Ereignisrate Nichtraucher ohne KHK-Anamnese Gesamtmortalität t Nichtraucher ohne KHK-Anamnese CVD-Mortalität adjustiert für Alter, Ausbildung, Bewegung, Alkoholkonsum RR = 1.0 RR = 1.0 CNS-Disease Pneumonia Cerebrovascular D Calle EE et al., NEJM 1999 Stevens J et al., NEJM 1998

21 Adipositas und MI (n = ) 3.0 adjusted for age, sex, smoking, and region adjusted for age, sex, smoking, region, and WHR adjusted for all other INTERHEART risk factors adjusted for age, sex, smoking, and region adjusted for age, sex, smoking, region, and WHR adjusted for all other INTERHEART risk factors OR (95% CI) >22.7 w > w >22.5 m >28.6 m Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 BMI quintiles WHR quintiles Yusuf et al., Lancet Nov. 5, 2005

22 Low Carb versus Low Fat Diät 132 Adipöse (BMI 43 kg/m²) ), drop-outs nach 6 Mon: low-ch = 33% low-f = 47% Samaha FF et al. NEJM 2003;348:2074

23 Fat & Fit or Lean & Lazy? n = men Rel. Risiko = 1 Lee et al. Am J Clin Nutr 1999

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25 Naghavi et al. Am J Cardiol 2006 CAC Score CT-Angiografie

26 Koronarkalk im Herz-CT Ao RVOT 56J, male Score = 0 51 J, male Score = 49 50J, male Score = J, female Score = 2609

27 Mortalität nach CAC und Diabetes 59% 39% Raggi et al. JACC 2004 Mortality in Zero CAC : High BP Women Age Diabetes = 1.2% 59% 57% 52±9 p = 0.49 No Diabetes = 06% 0.6% 35%* 49%* 49±9* *: p<0.001

28 Mortalität nach CAC & Rauch-Status Non-Smoker Current Smoker in Zero CAC : in Zero CAC Mortality < 1% Mortality < 1% Shaw et al. Eur Heart J 2006

29 CAC ( ) Koronarkalk und Prognose - ACC/AHA Consensus Dokument - RR (vs. negativer Scan) Meta-Analyse HNRS 1.7 ( ) Prävalenz: Männer / Frauen 41.9% / 39.9% ( ) 4.0 ( ) 23.8% / 10.5% ( ) 5.4 ( ) 9.5% / 2.8% > ( ( ) 7.3% / 1.7% Greenland et al., JACC 2007;115:402ff lower risk higher risk >400 = 16.8% / 4.5% >400 all = 10.3% Studies included (n=25.789): Inclusion criteria: Kondos et al. Chicago Circ 03 - data not published in the 2000 ACC document Greenland et al. South Bay JAMA 04 - data on prognostic value of CAC in asymptomatic cohorts since 2002 Arad et al. St. Francis JACC 05 - outcome reported on CHD death or MI during follow-up La Monte et al. Cooper Clinic AmJEpi 05 Taylor et al. PACC-Study JACC 05 - must allow for calculation of RRR Vliegenthardt et al. Rotterdam Circ 05 - must include risk-adjustment for established RF / Framingham Score

30 Koronarkalk und Strassenverkehr Adjusted odds ratios (95% CI) for CAC above 75th percentile Odds ra atio (95% CI > > quartile 2.quartile 3.quartile 4.quartile 1.quartile 2.quartile 3.quartile Total sample (4494) No CHD (4196) Total sample (4494) No CHD (4196) distance to major road in [m] PM2.5 exposure in quartiles Hoffmann et al. Circulation 2007

31 Ein Fallbeispiel 64 J., Marathonläufer (14 Wettkämpfe), keine Angina Pectoris!! Vorstellung wg. asymptomatischem Anstieg der HF im Training Z.n. Ablation einer akzess. Leitungsbahn + 60% RCA-Stenose BMI: 24.8 kg/m², Ex-Nikotin: 50 PJ (seit 1983 nicht mehr) Blutdruck: 160/71 mmhg (unter Therapie) LDL-C: 109 mg/dl (unter Therapie), HDL-C: 54 mg/dl Bruder: KHK Framingham-Score: 16% Intermediäres Risiko Procam-Score: 11% HeartScore: 7% Hohes Risiko

32 Laufbandergometrie Bruce-Protokoll nur aszendierende ST im 1h Dauertest ohne HRST

33 Dual Source-CT Koronarkalk: Agatston-Score = 1927, = 97ste Perzentile Magnetresonanztomografie: g kein Late Enhancement

34 Myokardszintigrafie (Belastung bis 225 W, HF 133/min = Ausbelastung) Stress Ruhe kurze Achse Stress Ruhe Reversibilität horizontale lange Achse Stress Ruhe Stress Ruhe vertikale lange Achse

35 Myokardszintigraphie: Hilfe für die Therapieentscheidung 6 log Haza ard Ratio Medikamentöse Therapie Revaskularisation % Ischämisches Myokard nach: D. Berman et al. J Nucl Med 2006

36 COURAGE Trial: Medication vs. PCI Cave: zahlreiche Ausschlusskriterien: - Restenosen - HS-Stenosen Stenosen - Grad IV Angina - Klappenvitien -EF < 30% - ausgeprägte Ischämie Boden et al. NEJM 2007

37 Statinwirkungen im Vergleich (STELLAR-Studie) 0% Dosis (log-skala) l 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg mittlere prozentu uale LDL-C Reduktio on -10% * Pravastatin -20% -30% -40% -20% * -24% * -30% * Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin -46% -50% -46% -51% -52% -55% -60% Jones-PH et al. für die STELLAR-Studiengruppe Studiengruppe Am J Cardiol 2003; 93:

38 Zusammenfassung Die Risikostratifikation bedarf eines ganzheitlichen Ansatzes. Durch die erweiterte Risikostratifikation bei geeigneten Patienten ( insbes. intermediäres Risiko ) können Statine differenziert ( Berücksichtigung von Präparat und Effektivität ) und kosteneffizient eingesetzt werden, um Leitlinien-gerechte LDL-Zielwerte zu erreichen und um die Prognose zu verbessern.

39 The goal in life is to die young as late as possible! (Ashley Montague)

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