Gesundheitsökonomische Überlegungen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

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Bernhard Solberg
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1 Krebsliga Schweiz Krebstagung 2010: Früherkennung von Prostatakrebs Bern, 28. Oktober 2010 Gesundheitsökonomische Überlegungen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms Matthias Schwenkglenks Institute of Pharmaceutical Medicine, Universität Basel Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Zürich

2 Charakteristika des gegenwärtigen Prostatakarzinom-Screenings Public Health-relevant: Sterblichkeit vergleichbar mit der anderer grosser Krebserkrankungen Testcharakteristika: Sensitivität nicht optimal. Kein diagnostizierbares präkanzerotisches Stadium Falsch positive Tests mit Folge Biopsie Reduktion der Gesamtmortalität derzeit nicht mit Grad 1-Evidenz belegt Überdetektion mit Konsequenzen Unsicherheit über optimale Behandlungsstrategie Überbehandlung klinisch irrelevanter Tumoren beides Altersabhängig 2

3 Gesundheitsökonomische Fragestellungen Kosten-Effektivitätsbeurteilung im Vergleich zum Nicht- Screening Gesundheitsökonomische Kenngrössen? Wie wirken sich dabei die vorgenannten Aspekte aus? Kosten-Effektivitätsbeurteilung verschiedener Screening-Strategien Zielpopulation (Risikopersonen?) PSA/DRE plus Biopsie versus Alternativen? Wahl des Cut-offs? Screeninginterval? r ept soc e fi l r ae -y de in ag Screeningalter? Screening age 3

4 Prinzip der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung Kosten der Intervention und ihrer Folgemassnahmen, Wirkungen, Nebenwirkungen, Komplikationen Veränderung des Gesundheitszustands, positive und negative klinische und soziale Effekte 4

5 Inkrementale Kosteneffektivitäts- Analyse: Vergleich mit Referenzstrategie ICER = Cost / Effect 5

6 Qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) als gemeinsamer Nenner INDEX (Nutzwert, utility) 1 Therapy B No Therapy 0 Therapy A Tod Zeit 6

7 Kosteneffektivitätsanalysen: methodische Prinzipien Adäquater Zeithorizont Diskontierung Perspektive der Kostenbestimmung / Kostenarten Sensitivitätsanalyse versus Signifikanzprinzip Abbildung: Dedes K. et al. Ann Oncol 2007,18:1493 7

8 Kosten-Effektivitäts-Schwellenwerte UK: UK, höchster Wert: Kanada: USA: Schweiz: GBP 20'000-30'000 GBP/QALY 39'000 GBP/QALY (Riluzol verlängert bei Amyotropher Lateralsklerose die Trachaetomie-freie Überlebenszeit) 25'000-75'000 CAD/QALY 50' '000 USD/QALY 50' '000 CHF/QALY Source of UK information: Raftery. BMJ 2006;332:

9 Entscheidungsbaumstruktur für einen Screeningtest Individual has disease Enters screening strategy is healthy True positive Screening test False negative False positive Screening test Subsequent costs and effects Subsequent costs and effects Subsequent costs and effects Enters no-screening strategy True negative Subsequent costs and effects 9

10 Kosteneffektivitätsanalysen von Screeningmassnahmen: Datenbedarf Analog zu Analysen von Therapiestrategien: Klinische Ereignisraten pro Strategie, zeitliche Verteilung Komplikationsraten und Raten unerwünschter Wirkungen Utility-Verlauf über Zeit Ressourcenverbrauch und Kosten pro Einheit Hintergrundmortalität (Modellierung der competing deaths) Zusätzlich: Testcharakteristika Epidemiologisches Hintergrundmodell der natural history of disease Diagnosezeitpunkt bei Nicht-Screening? Intervention: Nutzung des Screeningangebots? Kontrollstrategie: opportunistisches Screening 10

11 Wenig Evidenz zur Kosteneffektivität 10 Kosteneffektivitätsanalysen seit 1990 mit Gegenstand PSA ± DRE-Screening vs. kein Screening Bezug männliche Allgemeinbevölkerung 6 USA, 2 Schweden, 1 Frankreich, 1 Kanada Endpunkte / Ansatz: 5 x inkrementale Kosten pro (potentiell heilbarem) entdecktem Fall kurzer Zeithorizont 2 x inkrementale Kosten pro gewonnenem Lebensjahr 3 x inkrementale Kosten pro gewonnenem QALY Letzte Originalpublikation

12 Resultate: Kosten pro gewonnenem Lebenjahr / pro QALY Studie Land Resultat Bemerkungen Krahn 1994 USA USD 113' '000 / LYG. Thompson 1995 Coley 1997 (Aktualisierung von Barry 1995) Howard 2005 Screening inferior (dominiert) für Endpunkt Kosten / QALY. USA USD 8'400-23'100 / QALY Einmaliges Screening USA Alter 50-59, USD 12'500 / LYG Alter 70-79, USD 65'900 / LYG USA Bis Alter 40-50, < USD 50'000 / QALY Bis Alter > 70, > USD 160'000 / QALY Einmaliges Screening; Nutzwerte für klinische Zustände von ärztlichen Fachspezialisten ermittelt. Günstige Annahme zur Effektivität der chirurgischen Behandlung auf Basis des Screening: Age 50, USD 42'000 / QALY Einmaliges Screening; explizit optimistische Annahmen zur Effektivität der Behandlung; Unsicherheiten bezüglich klinischer Effektivität benannt; konservativere Annahmen: > 100'000 / LYG Jährliches Screening ab 30, Basis grosse US- Datenbanken (e.g. SEER, SEER-Medicare); kein opportunistisches Screening; Nutzwerteffekte des Screenings unberücksichtigt (nur behandelt / unbehandelt) Krahn MD et al. JAMA 1994;272:773-80; Thompson IM and Optenberg SA. Oncology (Williston Park) 1995;9(11 Suppl):141-5; Barry MJ et al. Urology 1995;46:445-61; Coley CM et al. Ann Intern Med 1997;126:468-79; Howard DH et al. J Health Econ 2005;24:

13 Abhängigkeit der Kosten-Effektivität von Screening-Alter Howard DH et al. J Health Econ 2005;24:

14 Datenlage Screening- und Diagnostikkosten Limitiert, am besten für USA und Kanada Screening und Diagnose: internationaler Vergleich für einzelne Kostengrössen Abbildung: Ekwueme DU et al. Prev Chronic Dis 2007;4(4) 14

15 Beispiel Behandlungskosten USA 2002 Basierend auf CaPSURE-Register Landesweit, 31 akademische und nichtakademische Zentren N = 4'556 langfristig beobachtete Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakarzinom Tabellenausschnitt: Wilson LS et al. Cancer 2007;109:

16 Ursachen der unbefriedigenden Evidenzlage Epidemiologisches Basismodell Notwendige Basis auch für Modellierung der Überbehandlung Nutzwert-Daten Unerwartete Effekte (Anstieg durch Screening; nicht reduziert nach Behandlung) in holländischen Substudien zur ERSSPC Wirksamkeit des Screenings Hinweise (Ebenen stage shift, krankheitsspezifische Mortalität), aber Mangel an Grad 1 Evidenz auf Ebene Gesamtmortalität Wann erfolgt die Diagnose ohne Screening? Was ist der richtige Komparator Aspekt opportunistisches Screening Nutzwerte: Essink-Bot ML et al. BJU Int. 2003;92(Suppl 2):

17 Desiderata und nachgelagerte Aspekte Limitierte Übertragbarkeit und Halbwertszeit der Ergebnisse, deshalb Elaboriertes Basis-Modell, anpassbar für verschiedene geographische Entitäten, verschiedene Perspektiven der Kostenbestimmung neue Evidenz neue Screenings- und Behandlungsmöglichkeiten Ist ein QALY ein QALY? Kosteneffektiv heisst nicht kostensparend! Budgetfragen Evtl. höherer Finanzierungsbedarf bei niedrigerem Screening- Alter 17

18 Verbesserung der Kosteneffektivität Was für die klinische Optimierung gut ist, ist auch für die ökonomische Optimierung gut, wenn nicht zu teuer... Optimierung des Screenings und der darauffolgenden Diagnostik Verbesserung der Behandlung Reduktion der Nebenwirkungen Bessere Vermeidung von Überbehandlung Bessere Beurteilung der Aggressivität Klare Algorithmen Berücksichtigung verbleibender Lebenserwartung bzw. von Komorbiditäten 18

19 Contact: Matthias Schwenkglenks, PhD MPH University of Basel Universität Zürich Institute of Pharmaceutical Medicine Institut für Sozial- und Präventivmedizin / ECPM Arbeitsbereich Medizinische Ökonomie Klingelbergstrasse 61 Hirschengraben 84 CH-4056 Basel CH-8001 Zürich Tel Tel Fax Fax m.schwenkglenks@unibas.ch matthias.schwenkglenks@ifspm.uzh.ch

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