Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie Umsetzung praktischer Empfehlungen

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1 85 Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie Umsetzung praktischer Empfehlungen St. Kohnen Zusammenfassung Die postoperative Endophthalmitis gehört zu den gefürchteten Komplikationen der Kataraktchirurgie. Ihre Inzidenz wird in der Literatur mit 0,02 bis 0,1 % angegeben. Ihr Verlauf ist meist foudroyant, die Prognose zumindest ungewiss, häufig jedoch infaust. Die Prophylaxe einer Endophthalmitis steht für jeden Kataraktchirurgen vor ihrer Therapie. Sterilität im Umgang mit medizinischen Instrumenten unter der Operation ist zu gewährleisten. Darüber hinaus sind alle Desinfektionsmaßnahmen zur Keimreduzierung vor, während und nach der Operation von besonderer Bedeutung. Reduzierte chirurgische Inzisionen, kürzere Operationszeiten, der gezielte Einsatz antibiotischer Pharmaka am Zielort oder auch Veränderungen der chirurgischen Techniken haben die Keiminvasion im Auge vermindert. Restlos vermeiden kann sie der Operateur jedoch letztendlich nie. Bei jeder Operation muss mit einer potenziellen Keimverschlemmung in die Vorderkammer oder auch in den Kapselsack des Auges gerechnet werden. Man geht davon aus, dass die körpereigene Abwehr mit einem gewissen Maß an Keimen fertig wird. Die Keimbesiedlung im Auge ist wohl von der Quantität der Invasion, als auch von der Aggressivität der Erreger abhängig. Allgemein gültige Empfehlungen zur Prophylaxe der Endophthalmitis finden sich in den Leitlinien von BVA und DOG [1]. Jeder Operateur bindet zusätzlich individuelle Erfahrungen und Empfehlungen in seine operationsbegleitenden Prozeduren ein [2, 3]. Diese sollten als Ergänzung der Leitlinien verstanden werden, können die wissenschaftlich belegten Erkenntnisse der Leitlinien jedoch nicht ersetzen. Einleitung Generell können die prophylaktischen Maßnahmen zur Vermeidung einer Endophthalmitis im Rahmen der Kataraktchirurgie in prä-, intra- und direkt postoperative Prozeduren unterteilt werden. Darüber hinaus sind diese Verfahren zum einen tatsächlich prophylaktisch, zum anderen bereits therapeutisch, wie im Falle der intracameralen Antibiose, wenn man von einer potenziellen Kontamination mit Keimen durch die Operation ausgeht. Präoperative Maßnahmen Eine Reihe von präoperativen Maßnahmen ist heute nicht mehr üblich. Hierzu gehören das Spülen der Tränenwege am Tage vor der Operation, der BH-Abstrich mit Kultivierung der Keimflora sowie das Abschneiden der Wimpern am Operationsauge [2, 3]. Alle diese Maßnahmen wurden vor einigen Jahren noch routinemäßig durchge-

2 86 Aphakie-IOL/Endophthalmitis führt. Aus verschiedenen Gründen haben sie sich jedoch nicht bewährt. Dem Spülen der Tränenwege zum Beispiel wird sogar eine zusätzliche Kontamination mit Keimen aus dem Tränensack auf die Augenoberfläche nachgesagt. Auch das Abschneiden der Wimpern hat sich nicht bewährt, da sterile Klebefolien um die Lidkante deutlich besser fixiert werden können, wenn die Wimpern möglichst lang sind. Eine entscheidende Bedingung der präoperativen Prophylaxe ist die zuverlässige Inspektion des Operationsauges. Der Operateur muss gewährleisten, dass eine ausgebildete Assistenzkraft den Patienten kurz vor der Operation in Empfang nimmt und das Operationsauge äußerlich inspiziert. Auffällige Rötungen, seröse Verklebungen und gar Vereiterung müssen erkannt und gemeldet werden. Bei einem elektiven Eingriff wie der Kataraktchirurgie ist die Operation zu verschieben und das Auge entsprechend zu behandeln. Präoperative Antibiose Die Haltung zu einer präoperativen Antibiose ist sehr unterschiedlich. Von einer Mehrzahl der Operateure wird sie nicht routinemäßig durchgeführt [2, 3]. In der ESCRS-Studie zur Endophthalmitisprophylaxe konnte kein statistischer Vorteil bei der Gabe eines Gyrasehemmers neuester Generation festgestellt werden [4 6]. Nicht zuletzt aus Kostengründen, sondern auch zur Resistenzvermeidung in der Bevölkerung sollten wir die präoperative Antibiose deshalb unterlassen. Intraoperative Maßnahmen Den intraoperativen Maßnahmen zur Prophylaxe der Endophthalmitis kommt wohl das größte Gewicht zu. Je unmittelbarer Maßnahmen am Auge örtlich und zeitlich erfolgen, desto effektiver dürften diese auch in Hinsicht Prophylaxe der Endophthalmitis sein. Deshalb liegt der Schwerpunkt der Prophylaxemaßnahmen im intraoperativen Bereich. Sterilität unter der OP Der Einsatz steriler Instrumente während der Operation ist vorauszusetzen. Hinzu kommt der Einsatz von Einmaltücher, Abdecksystemen, Einmalkittel und -handschuhen. Außerdem werden Einmalschlauchsysteme der Phakomaschine, Einmalinfusionsbestecke und der einmalige Einsatz der Infusionsflaschen empfohlen. Generell hat der Einsatz von Einmalprodukten für unsere Operationen in den letzten Jahren zugenommen. Gerade die langen Schläuche der Phakomaschine lassen sich nach den Richtlinien des Robert Koch-Instituts nicht ausreichend sicher sterilisieren, da die Durchdringung in diesen extrem langen Hohlkörpern nicht gewährleistet ist. Für viele Operateure hat auch der Einsatz von Lidsperrern mit Absaugung einen Vorteil. Hierbei wird ständig die Oberfläche des Operationsfeldes von potenziell kontaminierter Flüssigkeit gesäubert. Ebenso hat sich die Verwendung von Injektorsystemen zur Implantation von Faltlinsen als vorteilhaft erwiesen [5, 6]. Man geht

3 Kohnen: Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie Umsetzung praktischer Empfehlungen 87 davon aus, dass eine Faltlinse durch die Kartusche des Injektors kontaminationsfrei in das Auge implantiert werden kann, die Implantationstechnik mit Faltpinzetten jedoch zwangsläufig zur Kontamination der Linse am Wundrand der Inzision führt. Desinfektion mit Polyvidon-Jod Zur Frage der Desinfektion fehlten bisher evidenzbasierte Empfehlungen, jedoch hat die groß angelegte Studie der ESCRS Klärung gebracht [4 6]. Die mehrfache Desinfektion des OP-Feldes mit Polyvidon-Jodlösung als auch die direkte Gabe einer Jodlösung in den Bindehautsack präoperativ gehören hierzu. Unsere eigenen Arbeitsanweisungen hierzu sehen die Behandlung des Operationsfeldes (Lidhaut, Nasenrücken, Augenbrauen) mit Polyvidon-Jodlösung in 10%iger Form als Hautdesinfektion ca. zehn Minuten vor der Operation vor. Diese Hautdesinfektion wird ca. fünf Minuten vor der Operation wiederholt. Die Bindehautdesinfektion führen wir mit verdünnter Polyvidon-Jodlösung in 5%iger Form durch. Die Lösung wird von unserer Apotheke in steril filtrierter Augentropfenflasche zubereitet und ebenfalls zweimal appliziert. Insbesondere wird die letzte Tropfengabe erst nach Einsetzen des Lidsperrers durchgeführt, um hierdurch exprimierte Keime auf der Augenoberfläche abzudecken (persönliche Empfehlung von Prof. R. Menapace). Die angebrochene Tropfenflasche wird täglich verworfen. Die Lidhaut wird mit sterilen Klebefolien abgedeckt. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Folien um die Lidkante geschlagen und anschließend vom Lidsperrer erfasst werden. Bewährt hat sich in unseren Händen, die Folie zu teilen und zwei getrennte Hälften für das Ober- und Unterlid aufzutragen (persönliche Empfehlung von Dr. D. Koch und Prof. T. Kohnen). Intraokulare Antibiose Die intraokulare Antibiotikagabe wurde in der Vergangenheit kontrovers diskutiert. Unterschieden wird zum einen in die Gabe eines Antibiotikums in die Spülflüssigkeit, zum anderen in die direkte intracamerale Injektion. Laut einer Umfrage unter High-Volume-Operateuren benutzte ein Teil ein Antibiotikum in der Spüllösung, ein anderer Teil verzichtete hierauf [2, 3]. Pharmakologisch besteht potenziell die Gefahr von Resistenzentwicklungen gegen die eingesetzten Antibiotika in Spüllösungen. Aus diesem Grund wird immer wieder empfohlen, auf den Einsatz von Letzte-Wahl-Antibiotika wie Vancomycoin zu verzichten. Darüber hinaus wurde die intracamerale Gabe eines Antibiotikums am Ende der Kataraktoperation in der neueren Literatur empfohlen [7 9]. Montan et al. empfahlen die intracamerale Gabe eines Cephalosporins als Breitbandantibiotikum (Cefuroxime) am Ende der Operation [7, 8]. Auch hierzu konnte die ESCRS-Studie eine statistische Signifikanz belegen. Das Endophthalmitisrisiko ließ sich mit der intracameralen Antibiose um den Faktor 5 bis 6 reduzieren [6]. Montan empfiehlt in seiner Originalarbeit die Injektion von 0,1 ml einer 0,5%- Lösung am Ende der Operation. Unsere eigenen Erfahrungen geben jedoch zu be-

4 88 Aphakie-IOL/Endophthalmitis denken, dass der letzte Schritt der Operation für viele Chirurgen die Abdichtung der Parazentesen ist. Dies erfolgt zumeist mit BSS-Lösung. Hierbei könnte es zu einem neuerlichen Auswaschen, zumindest jedoch zu einer Verdünnung der Antibiose im Auge kommen. Deshalb haben wir die Antibiotikalösung weiter verdünnt und applizieren nunmehr 1,0 bis 1,5 mm einer 0,1 %-Lösung in die Hinterkammer, den Kapselsack und die Vorderkammer und dichten ebenfalls mit der gleichen Lösung die Parazentesen ab. Die implizierte Antibiotikamenge sollte somit identisch der Montan`schen Angabe sein. Unsere eigenen Erfahrungen können neben der Wirksamkeit dieser Prophylaxe auch die gute Verträglichkeit bei den letzten Eingriffen belegen. Zuletzt wird noch die parabulbäre Gabe eines Antibiotikums diskutiert. Durch die Zunahme der Tropfanästhesie wurde diese jedoch in den letzten Jahren immer weiter verdrängt, da die parabulbäre Injektion für den Patienten extrem schmerzhaft ist [2, 3]. Auch zu dieser Frage konnte die ESCRS-Studie Klärung bringen. Nur die intracamerale Gabe eines Antibiotikums war in der Lage, das Endophthalmitisrisiko um den Faktor 5 bis 6 zu reduzieren [6]. Postoperative Maßnahmen Postoperativ bekommen unsere Patienten in der Regel einen Augensalbenverband. Auch dieser enthält ein Antibiotikum. Die erste postoperative Kontrolle erfolgt nach 24 Stunden. Prophylaktisch geben wir eine lokale Therapie mit einem Kombinationspräparat aus Antibiotika und Steroiden für vier bis sechs Wochen. In der ersten Woche wird mindestens fünfmal täglich getropft, danach wird zügig reduziert, zum Beispiel wöchentlich um ein bis zwei Tropfen. Es wurde jedoch auch berichtet, dass auf eine postoperative Tropftherapie mit Antibiotika gänzlich verzichtet werden kann [2, 3]. Eine systemische antibiotische Gabe als Routinetherapie wird nicht empfohlen [2, 3]. Erst bei Symptomen, die auf eine beginnende Endophthalmitis hinweisen, sollte eine adäquate und effektive Therapie nach den Leitlinien von BVA/DOG eingeleitet werden. Zusammenfassung Zusammenfassend kann man festhalten, dass sich neben allen chirurgischen Techniken insbesondere drei Säulen in der jüngeren Vergangenheit ergeben haben, auf denen die Endophthalmitisprophylaxe beruht: Erstens der Einsatz von sterilen Einmalartikeln, zweitens die sorgfältige Desinfektion des Operationsfeldes mit Polyvidon-Jodlösung und drittens die intracamerale Antibiose.

5 Kohnen: Endophthalmitisprophylaxe bei der Kataraktchirurgie Umsetzung praktischer Empfehlungen 89 Literatur 1. DOG-/BVA-Leitlinie zur Prophylaxe und Therapie von Endophthalmitiden. publikationen-endophthalmitis 2. Kohnen S: Handhabung der Endophthalmitisprophylaxe: Ophthalomo-Chirurgie 2004;16: Kohnen S: Update zur Handhabung der Endophthalmitisprophylaxe. In: Pham DT, Auffarth GU, Wirbelauer, C, Demeler U (Hrsg.): 18. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2004;45 4. Seal DV, Barry P, Gettinby G et al.: ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery; case for a European multicenter study; the ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract Refract Surg 2006;32: Barry P, Seal DV, Gettinby G et al.: ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery; preliminary report of principal results from a European multicenter study; the ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract Refract Surg 2006;32: ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of postoperative Endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33: Montan PG, Wejde G, Koranyi G, Rylander M: Prophylactic intracameral cefuroxime: Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28: Montan PG, Wejde G, Setterquist H et al.: Prophylactic intracameral cefuroxime: Evaluation of safety and kinetics in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28: Libre PE, Della-Latta P, Chin NX: Intracameral antibiotic agents for endophthalmitis prophylaxis: A pharmacokinetic model. J Cataract Refract Surg 2003;29: