Univ.-Prof. Dr. M. Ewers MPH

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1 Case Management in Deutschland. Wo stehen wir heute? Michael Ewers 3. Forum Case Management 27. / 28. September 2013 Frankfurt / Main Die Krise der Gesundheitsversorgung!! Gesundheitsversorgung ist hochgradig fragmentiert und durch schwache vertikale und horizontale Integration gekennzeichnet;!! Unzureichende (personelle) Kontinuität über Sektoren, Organisationen und Professionen hinweg provoziert zahlreiche Brüche im Versorgungsverlauf!! Fokussierung auf die Behandlung einzelner akuter Erkrankungsphasen und stark ausgeprägte medizinisch-technische Interventionsbereitschaft!! Vernachlässigung von Gesundheitsförderung / Gesunderhaltung sowie proaktiver Interventionen bei ausgewählten Bevölkerungsgruppen!! Schwache Primärversorgung / Zugangssteuerung und hohe politische Wertschätzung für direkten Zugang zu Leistungsanbietern Erschwerte Bedingungen für Koordination und Kooperation über die Grenzen von Sektoren, Organisationen und Professionen hinweg Charité - Universitätsmedizin Berlin 1

2 Integrierte, kontinuierliche, patientenzentrierte Versorgung!! Patienten- & ergebnisorientiert!! Bedarfsgerecht abgestuft!! Grenzen überschreitend!! Ineinandergreifend angelegt!! Langfristig ausgerichtet!! Partizipativ & kooperativ!! Interprofessionell & Interdisziplinär Quelle: «Integrated delivery systems include a variety of techniques, processes, and structures that bring together different providers formally and / or informally to promote the coordination and continuum of care and achieve system efficiencies.» (Jiwani/Fleury 2011: 1) Konzeptionelle Einordnung Managed Care Care Management Utilization Review Pathway Management Disease Management Individuelles Case Management Charité - Universitätsmedizin Berlin 2

3 Case Management Was ist gemeint?!! Übernahme der Lotsenfunktionen für Patienten und Angehörige im Gesundheits- und Sozialsystem!! Gewährleistung einer richtigen Versorgung am richtigen Ort im richtigen Umfang zur richtigen Zeit!! Überwachung eines kontrollierten Einsatzes personeller, materieller und immaterieller Ressourcen!! Sicherstellung einer engen Kooperation mit allen beteiligten Akteuren («Collaborative Care»)!! Beförderung gemeinschaftlich angestrebter Ergebnisse durch vorausschauendes Handeln «Nursing Case Management is a dynamic and systematic collaborative approach to providing and coordinating health care services to a defined population. It is a participative process to identify and facilitate options and services for meeting individual s health needs, while decreasing the fragmentation and duplication of care and enhancing quality, cost effective clinical outcomes. The framework for nursing case management includes five components: assessment, planning, implementation, evaluation and interaction.» American Nurses Association 2003 Case Management wie es arbeitet! Zyklischer Prozess Selektiver Zugriff Cross-sectional-Dimension Longitudinal-Dimension Interaktiv-kommunikativ Integrativ-kooperativ Ressourcenschonend Evaluativ-ergebnisorientiert «Planning for the Day, the Pay, the Stay and the Way.» (Zander 2003) Charité - Universitätsmedizin Berlin 3

4 Stand der Diskussion und Entwicklung Ende der 1980er- und Anfang der 1990er-Jahre zögerliche Aufnahme internationaler Diskussionen, stimuliert durch sozialpolitische Impulse Anfänglich Konzentration auf definitorische und konzeptionelle Klärungsprozesse sowie auf die Etablierung von Qualifikations- / Prozessstandards Seit Mitte der1990er-jahre zunehmende Dynamik im Zuge der Verschlankung der Krankenhäuser und der Intensivierung der Managed-Care-Debatte Steigende sozial- sowie gesundheitspolitische Akzeptanz, sozialrechtliche Verankerung und Umsetzung in immer mehr Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens Versuch einer Einordnung Sozialwesen / Sozialpolitik!! Vertreter der Sozialen Arbeit / Sozialpolitik!! Modernisierung der Berufsgruppe (später um Pflege erweitert)!! Britische Impulse aufnehmend (Care Management / Assessment)!! Konzentration auf Case Management!! Wenig empirische Forschungsaktivitäten!! Organisation vorwiegend in der DGCC e.v. (gegründet 2006) Gesundheitswesen / Gesundheitspolitik!! Vertreter der Gesundheitswissenschaften / Gesundheitspolitik!! Ökonomische Effekte stehen im Vordergrund!! US-amerikanische Impulse aufnehmend (Managed Care)!! Konzentration auf Disease Management / Clinical Pathways!! Intensive empirische Forschungsaktivitäten!! Organisation u.a. in BV Managed Care (gegründet 1997) Charité - Universitätsmedizin Berlin 4

5 Sozialrechtliche Einbettung GKV-Modernisierungsgesetz (GMG 2003) «Integrierte Versorgung» ( 140a ff. SGB V) «Hausarztzentrierte Versorgung» ( 73b SGB V) «Medizinische Versorgungszentren» ( 95 SGB V) RSA-Reformgesetz 2002 / GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 «Strukturierte Behandlungsprogramme» ( 137f, 1 SGB V) «Versorgungsmanagement» ( 11, 4 SGB V) Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 2008 «Pflegeberatung» / Case Management ( 7a SGB XI) «Pflegestützpunkte» / Koordinationsstellen ( 92c SGB XI) Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung / SAPV 2011 Koordination ärztlicher / pflegerischer Leistungen ( 37b, 132d SGB V) GKV Versorgungsstrukturgesetz / GKV-VStG 2011 «Versorgungsmanagement» inkl. Fachärztl. Koordination ( 11, 4 SGB V) «Entlassmanagement» ( 39 SGB V) Fall- und Versorgungssteuerung von Krankenhausseite (hospital based) von Kostenträgerseite (claims based) von ambulanter Seite (community based) von öffentlicher Seite (public sector based) Charité - Universitätsmedizin Berlin 5

6 Fall- und Versorgungssteuerung in Deutschland ambulant!! HomeCare!! Gerontopsychiatr. Verbundnetz!! PAGT!! Geriatrisches Netzwerk Radeburg!! MoRe Karlsruhe!! ProDem!! Sucht-Bochum!! GeReNet.Wi!! AGZ!! MARL!! häusliche Reha Milbertshofen!! MoRe Münchenstift!! AIDS-Hilfe e.v.!! CM Sucht!! easycontact Case Management Projekte stationär!! Nürnberger Modell!! Sozialwerk Berlin!! K-CM!! Las Carreras Projekt!! Pflegeüberleitung Gießen!! Psychiatrisches CM!! MoRe Bad Kreuznach!! MoRe Magdeburg!! MoRe Woltersdorf!! Bunter Kreis!! mammanetz!! Sucht-Bonn!! PatientenNetz Schlaganfall!! Burgau Entnommen aus: Nagel E (2008): Gutachten zur Frage der stärkeren Einbeziehung von (nicht-ärztlichen) Gesundheitsberufen in Versorgungskonzepte am Beispiel Case Management. Berlin: Bundesärztekammer: 39 Anbindung im Krankenhaus!! Initiativen zur Prozessoptimierung und Versorgungskoordination!! Optimierung des pflegerischen Entlassungsmanagements!! Neuordnung der traditionellen Sozialdienste!! Aktivitäten zur Einführung von Case Management Zahlreiche Aktivitäten, neue Unübersichtlichkeit und zahlreiche Missverständnisse «Der Case-Manager hebt in erster Linie die räumliche Distanz zwischen dem ärztlichen Dienst und der Verwaltung auf, indem sein Arbeitsplatz direkt auf der Station bzw. in direkter Nachbarschaft zum Arztzimmer liegt. Die Aufgaben eines Case Managers bestehen im Wesentlichen aus der Unterstützung der Ärzte bei sämtlichen nicht direkt am Patienten zu leistenden Arbeiten.» Lehmann U, Töpfer T (2002): DRGs als Rahmen für strukturelle Neuerungen im Krankenhaus Beispiel: Case-Manager im Unfallkrankenhaus Berlin. electromedia 70(2): Charité - Universitätsmedizin Berlin 6

7 Risiken «Marketing/Labeling» - mit CM einhergehende Anpassungserfordernisse bleiben unbeantwortet «Verheizung» - mangelnde Unterstützung des CM durch Leitung/Führungskräfte des Krankenhauses «Dequalifizierung» - unzureichende Berücksichtigung qualifikatorischer Anforderungen «Behandlungsmanagement» - Vernachlässigung von sozialen Aspekten und «Caring»-Funktionen «(Selbst-)Beschränkung» auf das eigene Haus oder auf Steuerungsfunktionen neben/unterhalb der Medizin «Guarding the!» - Instrumentalisierung von CM für rein ökonomische Steuerungsinteressen Zum Beispiel: «Home First» in Ontario!! Drängende Probleme mit Fehlbelegungen in Krankenhäusern («bed blocker») als Ausgangspunkt für neues Modell des Entlassungsmanagements in Ontario / CA!! Initial-Assessment bei Krankenhausaufnahme zur Identifikation von Patienten, deren Versorgung auf niedrigerer Versorgungsstufe erfolgen kann (ALC)!! Case Manager kommen von außen (CCACs), sind jedoch mit weit reichenden Kompetenzen direkt im Krankenhaus angesiedelt («pull-modell»)!! Aktive Mitwirkung an täglichen «bullet rounds» in den Krankenhäusern zur interprofessionellen Falldiskussion und Entlassungsplanung!! Vorbereitung nachfolgender Versorgungsinstanzen und Steuerung der Versorgung über Sektoren-, Organisationen- und Professionsgrenzen hinweg Agarwal N, Kisswani R, Fernandes L (2011): Sharing Best Practices: Transition Management in Ontario Home First Implementation Guide & Toolkit. Toronto: LHINC ( Quelle: Charité - Universitätsmedizin Berlin 7

8 Case Management «à la longue» Systematische Implementierung von Case Management intensivieren und dabei auf wissenschaftliche Begleitung achten Ausweiten der Qualifizierungsbemühungen zum Case Management auf allen Ebenen / Qualifikationsstandards etablieren «caring professions» mit ihren Leistungen anerkennen und deren Potentiale zur Versorgungsoptimierung intensiver nutzen Diskurse aus dem Sozial- und Gesundheitsbereich zusammenführen und Interessenorganisation optimieren Vorgehensweisen der Fall- und Versorgungssteuerung stärker vereinheitlichen und Instrumententwicklung vorantreiben Zielsetzung einer integrierten, kontinuierlichen und patientenzentrierten Versorgung nicht aus den Augen verlieren «Managed Care is here to stay!» Hawkins et al Kontakt Univ.-Prof. Dr. Michael Ewers MPH Charité Universitätsmedizin Berlin CC1 Human- und Gesundheitswissenschaften Institut für Medizin-, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft Campus Virchow Klinikum Augustenburger Platz Berlin Tel. +49 (0) Fax +49 (0) m.ewers@charite.de Charité - Universitätsmedizin Berlin 8