2005 ist eine Kurzfassung der neuen

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1 ;101:60 4 (Nr. 1), Urban & Vogel, München Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma 2005 Die wichtigsten Gesichtspunkte für das Erwachsenenalter Gerhard SchultzeWerninghaus, Peter Kardos, Dietrich Berdel, Roland Buhl, CarlPeter Criée, Adrian Gillissen, Claus Kroegel, Wolfgang Leupold, Hermann Lindemann, Helgo Magnussen, Dennis Nowak, Klaus F. Rabe, Mathias Rolke, Helmut Sitter, Dieter Ukena, Claus Vogelmeier, Tobias Welte, Ralf Wettengel, Heinrich Worth 2005 ist eine Kurzfassung der neuen AsthmaLeitlinie der Deutschen Atemwegsliga e.v. und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, Erstautor Kardos P, im Georg Thieme Verlag, Stuttgart, erschienen (ISBN X). Aus dieser Leitlinie werden hier die wichtigsten Gesichtspunkte zusammengefasst und leicht aktualisiert. Definitionen Asthma ist eine chronischentzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch: a) variable Atemwegsobstruktion, spontan oder nach adäquater Behandlung (teil)reversibel, und b) bronchiale Hyperreagibilität. Unterschieden werden das IgEvermittelte allergische Asthma, das nichtallergische (intrinsische) Asthma, oft verbunden mit Analgetikaintoleranz und Polyposis nasi, und das gemischtförmige Asthma, das sich meist aus einem ursprünglich allergischen Asthma entwickelt und bei dem im Verlauf die intrinsische Komponente dominiert, oft durch häufige Infekte getriggert. Diagnostik In der Anamnese können sehr unterschiedliche Symptome auf ein Asthma hinweisen: anfallsartige Atemnot, Brustenge, (trockener) Husten und pfeifendes Atemgeräusch, allein oder in Kombination, ggf. allergische Diathese. Der körperliche Untersuchungsbefund kann die charakteristischen Auskultationsbefunde Giemen und Brummen und eine verlängerte Med Klin 2006;101:60 4 DOI /s x Dauer der Exspiration zeigen, ist jedoch bei leichter Obstruktion und im beschwerdefreien Intervall häufig unauffällig. Lungenfunktionsdiagnostik: erforderlich zur Diagnose, da diese auf dem Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion basiert. Geeignete Verfahren sind: der spirometrische Nachweis eines erniedrigten FEV 1 oder des Quotienten FEV 1 /VK, ein Nachweis der Reversibilität der Atemwegsobstruktion mit einem rasch wirksamen Sympathomimetikum min nach Inhalation oder mit einem Therapieversuch entweder mit 4wöchiger ICSGabe in hoher Dosierung oder auch mit systemischen Glukokortikosteroiden (z.b. 0,5 Prednisolon/kg KG über 14 Tage). Diagnoseweisend ist auch die zirkadiane PEFVariabilität (minimaler PEFMorgenwert bei Messungen über 7 Tage in % des Bestwerts). Die Ganzkörperplethysmographie, weniger mitarbeitsabhängig als die Spirometrie, ist bei unklarer Obstruktion, ungenügender Mitarbeit und bei Atemnot unklarer Ursache indiziert. Messwerte: R aw, ITGV, sr aw. Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas bei erwachsenen Patienten: FEV 1 /VK < 70%, reversible Obstruktion. Kriterien der Reversibilität: Normalisierung von FEV 1 und FEV 1 / VK (häufig), oder FEV 1 15% bzw. sr aw 1 kpa s (auf Karenz achten: z.b. SABA 6 h, LABA 12 h) oder Nachweis einer BHR bei normaler Lungenfunktion oder FEV 1 15% bis zu 30 min nach körperlicher Belastung ( sr aw 150%) oder Nachweis der Reversibilität der Obstruktion mit ICS oder oralem Glukokortikosteroid oder Nachweis einer PEFVariabilität > 20% über 3 14 Tage. Allergologische Stufendiagnostik: Bei Asthma muss eine allergologische Stufendiagnostik erfolgen, bestehend aus Anamnese (einschließlich häuslicher und beruflicher Allergene) und Hauttests mit den häufigsten Aeroallergenen, bei anamnestischem Verdacht auch Nahrungsmittelallergenen, ersatzweise Bestimmung des spezifischen IgE im Serum. Weiterführende Abklärung durch nasale, konjunktivale oder bronchiale Provokationstests nur bei Konsequenzen (spezifische Immuntherapie, Berufsallergie). Wichtig: Der Nachweis einer Sensibilisierung darf nicht automatisch mit der Diagnose Asthma bzw. dem Nachweis von dessen Ursachen gleichgesetzt werden. Therapie Das Ziel der Asthmatherapie ist definiert als bestmögliche Asthmakontrolle durch Reduktion der asthmatischen Entzündung. Geeignete Kontrollparameter sind: Symptomfreiheit (Anfälle, Atemnot, Husten, nächtliches Erwachen); Fehlen von Exazerbationen, Notfallbehandlungen, Bedarf an zusätzlichen rasch wirksamen Sympathomimetika zur Symptomlinderung, Einschränkung der psychischen und physischen Leistungsfähigkeit. Die Lungenfunktion sollte normal sein und die zirkadiane PEFVariabilität < 20% betragen. Verlaufskontrollen sind individuell nach Schweregrad (z.b. alle 3 Monate) festzulegen. Die Komponenten des Asthmamanagements bestehen aus: Prävention, medikamentöser Therapie, nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen inkl. spezifischer Immuntherapie, Patientenschulung, Raucherentwöhnung, körperlichem Training (AsthmaSport), Normalisierung des Gewichts, psychosozialer Betreuung und Rehabilitation. In der Asthmatherapie spielt die Sekundärprävention eine Rolle: Meidung von Asthmaauslösern, aktivem

2 SchultzeWerninghaus G, et al. 61 und passivem Rauchen, Allergenen bei bestehender aktueller Sensibilisierung, beruflichen Schadstoffen. Die spezifische Immuntherapie kann bei einem Asthma der Schweregrade I und II erwogen werden, sofern der Kausalbezug zwischen Allergen und Asthma nachgewiesen ist, vorwiegend bei Pollen und Milbensensibilisierung, und sofern das Asthma gut kontrolliert ist (FEV 1 > 70% Soll). Medikamentöse Therapie Unterschieden werden die Dauermedikation zur Langzeitkontrolle ( Controller ) und die Bedarfsmedikation ( Reliever ). Es wird eine Stufentherapie durchgeführt, je nach Schweregrad (unbehandeltes Asthma, Tabelle 1) und nach Symptomen, die unter Behandlung noch bestehen. Behandlungsprinzip: so wenig Medikation wie zur bestmöglichen Asthmakontrolle nötig. Diese kann auf zwei verschiedenen Wegen erreicht werden: Step down Prinzip: Therapie initial an einem höheren als dem aktuellen Schweregrad orientieren, ggf. Kombinationstherapie zur schnellen Symptomlinderung anwenden. Medikamente und Dosierung dann schrittweise reduzieren. Step up Prinzip: Therapie initial entsprechend dem aktuellen Schweregrad dosieren und Dosis bzw. Kombinationstherapie allmählich bis zum Erreichen der bestmöglichen Symptomkontrolle steigern. Ein Tabelle 1. Schweregrade (unbehandeltes Asthma) bei Erwachsenen. einziges Kriterium eines höheren Schweregrades reicht bereits aus, den Patienten diesem höheren Schweregrad zuzuordnen. Bedarfsmedikation Die Bedarfsmedikamention ist für die Behandlung akuter Atemnot vorgesehen, in Stufe I als bedarfsweise Monotherapie, in den Stufen II IV zusätzlich zur Dauertherapie. Die Bedarfstherapie besteht aus der Anwendung von Sympathomimetika bei Atemnot (Tabelle 2). Anmerkungen zur Stufentherapie (Tabelle 3) Systemische Glukokortikosteroide sind mit hohem Nebenwirkungsrisiko in der Langzeittherapie behaftet. Nur Patienten mit intermittierendem Asthma, mit seltenen Beschwerden, z.b. bei versehentlichem Allergenkontakt, benötigen keine antientzündliche Basistherapie. Cave: Auch bei intermittierendem Asthma können schwere Exazerbationen auftreten. Das schwere persistierende Asthma kann in der Regel nicht vollständig kontrolliert werden. Hier ist die bestmögliche Asthmakontrolle das Therapieziel. Bei persistierenden nächtlichen Anfällen kann die Tagesdosis des Glukokortikosteroids (zwei Drittel morgens, ein Drittel um 15:00 Uhr) geteilt verabreicht werden. Cave: Nebennierenrindeninsuffizienz beim Absetzen. Montelukast kann bei Patienten mit schwerem persistierenden Asthma additiv wirksam sein. Das Präparat ist in dieser Indikation in anderen Ländern zugelassen. Beim Nichtansprechen auf die Therapie sind vor Einleitung einer oralen GlukokortikosteroidDauertherapie zu überprüfen: Therapietreue, Inhalationstechnik, Diagnose (COPD? Zentrale Atemwegsstenose? ChurgStraussSyndrom? Vocal Cord Dysfunction? Angstzustände? Rezidivierende Lungenembolien? etc.), anhaltende Exposition gegenüber Allergenen und Schadstoffen. Intensivierung der Therapie, falls unter Therapie noch Symptome vorhanden sind, die Bedarfsmedikation häufig (z.b. mehr als drei bis viermal täglich) benötigt wird oder eine Einschränkung der Lungenfunktion besteht. Bei der Eskalation ist je nach klinischer Situation das Überspringen einzelner Stufen möglich. Stufenweise Reduktion der medikamentösen Dauertherapie, falls die Asthmakontrolle über 3 Monate optimal war; unter engmaschiger Verlaufsbeurteilung von Symptomen, klinischen Befunden und Lungenfunktion (vgl. Tabelle 4). Tagesdosen verschiedener ICS Die klinische Wirkung der ICS wird ganz wesentlich von der Deposition be Stufe Symptome tagsüber Nächtliche Symptome FEV 1 oder PEF (% vom Soll oder persönlichen Bestwert) IV Schwergradig Dauersymptome, Häufig < 60% persistierend eingeschränkte PEFVariabilität > 30% körperliche Aktivität, hohe Intensität + Variabilität III Mittelgradig Täglich > 1mal/Woche 60 80% persistierend PEFVariabilität 20 30% II Geringgradig > 1mal/Woche > 2mal/Monat > 80% persistierend < 1mal/Tag PEFVariabilität 20 30% I Intermittierend 1mal/Woche, 2mal/Monat > 80% dazwischen asymptomatisch PEFVariabilität < 20%

3 62 SchultzeWerninghaus G, et al. Tabelle 2. Bedarfsmedikation zur Symptomkontrolle für alle Asthmaschweregrade bei Erwachsenen. Erste Wahl Inhalative rasch wirksame Sympathomimetika Fenoterol Formoterol Salbutamol Terbutalin Alternativen Inhalatives Anticholinergikum * Ipratropiumbromid Rasch wirksames Sympathomimetikum + Anticholinergikum (Kombination) Rasch wirksames Theophyllin * Nicht retardiertes orales Sympathomimetikum * * Wirkungseintritt langsamer, Wirkung ggf. schwächer gegenüber rasch wirksamen Sympathomimetika Tabelle 3. Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte Asthma bei erwachsenen Patienten: Dauertherapie ( Controller ). Stufe 4 Schwergradig persistierend ICS in hoher Dosis plus inhalatives lang wirksames Sympathomimetikum (ggf. als feste Kombination) und eine oder mehrere der zusätzlichen Optionen: Omalizumab bei allergischem Asthma Retardiertes Theophyllin Systemische Kortikosteroide (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis Stufe 3: Mittelgradig persistierend ICS in niedriger bis mittlerer Dosis plus inhalatives lang wirksames Sympathomimetikum (ggf. als feste Kombination) Alternative, ggf. zusätzliche Optionen: ICS in hoher Dosis Montelukast Retardiertes Theophyllin Retardiertes orales Sympathomimetikum Stufe 2: Geringgradig persistierend ICS in niedriger Dosis Stufe 1: Intermittierendes Asthma Keine Dauertherapie stimmt. Sie ist abhängig von der Galenik des Präparats und der Inhalationstechnik des einzelnen Patienten. Die Deposition der gleichen Substanz aus verschiedenen Pulverinhalatoren bzw. Dosieraerosolen variiert um das Mehrfache. Die Dosierung im Einzelfall richtet sich nach den Dosierungsempfehlungen des Herstellers und nach der Wirksamkeit beim Patienten. Eine vorübergehende Dosisverdoppelung bzw. vervierfachung ist für alle ICS möglich. Medikamente mit potentiell unerwünschten Wirkungen bei Patienten mit Asthma Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antiphlogistika können Asthmaanfälle auslösen, falls Unverträglichkeit besteht. βblocker (auch β 1 Rezeptorselektive Substanzen) sind bei Asthma kontraindiziert. Bei kardialer Komorbidität verursacht Theophyllin häufiger Nebenwirkungen als Sympathomimetika. Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas Anstrengungsasthma Häufig ist anstrengungsinduziertes Asthma Ausdruck einer inadäquaten Asthmakontrolle. Gegebenenfalls ist die Dauertherapie zu intensivieren (Tabellen 3 und 4). Bei ausschließlichem Auftreten von Asthma während/nach körperlicher Anstrengung kann eine prophylaktische Behandlung mit RABA (Alternativen: LABA; LTRA) nach Bedarf durchgeführt werden. Bei der Behandlung des (Anstrengungs)Asthmas von Leistungssportlern ist der DopingVorbehalt zu berücksichtigen ( Der Asthmaanfall beim Erwachsenen Leichter und mittelschwerer Anfall beim Erwachsenen: Kriterien sind ein PEF 50% vom Soll oder Bestwert, normales Sprechen, Atemfrequenz < 25/min, Herzfrequenz < 110/min. Initialtherapie (ambulant): 2 4 Hübe eines rasch wirksamen Sympathomimetikums, z.b. Salbuta

4 SchultzeWerninghaus G, et al. 63 Tabelle 4. Eskalation und Deeskalation der medikamentösen Asthamtherapie. Erste Wahl Bevorzugte Alternativen 1 ICS niedrige Dosis Nur bei Kindern: LTRA, DNCG 2 ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis + LABA (nicht bei Kleinkindern) 3 ICS mittlere Dosis + LABA ICS mittlere Dosis + LTRA (besonders bei Kleinkindern) 4 ICS hohe Dosis + LABA ICS hohe Dosis + LTRA oder ICS hohe Dosis + THEO 5 ICS hohe Dosis + LABA + THEO ICS hohe Dosis + LABA + LTRA ICS hohe Dosis + LABA + Omalizumab ICS hohe Dosis + LABA + LTRA + THEO (nur bei bestimmten Formen des allergischen Asthmas) 6 + systemisches Glukokortikosteroid + steroidsparende Immunsuppressiva * * Führung der Patienten durch spezialisierte Zentren mol, Fenoterol bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24 h: 72 µg beachten); als DA + Spacer; ggf. nach min wiederholen; mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös; Theophyllin i.v. wird nicht empfohlen. Schwerer Anfall beim Erwachsenen: Kriterien sind ein PEF < 50% vom Soll oder Bestwert, Sprechdyspnoe, Atemfrequenz 25/min, Herzfrequenz 110/min. Initialtherapie (ambulant): Sauerstoff 2 4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten); 2 4 Hübe eines kurz wirksamen Sympathomimetikums, z.b. Salbutamol, Fenoterol bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24 h: 72 µg beachten); als DA + Spacer; ggf. nach min wiederholen; 2 4 Hübe Ipratropium; mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös; ggf. Sympathomimetikum auch parenteral: z.b. Terbutalin 0,25 0,5 mg s.c. (ggf. Wiederholung nach 4 h) oder Reproterol 0,09 mg (= 1 ml) langsam i.v. (Wiederholung nach 10 min möglich); Theophyllin i.v. wird nicht empfohlen. Empfohlen wird, den Notarzt zu rufen bzw. eine umgehende Einweisung in ein Krankenhaus mit ärztlicher Begleitung in Intubationsbereitschaft zu veranlassen. Während des Transports: Sauerstoffgabe und Sympathomimetika Inhalation mittels Vernebler. Hinweise auf einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall mit der Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung, Behandlung, Beatmung: PEF < 33% des Soll bzw. Bestwerts oder PEF < 100 l/min; SaO 2 < 92% (PaO 2 < 8 kpa); PaCO 2 normal oder erhöht (4,6 6 kpa); kein Atemgeräusch ( Stille Lunge ); frustrane Atemarbeit/flache Atmung; Zyanose; Bradykardie oder arterielle Hypotonie, Rhythmusstörungen; Erschöpfung, Konfusion, Somnolenz oder Koma. Zusätzliche Therapiemaßnahmen im Krankenhaus: Sauerstoff 2 4 l/min über Nasensonde: Sympathomimetikum als Dauerinfusion (z.b. nach Bolus s.o.); Perfusor: 5 Amp. Reproterol auf 50 ml (Geschwindigkeit 2 10 ml/h = 0,018 0,09 mg Reproterol/h); Ipratropiumbromid 0,5 mg durch Vernebelung; mg Prednisolonäquivalent i.v. in 4 bis 6stündigen Abständen; Theophyllin parenteral: Initialdosis: 5 mg/kg KG als i.v. Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 0,5 0,7 mg/kg/h; bei vorheriger TheophyllinTherapie: zuerst Bestimmung der Serumkonzentration, dann Dosisanpassung (cave: Intoxikation); ausreichende Flüssigkeitszufuhr, cave: große Volumina, ggf. Bilanzierung; Magnesiumsulfat (2 g in 50 ml Kochsalzlösung) i.v. In der Regel nicht indiziert sind: Sedativa, Mukopharmaka, Antibiotika. Asthma und Schwangerschaft Basistherapie unverändert (ICS, Sympathomimetika, Theophyllin). Orale Glukokortikosteroide bei schwerem Asthma: wenn erforderlich, fortführen. Leukotrienantagonist: fortsetzen, nicht neu beginnen. Spezifische Immuntherapie: fortsetzen, nicht neu beginnen. Behandlung des akuten Asthmaanfalls in der Schwangerschaft: wie bei nichtschwangeren Patienten. Schwerer Asthmaanfall: stationär behandeln. Frühzeitig O 2, SaO 2 > 95% anstreben. Nichtmedikamentöse Maßnahmen Individuell angepasst kann/muss die Pharmakotherapie unterstützt werden durch: Patientenschulung, Raucherentwöhnung, körperliches Training (www. asthmasport.de), Normalisierung des Körpergewichts, Atem und Physiotherapie, psychosoziale Krankheits und Behandlungskonzepte (nur als Ergänzung der Pharmakotherapie), Rehabilitation (wenn trotz adäquater ärztlicher Betreuung beeinträchtigende Krankheitsfolgen drohen, bestehen oder persistieren, insbesondere bei Gefährdung der Berufs und Erwerbsfähigkeit). Empfohlen wird die Kooperation zwischen behandelndem Arzt und qualifiziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung, insbesondere bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Behandlung, wenn eine Dauertherapie mit oralen Glukokortikosteroiden erforderlich wird, bei vorausgegangener Notfallbehandlung, Beendigung einer antientzündlichen Dauertherapie, Begleiterkrankungen, Verdacht auf berufsbedingtes Asthma, Asthma in der Schwangerschaft, unkla

5 64 SchultzeWerninghaus G, et al. rer Diagnose, komplexen allergologischen Fragestellungen. Kommentar Die Therapie des Asthmas stützt sich auf wenige Substanzen, auch wenn die Bezeichnungen LABA (lang wirksame Sympathomimetika), RABA (rasch wirksame Sympathomimetika) und SABA ([rasch, aber nur] kurz wirksame Sympathomimetika) möglicherweise auf den ersten Blick schwer verständlich sein mögen. Es gibt auf den Stufen 3 und 4 der Asthmatherapie einige Alternativen, die individuell eingesetzt werden können, wobei die Erfolgskontrolle ggf. über die bestmögliche Alternative entscheiden muss. In den letzten Jahren ist die Bedrohlichkeit des Asthmas deutlich zurückgegangen, wahrscheinlich infolge zunehmender Beachtung der Therapieleitlinien. Dennoch zeigen Umfragen, dass auch weiterhin nicht alle Asthmapatienten gut kontrolliert sind. Daher sind Patientenschulung und Patienteninformation für die Umsetzung der Konzepte und die weitere Verbesserung der Prognose des Asthmas unerlässlich. Glossar Abkürzung BHR COPD DA DNCG FEV 1 ICS ITGV Text Bronchiale Hyperreagibilität Chronischobstruktive Lungenerkrankung ( chronic obstructive pulmonary disease ) Dosieraerosol DinatriumCromoglycat Forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde Inhalatives Glukokortikosteroid ( inhalative corticosteroid ) Intrathorakales Gasvolumen LABA Lang wirksames Sympathomimetikum ( longacting agonist) LTRA PEF Leukotrienantagonist Exspiratorischer Spitzenfluss ( peak expiratory flow ) RABA Rasch wirksames Sympathomimetikum ( rapidacting ago nist) R aw Atemwegswiderstand SABA Kurzwirksames Sympathomimetikum( shortacting agonist) sr aw THEO VK Spezifischer Atemwegswiderstand Retardiertes Theophyllin Inspiratorische Vitalkapazität Korrespondenzanschrift Prof. Dr. Gerhard SchultzeWerninghaus BG Kliniken Bergmannsheil RuhrUniversität Bochum Medizinische Klinik III Pneumologie, Allergologie, Schlaf und Beatmungsmedizin BürkledelaCampPlatz Bochum Telefon (+49/234) Fax gerhard.schultzewerninghaus@ rub.de