CT-basierten Klassifikationshilfe für Acetabulumfrakturen

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1 Unfallchirurg 2013 DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 A. Schäffler 1 F. Fensky 4 D. Knöschke 2 N.P. Haas 3 AG Becken III DGU U. Stöckle 1 B. König 1 1 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2 Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin 3 Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité-Universitätsmedizin Berlin 4 Zentrum für Operative Medizin, Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg CT-basierten Klassifikationshilfe für Acetabulumfrakturen Evaluation und klinische Erprobung Hintergrund und Fragestellung Verletzungen des knöchernen Beckens treten bei etwa 3 8% aller Patienten mit Frakturen auf. Sie sind mit einer Inzidenz von pro Einwohner jährlich eher selten [9, 25]. Acetabulumfrakturen stellen als Gelenkverletzungen im Rahmen von Beckenverletzungen dabei eine eigene Entität dar, weil sie bezüglich Diagnostik, Klassifikation und Behandlung anderen Grundsätzen unterliegen als die alleinigen Beckenringverletzungen [6]. Sie entstehen meist bei Traumata mit hoher kinetischer Energie, wodurch sich auch Mehrfachverletzungen bei 47% [29] bis >80% [15] der betroffenen Patienten mit Acetabulumfrakturen erklären lassen. Das oberste Therapieziel ist die anatomische Rekonstruktion [21, 26]. Bei der Planung des therapeutischen Vorgehens spielt dabei die Frakturklassifikation hinsichtlich der Indikationsstellung eine entscheidende Rolle [6, 13, 22]. Hierfür ist eine qualitativ hochwertige Bildgebung unabdingbare Voraussetzung, um die komplexe, dreidimensionale Struktur des Acetabulums adäquat darstellen zu können [13, 24]. Etablierte Systeme zur Klassifikation von Acetabulumfrakturen wurden von Judet u. Letournel [16] sowie der Arbeitsgruppe für Osteosynthese (AO) basierend auf konventionellen Röntgenaufnahmen beschrieben [18]. Grundsätzlich werden hier drei radiologische Projektionen empfohlen. Dazu gehören die Beckenübersichtsaufnahme sowie die Ala- und Obturatoraufnahmen als Schrägprojektionen. Deren exakte Beurteilung verlangt jedoch ein Höchstmaß an diagnostischer Erfahrung und setzt ein gutes räumliches Vorstellungsvermögen voraus [8]. Die anatomische Grundlage der Klassifikation nach Judet u. Letournel, welche im weiteren Verlauf verwendet wird und 10 Frakturtypen unterscheidet, bildet die Pfeilerstruktur. In zwei Hauptgruppen werden jeweils 5 einfache oder elementare und 5 zusammengesetzte oder komplexe Frakturtypen zusammengefasst. Die einfache Gruppe beinhaltet alle Frakturen, bei denen lediglich eine einzelne, durch das Acetabulum verlaufende Hauptfrakturlinie vorliegt. Dazu gehören Frakturen der hinteren Wand und des hinteren Pfeilers, der vorderen Wand und des vorderen Pfeilers sowie beide Pfeiler gleichzeitig betreffende Querfrakturen. Die elementaren Frakturtypen betreffen mit Ausnahme des transversen Typs nur einen Pfeiler [30]. Die zusammengesetzten Frakturtypen setzen sich aus Kombinationen der vorgenannten einzelnen Frakturlinien und - typen zusammen. Dazu zählen Frakturen des hinteren Pfeilers mit hinterer Wand, Querfrakturen mit hinterer Wand, T-Frakturen, Frakturen des vorderen Pfeilers mit Hemiquerfraktur und Zwei-Pfeiler-Frakturen. Übergangsformen entstehen wegen vieler Variationsmöglichkeiten durch die ungenaue Differenzierung benachbarter Frakturtypen ([30],. Abb. 1). Zur Standarddiagnostik von Acetabulumfrakturen gehört heutzutage die Computertomographie (CT), die durch eine überlagerungsfreie Darstellung eine detaillierte Analyse dieser Verletzung ermöglicht [12, 13, 27, 28]. Hinsichtlich der Genauigkeit in der Frakturdiagnostik ist sie konventionellen Röntgenaufnahmen überlegen [4, 13, 28]. Um eine genaue Beurteilung vornehmen zu können, sollten im Bereich des Acetabulums Schichtabstände von 2 3 mm vorliegen. So konnte in bis zu 72% der Fälle mittels CT und multiplanaren Rekonstruktionen eine höhere interpersonelle Übereinstimmung und intrapersonelle Reproduzierbarkeit als bei der Benutzung von Röntgenbildern erzielt werden [19]. Vorteilhaft im Vergleich zu den konven- 1

2 Abb Einfach Frakturtypen: a hintere Wand, b hinterer Pfeiler, c vordere Wand, d vorderer Pfeiler, e Querfraktur. 2 Komplexe Frakturtypen: a hinterer Pfeiler + hintere Wand, b Querfraktur + hintere Wand, c T-Fraktur, d vorderer Pfeiler + Hemiquerfraktur, e Zwei-Pfeiler-Fraktur. (Aus [30]) tionellen Schrägaufnahmen ist zudem, dass die CT-Untersuchung ohne Bewegen oder Drehen des Patienten durchgeführt werden kann [30]. Die CT-Untersuchung dient ebenso der Verlaufsbeurteilung nach konservativer oder operativer Behandlung [26, 30]. So ist ihre Indikation bei allen Acetabulumfrakturen mittlerweile unbestritten und entscheidend für die Diagnose und Behandlung dieser Verletzungen sowie für die operative Planung [2, 8, 27, 30]. Die Arbeitsgruppe Becken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie [7] hat es sich zur Aufgabe gesetzt, im Rahmen prospektiver multizentrischer Studien, Richtlinien für die Diagnostik und Behandlung von Becken- und Acetabulumfrakturen zu erarbeiten [32]. Bezüglich der Notwendigkeit spezifischer Röntgenaufnahmen konnte belegt werden, dass die Klassifizierung von Becken- und Acetabulumverletzungen anhand der in der Akutversorgung von Schwerverletzten angefertigten Beckenübersichtsaufnahme und der entsprechenden CT-Bildgebung möglich ist. Eine weitere Studie konnte kürzlich zeigen, dass die Klassifikation von Acetabulumfrakturen mittels CT eine signifikant verbesserte interpersonelle Zuverlässigkeit und Genauigkeit im Vergleich zur Verwendung von konventionellen Röntgenaufnahmen aufweist [20]. Schrägaufnahmen sollten deshalb in Bezug auf ihre Notwendigkeit kritisch neu beurteilt werden [20, 28]. Da die geläufigen Einteilungen nach Judet u. Letournel sowie der AO einer stark differierenden inter- und intrapersonellen Klassifizierung unterliegen, werden somit Systeme benötigt, die auf CT- Bilddaten basieren [23]. So kann mittels zweidimensionaler (2D-)Projektionen und 3D-Rekonstruktionen die Qualität der Klassifikation gesteigert und die Reproduzierbarkeit erhöht werden [3, 4, 20]. Die CT-Beurteilung von Acetabulumfrakturen ist jedoch sehr zeitintensiv und setzt wie bei der Beurteilung von konventionellen Aufnahmen zum einen die Fähigkeit der geistigen Integration der Bildinformationen sowie zum anderen klinische Erfahrung voraus [33]. Insbesondere für unerfahrene Kollegen und nicht spezialisierte Kliniken scheint deshalb eine CTbasierte Klassifikationsmethode von Vorteil zu sein, um nicht nur in Notfallsituationen ohne Zeitverzögerung Frakturen exakt beurteilen zu können [13]. Das vorrangige Ziel dieser Arbeit war es daher, eine neue Klassifikationshilfe zu entwickeln, die es ermöglicht, anhand der Beckenübersichtsaufnahme und standardisierten CT-Schichten Acetabulumfrakturen ohne die Benutzung von Schrägaufnahmen entsprechend der Einteilung nach Judet u. Letournel zu klassifizieren und deren klinische Anwendbarkeit zu überprüfen. 2 Der Unfallchirurg 2013

3 Zusammenfassung Abstract Unfallchirurg 2013 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 A. Schäffler F. Fensky D. Knöschke N.P. Haas AG Becken III DGU U. Stöckle B. König CT-basierten Klassifikationshilfe für Acetabulumfrakturen. Evaluation und klinische Erprobung Zusammenfassung Hintergrund. Die Grundlage zur Klassifikation von Acetabulumfrakturen stellt die exakte bildgebende Diagnostik dar. Die alleinige Nutzung von konventionellen Röntgenaufnahmen führt hierbei zu geringer intrapersoneller Reproduzierbarkeit und interpersoneller Zuverlässigkeit. Durch den frühzeitigen Einsatz der Computertomographie (CT), häufig bereits im Schockraum, werden die klassischen Schrägaufnahmen Ala und Obturator, auf der die Klassifikation basiert, zumeist nicht weiter empfohlen. Ziel dieser Arbeit war es, eine neue Klassifikationshilfe zu entwickeln, die es ermöglicht, durch standardisierte CT-Darstellungen Acetabulumfrakturen ohne Benutzung von Schrägaufnahmen entsprechend der Einteilung nach Judet und Letournel zuverlässig zu klassifizieren. Material und Methoden. Begutachtet wurden 12 ausgesuchte Fälle mit Acetabulumfrakturen. Es erfolgte jeweils die Auswahl 8 identischer charakteristischer CT-Schichten (5 axiale, 2 koronare und 1 sagittale) sowie der konventionellen Beckenübersichtsaufnahme. Diese Fälle wurden 14 Mitgliedern der AG Becken vorgelegt. Die Klassifikation der Acetabulumfrakturen erfolgte nach Judet und Letournel. Im Anschluss wurden die Ergebnisse der Klassifikation der Arbeitsgruppe mit der Referenzklassifikation verglichen. Unterschieden wurde hierbei nach der Übereinstimmung der Klassifikation, der Zugangsrelevanz und dem Weiterbildungsstatus des Untersuchers. Ergebnisse. Von 168 möglichen Klassifikationen wurden 167 ausgeführt. In 90 Fällen (54%) lag eine Übereinstimmung mit der jeweiligen Referenzklassifikation vor. 69 Ergebnisse (41%) ergaben eine abweichender Fraktur, welche aber keine Änderung in dem zu verwendenden operativen Zugang zur Folge gehabt hätte. Eine Fehlklassifikation lag 8-mal (5%) vor. Entsprechend des Weiterbildungsstatus erzielten die Oberärzte 54% und die Assistenzärzte 53% Übereinstimmung. Bei den Oberärzten lag eine Fehlklassifikation in 7,5% vor. 93% der Befragten wünschten sich für die Klassifikation mehr CT-Schichten. Schlussfolgerung. Die vorgeschlagene CTbasierte Klassifikationshilfe stellt eine Anpassung an den heutigen Standard der diagnostischen Bildgebung bei Acetabulumfrakturen dar und bedeutet damit einen Schritt zur Vereinfachung der Klassifikation. Sie eignet sich zur zugangsrelevanten Einschätzung des Verletzungsausmaßes und Frakturverlaufes. Für die exakte Klassifikation und die Zuordnung der Fraktur zu einem der Frakturtypen nach dem System von Judet und Letournel sind jedoch mehr Schichten und Rekonstruktionen erforderlich. Schlüsselwörter Judet Letournel AG Becken Beckenübersichtsaufnahme Fehlklassifikation CT-based classification aid for acetabular fractures. Evaluation and clinical testing Abstract Background. The basis for the classification of acetabular fractures depends on accurate radiological diagnostics. The use of conventional X-rays alone implicates a low intrapersonal reproducibility and interpersonal reliability. By applying computed tomography (CT) at an early stage in the emergency room, the typical diagonal X-rays of ala and obturator, on which the classification is based, are no longer recommended. The aim of this study was to develop a new reliable classification system based on standardized CT slices according to the system of Judet and Letournel without using diagonal X-rays. Materials and methods. In this study 12 select cases with acetabular fractures were peer reviewed. In each case eight characteristic CT slices (five axial, two coronal and one sagittal) were selected as well as the conventional anteroposterior X-ray of the pelvis. All cases were peer reviewed by 14 members of the AG Becken (working group pelvis). The classification of the acetabular fractures was based on Judet and Letournel and the results were compared with the reference classification. The results were scaled according to differences to the original classification and the relevance to the approach as well as the medical qualification of the member. Results. A total of 167 out of 168 possible classifications were conducted, 90 cases (54%) were in accordance with the reference classification. In 69 cases (41%) the outcome was different, which would have had no influence on the choice of the surgical approach. A wrong classification was present eight times (5%). According to the medical qualification status the senior physicians were right in 54%, the residents in 53%. Within the group of senior physicians 7.5% of the classifications were completely wrong and 93% of the participating members would have preferred to have more CT slices. Conclusion. The CT-based classification developed represents an adaption to the current standard of diagnostics of acetabular fractures and represents a step towards simplification of the classification. It is suitable to estimate the correct surgical approach and the behavior of the fracture. For an accurate classification and the association to one of the fracture types in the system of Judet and Letournel more slices and 3D reconstructions (MPR) are necessary. Keywords Judet Letournel Working group pelvis Pelvic X-ray Classification error Material und Methoden Es wurden insgesamt 12 ausgesuchte Fälle mit Acetabulumfrakturen aus dem Datenpool der Acetabulum- und Beckenverletzungen begutachtet. Vierzehn Mitglieder mit unterschiedlichem Erfahrungsgrad und Weiterbildungsstatus aus der Arbeitsgruppe Becken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie bildeten die Evaluationsgruppe. Entsprechend der Fragestellung erfolgte mit Hilfe einer vollständigen CT eines gesunden Beckens zuvor die Festlegung auf 8 charakteristische CT-Schichten, die sich auf 5 axiale Schichten von kranial nach kaudal, 2 koronare und 1 sagittale Darstellung verteilen. Aufgrund langjähriger Erfahrungen in der Diagnostik und Behandlung von Acetabulumfrakturen wurden aussagekräfti- 3

4 Abb. 2 8 Schicht 1: CT-morphologisch und schematisch: rot Bereich der SI-Fuge. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Abb. 3 8 Schicht 2: CT-morphologisch und schematisch: gelb exemplarischer Verlauf einer Querfraktur, grün exemplarischer Verlauf einer Pfeilerfraktur. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Abb. 4 8 Schicht 3: CT-morphologisch und schematisch: gelb exemplarische Frakturlinie einer Querfraktur, grün exemplarische Frakturlinie einer Pfeilerfraktur. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Abb. 5 8 Schicht 4: CT-morphologisch und schematisch: gelb exemplarische Frakturlinie einer vorderen Wandfraktur, grün exemplarische Frakturlinie einer vorderen Wandfraktur. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von ge Schichten ausgewählt, welche für die Klassifikation von Acetabulumfrakturen durch die Abbildung anatomischer Leitstrukturen notwendig sind. Für die Beschreibung der einzelnen Darstellungen war es wichtig, diese unabhängig vom Hüftkopf zu definieren, da durch Luxation dies erschwert werden kann. Im Einzelnen wurden die festgelegten Schichten wie folgt definiert: Schicht 1 liegt in der axialen Ebene am weitesten kranial und befindet sich in Höhe des kaudalen Anteils des Sakroiliakalgelenks (SI-) an der Oberkante der Spina iliaca anterior superior. Die Darmbeinschaufel wird beidsseits abgebildet. Sie dient der Beurteilung der Intaktheit des SI-Gelenks und möglicher Ausstrahlungen von Zwei-Pfeiler-Frakturkomponenten (. Abb. 2). Schicht 2 kennzeichnet die axiale Darstellung der Spina iliaca anterior inferior des Iliums. Anhand dieser Schicht können Quer- und Pfeilerfrakturen beurteilt werden (. Abb. 3). Charakteristisch für vordere Pfeilerfrakturen sind Frakturlinien mit ihrem Verlauf von medial nach lateral in den axialen Schichten sowie die eindeutige Darstellung in der sagittalen Ebene. Kennzeichnend für Querfrakturen ist ein Verlauf von anterior nach posterior in der transversalen Ebene, welches besonders in Schicht 3 zu erkennen ist. In Kombination mit hinteren Wandfrakturen zeigen sich die zusätzlichen Pathologien in Schicht 3 und 4 sowie der sagittalen Abbildung (s. hintere Wand). Schicht 3 liegt ebenfalls in der axialen Ebene und bildet das Hüftpfannendach ab. Höhengleich stellt sich am hinteren Bildrand das Os coccygis dar. Impaktionen im Dachbereich können anhand dieser Schicht beurteilt werden (. Abb. 4). Typischerweise stellt sich der kombinierte Frakturtyp vordere Wand/Pfeiler und hintere hemiquere Fraktur durch den Verlauf der vorderen Pfeilerkomponente in den axialen Schichten mit der zusätzlich nach dorsal gerichteten Querkomponente überwiegend in Schicht 3 dar. Schicht 4 zeigt das Acetabulum axial im größtmöglichen Querschnitt vom vorderen bis zum hinteren Pfeiler mit der typischen Einkerbung durch die Fossa acetabuli. Kennzeichnend sind die Darstellung des Femurkopfes, der Anschnitt des Trochanter majors und die Spitze des Os coccygis. Im Normalfall stellt sich der Hüftkopf im größten Durchmesser dar. Ausnahmen bilden hier Luxationen im Hüftgelenk. Sie dient vorrangig der Beurteilung von Verletzungen an der vorderen und hinteren Wand sowie einer Medialisierung und Protrusion des Hüftkopfes (. Abb. 5). 4 Der Unfallchirurg 2013

5 Abb. 6 8 Schicht 5: CT-morphologisch und schematisch. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Abb. 7 8 Schicht 6: CT-morphologisch und schematisch. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von des Acetabulums Frakturen der vorderen Wand. Schicht 5 bildet in der axialen Ebene den kaudalen Rand des Acetabulum ab. Sie zeigt sowohl den R. inferior ossis pubis als auch den R. ossis ischii. Eine Frakturbeteiligung des Foramen obturatum kann so beurteilt werden (. Abb. 6). Schicht 6 bildet das Hüftgelenk koronar im größtmöglichen Durchmesser ab. In der gleichen Ebene erstreckt sich der vordere Pfeiler von der Crista iliaca bis zum Os pubis. Sie dient der Beurteilung des Hüftkopfes und des Pfannendachbereichs (. Abb. 7). Schicht 7 zeigt koronar die gesamten Strukturen des hinteren Pfeilers von der Crista iliaca bis zum Tuber ischiadicum am dorsalen Rand des Acetabulums. Anhand dieser Schicht können Aussagen über den hinteren Pfeiler getroffen werden (. Abb. 8). Schicht 8 liegt in der sagittalen Ebene zur Abbildung des Hüftgelenks in der maximalen Ausdehnung. Ebenfalls stellt sich der hintere Pfeiler vom Beckenkamm bis zum Sitzbein dar. Sie erlaubt die Beurteilung des supraazetabulären Pfannendachbereichs und der Gelenkkongruenz (. Abb. 9). Bei Zwei-Pfeiler-Frakturen zeigen sich Frakturlinien in allen definierten Schichten mit der charakteristischen kompletten Separation des Acetabulum vom Ilium. Ergebnisse Abb. 8 8 Schicht 7: CT-morphologisch und schematisch. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Frakturen der hinteren Wand sind in Schicht 3 und 4 sowie in der sagittalen Abbildung am deutlichsten sichtbar. In den axialen Schichtungen zeigen diese Verletzungen einen markanten diagonalen Verlauf von medial nach lateral im dorsalen Anteil des Acetabulums. Analog dazu verlaufen im anterioren Anteil Das Durchschnittsalter der 12 ausgewählten Patienten (9 Männer/3 Frauen) betrug 50,8 (20 86) Jahre. Bei 7 Patienten (58,3%) wurde die Acetabulumfraktur durch einen Sturz verursacht. Dabei konnte zwischen Stürzen aus großer Höhe und Stürzen in häuslicher Umgebung bzw. bei sportlichen Aktivitäten unterschieden werden. Die restlichen 5 Patienten (41,7%) waren in sog. Hochrasanztraumata verwickelt. Die Acetabulumfrakturen entstanden entweder im Rahmen von PKW-Unfällen oder die Patienten wurden als Fahrradfahrer von einem PKW erfasst und verletzt. Ein Patient verunglückte mit einem Motorrad. Vierzehn Mitglieder mit unterschiedlichem Erfahrungsgrad und Weiterbildungsstatus aus der Arbeitsgruppe Be- 5

6 Abb. 9 9 Schicht 8: CT-morphologisch und schematisch. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Tab. 1 Klassifikationsergebnisse der Mitglieder entsprechend den Frakturtypen Frakturtyp [Fälle (n)] Übereinstimmung absolut (%) cken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie bildeten die Evaluationsgruppe. Darunter fanden sich 5 Assistenzärzte und 9 Oberärzte aus dem Fachgebiet Unfallchirurgie aus verschiedenen Kliniken Deutschlands. Hinsichtlich der operativen Erfahrungen in der Versorgung von Acetabulumfrakturen hatten 5 Beurteiler, 4 Assistenzärzte und 1 Oberarzt noch keine Acetabulumfraktur eigenständig operiert; 4 Begutachter, 1 Assistenz- und 3 Oberärzte wiesen <20 selbst operativ versorgte Acetabulumfrakturen auf. Die größte chirurgische Erfahrung mit >20 Operationen hatten 5 Oberärzte. Elf Fälle wurden von 14 Beurteilern und 1 Fall nur von 13 klassifiziert. Insgesamt konnten so 168 einzelne Klassifikationen ausgeführt werden. Somit gingen 167 Einzelergebnisse in die Bewertung Frakturtyp HW (2) 100 HW 100 VP + HHQ (2) 57 HW + HP 100 VP (3) 55 T 100 Q + HW (1) 50 2P 97 2P (2) 35,5 Q + HW 93 T (1) 21 VP 93 HW + HP (1) 21 VP + HHQ 90 Übereinstimmung bei Abweichung a (%) a Abweichung ohne therapierelevanter Konsequenzen.HW hintere Wand, VP vorderer Pfeiler, HHQ hemiquer, Q quer, T T-Fraktur, HP hinterer Pfeiler. Tab. 2 Fehlklassifikationsraten nach Frakturtypen Frakturtyp VP + HHQ VP Q + HW 2P HW HW + HP T Fehlklassifikationsrate (%) 10, , HW hintere Wand, VP vorderer Pfeiler, HHQ hemiquer, Q quer, T T-Fraktur, HP hinterer Pfeiler. ein. Davon lagen in 90 Fällen (54%) absolute Übereinstimmungen mit der jeweiligen Referenzklassifikation vor. Weitere 69 Ergebnisse (41%) wiesen abweichenden Frakturtypen auf, welche jedoch keine Änderung der Therapie bzw. in dem zu verwendenden operativen Zugang zur Folge gehabt hätten (tolerierte Abweichung). Insgesamt ergaben sich damit 159 (95%) gute bis sehr gute Klassifikationsergebnisse. Fehlklassifikationen, die eine Änderung der Frakturversorgung mit sich gezogen hätten, lagen 8-mal (5%) vor. Betrachtet man die 12 Fälle entsprechend den Frakturtypen nach Judet u. Letournel, ließen sich zusammenfassend folgende Ergebnisse hinsichtlich der Übereinstimmungen festhalten (. Tab. 1). Damit zeigten sich bei dem Frakturtyp hintere Wand mit 100% die meisten absoluten Übereinstimmungen mit der Referenzklassifikation; die wenigstens fanden sich mit 21% bei den Frakturtypen T- Fraktur und hintere Wand plus hinterer Pfeiler. Unter Einbeziehung der tolerierten Abweichungen ergaben sich sehr gute Klassifikationsergebnisse für die Frakturtypen hintere Wand, T-Fraktur sowie hintere Wand plus hinterer Pfeiler. Die Frakturtypen Zwei-Pfeiler-, Querfraktur plus hintere Wand, vorderer Pfeiler und vorderer Pfeiler/hintere Hemiquerfraktur erzielten gute Klassifikationsergebnisse. Die meisten Fehlklassifikationen ergaben sich mit 10,5% beim Frakturtyp vorderer Pfeiler plus hintere Hemiquerfraktur gefolgt von jeweils 7% für die Typen vorderer Pfeiler und Querfraktur plus hintere Wand. Weniger Fehlklassifizierungen lagen dagegen bei den Zwei-Pfeiler-Frakturen mit 3,5% vor. Keine Fehlklassifikation zeigte sich bei den Frakturtypen hintere Wand, hintere Wand plus hinterer Pfeiler und T-Fraktur (. Tab. 2). In Abhängigkeit vom Weiterbildungsstatus erzielten die Oberärzte mit 54% die meisten absoluten Übereinstimmungen direkt gefolgt von den Assistenzärzten mit 53%. Bei den Abweichungen lagen die Assistenzärzte mit 47% vor den Oberärzten mit 38,5%. Insgesamt ergeben sich damit sehr gute bis gute Klassifikationsergebnisse für die Assistenzärzte. Die Oberärzte urteilten entsprechend unserer Definition in 7,5% fehlerhaft (. Abb. 10). Die Experten stimmten in dem Wunsch nach weiteren CT-Schichten überein. Nur ein Oberarzt (7%) empfand die Darstellung als genügend. Ein Beurteiler äußerte 6 Der Unfallchirurg 2013

7 Oberärzte Assistenzärzte ausreichende Darstellung weiterer CT- Schichten Ala-/Obt. den Wunsch nach 3D-Rekonstruktionen. Ala- und Obturatoraufnahmen zur Klassifikation dieser Acetabulumfrakturen hielten 5 Mitglieder (35,7%), 1 Assistenzarzt und 4 Oberärzte für erforderlich. Die anderen 9 (64,3%), bestehend aus 4 Assistenzärzten und 5 Oberärzten, benötigten dagegen zur Beurteilung des Frakturtyps keine Schrägaufnahmen (. Abb. 11). Diskussion übereinstimmend abweichend fehlerhaft 0% 20% 40% 60% 80% 100% Klassifikationsergebnisse in % Eine auf axialen CT-Schichten basierende Klassifikation von Acetabulumfrakturen wurde bereits von Harris et al. [10] beschrieben. Diese beinhaltet die Unterteilung in einfache Wandfrakturen, isolierte Pfeilerfrakturen, kombinierte horizontale Frakturen mit gleichzeitiger Involvierung beider Pfeiler, wozu Quer-, T-, Querfrakturen mit hinterer Wand und vordere Pfeilerfrakturen mit Hemitransverskomponente zählen sowie Zwei-Pfeiler-Frakturen mit vollständiger Separation des Acetabulums vom Ilium. Vier zusätzliche Subkategorien beschreiben bei den kombinierten Pfeilerfrakturen das Frakturausmaß und den Frakturverlauf. 54% 38,50% 7,50% 53% 47% 0% ja nein Expertenanzahl Abb Auswertung der Klassifikationsergebnisse nach Weiterbildungsstatus. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von Abb Auswertung der Zusatzfragen absolute Häufigkeiten der Antworten. (Aus [34], mit freundl. Genehmigung von In einer Untersuchung von 112 Patientenfällen konnte jede Fraktur anhand axialer CT-Bilder einer der 4 Hauptgruppen zugeordnet werden. Dabei wurden Schichtabstände von 5 mm beginnend vom Beckenkamm zum Dach des Acetabulums und von 3 mm durch das Acetabulum bis zur ischialen Tuberositas verwendet. In 61% der Fälle lagen außerdem 3D-Bilder vor, die sich hinsichtlich des Verständnisses der axialen CT-Bilder bei komplexen Zwei-Pfeiler-Frakturen als nützlich erwiesen [10]. In Erweiterung zu den Untersuchungen von Harris et al. [10] und Mack et al. [17] benutzten wir außerdem sagittale und koronare Rekonstruktionen zur Darstellung der Acetabulumfrakturen, da diese sich in der Beurteilung des Frakturverlaufs v. a. bei parallel zur axialen Schnittführung verlaufenden Frakturlinien als besonders hilfreich erwiesen haben [31]. Die Qualität der sekundären Rekonstruktionen ist dabei abhängig von der gewählten Schichtdicke; Abstände >2 mm führen hier zu deutlichen Verschlechterungen [28]. Zur Erstellung der sekundären Rekonstruktionen wurden im Rahmen dieser Arbeit Schichtdicken von 1,2 mm benutzt. Die Auswahl beschränkte sich hierbei auf 3 Rekonstruktionen in 2 Ebenen, die die isolierte Darstellung des vorderen und des hinteren Pfeilers koronar sowie die des gesamten Hüftgelenks sagittal umfassten. So lieferten Reformatierungen entlang des vorderen und hinteren Pfeilers sowie entlang des unteren Ramus auch in der Arbeit von Haveri et al. [11] nachweislich die meisten Informationen zur Beschreibung des Frakturausmaßes. Untersuchungen bezüglich der gesamten wirksamen Strahlendosis zeigen zudem, dass diese durch den Verzicht auf konventionelle Schrägaufnahmen verringert werden kann [14]. Auch dieses Ergebnis spricht demnach gegen die bisherige Stufendiagnostik zugunsten der CT- Untersuchung mit Rekonstruktionen [20, 28]. Wir teilen zudem die Meinung von Jurik et al. [14], dass die Beckenübersichtsaufnahme aus der Serie der konventionellen Röntgenaufnahmen vor der CT- Untersuchung weiterhin obligat bleibt, da diese einen Gesamtüberblick der Verletzungen am Becken bietet. Bei der Auswertung der Häufigkeiten richtig klassifizierter Fälle fällt auf, dass bestimmte Frakturtypen mehr Schwierigkeiten verursachen als andere. Die Ergebnisse sind mit denen von Petrisor et al. [23] zu vergleichen, wo sich die meisten richtigen Klassifikationen für Frakturen der hinteren Wand und die wenigstens bei T-Frakturen zeigten. Beaulé et al. [1] erzielten ebenfalls schlechte Ergebnisse bei T-Frakturen mit nur 49%. Querfrakturen und Frakturen der hinteren Wand zeigten dagegen mit 99 und 94% eine nahezu vollständige Übereinstimmung. In der gleichen Arbeit zeigte sich zudem, dass annähernd gleich viele falsche Ergebnisse bei Frakturen des vorderen Pfeilers isoliert (52%) und in Kombination mit einer hinteren hemiqueren Komponente vorlagen. Auch in der hier vorgestellten Studie wurden die meisten Fehlklassifikationen, die zu Änderungen des operativen Zugangs geführt hätten, beim Frakturtyp vorderer Pfeiler plus hintere hemiquere Fraktur sowie den Frakturtypen vorderer Pfeiler und Querfraktur mit hinterer Wand verzeichnet. Übergangsformen 7

8 von Acetabulumfrakturen und mangelndes räumliches Vorstellungsvermögen erschweren hier die eindeutige Zuordnung und somit die exakte Klassifikation. Die Ergebnisse verdeutlichen zudem, dass keine allgemeingültige Aussage getroffen werden kann, ob die Frakturtypen gemäß ihrer Einteilung nach Judet u. Letournel in einfache und komplexe Frakturen dementsprechend einfach bzw. schwer zu klassifizieren sind. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass die Frakturklassifikation und die Beurteilung von Zusatzverletzungen abhängig von der persönlichen klinischen Erfahrung sind [1, 13, 23]. So variierte die korrekte Frakturklassifikation am Acetabulum mittels konventionellen Röntgenaufnahmen in Abhängigkeit unterschiedlicher klinischer Erfahrung in der Arbeit von Hüfner et al. [13] von 11 61%. Durch die Verwendung der CT erhöhte sie sich auf 30 76%. Mit Hilfe von 3D-Rekonstruktionen stimmten die Klassifikationen sogar in 65 83% der Fälle überein. Folglich ist die CT ein wesentlicher Bestandteil zur exakten Analyse und Klassifikation von Acetabulumfrakturen. Vor allem sekundäre 3D-Rekonstruktionen helfen dem Unerfahrenen, den richtigen Frakturtyp zuzuordnen [13]. Die Ergebnisse demonstrieren interessanterweise eine annähernd gleiche Anzahl korrekter Klassifikationen in der Gruppe der erfahrenen Oberärzte im Vergleich zu den weniger erfahrenen Assistenten. Auch die Untersuchung von Hüfner et al. [13] zeigte, dass unter Experten gerade bei schwer zu unterscheidenden Übergangsformen eine Fehlklassifikationsrate von 20% existierte. Wie bereits von Harris et al. [10] beschrieben, können durch CT-basierte Klassifikationen Acetabulumfrakturen eindeutiger identifiziert und klassifiziert werden. In Ergänzung zeigt unsere Arbeit, dass die hier vorgeschlagene Klassifikationshilfe praktisch, zielgerichtet und zeitsparend ist, weil sie auf der routinemäßig angefertigten Bildgebung beruht. Die ausgewählten CT- Schichten, einschließlich der Rekonstruktionen, eignen sich gut zur Demonstration der betroffenen Wände und Pfeiler, des gesamten Frakturausmaßes sowie des genauen Frakturverlaufs auch über das Acetabulum hinaus. Vor allem Einrichtungen außerhalb spezialisierter Zentren könnten so ihre diagnostischen Möglichkeiten ausnutzen, um das Verletzungsausmaß korrekt einzuschätzen und damit die optimale Versorgung der Patienten, ggf. auch durch eine Weiterverlegung in ein Schwerpunktzentrum, sicherzustellen [13]. Ein Kritikpunkt an dieser Studie ist die geringe Anzahl von ausgewählten Fällen, so dass nicht alle Frakturtypen entsprechend der Klassifikation nach Judet u. Letournel evaluiert werden konnten. Außerdem erfolgte die Beurteilung nur durch fachkundige Ärzte, die alle an spezialisierten Zentren arbeiteten. Weitere klinische Untersuchungen mit einer größeren Fallzahl sowie Beurteilern mit unterschiedlichem Erfahrungs- und Weiterbildungsstand sollten folgen, um differenziertere Aussagen über die Breite der klinischen Anwendbarkeit treffen zu können, da nur eine hohe interpersonelle Zuverlässigkeit und eine hohe intrapersonelle Reproduzierbarkeit von der Funktionalität der Methode zeugen [5]. Fazit für die Praxis Zusammenfassend stellt unsere vorgeschlagene CT-basierte Klassifikationshilfe eine Anpassung an den heutigen Standard der diagnostischen Bildgebung bei Acetabulumfrakturen dar. Als effektiv erweist sich dieses System besonders bei Klassifikationsanfängern, da es übersichtlich und schnell erfassbar ist. Die Reduzierung auf Beckenübersichtsaufnahme und 8 ausgewählte CT-Schichten in 3 Ebenen ermöglicht dabei eine zielgerichtete und zeitsparende Analyse im klinischen Alltag bei reduzierter Strahlendosis. Sie eignet sich zudem zur zugangsrelevanten Einschätzung des Verletzungsausmaßes und des Frakturverlaufs, da mittels der ausgewählten CT-Schichten das Acetabulum mit den anatomisch wichtigen Strukturen dargestellt werden kann. Die Klassifikation nach Judet u. Letournel wird hierbei ermöglicht. Für die exakte und detaillierte Begutachtung sowie das präoperative Management von Acetabulumfrakturen ist jedoch eine umfassendere Darstellung mit mehr CT- Schichten erforderlich. Korrespondenzadresse Dr. A. Schäffler Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Eberhard-Karls-Universität Tübingen Schnarrenbergstraße 95, Tübingen aschaeffler@bgu-tuebingen.de Danksagung. Unser Dank geht an die Mitglieder der AG Becken III der ADGU/AO, die durch ihre Erfahrung und Teilnahme an dieser Studie im Rahmen eines Sitzungstreffens, sowie ihre Datensammlung und Auswertung diese Arbeit ermöglichten. Ebenso gilt unser Dank der DGU für die fortwährende Unterstützung der Arbeitsgruppe. Einhaltung der ethischen Richtlinien Interessenkonflikt. A. Schäffler, F. Fensky, D. Knöschke, N.P. Haas, AG Becken III DGU, U. Stöckle und B. König geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Beaulé PE, Dorey FJ, Matta JM (2003) Letournel classification for acetabular fractures. Assessment of interobserver and intraobserver reliability. J Bone Joint Surg Am 85: Borrelli J Jr, Peelle M, McFarland E et al (2008) Computer-reconstructed radiographs are as good as plain radiographs for assessment of acetabular fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 37: Brandser E, Marsh JL (1998) Acetabular fractures: easier classification with a systematic approach. 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