Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus - Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung

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1 Einsatz fremdblutsparender Verfahren im Krankenhaus - Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung Verfasser: Dipl.-Kfm. Dieter Schmied Inhaltsübersicht Seite 1. Einführung Die Eigenblutspende aus juristischer Sicht Verfahren der autologen Bluttransfusion Eigenblutspende Plasmapherese Normovolämische Hämodilution Maschinelle Autotransfusion Zusammenstellung der Methoden der autologen Transfusion Organisatorische Fragen bei den Verfahren der autologen Bluttransfusion Kosten der Verfahren der autologen Bluttransfusion Vorhaltungskosten Abschreibungen Kalkulatorische Zinsen Personalkosten Ärztlicher Dienst Pflegekräfte Blutdepot Schreibkräfte/Sekretariat Sachkosten Medizinischer Bedarf Sonstige Sachkosten Zusammenfassung der Aufwendungen für die Verfahren der autologen Bluttransfusion Kosten der Versorgung mit Fremdblut Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven Blutdepotkosten Laborkosten Sonstige Kosten Gesamtkosten der Versorgung mit Fremdblut Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung Zusammenfassung 94 Literaturverzeichnis 96 76

2 1. Einführung Die Entwicklung der Transfusionsmedizin hat das Behandlungsrisiko bei Operationen mit hohen Blutverlusten erheblich reduziert und Behandlungsmöglichkeiten in bisher aussichtslosen Fällen eröffnet 1. Trotz des hohen Standards in der Herstellung von Blutkonserven sind mit der Transfusion von Fremdblut (= homologe Bluttransfusion) erhebliche Risiken für den Empfänger verbunden 2. Diese Risiken sind in den letzten Jahren insbesondere durch das Auftreten von AIDS auch einer breiten Öffentlichkeit bewußt geworden. Die Transfusionsrisiken im allgemeinen sowie die AIDS-Problematik im besonderen waren der Anlaß, die Möglichkeiten der Fremdbluteinsparung in stärkerem Umfang zu nutzen 3. In einem abgestimmten Verfahren kommen dabei die Methoden der autologen Transfusion - Eigenblutspende, Plasmapherese, normovolämische Hämodilution und maschinelle Autotransfusion - zum Einsatz. Die Methoden der autologen Transfusion werden häufig auch als fremdblutsparende Maßnahmen bezeichnet. Im folgenden sollen die durch das BGH-Urteil vom entstandene Rechtslage, die einzelnen Verfahren der autologen Transfusion sowie deren Kosten je Behandlungseinheit näher dargestellt werden. In einem weiteren Schritt werden die Kosten für homologe Blutbestandteilkonserven ermittelt und schließlich vergleichend den Kosten der autologen Blutkonserven gegenübergestellt. In den Kostenvergleich werden nur diejenigen Kosten einbezogen, die bei der autologen bzw. homologen Bluttransfusion in unterschiedlicher Höhe anfallen. So können z.b. die Kosten für die Patientenaufklärung oder die Retransfusion von Blutkonserven ausgeklammert werden, da der Kostenanfall unabhängig von der Art des retransfundierten Blutes ist. Alle nachfolgend genannten Kosten basieren auf den von uns untersuchten Verhältnissen in einem bestimmten Krankenhaus, so daß Kostenunterschiede z.b. aufgrund unterschiedlicher Bezugsquellen oder -mengen oder anderer Geräteausstattungen möglich sind. Die Folgelasten, z.b. die Kosten für die Behandlung von ggf. übertragenen Infektionskrankheiten bei homologen Transfusionen, sollen hier ebenfalls nicht untersucht und berücksichtigt werden. Der Kostenvergleich stellt nur auf die dem Krankenhaus unmittelbar entstehenden Kosten ab. 2. Die Eigenblutspende aus juristischer Sicht Der BGH hat in seinem Urteil VI ZR 40/91 vom , NJW 1992, S. 743, u.a. Grundsätze über die Patientenaufklärung im Zusammenhang mit intra- oder postoperativ erforderlich werdenden Transfusionen entwickelt 4. Nach den Ausführungen des BGH ist der Patient vor einer Operation über die Risiken einer Transfusion von Weißauer, Anmerkungen, S. 376 Schleinzer, Konzept, S. 235 Schleinzer, Konzept, S. 240 Weißauer, Konsequenzen, S

3 Fremdblut immer dann aufzuklären, und zwar rechtzeitig vor der Operation, wenn es für den Arzt ernsthaft in Betracht kommt, daß bei diesem Patienten intra- oder postoperativ eine Bluttransfusion erforderlich werden kann. Darüber hinaus ist zu verlangen, daß der Patient, soweit diese Möglichkeit für ihn besteht, auf den Weg der Eigenblutspende als Alternative zur Transfusion von fremdem Spenderblut hingewiesen wird. Aus Sicht der medizinischen Wissenschaft ist es unbestritten, daß die Verwendung von autologem Blut die sicherste und risikoärmste Form der Blutübertragung ermöglicht 5. Die von der Rechtsprechung dem Arzt eingeräumte Methodenfreiheit findet dort ihre Grenze, wo zwei gleich wirksame Verfahren zur Verfügung stehen, von denen eines deutlich geringere Risiken aufweist" 6. Der Arzt muß sich dann grundsätzlich für das risikoärmere Verfahren entscheiden 7. Als Konsequenz aus dem BGH-Urteil ergibt sich für den Krankenhausträger zunächst, daß die für ihn tätigen Ärzte über die ihnen obliegende Aufklärungspflicht zu unterrichten sind und sie dieser Pflicht gegenüber dem Patienten nachkommen 8. Darüber hinaus ist zu entscheiden, ob die Verfahren der autologen Transfusion örtlich zum Einsatz kommen sollen und wie diese ggf. zu organisieren sind, d.h., wie ein ordnungsgemäßer Ablauf insbesondere der präoperativen Verfahren zur Gewinnung von autologem Blut sichergestellt werden kann, oder ob der Patient auf bestehende Möglichkeiten zur autologen Blutspende an anderen Krankenhäusern oder Blutspendediensten verwiesen wird. Aus medizinischer Sicht zeichnet sich eine gute transfusionsmedizinische Versorgung der Patienten aus durch die Gabe von so wenig Konserven wie nötig und bei den nötigen Transfusionen durch die Verwendung von autologem Blut soviel wie möglich" Verfahren der autologen Bluttransfusion Die wesentlichen Merkmale der verschiedenen Verfahren der autologen Bluttransfusion lassen sich wie folgt beschreiben: 3.1 Eigenblutspende Bei dem Verfahren der Eigenblutspende wird über eine venöse Kanülierung rd. 450 bis 500 ml Eigenblut gewonnen. Der Volumenverlust wird durch die Gabe einer Ersatzflüssigkeit (z.b. Kochsalzlösung) ausgeglichen. Durch Zentrifugation und einen weiteren Trennvorgang läßt sich eine autologe Blutplasmakonserve (ca. 250 ml) und ein Erythrozytenkonzentrat (ca. 220 ml) gewinnen, während der sog. Buffy-coat (Leuko- BGH, Urteil VI ZR 40/91 vom ; Schleinzer, Konzept, S. 235, S. 239; Weißauer, Anmerkungen, S. 376 und 377 Weißauer, Konsequenzen, S. 30; Anmerkungen, S. 377 Weißauer, Konsequenzen, S. 30 Wartensleben, Fragen, S. 89 Mathias, Eigenblutspende, S

4 zyten) verworfen wird. Das Blutplasma (autologes fresh-frozen-plasma, AFFP) wird bei - 60 C 30 bis 35 Minuten lang schockgefroren und ist anschließend bei - 30 C bis maximal ein Jahr haltbar. Das autologe Erythrozytenkonzentrat (AEK) ist durch den Zusatz eines Konservierungsmittels bis zu 49 Tage im Blutkühlschrank bei einer Temperatur von + 4 C lagerfähig. 3.2 Plasmapherese Bei der Plasmapherese wird das abgenommene Blut in einem maschinellen Separationsverfahren entweder durch Filtration oder durch Zentrifugation in Erythrozytenkonzentrat und Blutplasma getrennt. Die Plasmapherese dient der Gewinnung von Blutplasma, während die Erythrozyten dem Patienten maschinell unmittelbar nach Blutabnahme wieder zurückgegeben werden. In einer Sitzung werden so im Regelfall 3 x 200 ml autologes Blutplasma gewonnen. Zum Ausgleich des Volumenverlustes wird eine Elektrolyt- oder Plasmaersatzlösung infundiert. Die Plasmaspende kann, sofern erforderlich, alle zehn Tage wiederholt werden. 3.3 Normovolämische Hämodilution Die normovolämische Hämodilution wird unmittelbar vor dem operativen Eingriff durchgeführt. Der Patient befindet sich dabei bereits im Einleitungsraum oder im OP- Saal. Das bei diesem Verfahren abgenommene Vollblut wird in industriell konfektionierte, mit Antikoagulans-Stabilisator versehene Blutbeutel 10 geleitet. Zur Aufrechterhaltung der Normovolämie muß die abgenommene Blutmenge durch Blutersatzflüssigkeiten substituiert werden. Bei der Hämodilution können unter Beachtung des aktuellen Zustandes des Patienten im Normalfall 10 bis 20 ml/kg Körpergewicht Blut abgenommen werden. Die Warmblutkonserven werden bei Zimmertemperatur gelagert und intra- oder postoperativ in umgekehrter Reihenfolge retransfundiert Maschinelle Autotransfusion Bei der maschinellen Autotransfusion handelt es sich um ein Verfahren zur Aufbereitung intra- und postoperativer Blutverluste. Dabei wird das aus dem Wundgebiet austretende Blut mittels eines Saugers aufgefangen und mit einem Antikoagulationsmittel versehen. Nach der Durchführung eines Separations- und Waschprozesses steht hochwertiges autologes Erythrozytenkonzentrat zur Retransfusion zur Verfügung. Die maschinelle Autotransfusion stellt eine ideale Ergänzung zur präoperativen Plasmapherese dar, da dem Patienten neben dem bei der Plasmapherese gewonnenen Blutplasma autologes Erythrozytenkonzentrat und damit alle Blutbestandteile retransfundiert werden können. Fleischer, Hämodilution, S. 58; Schleinzer, Konzept, S. 236 Schleinzer, Konzept, S

5 3.5 Zusammenstellung der Methoden der autologen Transfusion Zusammenfassend lassen sich die Methoden der autologen Transfusion und die bei den verschiedenen Methoden gewonnenen Blutbestandteile wie folgt darstellen 12. Eigenblutspende Plasmapherese Plasma Plasma Erythrozyten Hämodilution Autotransfusion Plasma Erythrozyten Erythrozyten Verfahren autologe Produkte EBS Eigenblutspende Fresh-frozen-Plasma und Erythrozytenkonzentrat AFFP AEK PPH Plasmapherese Fresh-frozen-Plasma AFFP NHD Normovolämische Hämodilution Warm-Blut AWB MAT Maschinelle Autotransfusion Erythrozytenkonzentrat AEK 4. Organisatorische Fragen bei den Verfahren der autologen Bluttransfusion Die Herstellung von Blutkonserven ist in 13 des Arzneimittelgesetzes (AMG) geregelt. Für den in der Regel anzutreffenden Fall, daß das Krankenhaus keine eigene Blutbank betreibt, ist die Herstellung von Eigenblutkonserven zulässig, wenn die Identität zwischen herstellendem und retransfundierendem Arzt gewahrt ist" 13. Es besteht dann lediglich eine Anzeigepflicht nach 67 AMG. Die Personenidentität ist nach all- Schleinzer, Konzept, S. 237 Weißauer, Konsequenzen, S

6 gemeiner Ansicht durch den leitenden Arzt der Fachabteilung gewährleistet, wenn nachgeordnete Ärzte dieser Fachabteilung die Blutabnahme und die Retransfusion vornehmen. 14 Hat sich ein Krankenhaus für die Durchführung fremdblutsparender Maßnahmen entschieden, stellt sich eine Reihe von organisatorischen Fragen, insbesondere für die Durchführung der präoperativen Verfahren Eigenblutspende und Plasmapherese. So ist z.b. die Frage, ob eine Eigenblutspende in Betracht kommt, in ausreichendem zeitlichen Abstand vor der stationären Aufnahme zu klären. Hierzu ist bei einer ambulanten Voruntersuchung durch den Operateur festzustellen, ob ernsthaft in Betracht kommt, daß für den betreffenden Patienten intra- oder postoperativ eine Bluttransfusion erforderlich werden kann. Die präoperative Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit oder Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Bluttransfusion obliegt dem Operateur 15. Grundsätzlich gilt jedoch, daß unter Berücksichtigung der örtlichen Gegebenheiten zwischen Anästhesiologie, Transfusionsmedizin und operativer Disziplin festzulegen ist, wer für die Aufklärung des Patienten, die Feststellung der Spendetauglichkeit sowie die Durchführung fremdblutsparender Maßnahmen (z.b. Terminplanung, Spende, Lagerung der Konserven usw.) die medizinische und rechtliche Verantwortung trägt 16. Das Aufklärungsgespräch ist mit allen Patienten, bei denen nach ärztlicher Ansicht eine Transfusion erforderlich werden könnte und für die eine Wahlmöglichkeit zwischen Fremd- und Eigenbluttransfusion besteht, unabhängig von der Entscheidung für eine der beiden Alternativen zu führen. Die für das Aufklärungsgespräch benötigte Zeit, die wir mit rd. 20 bis 25 Minuten ansetzen, ist damit für die beiden Alternativen Fremd- und Eigenbluttransfusion identisch. Die Personalkosten für das Aufklärungsgespräch sind deshalb für einen Kostenvergleich beider Alternativen nicht relevant. Von großer Bedeutung ist ferner der Ausschluß des Verwechslungsrisikos von Eigenblutkonserven. An den Eigenblutkonserven sind neben den üblichen Kennzeichnungen zusätzlich der Name, Vorname und das Geburtsdatum des Spenders sowie die Bezeichnung Eigenblutkonserve" anzubringen 17. Außerdem wurde in dem von uns untersuchten Beispiel jede Konserve mit den Unterschriften des Spenders und des abnehmenden Arztes versehen. Autologe Blutbestandteilkonserven sind getrennt von homologen Blutkonserven zu lagern. Nicht benötigte autologe Blutkonserven dürfen aus Gründen der Sicherheit nicht zur homologen Bluttransfusion verwendet werden 18. Weißauer, Konsequenzen, S. 31 vgl. hierzu auch Vereinbarung, S. 375 Schleinzer, Konzept, S. 239 vgl. Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttranfusion, Nr vgl. Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttranfusion, Nr

7 5. Kosten der Verfahren der autologen Bluttransfusion Bei den nachfolgenden Berechnungen wird davon ausgegangen, daß an zwei Abnahmeplätzen gleichzeitig Eigenblutspenden und Plasmapheresen durchgeführt werden. Die Abnahmedauer für eine Eigenblutspende beträgt erfahrungsgemäß rd. 55 Minuten und für eine Plasmapherese rd. 90 Minuten. Die Erfahrungen in der Praxis haben gezeigt, daß die hierzu notwendigen Überwachungszeiten durch den gleichzeitigen Betrieb von zwei Abnahmeplätzen entsprechend reduziert werden können. Es erscheint daher sinnvoll, die Betriebszeit der Eigenblut-/Plasmapheresestelle dadurch zu minimieren, daß gleichzeitig zwei Abnahmeplätze betrieben werden. Der nachfolgenden beispielhaften Kostenvergleichsrechnung (auf der Kostenbasis 1992) liegt folgende jährliche Leistungsmenge zugrunde: Verfahren EBS PPH NHD MAT Leistungen pro Jahr Die Kosten je Leistungseinheit für die einzelnen Kostenarten wurden jeweils auf volle gerundet. 5.1 Vorhaltungskosten Abschreibungen Um die Verfahren der autologen Bluttransfusion durchführen zu können, sind Räume zur Patientenaufklärung und -Untersuchung bereitzustellen; außerdem sind zur Eigenblutabnahme eine Reihe weiterer Investitionen zu tätigen. Die Investitionen lassen sich dabei dem allgemeinen Verwaltungsbereich, den Verfahren zur Gewinnung von Eigenblut und dem Bereich der Lagerung der autologen Blutkonserven zuordnen. Die nachfolgend genannten Anschaffungskosten beziehen sich auf jeweils ein Abnahmesystem. Bei der Durchführung insbesondere der präoperativen Verfahren der autologen Bluttransfusion kommt einer lückenlosen Dokumentation erhebliche Bedeutung zu, um eine Verwechslung der autologen Blutkonserven auszuschließen 19. Eine EDV-gestützte Eigenblutverwaltung erscheint daher bereits bei einem geringen Umfang an Ewerbeck, Transfusion, S. 116 Meierhofer, Planung, S

8 fremdblutsparenden Maßnahmen sinnvoll 20. Der Investitionsbedarf für den allgemeinen Verwaltungsbereich (Büro- und EDV-Ausstattung) liegt nach unseren Erfahrungen bei rd Bei Eigenblutspenden und Plasmapheresen können bestimmte Anlagegegenstände (z.b. Abnahmeliegen, Überwachungssysteme, Vakuumschweißgerät, Schockgefrierer, Tiefkühlaggregate und sonstige Einrichtungsgegenstände) gemeinsam genutzt werden, deren Anschaffungskosten mit rd zu veranschlagen sind. Zusätzlich sind für die Eigenblutspende die für die Weiterverarbeitung des Blutes erforderlichen Geräte (Zentrifuge, Blutquetsche und Blutkühlschrank) mit Investitionskosten von rd zu beschaffen. Die Kosten für die eigentlichen Abnahmesysteme sind für die verschiedenen Verfahren entsprechend dem jeweiligen technischen Aufwand unterschiedlich hoch. Die für die Eigenblutspende bzw. die Hämodilution notwendigen Investitionen beschränken sich auf die Anschaffung einer Schüttelwaage und einer Schweißzange zum Abschweißen der Blutkonserve und sind mit jeweils rd vergleichsweise niedrig. Bei der Plasmapherese sind die Anschaffungskosten für das Separationssystem zur Gewinnung des Blutplasmas und einer Schweißzange mit rd anzusetzen. Die Investitionskosten bei der maschinellen Autotransfusion betragen rd für die Anschaffung einer Autotransfusionsmaschine und einer Schweißzange. Um eine alle Methoden der autologen Transfusion umfassende Behandlung im Krankenhaus durchführen zu können, sind somit Investitionen von rd notwendig. Hierbei ist die Anschaffung von jeweils einer kompletten Geräteausstattung je Verfahren zugrunde gelegt. Bei der Anschaffung weiterer Entnahmesysteme entsprechend den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten sind dann zusätzlich nur die hierfür genannten Anschaffungskosten anzusetzen sowie bei der Eigenblutspende und Plasmapherese die je Abnahmeplatz notwendigen Patientenüberwachungssysteme (Herz-Kreislauf-Überwachung) zu beschaffen. In der nachfolgenden Tabelle sind die für die einzelnen Verfahren anfallenden Anschaffungskosten und Abschreibungen dargestellt, wobei die Kosten der für mehrere Verfahren gemeinsam nutzbaren Gegenstände verursachungsgerecht (z.b. nach dem Anteil der gewonnenen Konserven) umgelegt wurden. Verfahren Anschaffungskosten Jährliche Abschreibungen Abschreibungen je Leistung EBS PPH NHD MAT Summe Bei der Ermittlung der jährlichen Abschreibungen wurde eine einheitliche Nutzungsdauer von zehn Jahren angenommen. 83

9 5.1.2 Kalkulatorische Zinsen Die kalkulatorischen Zinsen, die der Erfassung der entgehenden Erträge bei alternativer Verwendung des eingesetzten Kapitals dienen, setzen wir in Höhe von 7 % der halben Anschaffungskosten an. Daraus errechnen sich kalkulatorische Zinsen von rd , welche sich auf die verschiedenen Verfahren wie folgt verteilen: Verfahren EBS PPH NHD MAT Jährliche Zinsen Zinsen je Leistung Personal kosten Der Ermittlung des Personalbedarfs liegt beim Ärztlichen Dienst eine Jahresistarbeitszeit von h, bei allen anderen Personalgruppen von h zugrunde Ärztlicher Dienst Eigenblutspende Die Tätigkeiten des Ärztlichen Dienstes bei einer Eigenblutspende umfassen die Aufnahme des Patienten, die Vorbereitung der Eigenblutspende (Legen der Kanülen, Blutabnahme für Laboruntersuchungen, Anschluß an Überwachungsmonitore), die Überwachung während der Spende, das Abhängen des Patienten, die Abschlußuntersuchung vor der endgültigen Entlassung und Verwaltungsarbeiten. Einschließlich betriebsbedingter Wartezeiten und der Tatsache, daß aufgrund gelegentlicher kurzfristiger Absagen von Patienten nur eine Auslastung von 97 % realisierbar erscheint, erfordern die genannten Tätigkeiten - bei gleichzeitigem Betrieb von zwei Abnahmeplätzen - einen Zeitbedarf von rd. 35 bis 40 Minuten je Patient. Hieraus errechnet sich eine Anhaltszahl von 1 : (VK 21 : Eigenblutspenden). Bei Personalaufwendungen von rd je VK im Jahr 1992 für den Ärztlichen Dienst sowie einer Jahresistarbeitszeit von h/vk errechnet sich ein Stunden- 21 VK = Vollkraft 84

10 satz von rd. 58. Als Kosten des Ärztlichen Dienstes für eine Eigenblutspende ergeben sich demnach rd. 36. Plasmapherese Die Tätigkeit des Arztes bei der Plasmapherese ist grundsätzlich mit der bei der Eigenblutspende vergleichbar. Lediglich einzelne Arbeitsvorgänge (z.b. Anhängen des Patienten, Überwachungszeiten) erfordern mehr Zeit, so daß ein Arzt für eine Plasmapherese rd. 55 bis 60 Minuten (einschließlich betriebsbedingter Wartezeiten) zeitlich gebunden ist. Es ergibt sich eine Anhaltszahl von 1 : (VK : PPH). Der Stundensatz für eine Plasmapherese beträgt entsprechend den Ausführungen bei der Eigenblutspende rd. 56. Hämodilution Die Hämodilution wird üblicherweise unmittelbar nach der Narkoseeinleitung durchgeführt. Die Dauer der Maßnahme ist grundsätzlich abhängig von der Menge des zu gewinnenden Blutes. Bei einer Abnahmemenge von 10 ml/kg Körpergewicht werden zur Durchführung im Regelfall rd. 15 bis 25 Minuten benötigt. Da die Zeitspanne zwischen Anästhesiebeginn und OP-Beginn in der Regel zwischen 15 und 20 Minuten betragen dürfte und die Hämodilution nur bei größeren, blutverlustreichen Eingriffen mit überdurchschnittlich langen Vorbereitungszeiten angewandt wird, kann davon ausgegangen werden, daß die Hämodilution im Regelfall nicht zu einer Verlängerung der Anästhesiezeiten führt. Ein zusätzlicher Personalbedarf ist daher nicht anzusetzen. Maschinelle Autotransfusion Die maschinelle Autotransfusion wird als intraoperatives Verfahren zur Gewinnung von autologen Blutbestandteilen durchgeführt. Für den Anästhesisten, der über den Einsatz der maschinellen Autotransfusion entscheidet, entsteht zwar ein zusätzlicher Arbeitsaufwand durch den Betrieb und die Überwachung der Autotransfusionsmaschine; dieser Arbeitsaufwand führt in der Regel jedoch nicht zu einem zusätzlichen Personalbedarf. Es kann davon ausgegangen werden, daß die mit der maschinellen Autotransfusion zusammenhängenden Arbeiten in der Regel durch den Anästhesisten, der die Narkose durchführt, erledigt werden können. Wir sehen daher von einem Kostenansatz für den Ärztlichen Dienst bei intraoperativen maschinellen Autotransfusionen ab. Ein zu berücksichtigender zusätzlicher Arbeitsaufwand entsteht jedoch dann, wenn postoperativ die maschinelle Autotransfusion fortgeführt (Gewinnung von Drainageblut) und der maschinelle Separationsvorgang vorgenommen wird. Für die notwendige Überwachung und die Gewinnung des Erythrozytenkonzentrats sind rd. 15 bis 20 Minuten anzusetzen. Da der postoperative Einsatz der maschinellen Autotransfusion nur in ausgewählten Fällen in Frage kommt (z.b Kniegelenksersatz), wäre die Häufigkeit jeweils örtlich zu ermitteln. Der zusätzliche Personalbedarf dürfte jedoch sehr gering sein. In unsere Vergleichsberechnung übernehmen wir hierfür einen Betrag von 5 je Autotransfusion. 85

11 5.2.2 Pflegekräfte Eigenblutspende und Plasmapherese Für die Durchführung von Eigenblutspenden und Plasmapheresen ist neben einem Arzt auch der ständige Einsatz einer Pflegekraft notwendig. Die Pflegekräfte haben während der Dauer der Eigenblutspende oder Plasmapherese bei der Versorgung der Patienten mitzuwirken (Anschließen der Patienten an den extrakorporalen Kreislauf und Abhängen), den Entnahmevorgang zu überwachen sowie (teilweise) anfallende Botengänge zum Labor oder Blutdepot zu erledigen. Aufgrund der notwendigen Überwachung der Patienten ist die Anwesenheit einer Pflegekraft für die gesamte Dauer der Spende notwendig. Die Nachbereitungsarbeiten zwischen den einzelnen Behandlungen (Entsorgung des Verbrauchsmaterials, Reinigung des Abnahmeplatzes, Weiterleitung der Blutkonserven an das Blutdepot) und die Vorbereitung für die nächste Abnahme erfordern bei der Eigenblutspende rd. 10 Minuten, bei der Plasmapherese rd. 15 Minuten. Während dieser Wechselzeit ist der Abnahmeplatz nicht durch einen Patienten belegbar. Ebenfalls nicht mit einem Patienten belegt werden kann der Abnahmeplatz während der erstmaligen Vorbereitung des Abnahmeplatzes (einschließlich Bereitstellen der Notfallmedikation) für rd. 15 Minuten sowie während der nach Abschluß der täglichen Behandlungen anfallenden Zeiten für die Reinigung des Behandlungsbereichs, die Verbrauchsmaterialversorgung und die anfallenden Verwaltungsarbeiten (insbesondere Erfassung der Spendedaten). Es kann davon ausgegangen werden, daß die Nachbereitung rd. 30 bis 40 Minuten, nachdem der letzte Patient den Abnahmeraum verlassen hat, beendet ist. Dies gilt unabhängig davon, ob ein oder zwei Abnahmeplätze vorgehalten werden, da bei einem zeitversetzten Behandlungsbeginn mit der Nachbereitung des ersten Platzes bereits begonnen werden kann, während der zweite Abnahmeplatz noch rd. 20 bis 30 Minuten belegt ist. Nach unseren Erfahrungen ist eine Pflegekraft mit der Versorgung von zwei Abnahmeplätzen ausgelastet. Bei optimaler Terminorganisation können bei einer Behandlungsdauer einschließlich Wechselzeiten für eine Eigenblutspende von rd. 65 Minuten und für eine Plasmapherese von rd. 105 Minuten bei einer täglichen Arbeitszeit von 8,25 h einschließlich der Vor- und Nachbereitungszeiten rd. 14 Eigenblutspenden oder 8 Plasmapheresen durchgeführt werden. Unter Berücksichtigung einer Kapazitätsauslastung von rd. 97 % und der Versorgung von gleichzeitig zwei Arbeitsplätzen sind für eine Eigenblutspende zwischen 35 und 40 Minuten (entspricht einer Anhaltszahl von 1 VK : EBS) und für eine Plasmapherese zwischen 60 und 65 Minuten (1 VK : PPH) anzusetzen. Für die sich an die Behandlung anschließende Überwachungszeit von ca. einer Stunde, nach der der Patient endgültig das Krankenhaus verlassen kann, ist die Anwesenheit der Pflegekraft nicht mehr erforderlich. Die Abschlußuntersuchung des Patienten ist dem Ärztlichen Dienst zu übertragen. Die Durchschnittskosten einer VK im Pflegedienst betrugen im Jahr 1992 rd Bei einer Jahresistarbeitszeit je VK von h errechnet sich ein Stundensatz von rd

12 Der Personalkostenanteil für den Pflegedienst beträgt entsprechend dem durchschnittlichen zeitlichen Einsatz für eine Eigenblutspende rd. 25 und für eine Plasmapherese rd. 42. Hämodilution Die vom Anästhesiepflegedienst für die Hämodilution aufzuwendenden Vorbereitungsarbeiten fallen wie die Tätigkeiten des Arztes in die Anästhesiezeit und bedingen dadurch keinen zusätzlichen Personalbedarf. Maschinelle Autotransfusion Zur intraoperativen Durchführung der maschinellen Autotransfusion wird auf die Ausführungen beim Ärztlichen Dienst verwiesen. Ebenso wie dort ist auch für das Anästhesiepflegepersonal kein zusätzlicher Personalbedarf zu berücksichtigen. Bei der postoperativen Fortführung der maschinellen Autotransfusion im Aufwachraum oder einer Intensivabteilung kann die hier eingesetzte Anästhesiepflegekraft die Gewinnung des postoperativ verlorenen Blutes mit überwachen. Ein zusätzlicher Personalbedarf und zusätzliche Kosten entstehen daher nicht Blutdepot Nach Beendigung der Eigenblutspende oder Plasmapherese ist für eine umgehende sachgerechte Lagerung der autologen Blutkonserven zu sorgen. Die anfallenden Arbeiten werden üblicherweise von den Bediensteten des Blutdepots erledigt. Der Arbeitsanfall für die sachgerechte Lagerung einer Eigenblutspende ist dabei höher als bei der Plasmapherese, da hier das gewonnene Warmblut erst noch in die Bestandteile Blutplasma und Erythrozytenkonzentrat getrennt werden muß. Nach unseren Ermittlungen beträgt der Arbeitsaufwand bei einer Eigenblutspende rd. 12 Minuten und bei einer Plasmapherese rd. 8 Minuten. Der Aufwand für das Bereitstellen der eingelagerten Konserven ist dagegen abhängig von der Zahl der benötigten Konserven und ist daher für beide Verfahren mit 7 bis 8 Minuten nahezu identisch anzusetzen. Insgesamt beträgt der Arbeitsaufwand für das Einlagern und Bereitstellen bei einer Eigenblutspende rd. 20 Minuten und bei der Plasmapherese rd. 15 Minuten. Bei Jahresdurchschnittskosten je VK von im Jahr 1992 und einer Jahresistarbeitszeit von h errechnet sich ein Stundensatz von 43. Die Personalkosten für das Einlagern und Bereitstellen der Blutkonserven betragen somit bei einer Eigenblutspende rd. 14, bei einer Plasmapherese rd Schreibkräfte/Sekretariat Den Sekretärinnen der Anästhesie obliegt die Erledigung aller mit den autologen Transfusionen in Zusammenhang stehenden Verwaltungsarbeiten. Darunterfällt bei der erstmaligen Vorstellung des Patienten in der Abteilung für Anästhesie die Erfassung der Patientenstammdaten, die Vorbereitung und Zusammenstellung der notwendigen Unterlagen sowie, nach Feststellung der Spendefähigkeit des Patienten und 87

13 der Festlegung des Behandlungsschemas, die Vergabe der Spendetermine unter Beachtung des geplanten Operationstermins. Des weiteren sind bei jedem Spendetermin die gespeicherten Daten mit dem Patienten abzugleichen und der Ausdruck der Klebeetiketten für die Blutbeutel, die vom Patienten und vom verantwortlichen Arzt zu unterschreiben sind, zu veranlassen. Daneben sind die Sekretärinnen mit allgemeinen Verwaltungsarbeiten wie z.b. Ausstellung von Bescheinigungen, Aufklärung über Abrechnungsmodalitäten der Leistungen, Botengänge, Terminänderungen und insbesondere mit der Versorgung der Patienten (Anbieten von Getränken und kleinen Speisen) nach dem Ende der Spende betraut. Mit dem Schreiben des OP-Planes obliegt es der Sekretärin, jene Patienten zu identifizieren, welche Eigenblut gespendet haben, die Unterlagen (Eigenblutkarte) herauszusuchen und den Stationen zuzuleiten. Für Privatpatienten fallen zusätzlich die entsprechenden Abrechnungsarbeiten an. Bei der Bemessung des Personalbedarfs ist zu berücksichtigen, daß die Gesamtzahl der Erstvorstellungen wegen der nicht spendefähigen oder nicht spendewilligen Patienten sowie der später ohne Angabe von Gründen nicht mehr erschienenen Patienten über der Zahl der Eigenblutspender liegt. Der Arbeitsaufwand je Patient ist bei durchschnittlich drei Vorstellungen (Erstvorstellung und zwei Abnahmetermine) mit rd. 45 Minuten anzusetzen, wobei der Zeitaufwand für die Erstvorstellung niedriger als für die Abnahmetermine liegen dürfte. Für jährlich Patienten oder Vorstellungen ist daher eine Vollkraft notwendig. Bei Jahrespersonalkosten je VK von rd im Jahr 1992 und einer Jahresistarbeitszeit von h errechnet sich ein Stundensatz von rd. 34. Da die Tätigkeiten der Sekretärin weitgehend den präoperativen Verfahren der autologen Transfusion zuzuordnen sind, ergeben sich bei einer angenommenen Gleichverteilung der Tätigkeiten für die Eigenblutspende und die Plasmapherese jeweils Kosten von rd. 13 je Abnahme. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, daß der Arbeitsaufwand je Vorstellung insbesondere wegen der geforderten besonderen Sorgfalt aufgrund der weitreichenden Konsequenzen bei der Verwechslung von Patientendaten (und damit autologen Blutkonserven) sowie der nach der Spende notwendigen Betreuung der Patienten nicht mit dem einer normalen Ambulanz vergleichbar ist. 5.3 Sachkosten Medizinischer Bedarf Beim medizinischen Bedarf sind die Aufwendungen für Volumenersatzmittel (Konto 6600 Arzneimittel), Einmalentnahmesysteme (Konto 6602 Blut, Blutkonserven und Blutplasma), Verbandmittel (Konto 6603), Abnahmekanülen, Systeme zur Sauerstoffzufuhr, Spritzen (Konto 6604 ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial), Blutabnahmesysteme (Konto 6608 Laborbedarf) zu erfassen. Die Kosten für das Labor werden gesondert ausgewiesen. Die Kosten je Abnahme für jedes Verfahren sind nachfolgend dargestellt: 88

14 Verfahren Entnahmesysteme Kosten für übriges Verbrauchsmaterial Summe EBS PPH NHD MAT Der überwiegende Teil der Kosten des medizinischen Bedarfs entfällt auf die zur Gewinnung von Eigenblut benötigten Einmalentnahmesysteme. Die dargestellten Kostensätze sind Durchschnittswerte, bei denen berücksichtigt ist, daß bei der Plasmapherese gelegentlich ein Filterwechsel nötig ist oder bei der maschinellen Autotransfusion ein Reservoir verworfen werden muß, wenn keine ausreichend große Blutmenge zur Aufbereitung gesammelt werden konnte. Labor Die im Rahmen der Gewinnung von autologem Blut notwendigen Laboruntersuchungen lassen sich unterscheiden in Eignungsuntersuchungen des Patienten (Kontrolle der Blutwerte des Spenders) und Kontrolluntersuchungen zur Vermeidung von Krankheitsübertragungen (z.b. HCV, HIV u.a.). Die Eignungsuntersuchungen werden bei der Eigenblutspende zweimal (vor und nach der Spende), bei der Plasmapherese nur vor der Spende durchgeführt. Die Kontrolluntersuchungen sind anläßlich jeder Spende einmal durchzuführen. Nach unseren Erfahrungen sind die bei Laborleistungen anfallenden Personal- und Sachkosten mit rd. 0,04 je GOÄ-Punkt zu bewerten. Die Aufwendungen für Laborleistungen betragen nach dem uns bekannten Untersuchungsumfang für die Eignungsuntersuchungen bei der Eigenblutspende rd. 24 und bei der Plasmapherese rd. 12, für die Kontrolluntersuchungen je Spende rd. 53 bei der Eigenblutspende und Plasmapherese Sonstige Sachkosten Die sonstigen Sachkosten (Energie, Wirtschafts- und Verwaltungsbedarf, Raummiete und Instandhaltung) stellen sich nach unseren Ermittlungen je Leistung wie folgt dar: Verfahren EBS PPH NHD MAT Sonstige Sachkosten

15 5.4 Zusammenfassung der Aufwendungen für die Verfahren der autologen Bluttransfusion In der nachfolgenden Darstellung sind die vorstehend ermittelten Kosten für die verschiedenen Verfahren zusammengefaßt. Die Werte beziehen sich jeweils auf eine einzelne Behandlung. Kostenart EBS PPH NHD MAT Investitionskosten - Abschreibungen - Zinsen Personalkosten - Ärztlicher Dienst - Pflegedienst - Anästhesiepflegedienst - Blutlabor MTD - Sekretariat Sachkosten - Einmalmaterial - Laborkosten - Sonstiges J J L _6 Summe EBS PPH NHD MAT Kosten je Anwendung Gewonnene Produkte je Anwendung 1 xaek 1 x AFFP 3 x AFFP ml Vollblut (AEK Menge variabel) Für das Verfahren der maschinellen Autotransfusion läßt sich keine allgemeingültige Aussage über die Menge des erzielbaren Erythrozytenkonzentrats treffen, da dafür die Umstände des Einzelfalls entscheidend sind. Die genannten Kosten entstehen jedoch unabhängig von der Menge des erzielbaren Erythrozytenkonzentrats bei jeder Anwendung. 90

16 6. Kosten der Versorgung mit Fremdblut Die Kosten der Versorgung mit homologem Blut setzen sich im wesentlichen zusammen aus: - Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven, - Personalkosten für die Verwaltung des Blutdepots, - Kosten der Laboruntersuchungen. 6.1 Anschaffungskosten für Fremdblutkonserven Für einen Kostenvergleich sind die Anschaffungskosten derjenigen homologen Blutkonserven heranzuziehen, die in ihrer Zusammensetzung den bei den Verfahren der autologen Bluttransfusion entstehenden Produkten entsprechen. Für das zweite Halbjahr 1992 betrugen die Anschaffungskosten für Vollblut (500 ml) rd. 148, für Erythrozytenkonzentrat rd. 137 und fürfresh-frozen-plasma rd. 87. Hierin enthalten sind die Kosten für Transport und zusätzlich gewünschte Laboruntersuchungen des Spendedienstes mit rd. 2 je Konserve. Blut- bzw. Blutbestandteilkonserven Erythrozytenkonzentrat FFP Vollblut Bezugspreise Blutdepotkosten Der Aufwand für die Verwaltung des Blutdepots (Bestellung, Einlagerung, Ausgabe und Verfallkontrolle) beträgt nach unseren Erfahrungen in Abhängigkeit von den örtlichen Gegebenheiten je Blutkonserve zwischen 5 und 6 Minuten. Bei Jahresdurchschnittskosten einer Vollkraft von rd im Jahr 1992 sowie einer Jahresistarbeitszeit von h bzw Minuten ergeben sich Personalkosten von rd. 4 je Fremdblutkonserve. 6.3 Laborkosten Vor jeder Transfusion von homologem Blut sind blutgruppenserologische Laboruntersuchungen durchzuführen, um transfusionsbedingte Unverträglichkeitsreaktionen auszuschließen. Der durchschnittliche Leistungsumfang je übertragene Fremdblutkonserve ist abhängig vom Anforderungsverhalten der Ärzte (z.b. Umfang der prophylaktischen Blutgruppenbestimmungen, ohne daß später eine Transfusion erfolgt, Umfang der Kreuzproben einer Konserve für mehrere Patienten) und von der Menge des benötigten Blutes je Patient, da Blutgruppenbestimmung und Antikörpernachweis 91

17 patientenbezogene Leistungen sind, die unabhängig von der Menge des benötigten Blutes zu erbringen sind. Nach unseren Erfahrungen sind die bei Laborleistungen anfallenden Personal- und Sachkosten mit rd. 0,04 je GOÄ-Punkt zu bewerten. In Abhängigkeit von den örtlichen Gegebenheiten betragen die Laborkosten für die Übertragung eines Erythrozytenkonzentrates oder einer Vollblutkonserve zwischen 20 und 28, bei der Übertragung von fresh-frozen-plasma zwischen 2 und 4. Bei unserem Kostenvergleich gehen wir von den jeweils unteren Werten aus. 6.4 Sonstige Kosten Die Vorhaltungskosten (Abschreibungen, kalkulatorische Zinsen), die Kosten für Energie, Verwaltungsbedarf, Raumkosten, Instandhaltung und sonstige Kosten betragen nach unseren Erfahrungen rd. 3 je Konserve. 6.5 Gesamtkosten der Versorgung mit Fremdblut Die durchschnittlichen Kosten für Fremdblutübertragungen stellen sich im Jahr 1992 wie folgt dar: Kostenart Erythrozytenkonzentrat Blutplasma Vollblut Blut Blutdepot Laborkosten Sonstiges Summe _J _

18 7. Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung EBS PPH NHD MAT Gewonnene Produkte je Anwendung 1 xaek 1 xaffp SxAFFP ml Warmblut AEK Menge variabel Kosten je Anwendung bei Eigenblutversorgung Kosten bei Fremdblutversorgung (164) 22 Mehrkosten (+) Minderkosten (-) bei Fremdblutversorgung abhängig von der AEK-Menge Für die maschinelle Autotransfusion ist die Feststellung eindeutiger Mehr- oder Minderkosten im Vergleich zur Fremdblutversorgung im Gegensatz zu den anderen Verfahren nicht möglich. Die Vorteilhaftigkeit der maschinellen Autotransfusion ist abhängig von der Menge des bei der einzelnen Anwendung gewonnenen Erythrozytenkonzentrats. Eine annähernde Kostengleichheit zwischen maschineller Autotransfusion und Fremdblutversorgung wäre dann gegeben, wenn die in einem Reservoir gesammelte Menge Blut so groß wäre, daß daraus die zwei Fremdblutkonserven entsprechende Menge (rd. 440 ml) an Erythrozytenkonzentrat gewonnen werden könnte. Kosten bei Fremdbezug einer Einheit Erythrozytenkonzentrat (ca. 220 ml) 93

19 Bei der Ermittlung der Kosten für Eigen- und Fremdblutversorgung blieb unberücksichtigt, daß die Verfallsrate der Blutkonserven bei autologer und homologer Bluttransfusion möglicherweise je nach den örtlichen Gegebenheiten unterschiedlich hoch sein kann. Dieser Umstand wäre bei einem konkreten Kostenvergleich ggf. als zusätzliche Kosteneinflußgröße zu erfassen. Für Krankenhäuser, die aufgrund einer geringen Zahl einschlägiger operativer Eingriffe oder aus anderen Gründen auf die Gewinnung autologer Blutkonserven im eigenen Haus verzichten, bietet sich insoweit der Bezug von Blutspendediensten oder anderen Krankenhäusern an. Die Kosten für autologe Blutkonserven, die von den Blutspendediensten bezogen werden, betrugen im Jahr Dabei war jeweils eine Einheit Erythrozytenkonzentrat (219 ) und eine Einheit Plasma (151 ) gemeinsam abzunehmen. 8. Zusammenfassung Dem Kostenvergleich zwischen Eigen- und Fremdblutversorgung liegen die Verhältnisse in einem bestimmten Krankenhaus zugrunde. Der Vergleich stellt auf die durch die Verfahren der autologen Transfusion gewinnbaren Blutkonserven ab. Den dafür entstehenden Kosten werden die Kosten für die gleiche Menge homologen Blutes gegenübergestellt. Dabei zeigt sich für Eigenblutspende ein geringer und für die normovolämische Hämodilution ein deutlicher Kostenvorteil im Vergleich zur Transfusion von entsprechenden Fremdblutbestandteilen. Bei beiden Verfahren wird in einfacher Art und Weise das volle menschliche Blut gewonnen und für eine Retransfusion zur Verfügung gestellt. Den vergleichsweise geringen Kosten der Verfahren steht insbesondere bei der Eigenblutspende aber die kurze Haltbarkeit des autologen Erythrozytenkonzentrats gegenüber, was die Anwendbarkeit dieses Verfahrens in der Praxis aus zeitlichen Gründen einschränkt. Für das Verfahren der Plasmapherese ergibt sich ein Kostennachteil gegenüber homologen Blutkonserven, während für die maschinelle Autotransfusion die Feststellung von Mehr- oder Minderkosten im Einzelfall von der Menge des gewonnenen Erythrozytenkonzentrats abhängig ist. Eine annähernde Kostengleichheit zwischen maschineller Autotransfusion und Fremdblutversorgung ist nach unseren Berechnungen dann gegeben, wenn die zwei Fremdblutkonserven entsprechende Menge (ca. 440 ml) Erythrozytenkonzentrat gewonnen werden kann. Bei beiden Verfahren, mit denen in einem technisch aufwendigen Verfahren jeweils nur ein bestimmter Blutbestandteil (Blutplasma bei der Plasmapherese, Erythrozyten bei der maschinellen Autotransfusion) gewonnen wird, entfällt ein großer Teil der Gesamtkosten auf die Einmalentnahmesysteme (rd. 50 % bei der Plasmapherese bzw. 91 % bei der maschinellen Autotransfusion). Zusätzlich verursacht die Plasmapherese von den vier Verfahren die höchsten Personalkosten. Der wesentliche Vorteil der Plasmapherese ist allerdings in der langen Haltbarkeit des erzeugten Blutplasmas zu sehen. 94

20 Bei Abweichungen von den Leistungsmengen, die dem Kostenvergleich zugrunde liegen (vgl. Abschnitt 5), verändern sich die nach Leistungen umgelegten Kostenbestandteile (Vorhaltungskosten, sonstige Sachkosten). Aufgrund des geringen prozentualen Anteils dieser Kosten an den Gesamtkosten ändert sich allerdings die festgestellte Höhe der Kostenvorteile und -nachteile der einzelnen Verfahren insoweit nur geringfügig. Der vorstehende beispielhafte Kostenvergleich zeigt, daß die Anwendung einzelner fremdblutsparender Verfahren kostengünstiger ist als die Fremdblutversorgung. Zu berücksichtigen ist aber, daß das Ziel, die Transfusion von homologem Blut zu vermeiden, in einzelnen Fällen nur durch den Einsatz mehrerer Verfahren der autologen Transfusion bei demselben Patienten erreichbar ist. Unabhängig von den Ergebnissen des Kostenvergleichs stehen für die Anwendung der Verfahren der autologen Transfusion anstelle der homologen Transfusion medizinische Gründe im Vordergrund (Ausschaltung des Infektionsrisikos, Vermeidung immunlogischer Reaktionen), da hiermit nach den Erkenntnissen der Wissenschaft unbestritten die sicherste und risikoärmste Form der Blutübertragung möglich ist. 95

21 Literaturverzeichnis Ewerbeck, V., Sommer, K., (Transfusion), Autologe Transfusion in Orthopädie und Traumatologie, in: Autologe Bluttransfusion, juristische und medizinische Aspekte, Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg 1992, S Fleischer, F., (Hämodilution), Hämodilution: Indikation und Grenzen, in: Autologe Bluttransfusion, juristische und medizinische Aspekte, Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg 1992, Mathias, D., (Eigenblutspende), Präoperative Eigenblutspende, in: Autologe Bluttransfusion, juristische und medizinische Aspekte, Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg 1992, Meierhofer, J.N., Meierhofer, M., (Planung), EBLU - Ein EDV-Programm zur Planung und Durchführung fremdblutsparender Maßnahmen, in: Eigenbluttransfusion - eine aktuelle Übersicht, Hrsg. Mempel, W., Mempel, M. u.a., München 1992, S Schleinzer, W., Mehrkens, H.H., Weindler, M., Wollinsky, K., Pohland, H., (Konzept), Konzept der autologen Transfusion: Hämodilution, maschinelle Autotransfusion, Plasmapherese, Eigenblutspende, in: Anästhesiologie und Intensivmedizin, 8/1987, S Wartensleben, H., (Fragen), Juristische Fragen zur Eigenblutspende, in: Eigenbluttransfusion - eine aktuelle Übersicht, Hrsg. Mempel, W., Mempel, M. u.a., München 1992, Weißauer, W., (Anmerkungen), Anmerkungen zur Vereinbarung über die Bluttransfusion, in: Anästhesiologie und Intensivmedizin, 1989, S. 376 Weißauer, W., (Konsequenzen), Konsequenzen aus dem BGH-Urteil VI ZR 40/91 vom , in: Autologe Bluttransfusion, juristische und medizinische Aspekte, Hrsg. E. Martin u.a., Heidelberg 1992, S BGH, Urteil VI ZR 40/91 vom , NJW 1992, S. 743 Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion, Bundesgesundheitsblatt Nr. 2, 1992, Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der Bluttransfusion des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, (Vereinbarung), Anästhesiologie und Intensivmedizin, 12/1989, S