Aktuelle stationäre und ambulante rehabilitative Versorgung chronisch Kranker am Beispiel von Patienten mit RA / AS. Wilfried Mau

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1 Aktuelle stationäre und ambulante rehabilitative Versorgung chronisch Kranker am Beispiel von Patienten mit RA / AS Wilfried Mau Institut für Rehabilitationsmedizin () Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Werkstattgespräch Rehabilitation MHH

2 Auswahl gesetzlicher Grundlagen Evidenzbasierte Leitlinien / Empfehlungen Inanspruchnahme von Reha-Leistungen Ambulante rehabilitative Einzelinterventionen Empfehlungen

3 Gesetzliche Grundlagen der GKV- / GRV-Zuständigkeit für Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitation) Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit / Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit entgegenzuwirken oder sie zu überwinden 9, Abs. 1 SGB VI - GRV die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folge zu mildern 11, Abs. 2 SGB V - GKV

4 Entwicklung des Funktionsstatus nach 12-monatiger Therapie der RA mit Biologicals vs. konvent. DMARD Listing et al., Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R66 Biologicals Baseline 12 M konvent. DMARD Baseline 12 M OR* (95 % - CI) functionally independent FFBH >= 67 % % % % % 3,9 (1,7 8,8) *Adjustiert für Baseline FFBH, Komorbidität, Anzahl früherer DMARDs

5 Reduzierte Erwerbstätigkeit gegenüber der Bevölkerung bei >10 J. dauernden rheumatischen Erkrankungen Kerndokumentation Mau et al. (DGRH-Kommission Rehabilitation und Sozialmedizin) Z Rheumatol 2008;67: nach Mau et al. J Rheumatol 2005;32:721-8 % Frauen 40 Männer RA AS PsA SLE SSc

6 Hilfe- und Pflegebedarf bei 2177 Patienten mit rheumatoider Arthritis (Kerndokumentation) Mau et al. (DGRH-Kommission Rehabilitation und Sozialmedizin) Z Rheumatol 2008;67: nach Westhoff et al. Arthritis Care Res 2000;13:11-22 % Hilfebedarf 38 Pflegebedarf > 31 gesamt Krankheitsdauer (J.)

7 Auswahl gesetzlicher Grundlagen Evidenzbasierte Leitlinien / Empfehlungen Inanspruchnahme von Reha-Leistungen Ambulante rehabilitative Einzelinterventionen Empfehlungen Opernhaus Halle

8 Evidenzbasierte DGRH-Leitlinie ganzheitliche Versorgung durch ein multidisziplinäres Team im Sinne der Rehabilitation: Rheumatologen Hausärzte Physiotherapeuten Ergotherapeuten Sozialarbeiter Pflegekräfte Psychologen andere

9 Evidenzbasierte internationale Empfehlungen (ASAS / EULAR) für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis Zochling et al. Ann Rheum Dis 2006;65: Patientenschulung, Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Rehabilitation, Patienten- Vereinigungen / Selbsthilfegruppen Achsenskelettmanifestation NSAIDs Periphere Manifestation Sulfasalazin Lokale Glukocorticoidapplikation TNF Alphablocker Analgetika Chirurgische Intervention

10 Auswahl gesetzlicher Grundlagen Evidenzbasierte Leitlinien / Empfehlungen Inanspruchnahme von Reha-Leistungen Ambulante rehabilitative Einzelinterventionen Empfehlungen Leopoldina Akademie der Naturwissenschaftler Halle

11 Hinweise auf Unterinanspruchnahme ( underuse ) rehabilitativer Leistungen erst nach durchschnittlich zwei Jahre bestehender rheumatoider Arthritis erste Reha (Bräuer und Mau, 2000) 30 55% der RA-Patienten in Rheumazentren bisher keine Reha (Kerndokumentation Zink et al 2001) nach bevölkerungsbasierten Berechnungen nur ein Drittel aller Reha-Bedürftigen RV-Reha - im GKV-Bereich wahrscheinlich geringerer Grad der Bedarfsdeckung (DGRH-Memorandum 2008) Memorandum DGRH-Kommission Versorgung

12 Stationäre Reha innerhalb von 5 Jahren vor EM-Berentungen 2005 wegen entzündlicher Polyarthropathien (ICD 10 M 05 14) in GRV Mau et al. (DGRH-Kommission Rehabilitation und Sozialmedizin) Z Rheumatol 2008;67: % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 29% 15% 5% 51% Männer 30% 18% 5% 47% Frauen < 1 Jahr 2-5 Jahre Reha wg. and. Diag. keine Reha

13 Stationäre Rehabilitation bisher Patientenangaben RZ Halle ,0% RA (N = 204, KHD 15J.) 70% FFBH =< 50 FFBH > 50= < 70 70,0% AS (N = 47, KHD 16J.) FFBH =< 50 FFBH > 50 =< 70 60,0% 50,0% 48% FFBH > 70 60,0% 50,0% 44% 52% FFBH > 70 40,0% 38% 40,0% 30,0% 30,0% 20,0% 20,0% 10,0% 10,0% 11% 0,0% nein ja,einmal ja,einmal (vor (innerhalb der mehr als 4 letzten 4 Jahre) Jahren) ja,mehrmals bisher und zwar 0,0% nein ja,einmal ja,einmal (vor ja,mehrmals (innerhalb der mehr als 4 letzten 4 Jahre) Jahren) bisher und zwar

14 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nach FFBH - Funktionsstatus (Kerndokumentation 2004, unveröff.) Prof. Dr. A. Zink, Berlin

15 Geschätzter mittlerer Anteil eigener Patienten mit Reha-Bedarf in den letzten 4 Jahren Angaben von 117 Rheumatologen 2007 % RA AS

16 Geschätzter mittlerer Anteil der Reha- Beantragung von Reha- Bedürftigen Angaben von 117 Rheumatologen 2007 % RA AS

17 Mittlerer Anteil (Median) eigener Patienten, die von Reha profitierten Angaben von 117 Rheumatologen 2007 % RA AS

18 Ablehnung von Reha- Anträgen bei Patienten mit RA oder AS Angaben von 117 Rheumatologen 2007 % Anträge der GKV Anträge der GRV

19 Würden Sie bei Ihren Patienten mit RA oder AS mehr Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation empfehlen, wenn Sie mehr Einfluss auf die Klinikauswahl hätten? Angaben von 117 Rheumatologen 2007 nein 42% 58% ja

20 Entspricht die angegebene Häufigkeit der Kontaktaufnahme durch die Reha-Ärzte Ihren Erwartungen? Angaben von 117 Rheumatologen 2007 ja nein, zu selten 46% 54%

21 Hinderungsgründe gegen Reha Einschätzung der internistischen Rheumatologen (DGRH-Mitglieder 2007; N = 117, Mehrfachnennungen) Ablehnung des Patienten 57 % Ablehnung durch Leistungsträger 30 % zu hoher bürokratischer Aufwand 28 % geringe Krankheitsausprägung 28 % zu hohes Alter 21 % zu schwere Begleiterkrankungen 19 % zu schwere rheumatische Erkrankung 14 % andere 10 % Müller und Mau Z Rheumatol (im Druck)

22 Gründe der Patienten gegen Reha Mau et al. Akt Rheumatol 2004;29:1-7 geringe Beschwerden finanzielle Belastung 18% 18% 27% 38% zu Hause nicht abkömmlich keine Trennung von gewohnter Umgebung 14% 15% 15% 12% rheumatoide Arthritis (n = 88) erst kürzlich Reha befürchtete Probleme Arbeitgeber/Arbeitsplatz 4% 9% 12% 18% ankylosierende Spondylitis (n = 42) keine Unterbrechung der Arbeit gewünscht 5% 15% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

23 Gründe für geringe Inanspruchnahme von Reha-Leistungen Memorandum DGRH-Kommission Versorgung 2008, Kap. 7.5 * vielfältige Motivationsaspekte aller am Antragsprozess Beteiligten aufwändiges Verordnungs- / Genehmigungsverfahren (z.b. Reha-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) häufige Ablehnung der Reha-Anträge statt Reha weniger umfassende Alternativangebote (GKV) seltene ärztliche Indikationsstellung für Reha-Leistungen seltene Antragsstellung der Betroffenen *

24 Anschlussheilbehandlung / Anschlussrehabilitation nach akutstationärer Behandlung Memorandum DGRH-Kommission Versorgung 2008, Kap. 7.5 * Antragsablehnungen (vor allem GKV): kurze akutstationäre Frührehabilitation soll ausreichen (?) wenig Anträge (zu seltene Indikationsstellung, Erfahrung von Antragsablehnungen) vorgeschlagene qualifizierte Reha-Fachklinik nicht genehmigt, sondern nach anderen Gesichtspunkten ausgewählte Einrichtung Spannungsfeld zwischen Kostendruck und Qualitätssicherung (u.a. Umsetzung der BAR-Empfehlungen, keine Erstattung für kostenintensive laufende Behandlungen) Verlagerung von akutstationären Leistungen in die Reha mit Einschränkungen der genuinen Aufgaben und Leistungen der Reha- Einrichtungen mangelnde Ausschöpfung des Reha-Potenzials *

25 Auswahl gesetzlicher Grundlagen Evidenzbasierte Leitlinien / Empfehlungen Inanspruchnahme von Reha-Leistungen Ambulante rehabilitative Einzelinterventionen Empfehlungen Universitätsbibliothek Halle

26 Trends in der nicht-medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis - Kerndokumentation Prof. Dr. A. Zink, Berlin

27 Ambulante Verordnung von Heilmitteln letzte 12 Monate bei rheumatoider Arthritis Patientenangaben RZ Halle 2007 (N=204) KG einzeln im Trockenen 14% 22% 31% KG in Gruppe im Trockenen KG im Wasser 2% 5% 7% 9% 8% 18% Ausgepr. Behind. FFBH = < 50 Mittl. Behind. FFBH > 50 = < 70 Funktionstraining/ Rehasport 2% 3% 11% Geringe Behind. FFBH > 70 11% Ergotherapie 4% 2% 0% 10% 20% 30% 40% Müller und Mau DRV-Schriften Band 77, (2008)

28 Ambulante Verordnung von Heilmitteln, Schulung, psychologischen Hilfen letzte 12 Monate bei RA Patientenangaben RZ Halle 2007 (N=204) Massagen 18% 31% 38% Bäder/ Packungen 7% 9% 5% FFBH = < 50 20% Elektrotherapie 7% 19% FFBH > 50 = < 70 Patientenschulung 4% 2% 0% FFBH > 70 Psychologische Hilfen 3% 2% 1% 0% 10% 20% 30% 40% Müller und Mau DRV-Schriften Band 77, (2008)

29 Keine ambulante Verordnung von Heilmitteln, Schulung, psychologischen Hilfen in den letzten 12 Monaten Patientenangaben RZ Halle % RA N=204 24% 46% FFBH = < 50 FFBH > 50 = < 70 FFBH > 70 34% RA gesamt AS gesamt AS N=47 43% 0% 20% 40% 60% Müller und Mau DRV-Schriften Band 77, (2008)

30 Keine ambulante oder stationäre Reha bisher, sowie keine ambulante oder stationäre Verordnung von Heilmitteln, Schulung, psychologischen Hilfen in den letzten 12 Monaten Patientenangaben RZ Halle % 19% 17% 25% 32% FFBH = < 50 FFBH > 50 = < 70 FFBH > 70 RA gesamt AS gesamt 0% 10% 20% 30% 40% Müller und Mau DRV-Schriften Band 77, (2008)

31 Rheumatologenangaben zum Anteil eigener RA-Patienten mit selbst durchgeführten Verordnungen im letzten Quartal Einschätzung der internistischen Rheumatologen (DGRH-Mitgliederbefrgung 2007; N = 117) KG einzeln KG in Gruppe KG im Wasser Ergotherapie Massagen Elektrotherapie Bäder/ Packungen Patientenschulung Psychologische Hilfen keine derartige Behandlung Müller und Mau, Z Rheumatol (im Druck) %

32 Bedeutung einzelner Maßnahmen Einschätzung der internistischen Rheumatologen (DGRH-Mitgliederbefragung 2007; N = 117) KG im Trockenen KG im Wasser Ergotherapie Massagen Elektrotherapie Funktionstraining / Rehasport Bäder / Packungen Pat.schulung Psycholog. Hilfen Nicht wichtig Müller und Mau DRV-Schriften Band 77, (2008) AS RA sehr wichtig

33 Bei RA / AS Heilmittel, Patientenschulung, psycholog. Hilfen weniger verordnet als medizinisch sinnvoll? Einschätzung der internistischen Rheumatologen (DGRH-Mitgliederbefrgung 2007; N = 117) 20,0% 62 % 15,0% Prozent 10,0% 5,0% 0,0% 1 nein, gar nicht ja, erheblich V ero rdn un g Müller und Mau, Z Rheumatol (im Druck) betrifft: KG, Bewegungstherapie im Wasser, Ergotherapie, Massagen, Gruppentherapie

34 Heilmittelverordnungen letzte 12 Monate Einschätzung der internistischen Rheumatologen (DGRH-Mitgliederbefragung 2007; N = 117) nein leicht mittel erheblich Überschreitung Richtgrößenvolumen 41 % 11 % 14 % 33 % Regressforderungen 88 % 0 % 5 % 7 % Müller und Mau Z Rheumatol (im Druck)

35 Ärzteangaben zu Heilmittel-Richtgrößen pro Quartal in (Mittelwerte) Einschätzung der internistischen Rheumatologen (DGRH-Mitglieder 2007; N = 117) Erhebliche Unterschiede zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland: Mitglieder Rentner Arztgruppe 1, ,45 17 Internisten (inkl. Rheumatologen) Müller und Mau DRV-Schriften Band 77, (2008)

36 Heilmittel-Richtgrößen nach Fachgruppen 2008 (Beispiel Sachsen-Anhalt, Reales Kostenbeispiel: Krankengymnastik Einzelbehandlung: - AOK 10,49 - VDAK 12,16

37 Heilmittel-Richtgrößen 2008 Beispiele aus anderen KV-Bezirken KV Nordrhein: Die Richtgröße wird für die fachärztlichen Internisten mit Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie (früher Teilgebiet Rheumatologie ) ausgesetzt. KV Bezirk OWL: keine Richtgröße bei Internisten mit Schwerpunkt, (RZ: Verständigung unter den Rheumatologen )

38 Auswahl gesetzlicher Grundlagen Evidenzbasierte Leitlinien / Empfehlungen Inanspruchnahme von Reha-Leistungen Ambulante rehabilitative Einzelinterventionen Empfehlungen Universitätsplatz Halle

39 Empfehlungen zur Überwindung von Zugangsbarrieren bei der Rehabilitation (I) Memorandum DGRH-Kommission Versorgung 2008, Kap. 7.5 * intensivierte Aufklärung der Betroffenen, der betreuenden Ärzte und der Betriebe Rechtzeitige Ausschöpfung rehabilitativer Leistungen vor der Meinungsbildung / Entscheidung bzgl. Erwerbsminderung Minderung finanzieller Belastungen (z.b. Zuzahlung) Umsetzung des WSG - Reha als Pflichtleistung der GKV - Abbau bürokratischer Hürden - Wunsch- und Wahlrecht auf Basis der Qualitätssicherung von Reha-Einrichtungen *

40 Empfehlungen zur Überwindung von Zugangsbarrieren bei der Rehabilitation (I) Memorandum DGRH-Kommission Versorgung 2008, Kap. 7.5 * Flexibilisierung: Inhaltliche und zeitliche Gestaltung sowie Finanzierung qualitätsgesicherter Leistungen nach individuellem Bedarf Verbesserung der Kommunikation zwischen Ärzten der Rehabilitationseinrichtungen und zuweisenden / weiterbetreuenden Kollegen *

41 Empfehlungen zur Überwindung von Zugangsbarrieren bei der Rehabilitation (II) Memorandum DGRH-Kommission Versorgung 2008, Kap. 7,5 * Kein Ersatz von Anschluss-Reha / AHB in spezialisierten Einrichtungen durch Interventionen im Akutkrankenhaus (auch und gerade nach Früh-Reha) Keine Verlagerung von akutstationären Leistungen in die Anschluss-Reha / AHB mit Einschränkungen der genuinen Aufgaben und Leistungen der Reha-Einrichtungen Bessere Einbettung von Reha-Leistungen in die Versorgungskette mit Vorbereitung, Nachsorge und Erstellung von sektorübergreifenden Behandlungspfaden und individuellen Teilhabeplänen Rechtzeitige Ausschöpfung von stufenweiser Wiedereingliederung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Einbeziehung der Arbeitgeber im betrieblichen Eingliederungsmanagement *

42 Empfehlungen zur Überwindung von Zugangsbarrieren bei der Rehabilitation (III) Memorandum DGRH-Kommission Versorgung 2008, Kap. 7.5 * Bedarfsgerechte Verordnung von Heilmitteln durch internistische Rheumatologen mit - konsequenter Ausschöpfung des Richtgrößenvolumens und ggf. darüber hinaus Begründung von Praxisbesonderheiten, - Aufhebung der Kopplung von Richtgrößen der Rheumatologen an die der gesamten Internistengruppe, - Erweiterung der Heilmittelrichtlinien bzgl. Art., Menge und Kombinationsmöglichkeiten Revision der BAR-Empfehlungen zur Verordnungsdauer von Rehabilitationssport und Funktionstraining nicht allein nach der Diagnose sondern nach Schwere und Verlauf der individuellen Erkrankung Umwandlung der Patientenschulung von einer Kann-Leistung der GKV in eine Pflichtleistung *

43 Empfehlungen zur Überwindung von Zugangsbarrieren bei der Rehabilitation (IV) Transparenz und Qualitätssicherung für alle Träger und Bereiche der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitation), niederschwelligen Alternativangebote, Heil- und Hilfsmittel bzgl. Antragstellung / Verordnung Bewilligung Durchführung

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit