Klinische Evidenz des Kontinuierliches Glukosemonitorings Stuttgart, 27. März 2010

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1 Klinische Evidenz des Kontinuierliches Glukosemonitorings Stuttgart, 27. März 2010 Dr. rer. nat. habil Andreas Thomas Scientific Manager Medtronic

2 Methodenbezogene Klinische Evidenz von CGM Diagnostische Verwendung Therapeutische Verwendung

3 Klinische Evidenz für die diagnostische Anwendung von CGM Identifizierung von glykämischen Exkursionen, postprandialen Auslenkungen und Umsetzung der Messergebnisse zur Verbesserung des Therapiemanagements bei Patienten mit Typ-1-Diabetes 1 Verbesserung der Stoffwechseleinstellung von Patienten, behandelt mit Insulin, ohne das sich das Risiko für hypoglykämische Ereignisse erhöht 2 Verbesserung der Stoffwechseleinstellung von schwangeren Patientinnen und Reduzierung des Risikos von Makrosomien 3 1.Maia F. and Araujo, L: Efficacy of Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) to detect Postprandial Hyperglycemia and Unrecognized Hypoglycemia in Type 1 Diabetes Patients. Diabetes Research and Clinical Practice 75:30-34, Tanenberg R. et al.: Use of the Continuous Glucose Monitoring System to Guide Therapy in Patients With Insulin-Treated Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Mayo Clinic Proceedings 79(12): , Murphy H. et al.: Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomized clinical trial. BMJ 2008; 337; a1680

4 Klinische Effizienz für CGM als Diagnostik Insgesamt finden sich in der Literatur 11 RCT s zur diagnostischen Anwendung von CGM in den Jahren 2001 bis Beobachtungsstudien von 1999 bis Metaanalysen 1 systematischer Review Untersuchte Endpunkte in diesen Studien: Stoffwechseleinstellung (HbA 1c ) von schlecht eingestellten Patienten Detektion und Reduktion von Hypoglykämien Detektion von Hyperglykämien Pregnancy outcomes Schulung

5 Überblick über randomisierte kontrollierte Studien (RCT s) für die diagnostische Anwendung von CGM HbA 1c Änderung Hypo-Detektion Hypo-Reduktion Hyperglyk.- Detektion T1 DM Bedeutsame Reduktion bei Anwendung von CGM Signifikant gegenüber Kontrollgruppen Chase Ludvigson Lagarde Detektion von nichtsymptomatischen Hypoglykämien (meist nachts) Chase - Chico Mehrfache Anwendung von CGM sorgt für eine signifikant geringere Dauer von Hypoglykämien im Zeitraum von 12 Wochen Tanenberg Diagn. CGM Aufdecken vorher unbekannter postprandialer Glucose Peaks Boland T2 DM Reduktion bei Anwendung von CGM Signifikant gegenüber Kontrollgruppen bei Allen Detektion und Reduzierung von nächtlichen Hypoglykämien Chico - Tanenberg Schwangerschaft Insgesamt Signifikante Reduktion bei Anwendung von CGM Murphy Mehrere Studien zeigen die Reduktion des HbA1c im Vergleich zur Kontrollgruppe. Durchschnittliche Differenz im HbA1c nach Intervention -0.6%. Keine RCT s in Bezug auf Hypoglykämien als Endpunkt Detection of hypos even in patients with close to normal A1C RCTs mit positivem Trend, aber schwacher Signifikanz Reduktion von Hypoglykämien geht einher mit der Therapieadaptation Diagn. CGM detektiert signifikant mehr hyperglykämische Ereignisse als SMBG, maßgeblich zur Änderung der Therapie Kestilä

6 Randomisierte kontrollierte Studien (RCT s), welche den Effekt von diagnostischen CGM untersuchten Indikation Autor, Publikationsjahr T1D, nur Kinder Chase, 2001 Ludvigson, 2003 Lagarde, 2006 Yates, 2006 Deiss, 2006 Diabetes in der Schwangerschaft Murphy, 2008 Kestila, 2007 RCT s, nur mit T2D Allen, 2008 RCT s for T1D und T2D Chico, 2003 Cooke, 2009 Tanenberg, 2004

7 Beurteilung der glykämischen Kontrolle durch Parameter des kontinuierlichen Glukosemonitorings Aussage: Das CGM liefert neue Parameter für die Beurteilung der glykämischen Kontrolle, wie AUC`s* und Glukoseamplitude. Darüber hinaus lässt sich durch CGM die glykämische Einstellung verbessern. Beleg: Untersuchung von 28 jungen Patienten mit Typ-1-Diabetes (Alter: 5-25 Jahre) und mit ungenügender glykämischer Einstellung (HbA 1c -Wert %) mit dem CGMS über 6 Monate. Ermittlung der Korrelation der CGMS - Daten mit dem HbA 1c -Wert. *AUC area under curve, die Fläche charakterisiert die Glukosewerte in einem Glukosebereich über einen definierten Zeitraum nach: Salardi S et al.: Diabetes Care 2002; 25:

8 Beurteilung der glykämischen Kontrolle durch Parameter des kontinuierlichen Glukosemonitorings Prä- und postprandiale Glukosewerte zu verschiedenen Mahlzeiten in Abhängigkeit vom HbA 1c.- Wert: 250 HbA 1c > 8,0 % HbA 1c < 8,0 % 200 Glukose (mg/dl) vor 1 h pp 2 h pp vor 1 h pp 2 h pp vor 1 h pp 2 h pp Frühstück Mittagessen Abendessen nach: Salardi S et al.: Diabetes Care 2002; 25:

9 Beurteilung der glykämischen Kontrolle durch Parameter des kontinuierlichen Glukosemonitorings Veränderung des HbA 1c. vor und unter Anwendung des CGMS: 9 8 Korrelationen der AUC mit dem HbA 1c und Fruktosamin für verschiedene Glukosebereiche: AUC HbA1c Fruktosamin über 3 Tage r p r p ,27 ns 0,30 ns HbA1c (%) ,47 0,007 0,56 0, ,49 0,004 0,57 0, ,55 0,001 0,61 0, ,54 0,002 0,60 0, Basis Monat 3 Monat ,53 0,002 0,64 0,0001 nach: Salardi S et al.: Diabetes Care 2002; 25:

10 Beurteilung der glykämischen Kontrolle durch Parameter des kontinuierlichen Glukosemonitorings Schlussfolgerung: Die Glukoseprofile zeigen bei 80% der Patienten eine hohe Rate an Hyperglykämien. Die postprandialen Werte korrelieren mit dem HbA 1c -Wert: bei höherem HbA 1c waren diese auch höher. Die AUC s über den gesamten Tag korrelieren ebenfalls mit dem HbA 1c (r = 0,53 für den Bereich von mg/dl). nach: Salardi S et al.: Diabetes Care 2002; 25:

11 Verbesserung der Stoffwechseleinstellung durch kontinuierliches Glukosemonitoring Aussage: Durch kontinuierliches Glukosemonitoring lässt sich die glykämische Einstellung verbessern, wenn deren Werte zur Anpassung der Therapie genutzt werden. Beleg: Cross-over-Studie mit 27 Kindern und Jugendlichen (Alter: 12,5 + 3,3 Jahre) über 6 Wochen zum Vergleich des Einflusses von kontinuierlichem Glukosemonitoring (CGMS Gold) und Blutzuckerselbstkontrolle (7-Punkte- Tagesprofil) auf die glykämische Einstellung. In einem Zweig wurde das CGM zur Anpassung der Therapie genutzt, im anderen Zweig das Blutzuckertagesprofil. nach: Ludvigsson J et al.: Pediatrics 2003, 111;

12 Verbesserung der Stoffwechseleinstellung durch kontinuierliches Glukosemonitoring Änderung des HbA 1c Wertes: Hypoglykämierate und - Zeit, detektiert mit CGMS: HbA1c (%) ,7 7,8 7,7 Woche 0 7,3 Woche 6 Nutzung der CGMS Daten zur Therapieanpassung Woche 0 Woche 6 CGMS Daten verblindet; Nutzung BZ- Tagesprofil zur Therapieanpassung Rate pro Patient / Tag 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,8 Tageszeit 0,4 Nachtzeit Hypoglykämiezeit pro Patient / Tag (min) Tageszeit 132 Nachtzeit nach: Ludvigsson J et al.: Pediatrics 2003, 111;

13 Verbesserung der Stoffwechseleinstellung durch kontinuierliches Glukosemonitoring Schlussfolgerung: Über kontinuierliches Glukosemonitoring gewonnene Glukoseprofile ermöglichen einen detaillierten Einblick in die Glykämie und lassen sich nutzen zur Verbesserung der Diabeteseinstellung (Senkung HbA 1c -Wert und Abnahme von Hypoglykämien). Dieses Potential zeigt sich bereits bei der retrospektiven Datenanalyse mit dem CGMS Gold. Die Blutzuckerselbstkontrolle besitzt dieses Potential nicht in gleichem Maße. nach: Ludvigsson J et al.: Pediatrics 2003, 111;

14 Nachweis von Hypoglykämien durch kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) Aussage: Durch das CGMS lassen sich therapeutische Defizite für den Diabetiker nachhaltiger nachweisen als durch intensivierte Blutzuckerselbstkontrolle, was zu einer effektiveren Therapieoptimierung führt. Beleg: Randomisierte Untersuchung mit 128 Typ-1-Diabetikern (Alter: 43 Jahre, Diabetesdauer: 19 Jahre) mit Blutzuckerselbstkontrolle und mit CGMS zur Ermittlung der Rate an Hypoglykämien. nach: Mastrototaro JJ et al.: Diabetologia 46, Suppl.2 (2003), A45

15 Nachweis von Hypoglykämien durch kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) HbA 1c - Verlauf: beide Gruppen verbesserten sich auf 8,3+1,0% nach 8 und 12 Wochen (Ausgangswerte: 9,0% (CGMS-Gruppe), 9,1% (BZSK-Gruppe)) Inzidenz von Hypoglykämien: Dauer der Hypoglykämien: Anzahl Hypogl./24h ,7 1,4 Zeit (min) ,6+50,7 94,5+122,6 42,6+37,7 43,8+84,4 0 BZ-SK CGMS 0 BZ-SK CGMS BZ-SK CGMS nach: Mastrototaro JJ et al.: Diabetologia 46, Suppl.2 (2003), A45

16 Nachweis von Hypoglykämien durch kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) Schlussfolgerung: Trotz gleichwertige Verbesserung des HbA 1c.- Wertes in beiden Gruppen der Studie lässt sich durch Einsatz des CGMS eine deutlich höhere Rate an Hypoglykämien nachweisen, was die verbrachten Zeiten in diesem Zustand signifikant senkt. nach: Mastrototaro JJ et al.: Diabetologia 46, Suppl.2 (2003), A45

17 Effektivität von CGM mit aktuellen Glukosewerten bei Schwangeren mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes Ziel der Studie: Evaluierung der Effektivität von CGM mit Anzeige aktueller Glukosewerte bei schwangeren Patientinnen mit Typ-1- und Typ-2- Diabetes in Bezug auf die Stoffwechseleinstellung, das Geburtsgewicht und das Risiko auf Makrosomie. Murphy HR et al.: Effectiveness of continuous glucose monitoring during pregnancy: results of a randomised clinical trial. 44th Annual Meeting of EASD 2008 Rom, 13, Diabetologia 2008; 51 (Suppl. 1), S12 und: BMJ 2008;337:a

18 Effektivität von CGM mit aktuellen Glukosewerten bei Schwangeren mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes Methode / Klientel: Prospektive, offene, randomisierte, kontrollierte Studie in zwei multidisziplinären Diabeteskliniken in Großbritannien: - CGM-Gruppe (n = 38): Anwendung CGM alle 4-6 Wochen und Nutzung der Ergebnisse für die Schulung - Kontrollgruppe (n = 25): normale BZ-Kontrolle, kein CGM Beobachtung der Entwicklung des HbA 1c -Wertes (in Zeitabständen von 4 Wochen) Bestimmung von Geburtsgewicht und Makrosomierisiko 71 Patientinnen: 46 mit T1D, 25 mit T2D CGM: Alter: 30,2+6,3 Jahre, Diabetesdauer: 15,2+11,0 J., Ausgangs-HbA 1c : 7,2+0,9 %, BMI: 27,9+7,0 kg/m 2 Kontrolle: Alter: 32,5+5,9 Jahre, Diab.dauer: 10,0+8,8 J., Ausgangs-HbA 1c : 7,4+1,5 %, BMI: 28,4+8,1 kg/m 2 Murphy HR et al.: EASD 2008 und BMJ 2008

19 Effektivität von CGM mit aktuellen Glukosewerten bei Schwangeren mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes Ergebnisse: Entwicklung des HbA 1c -Wertes während der Gestation: 8,5 8,0 7,5 p = 0,007 mit CGM Standard ohne CGM (Kontrolle) HbA 1c (%) 7,0 6,5 6,0 5,5 5, Murphy HR et al.: EASD 2008 und BMJ 2008 Gestationswoche

20 Effektivität von CGM mit aktuellen Glukosewerten bei Schwangeren mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes Ergebnisse: Geburtsgewicht in der CGM - und der Kontrollgruppe: p = 0,07 Geburtsgewicht (g) Geburtsgewicht (Centile) Kontrolle CGM 0 Kontrolle CGM Murphy HR et al.: EASD 2008 und BMJ 2008

21 Effektivität von CGM mit aktuellen Glukosewerten bei Schwangeren mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes Ergebnisse: Komplikationen bei der Geburt: Neonatale Hypoglykämie: Makrosomie (> 90 Centile) neonatale Hypoglykämie p = 0,5 8 Makrosomie > 90.Cent Kontrolle CGM 0 Kontrolle CGM Murphy HR et al.: EASD 2008 und BMJ 2008

22 Effektivität von CGM mit aktuellen Glukosewerten bei Schwangeren mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes Schlussfolgerung: Im Vergleich zu einer Gruppe mit Standardbehandlung (nur Blutzuckerselbstkontrolle) führt die monatliche Anwendung von CGM bei schwangeren Patientinnen mit Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes zu einer signifikant besseren Stoffwechseleinstellung im dritten Trimenon, zu einem verringerten Risiko an Makrosomien (odds ratio: 0,36) und zu einem durchschnittlich geringeren Geburtsgewicht. Bemerkung: Ein Analyse von Schwangerschaften mit und ohne Komplikationen (Makrosomie, Frühgeburt, Todgeburt usw.) zeigte, dass Blutzuckerspitzen (BZ-Werte > 200 mg/dl) von deutlich höherer Relevanz sind als der HbA 1c -Wert und auf nachgewiesene Blutzuckerspitzen (nach Damm et. al.). Murphy HR et al.: EASD 2008 und BMJ 2008

23 Methodenbezogene Klinische Evidenz von CGM Diagnostische Verwendung Therapeutische Verwendung

24 Verbesserung der glykämischen Einstellung durch Nutzung aktueller Glukosewerte beim Glukosemonitoring Aussage: Durch die Nutzung von aktuellen Glukosewerten verbessert sich die glykämische Einstellung. Die Patienten verwenden die Daten zur Adaption ihrer Therapie. Beleg: Randomisierte, kontrollierte Studie zur Ermittlung des Einflusses von kontinuierlicher Glukosemessung auf die Glykämie bei Typ-1-Diabetikern 162 Typ-1-Diabetiker (Kinder und Erwachsene) 78 CSII, 84 ICT Gruppe 1 (n=54): Guardian RT kontinuierlich über 3 Monate Gruppe 2 (n=54): Guardian RT alle 2 Wochen Gruppe 3 (n=54): Kontrolle, CGMS und BZSK Messung: HbA 1c -Werte Glukoseprofile mit dem Guardian RT bzw. CGMS Gold nach: Deiss D et al.: Diabetes Care 2006, 29 (12),

25 CGM Verbesserung der glykämischen Einstellung durch Nutzung aktueller Glukosewerte beim Glukosemonitoring Änderung des HbA 1c Wertes: 10.0 * p=0.005 Mittl. HbA1c (%) +/- SE Gruppe 1 kontinuierlich Gruppe 2 zwei-wöchentlich Gruppe 3 Kontrolle ** p<0.001 * ** ** 8.0 Differenz der Reduktion G1 vs. Kontrolle: 0.4% p= % p=0.003 Basis Monat 1 Monat 3 nach: Deiss D et al.: Diabetes Care 2006, 29 (12),

26 CGM Verbesserung der glykämischen Einstellung durch Nutzung aktueller Glukosewerte beim Glukosemonitoring 50% der Patienten in Gruppe 1 erreichten eine Reduktion des HbA 1c 1% 26% der Patienten erreichten eine Reduktion des HbA 1c 2% Verwendung von aktuellen Glukosedaten: - 82% (im Monat 1) und 95% (im Monat 3) der Patienten haben aktiv die aktuellen Glukosedaten zur Anpassung ihrer Diabetestherapie genutzt. Anpassungen der Diabetestherapie durch die Patienten: - Insulintherapie - Ernährung (Zufuhr von Kohlenhydraten) - Lebensführung nach: Deiss D et al.: Diabetes Care 2006, 29 (12),

27 CGM Verbesserung der glykämischen Einstellung durch Nutzung aktueller Glukosewerte beim Glukosemonitoring Schlussfolgerung: Das kontinuierliche Glukosemonitoring mit Anzeige aktueller Glukosewerte unterstützt die Patienten in ihrer Therapie und hilft maßgeblich die glykämische Einstellung zu verbessern. Besonders bei schwer einstellbaren Diabetikern liegt in der deutlichen glykämischen Verbesserung ein großes Potential in Bezug auf die Verringerung des Risikos für die Entwicklung diabetischer Folgeerkrankungen. nach: Deiss D et al.: Diabetes Care 2006, 29 (12),

28 CGM Nutzen von CGM in der intensivierten Diabetestherapie: Daten der JDRF - Studie Ziel der Studie: Ermittlung des Nutzens von kontinuierlichem Glukosemonitoring mit Anzeige aktueller Glukosewerte auf die glykämische Einstellung bei Patienten mit Typ 1 - Diabetes JDRF Continuous Glucose Monitoring Study Group: Continuous Glucose Monitoring and Intensive Treatment of Type 1 Diabetes. 44th Annual Meeting of the EASD 2008 Rom, Symposium und NEJM 2008; 359: zurück

29 CGM Nutzen von CGM in der intensivierten Diabetestherapie: Daten der JDRF - Studie Übersicht - Methode und Klientel: randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie über 12 Monate (2 Phasen a 6 Monate): Einsatz von CGM mit aktuellen Glukosewerten (MiniMed Guardian REAL-Time, Paradigm REAL-Time, DexCom und FreeStyle Navigator) vs. punktuelle Blutzuckerselbstkontrolle Untersuchung: Entwicklung des HbA 1c -Wertes, Rate an Hypoglykämien 322 Patienten mit Typ Diabetes (Alter: 8-72 Jahre) Stratifizierung der Patienten in 3 Gruppen in Bezug auf Stoffwechseleinstellung und Lebensalter: -HbA 1c < 8% und > 8% - Altersgruppen: 8-14 Jahre, Jahre, > 25 Jahre JDRF CGM Study Group: EASD 2008 und NEJM 2008; 359:

30 CGM Nutzen von CGM in der intensivierten Diabetestherapie: Daten der JDRF - Studie Details - Methode: Einschluss Randomisierung 0 6 Monate CGM + BZSK Standard nur BZSK Primäres Outcome nach 26 Wochen 7 12 Monate Fortsetzung CGM Start CGM 52 Wochen Ergebnisse BZSK Blutzuckerselbstkontrolle (Kontrolle) JDRF CGM Study Group: EASD 2008 und NEJM 2008; 359:

31 CGM Nutzen von CGM in der intensivierten Diabetestherapie: Daten der JDRF - Studie Details - Klientel: Altersgruppe > 25 Jahre Jahre 8-14 Jahre Intervention CGM BZSK CGM BZSK CGM BZSK n Frauen/Männer 31/21 26/20 29/28 38/15 27/29 29/29 Alter (Jahre) 41,2±11,2 44,6±12,3 18,8±3,0 18,2±2,7 11,4±2,0 11,6±2,1 Diab.dauer (J) 23,6±10,6 21,8±10,4 9,5±4,8 8,8±4,0 6,2±3,1 5,3±2,8 HbA 1c (%) 7,6±0,5 7,6±0,5 8,0±0,7 7,9±0,8 8,0±0,7 7,9±0,6 JDRF CGM Study Group: EASD 2008 und NEJM 2008; 359:

32 CGM Nutzen von CGM in der intensivierten Diabetestherapie: Daten der JDRF - Studie Ergebnisse: Änderung des HbA 1c -Wertes nach 6 Monaten CGM HbA1c (%) 8,5 8 7,5 7 p < 0,001 ns p = 0,29 8,00 8,00 7,82 7,90 7,90 7,60 7,69 7,60 7,63 7,68 7,58 7,07 6,5 Monat: CGM BZSK CGM BZSK CGM BZSK Alter: > 25 Jahre Alter: Jahre Alter: < 15 Jahre BZSK - Blutzuckerselbstkontrolle (Kontrollgruppe) JDRF CGM Study Group: EASD 2008 und NEJM 2008; 359:

33 CGM Nutzen von CGM in der intensivierten Diabetestherapie: Daten der JDRF - Studie Ergebnisse nach 6 Monaten: Anwendungsdauer des Sensors in den Altersgruppen: 83% Anteil Patienten (%), welche den Sensor > 6 Tage über 26 Wochen trugen 30% 50% > 25 J J J. Absolute Reduktion des HbA 1c -Wertes (%) bzgl. Ausgangswert -0.18% -0.50% -0.37% JDRF CGM Study Group: EASD 2008 und NEJM 2008; 359:

34 CGM Nutzen von CGM bei gut eingestellten Patienten mit Typ-1-Diabetes: Daten der JDRF < 7-Studie Ziel der Studie: Ermittlung des Nutzens und der Sicherheit von kontinuierlichem Glukosemonitoring mit Anzeige aktueller Glukosewerte auf die glykämische Einstellung bei Patienten mit Typ-1 - Diabetes und einem HbA 1c -Wert < 7%, die nicht in die ursprüngliche JDRF-Studie eingeschlossen werden konnten. Laffel L. for JDRF CGM Study Group. Abstract 65, 2th ATTD Meeting, Athen 2009 und Beck RW for JDRF CGM Study Group. The Effect of Continuous Glucose Monitoring in Well-Controlled Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:

35 CGM Nutzen von CGM bei gut eingestellten Patienten mit Typ-1-Diabetes: Daten der JDRF < 7-Studie Klientel: 129 Patienten, Typ-1-Diabetes (Alter: 8-69 Jahre) CGM-Gruppe Kontrolle (BZSK) n / Geschlecht (w / m) 67 / (36 w / 31 m) 62 / (32 w / 30 m) Alter (Jahre) 29,3 ± 16,3 32,0 ± 17,7 Diabetesdauer (Jahre) >25 Jahre 15 bis 24 Jahre 8 bis 14 Jahre 25,6 ± 16,6 8,7 ± 5,3 4,9 ± 2,6 28,6 ± 12,7 8,1 ± 4,5 4,4 ± 3,2 Therapie (ICT / CSII) 5 / / 49 HbA 1c (%) 6,4 ± 0.5 6,5 ± 0,3 Anzahl / Anteil (%) Patienten mit > 1 schwerer Hypoglykämie in den letzten 6 Monaten 7 (10%) 7 (11%) BZSK / Tag 7,3 ± 2.4 6,8 ± 2.4 Laffel L. 2th ATTD Meeting, Athen 2009 und Beck RW et al. Diabetes Care 2009

36 CGM Nutzen von CGM bei gut eingestellten Patienten mit Typ-1-Diabetes: Daten der JDRF < 7-Studie Ergebnisse: Verbrachte Zeit/Tag mit Werten < 70 mg/dl (3,9 mmol/l): Entwicklung des HbA 1c -Wertes: p = 0, ns ,8 Zeitdauer (min) / Tag Woche 0 54 Woche 26 Woche 0 Woche 26 HbA1c (%) 7 6 6,4 Woche 0 6,4 Woche 26 6,5 Woche 0 Woche 26 0 CGM Kontrolle 5 CGM Kontrolle Laffel L. 2th ATTD Meeting, Athen 2009 und Beck RW et al. Diabetes Care 2009; 32:

37 CGM Nutzen von CGM bei gut eingestellten Patienten mit Typ-1-Diabetes: Daten der JDRF < 7-Studie Schlussfolgerung: Als randomisierte kontrollierte Studie weist die JDRF für die Methode CGM die höchstmögliche Evidenz auf. Patienten mit initial schlechterer Stoffwechseleinstellung (HbA1c > 7%) profitieren vom CGM besonders von der Verbesserung des HbA1c (primäre JDRF-Studie). Gut eingestellte Patienten (HbA1c < 7%) weisen dagegen oft eine hohe Hypoglykämierate und profitieren deshalb unter CGM besonders von deren Verringerung. Auch bei normnahen Glukosewerten verringert CGM die Hypoglykämiegefahr. Wegen der guten Complaince gab es keine Unterschiede in den Altersgruppen. Laffel L. 2th ATTD Meeting, Athen 2009 und Beck RW et al. Diabetes Care 2009; 32:

38 CGM Reduzierung von Hypoglykämien bei Patienten der JDRF-Studien: Daten nach 12 Monaten Ziel der Studie: Nachweis der Abnahme biochemischen Hypoglykämien bei Typ-1-Diabetespatienten mit guter Stoffwechseleinstellung durch kontinuierliches Glukosemonitoring mit Anzeige aktueller Glukosewerte. Bode B et. al: Sustained reduction of biochemical, clinical and severe hypoglycaemia with extended CGM use: results of JDRF CGM six month extension study. 45th Annual Meeting of EASD 2009 Wien, 589, Diabetologia 2009; 52 (Suppl. 1), S235

39 CGM Reduzierung von Hypoglykämien bei Patienten der JDRF-Studien: Daten nach 12 Monaten Methode / Klientel: Fortführung der randomisierten, kontrollierten JDRF-Multicenterstudie über 12 Monate: Einsatz von CGM mit aktuellen Glukosewerten vs. punktuelle Blutzuckerselbstkontrolle Nachverfolgung von Patienten in der Altersgruppe 25 Jahre (gute Complaince bezüglich der Anwendung von CGM) Gruppenunterscheidung bzgl. HbA 1c -Wert zu Beginn der Untersuchung: < 7% (n = 34), 7% (n = 49) Untersuchung der Zeiten in hypoglykämischen Glukosebereichen und Entwicklung des HbA 1c -Wertes 86 Patienten mit Typ-1-Diabetes Monat 0 Randomisierung Interventionsgruppe: CGM + BZSK Monat 6 Kontrollgruppe: BZSK CGM (blind) 3 Tage CGM (blind) 3 Tage Bode B et al.:, EASD 2009 Interventionsgruppe und Kontrollgruppe: CGM + BZSK Monat 12 CGM (blind) 3 Tage

40 CGM Reduzierung von Hypoglykämien bei Patienten der JDRF-Studien: Daten nach 12 Monaten Ergebnisse: Entwicklung des HbA 1c -Wertes in den Gruppen 8 Ausgangswert Monat 6 Monat 12 7,6 HbA1c (%) 7,5 7 6,5 7,1 6,8 6,9 7,3 7,2 6,4 6,4 6,4 6 Alle Patienten Gruppe HbA 1c 7% Gruppe HbA 1c < 7% Bode B et al.:, EASD 2009

41 CGM Reduzierung von Hypoglykämien bei Patienten der JDRF-Studien: Daten nach 12 Monaten Ergebnisse: Rate an schweren Hypoglykämien in den Phasen der Untersuchung: Gruppe HbA 1c 7% Gruppe HbA 1c < 7% 25 21,8 23,6 Hypoglykämierate / 100 Pat. jahre ,1 0,0 0 Phase 1 Phase 2 Monat 1-6 Monate 6-12 Bode B et al.:, EASD 2009

42 CGM Reduzierung von Hypoglykämien bei Patienten der JDRF-Studien: Daten nach 12 Monaten Schlussfolgerung: CGM ist eine wirksame Methode zur Erreichung normgerechter HbA 1c -Werte in Verbindung mit einer deutlichen Reduktion der Häufigkeit von Hypoglykämien. Besonders vorteilhaft erweist sich CGM bei Patienten mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen und häufige nächtlichen Hypoglykämien. CGM regt auch den Selbstlernprozess der Patienten zur Vermeidung akuter Komplikationen an. Bode B et al.:, EASD 2009

43 CGM Zusammenfassung: Nutzen von CGM bei Patienten mit Typ-1-Diabetes: Daten der JDRF - Studien 120 JDRF Studien I und II: Nachlese JDRF: CGM durchbricht die Limitierung einer besseren Glukoseeinstellung durch schwere Hypoglykämien Rate schwerer Hypoglykämien (Ereignisse pro 100 Patientenjahre) DCCT: Intensivierte Therapie 730 Patienten mit Typ-1-Diabetes, HbA 1c = 7,0 % Alter 25 Jahre mit HbA 1c < 7 % Alter Jahre mit HbA 1c < 7 % Alter 8-14 Jahre mit HbA 1c < 7 % Alter 25 Jahre mit HbA 1c 7 % Alter Jahre mit HbA 1c 7 % Alter 8-14 Jahre mit HbA 1c 7 % JDRF Studie: Anwendung CGM 0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 DCCT Research Group; Diabetes (1997); 46: JDRF CGM Study Group: NEJM 2008; 359: JDRF CGM Study Group: Beck RW et al. Diabetes Care 2009; 32: HbA 1c -Wert während der Studie (%)

44 Sensorunterstützte Pumpentherapie erster abkoppelbarer Infusionsset Insulinpumpe MiniMed Paradigm 554/ : verlängerter Bolus 1999: weitere Bolusoptionen, 3 BR Profile 2003: BolusExpert Fernbedienung für die Insulinpumpe /2008 Verbindung zum BZ-Messgerät: aktuell Bayer ContourLink Glukosesensor Sof-sensor 2005 / 2007 MiniLink Transmitter Software CareLink Personal & PRO Telemedizin 2007 /2008

45 SuP Vergleich von CSII und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Real-Trend Studie) Ziel der Untersuchung: Effektivität der Sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP) im Vergleich zur klassischen Insulinpumpentherapie (CSII) bei Patienten mit vorheriger insuffizienter Einstellung unter der ICT. Raccah D et al.: The RealTrend Study: Effect on Metabolic Control in Poorly Controlled Type 1 Diabetes Using Properly the Paradigm REAL-Time System vs. Conventional Blood Glucose Self-Monitoring and Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. 69th ADA Scientific Session 2009 New Orleans, 205-OR, Diabetes 2009; 58 (Suppl. 1), A54 und Nicolino M et. al.: 35th Annual Meeting ISPAD 2009, P/232/WED und 45th EASD Annual Meeting, Wien 2009, 89, Diabetologia 2009; 52 (Suppl. 1), S43 und published online in Diabetes Care, 18. September 2009

46 SuP Vergleich von CSII und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Real-Trend Studie) Methode: Randomisierte, kontrollierte internationale Multicenterstudie (8 Diabeteszentren in Frankreich) über 6 Monate: Vergleich der SuP (CSII + CGM) vs. CSII (inkl. Blutzucker-SK) Patienten mit unzureichender metabolischen Kontrolle unter der ICT (HbA 1c > 8%) und Anwendung BZSK > 3 x tgl. Ermittlung: HbA 1c - Wert, AUC, Zeiten im Bereich > 190 mg/dl (10,5 mmol/l) und < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) 132 Patienten (51 Kinder, 81 Erwachsene) mit Typ-1- Diabetes (> 1 Jahr), 66 Patienten pro Gruppe 132 Typ-1-Diabetiker (51 Kinder (2-18 J.) 81 Erwachsene (19-65 J.) ICT mit mangelhafter glykämischer Kontrolle (HbA1c > 8%) Monat 0 Randomisierung CGM (blind) Interventionsgruppe (n=55): SuP + BZSK 3 Tage Kontrollgruppe (n=60): CSII + BZSK (> 3 x tgl.) Monat 6 CGM (blind) 3 Tage Raccah D et al.: ADA 2009, ISPAD 2009, EASD 2009

47 SuP Vergleich von CSII und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Real-Trend Studie) Ergebnisse: Entwicklung des HbA 1c -Wertes bei Patienten mit guter Compliance (n = 91: 59 auf CSII, 32 auf SuP) (Definition: Tragen des Sensors > 70% der Zeit) 9,5 HbA 1c Screening / 6 Monate: -0,55 % (p < 0,001) HbA 1c (%) 9,0 8,5 CSII SuP p = 0,004 HbA 1c Screening / 6 Monate: -1,23% (p < 0,001) 8,0 Screening/Run-in Monat 0 Monat 3 Monat 6 Raccah D et al.: ADA 2009, ISPAD 2009, EASD 2009

48 SuP Vergleich von CSII und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Real-Trend Studie) Ergebnisse: Änderung sekundärer Parameter, Monat 6 vs. Monat 0 0 Mittlere Glukose (mg/dl) Zeit/Tag > 190 mg/dl -0,6 AUC > 190 mg/dl (mg/dl x 24h) -10-9,0-4,1-5,2-5, SuP CSII ,6 Raccah D et al.: ADA 2009, ISPAD 2009, EASD 2009

49 SuP Vergleich von CSII und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Real-Trend Studie) Schlussfolgerung: Die Studie zeigt die Überlegenheit der CSII bei Patienten mit ungenügender Stoffwechseleinstellung unter der ICT. Eine weitere Verbesserung wird mit der SuP erzielt, ohne dass es zu einer Zunahme an hypoglykämischen Glukosewerten kommt. Darin liegt der größte Vorteil der SuP gegenüber der CSII. Voraussetzung für die weitere Verbesserung ist die Complaince bzgl. der CGM Anwendung. Raccah D et al.: ADA 2009, ISPAD 2009, EASD 2009

50 SuP Vergleich von Intensivierter Insulintherapie und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Eurythmics Studie) Ziel der Untersuchung: Untersuchung von Wirksamkeit und Effektivität der Sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP = CSII + CGM + Blutzuckerselbstkontrolle) im Vergleich zur Intensivierten Insulintherapie (ICT + Blutzuckerselbstkontrolle) bei Patienten mit vorheriger unzureichender Glukoseeinstellung. nach: Hermanides J. et al. Sensor augmented pump therapy substantially lowers HbA1c; a randomized controlled trial. 45th EASD Annual Meeting, Wien 2009, 90, Diabetologia 2009; 52 (Suppl. 1), S43

51 SuP Vergleich von Intensivierter Insulintherapie und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Eurythmics Studie) Methode / Klientel: Randomisierte, kontrollierte Studie (9 europäische Diabeteszentren) über 6 Monate: Vergleich der SuP (CSII + CGM) vs. ICT (inkl. BZSK) Patienten mit unzureichender metabolischen Kontrolle unter der ICT (HbA 1c > 8,2%) Ermittlung: HbA 1c - Wert, AUC, Zeiten im Bereich > 200 mg/dl (11,0 mmol/l) und < 72 mg/dl (4,0 mmol/l) 83 Patienten mit Typ-1-Diabetes, Alter: 38±11 Jahre, Diab.dauer: 18,9±10,1 Jahre, HbA 1c : 8,6% (ICT), 8,5% (SuP) Monat 3: 76 Typ-1-Diabetiker Monat 0 Randomisierung CGM (blind), 6 Tage Monat 6 ICT mit mangelhafter glykämischer Kontrolle (HbA 1c > 8,2%) CGM (blind) 6 Tage Interventionsgruppe (n=44): SuP + BZSK Kontrollgruppe (n=39): ICT + BZSK CGM (blind) 6 Tage Hermanides J et al. EASD 2009

52 Vergleich von Intensivierter Insulintherapie und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Eurythmics Studie) Ergebnisse: Entwicklung des HbA 1c -Wertes über 26 Wochen: 9,0 0 8,59 ± 0,82% -0,13 Mittlerer HbA 1c -Wert (%) 8,5 8,0 7,5 7,0 8,46 ± 0,95% ICT SuP 8,46 ± 1,04% 7,23 ± 0,55% Änderung HbA1c (%) -1-1,23 p < 0,001 6,5 Ausgangswert Woche 13 Woche 26 Zeit -2 ICT SuP Hermanides J et al. EASD 2009

53 Vergleich von Intensivierter Insulintherapie und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Eurythmics Studie) Ergebnisse: Anteil Patienten mit HbA1c < 7% Anteil Patienten mit HbA 1c < 7%: ICT SuP 34,1% AUC (< 72 mg/dl): keine signifikanten Unterschiede keine signifikanten Unterschiede in der Rate an schweren Hypoglykämien 0 Ausgangswert 26 Wochen Hermanides J et al. EASD 2009

54 Vergleich von Intensivierter Insulintherapie und Sensorunterstützter Pumpentherapie (Eurythmics Studie) Schlussfolgerung: Die sensorunterstützte Pumpentherapie führt bei Patienten mit ungenügender Stoffwechseleinstellung unter der ICT zu einer Verbesserung des HbA 1c -Wertes um mehr als 1%, während die ICT Kontrollgruppe keine Verbesserung aufwies. Dabei kommt es nicht zur Zunahme der Rate an schweren Hypoglykämien. Die SuP hat ein erhebliches Potential auch bei Patienten mit schlechter Stoffwechselsituation. Hermanides J et al. EASD 2009

55 Klinische Effizient von CGM mit Anzeige aktueller Werte Reduktion von HbA 1c und Hpyoglykämien in den RCT s HbA 1c Hypo s 7% 8% 9% -0.5% -0.5% -0.8% -1.23% -1% hoch HbA 1c ~ niedrig + ~ ~ ~ ~ - hoch HbA 1c ~ -50% niedrig GuardControl 3 Mo, 2006, 46% CSII, n=50 STAR 1 6 Mo, 2008, 100% SuP, n=64 JDRF 6 Mo, 2008, 80% SuP, n=88 JDRF <7% 6 Mo, 2008, 80% SuP, n=91 ASAPS 3 Mo, 2009, 100% SuP, n=11 REAL Trend 6 Mo, 2009, 100% SuP, n=32

56 Sensorunterstützte Pumpentherapie erster abkoppelbarer Infusionsset Insulinpumpe MiniMed Paradigm 554/ Paradigm VEO: Insulinpumpe mit CGM unterstützter automatischer Hypoglykämieabschaltung 1998: verlängerter Bolus 1999: weitere Bolusoptionen, 3 BR Profile 2003: BolusExpert Fernbedienung für die Insulinpumpe /2008 Verbindung zum BZ-Messgerät: aktuell Bayer ContourLink Glukosesensor Sof-sensor 2005 / 2007 MiniLink Transmitter Software CareLink Personal & PRO Telemedizin 2007 /2008

57 Beeinflussung der Insulininfusion der Insulinpumpe durch den Glukosesensor in kritischen Stoffwechselsituationen Beispiel für die Vermeidung einer Hypoglykämie durch Unterbrechung der Insulinzufuhr der Pumpe Glukosekonzentration (mg/dl) CGM BZM Basale Infusionstrate (IE/h) Zeit (min) Buckingham B et al. Diabetes Technology and Therapeutics 2009; 11: 93-97

58 Beeinflussung der Insulininfusion der Insulinpumpe durch den Glukosesensor in kritischen Stoffwechselsituationen Trend der Glukose vor und nach Abschaltung der Basalrate Glukosespiegels (mmol/l) pre HypA HypA nach HypA nach HypA nach HypA -1 h 0-2 h +1 h +1,5 h +2 h Pickup J. UK User Evaluetion VEO, ISPAD Symposium Ljubljana

59 Vielen Dank!