Allgemeine Angaben der Klinik für Allgemein-, Viszeralund

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1 B-4.1 Allgemeine Angaben der Klinik für Allgemein-, Viszeralund Fachabteilung: Art: Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Hauptabteilung Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Doris Henne-Bruns Ansprechpartner: Christiane Brehm (Sekretariat) Hausanschrift: Steinhövelstraße Ulm Telefon: 0731/ Fax: 0731/ URL: sekretariat.chirurgie1@uniklinik-ulm.de QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 130

2 Unsere Klinik Die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und verfügt über ein breites operatives Spektrum. Dieses umfasst den gesamten Versorgungsbereich der Allgemeinchirurgie mit den Schwerpunkten: Onkologische Chirurgie Kinderchirurgie Endokrine Chirurgie Adipositaschirurgie Operative Endoskopie und Laparoskopische Operationen Zunehmend sind hierbei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen bzw. Komorbidität durch hochgradige Adipositas, fortgeschrittenen Tumorerkrankungen oder Reinterventionen zu versorgen. Unsere Innovationen Innovationen in der Krankenversorgung Die Sektion Kinderchirurgie konnte sich mit einer kinderchirurgischen Station, eigener OP-Kapazität und Dienstplanstruktur am Michelsberg etablieren und ist unverzichtbarer Bestandteil der neonatologischen Versorgung auf Level-1-Niveau. Die Zahl der Eingriffe in der hepatobiliären und Pankreaschirurgie nahm deutlich zu, wobei die Steigerung hauptsächlich bei komplexen Eingriffen und interdisziplinären Vorgehen erfolgte z.b. Pfortaderembolisation vor ausgedehnter Leberresektion bei sonst nicht resektablen Befund. Innovationen in der Forschung Der Forschungsschwerpunkt der Klinik besteht in der Tumorforschung. In den einzelnen Arbeitsgruppen erfolgt die Charakterisierung der Bedeutung von Wachstumsfaktorrezeptoren für die Tumorgenese duktaler Pankreastumore (Prof. Dr. M. Kornmann), die Validierung von Mitgliedern der CK1-Familie als neue Zielmoleküle für die Entwicklung von Inhibitoren für den Einsatz bei neuen Krebstherapiekonzepten (Prof. Dr. U. Knippschild), die Identifizierung prognostischer Faktoren für verschiedene Tumorentitäten, u. a. für kolorektale Tumore (Prof. Kornmann, Dr. Formentini) und GIST- Tumore (Dr. K. Kramer) und die Charakteri-sierung der Bedeutung der Adipositas für die Entstehung kolorektaler Tumore (Dr. Maria Wolf, Dr. Hillenbrand) unter Nutzung von Zellkultur- und Tiermodellen. QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 131

3 Neu etabliert wurde eine biophysikalische Methode zur Messung der Verformbarkeit von Zellen (optical stretcher, Dr. Paschke). In der Klinik wurden zudem die Gewebebanken (Tumor- und Fettgewebe) sowie die dazu gehörigen Datensätze erweitert und ein umfassendes GIST-Register aufgebaut. Eine Förderung der Projekte erfolgt durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (SFB 518 "Pankreas", Prof. Dr. M. Kornmann) und die Deutsche Krebshilfe (Prof. Dr. U. Knippschild). Unsere Ergebnisse Erneut konnte die Anzahl der Operationen gegenüber dem Vorjahr gesteigert werden (2010: 3298 OPs, 2009: 2884 OPs). Im "Tumorboard Gastrointestinale Tumoren (GIT)" wurden 600 onkologische Fälle interdisziplinär besprochen und nach gemeinsamen Leitlinien interdisziplinär therapiert. Das Darmzentrum bestand erfolgreich das vierte Überwachungsaudit. Zusätzlich zu den gesetzlich geforderten Qualitätssicherungsmaßnahmen ist seit Jahren eine interne Qualitätssicherung etabliert. Unsere Mitarbeiter Die interne ärztliche Mitarbeiterfortbildung erfolgte über 38 Fortbildungsveranstaltungen und acht interdisziplinäre Pathokonferenzen sowie 20 Forschungskonferenzen, in denen alle Berufsgruppen der Forschungsbereiche vertreten waren. Ein ärztlicher Mitarbeiter konnte seine Weiterbildung zum Facharzt für Viszeralchirurgie abschließen. Unsere Aktionen Die Veranstaltungsreihe "das Interdisziplinäre Gespräch" wurde zusammen mit niedergelassenen Kollegen als kollegiale Fortbildungsveranstaltung initiiert wurde ferner der 5. Ulmer Abend für Kinderchirurgie und der 5. Ulmer Adipositas-Tag neben 3 interdisziplinären Fortbildungsveranstaltungen des Transplantationszentrums, 4 chirurgisch-gastroenterologisch-endokrinologischen Kolloquien und 6 interdisziplinären Transplantationskonferenzen ausgerichtet. Unsere Ziele Angestrebt wird der weitere Ausbau der onkologischen/ multiviszeralen Chirurgie, der endokrinen und der, wobei der Erhalt einer umfassenden Patientenversorgung auf höchstem Niveau hierbei für uns absolute Priorität hat. QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 132

4 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Speiseröhrenchirurgie (VC14) Maligne Tumore: Abhängig von der Tumorausdehnung und Lage wenden wir die transhiatale oder die abdominothorakale Oesophagusresektion mit Lymphadenektomie an. Ist ein kurativer Behandlungsansatz nicht mehr relisierbar, bieten wir dem Patienten als Vorbereitung auf eine Radio-Chemotherapie die Portimplan-tation und PEG-Anlage an. Benigne Tumore: Hierbei handelt es sich überwiegend um Leiomyome, die meist über einen thorakalen Zugang ohne Eröffnung der Oesophagusschleimhaut aus dem muskulären Anteil der Wand ausgeschält werden. Das Zenker'sche Divertikel wird als Divertikelabtragung in Kombination mit einer Myotomie des Muskulus cricopharyngeus über einen linksseitigen zervikalen Zugang operiert. Epiphrenische Divertikel werden über einen thorakalen linksseitigen Zugang abgetragen. Achalasie: Ist eine Dilatationsbehandlung oder die Injektion von Botulinumtoxin erfolglos, ist die operative Myotomie des unteren Oesophagussphinkters in Kombination mit einer Fundoplikatio indiziert. Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Leber: Die häufigsten Operationen sind Leberteilresektionen, welche bei primären Lebertumoren, Metastasen (am häufigsten kolorektal) oder benignen Erkrankungen der Leber (Zysten, Adenome, Hämangiome) durchgeführt werden. Gallenblase und Gallengang: Das Spektrum reicht von Standardverfahren wie der laparoskopischen Cholezystektomie (Gallenblasensteine) bis hin zu ausgedehnten Resektionen bei malignen Tumoren. Pankreas: Der Standardeingriff bei Tumoren des Pankreaskopfes ist die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie. Bei Tumoren des Korpus und Schwanzes erfolgt die Pankreaslinksresektion, jeweils mit ausgedehnter Lymphadenektomie in Abhängigkeit von der Tumorentität. Akute und chronische Pankreatitis: Bei entzündlichen Pankreaserkrankungen erfolgten Drainageoperationen (Zystojejunostomie, Lavage), Resektionen und Bypassoperationen. QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 133

5 Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Leistungsspektrum Magen: Karzinome Gastrointestinale Stroma-Tumoren Neuroendokrine Tumoren Lymphome Ulcusleiden und dessen Spätfolgen Refluxkrankheit und Hiatushernie Leistungsspektrum Dünndarm: Ileus Morbus Crohn Tumoren Kurzdarmsyndrom Adhäsionen Leistungsspektrum Dickdarm und Rektum: Kolorektales Karzinom FAP (familäre Polyposis coli) Analkarzinom Gutartige Tumore Divertikulose/-itis Appendizitis Morbus Crohn Colitis ulcerosa Blutungen Ischämie Rektumersatz Rektopexie Fehlbildungen Endokrine Chirurgie (VC21) Schilddrüse: Zu allen Eingriffen an der Schilddrüse (gutartige und bösartige Erkrankungen) gehören die Darstellung des Nervus laryngeus recurrens, Lupenbrille, bipolare Koagulation, intraoperatives Monitoring des N. und intraoperative Schnellschnittuntersuchung zum Standard. Bei Schilddrüsenkarzinomen werden ausgedehnte cervicolaterale Lymphadenektomien bzw. komplettierende Nachresektionen durchgeführt. QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 134

6 Nebenschilddrüse: Primärer, sekundärer (tertiärer) Hyperparathyreoidismus, minimalinvasive OP, Primär-, Rezidiv-, Reeingriffe. Neuroendokrine Tumore (NET) des GI-Traktes: Vielzahl von Tumortypen mit unterschiedlicher Lokalisation, differenzierter Dignität und verschiedenartiger hormoneller Aktivität. befundadaptierte chirurgische Therapie in allen abdominellen Lokalisationen. Nebenniere: OPs (ggf. minimalinvasive Verfahren) werden durchgeführt bei allen Nebennierentumoren (u. a. hormonaktive Tumoren z. B. Conn-Syndrom, M. Cushing, Phäochromozytom, Karzinome und Metastasen). Adipositaschirurgie (VC60) In Abhängigkeit von der individuellen Situation kommen nach interdisziplinärer Vorbereitung folgende Verfahren zum Einsatz: Rein restriktive Operationen wie die Silastic Ring Vertical Gastroplasty (SRVG) und das Magenband (Gastric Banding). Kombinierte Verfahren mit geringer Malabsorption wie der Magen-Bypass. Malabsorptive Verfahren wie die Biliopancreatic Diversion (BPD) mit Duodenal Switch (DS). Alle Operationsverfahren werden von einer kontinuierlichen Beratung und Nachsorge begleitet. Tumorchirurgie (VC24) Die onkologische Chirurgie findet in enger Verzahnung mit den anderen Fachkliniken des Universitätsklinikums statt. Im ärztlichen Konsil mit Fachkollegen wie Gastroenterologen, Onkologen, Gynäkologen, Urologen, Kinderärzten und Chirurgen anderer Fachgebiete wie auch in den Tumorboards wird ein umfassendes individuelles Behandlungskonzept für onkologische Patienten entworfen und umgesetzt. Hierbei bietet die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und den Tumorpatienten das gesamte Spektrum moderner minimalinvasiver bis ultraradikal chirurgischer Therapie abgestimmt auf die Bedürfnisse und Erfordernisse einer aktuellen onkologischen Gesamtbetrachtung des Patienten unter Einbeziehung der persönlichen Therapieziele und -wünsche. Retroperitoneale Tumorchirurgie (VC00) Neben der Chirurgie mit primär kurativem Ansatz, z. B. bei Weichteilsarkom oder GIST, hat die Realisierung chirurgischer Maßnahmen als Teil eines interdisziplinären Therapiekonzeptes einen hohen Stellenwert. Hierbei sollte bereits die histologische Sicherung durch das OP-Team erfolgen, das im Falle einer Operation diese auch durchführt. QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 135

7 Die Resektion retroperitonealer Metastasen unterschiedlicher Primärtumoren gehört in dieses Spektrum wie die Chirurgie von Lokalrezidiven, z. B. bei Weichteilsarkom, GIST, Nebennieren- oder Nierenkarzinom. Auf Grund der schonenden Operationstechnik kann auch bei ausgedehnten multiviszeralen Resektionen in vielen Fällen auf die Gabe von Erythrozytenkonzentraten verzichtet werden. (VC25) Nierentransplantation (Verstorbenen- und Lebendspende): Die Betreuung der Patienten im Ulmer Nierentransplantationsprogramm ob auf der Warteliste oder bereits transplantiert erfolgt interdisziplinär durch in der erfahrene Chirurgen und Nephrologen. Das Transplantationszentrum besteht neben den ärztlichen Mitarbeitern aus einem Transplantationskoordinator und einer für die Nachsorge zuständigen Mitarbeiterin (MTA) und ist 24 Stunden am Tag verfügbar. Der kontinuierliche Dialog auch mit niedergelassenen Kollegen wird seit Jahren durch viermal jährlich organisierte Tx-updates unterstützt. Für die Information zur Organspende verweisen wir an dieser Stelle auf die Homepage der Deutschen Stiftung Organspende (DSO): Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Endoskopische Blutstillung im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt Polypektomie im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt Endoskopische Mukosa-Resektion im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt Präoperative Markierung zur intraoperativen Identifikation nicht tastbarer Läsionen am oberen/unteren Gastrointestinaltrakt Verschluss von intestinalen Fisteln durch Fibrinunterspritzung Endoskopische Bougierung von benignen und malignen Ösophagusstenosen Pneumatische Dilatation Fremdkörperentfernung im oberen und unteren GI-Trakt Laser- und Argon-Beamer-Therapie im oberen und unteren GI-Trakt Palliative Behandlung von malignen Ösophagusstenosen Plazierung von Stents bei malignen Stenosen des Ösophagus Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Endoskopische Sonographie des unteren Gastrointestinaltraktes Endoskopische Dekompression des Kolons durch Plazierung einer transanalen Sonde mittels Koloskopie Intraoperative Endoskopie QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 136

8 Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Moderne minimalinvasiven Operationsverfahren werden u. a. angeboten bei: Nebenschilddrüse Nebenniere Magentumoren Divertikulose Kolonpolypen Kolostomie Peritonealdialyse Leistenhernie Fundoplicatio Es gilt der Grundsatz des möglichst schonenden operativen Zuganges bei Würdigung der Grunderkrankung und des Patientenwunsches. Sektion Kinderchirurgie (VC00) Leitung: Dr. C. Leriche Kontakt über Frau Vogel Telefon: 0731/ Ein Schwerpunkt der Klinik ist in enger Kooperation mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin die Durchführung umfassender kinderchirurgischer Operationen. Dazu gehören z. B. die Pyloromyotomie bei hypertropher Pylorusstenose, die Versorgung von angeborenen Bauchwanddefekten bei Neugeborenen (Gastroschisis, Omphalozele), die Rekonstruktionen bei Fehlbildungen im Ösophagus, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem etc. sowie onkologische Eingriffe bei kindlichen Tumoren. QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 137

9 Seit über 20 Jahren werden von uns im Rahmen der Tageskinderchirurgie Leistenbrüche, Leistenhoden, Nabelbrüche und Phimosen ambulant operiert. Nach Vorstellung und Terminvergabe werden die Kinder am Morgen des Operationstages mit ihren Eltern über die kinderchirurgische Station aufgenommen. Nach den obligatorischen klinischen Kontrollen kann die Entlassung am späten Nachmittag erfolgen. B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Siehe auch Kapitel A-9 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (MP22) B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Siehe Kapitel A-10 B-4.5 Fallzahlen der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Vollstationäre Fallzahl: 2630 Teilstationäre Fallzahl: 9 B-4.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie 2 K Akute Appendizitis 3 K Hernia inguinalis QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 138

10 4 K Cholelithiasis 5 E04 93 Sonstige nichttoxische Struma 6 K57 79 Divertikulose des Darmes 7 K43 71 Hernia ventralis 8 C18 63 Bösartige Neubildung des Kolons 9 R10 60 Bauch- und Beckenschmerzen 10 C20 58 Bösartige Neubildung des Rektums B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung E21 54 Hyperparathyreoidismus und sonstige Krankheiten der Nebenschilddrüse K61 52 Abszess in der Anal- und Rektalregion C78 50 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane L05 50 Pilonidalzyste C16 31 Bösartige Neubildung des Magens Q62 31 Angeborene obstruktive Defekte des Nierenbeckens und angeborene Fehlbildungen des Ureters K85 25 Akute Pankreatitis C22 24 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge C73 21 Bösartige Neubildung der Schilddrüse N18 21 Chronische Nierenkrankheit B-4.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Andere Operationen am Darm Temporäre Weichteildeckung QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 139

11 Cholezystektomie Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Andere Operationen an Blutgefäßen Verschluss einer Hernia inguinalis Appendektomie Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Partielle Resektion des Dickdarmes Andere Operationen am Ösophagus B Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Diagnostische Rektoskopie Diagnostische Koloskopie Diagnostische Proktoskopie Verschluss einer Narbenhernie Resektion des Dünndarmes Thyreoidektomie Parathyreoidektomie Rektumresektion unter Sphinktererhaltung Partielle Resektion des Pankreas Weiterhin Leistungserbringung bei Teilstationären Fällen Prozeduren nach OPS: 16 QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 140

12 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Akut-Ambulanz Notfallambulanz (24h) (AM08) Bauchchirurgische Notfälle werden über die 24 Stunden geöffnete Notfallambulanz der Chirurgischen Klinik versorgt. Die Notfallambulanz befindet sich im Erdgeschoss des Haupthauses. Notfallmedizinische Versorgung (VX00) Privatsprechstunde Prof. Dr. Henne-Bruns Privatambulanz (AM07) Mo, Mi: 13:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Adipositaschirurgie Mo. 08:00-11:00 Uhr und 13:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Analerkrankungen - Proktologie Hochschulambulanz nach 117 SGB V (AM01) Sprechzeiten nach vorheriger Vereinbarung: Di, Do: 11:00-13:00 Uhr QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 141

13 Spezialsprechstunde Chirurgische Endoskopie Mo - Fr: 08:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Endokrine Chirurgie Di: 13:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Hernienchirurgie Fr: 08:00-11:00 Uhr Spezialsprechstunde Kolon-Rektum- Erkrankungen Di: 11:00-13:00 Uhr Do: 08:00-13:00 Uhr QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 142

14 Spezialsprechstunde Laparoskopische Operationen Mo: 08:00-11:00 Uhr Spezialsprechstunde Leber-Pankreas- Gallenblasen-Erkrankungen Mi: 13:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Retroperitoneale Tumore / Weichteilsarkome Do: 13:00-15:00 Uhr Spezialsprechstunde Transplantation Di: 08:00-11:00 Uhr QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 143

15 Spezialsprechstunde Ösophagus- Magen- Erkrankungen Mo: 13:00-15:00 Uhr Tumornachsorge Mi: 08:00-11:00 Uhr Sektion Kinderchirurgie Telefon: 0731/ Sprechzeiten nach Vereinbarung: Mo: 09: Michelsberg Mi: 08:30-11:00 Safranberg Mi: 14:00-16:00 Michelsberg Fr: 09:00-11:00 Michelsberg Weitere Informationen bekommen Sie hier: QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 144

16 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Diagnostische Koloskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Andere Operationen an Blutgefäßen Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Verschluss einer Hernia inguinalis Gastrostomie Neurolyse und Dekompression eines Nerven Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Andere Operationen am Ösophagus B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-4.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 31,4 davon Fachärzte und Fachärztinnen 20,0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Allgemeine Chirurgie (AQ06) Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26) Kinderchirurgie (AQ09) Thoraxchirurgie (AQ12) Viszeralchirurgie (AQ13) QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 145

17 Intensivmedizin (ZF15) Medikamentöse Tumortherapie (ZF25) Proktologie (ZF34) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 54,4 3 Jahre 13,2 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 2,5 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Bachelor (PQ01) Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Operationsdienst (PQ08) Psychiatrische Pflege (PQ10) Kinästhetik (ZP08) Pflegediagnostik im Fallmanagement (ZP00) Ernährungsmanagement (ZP06) Praxisanleitung (ZP12) Stomapflege (ZP15) Wundmanagement (ZP16) B Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 3,9 Diätassistent und Diätassistentin (SP04) 1,5 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25) 1,0 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-Technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43) Bio-technische/r Assistent/in (SP00) 0,5 Medizinisch-Technische Laborassistenten (MTLA) (SP00) 2,5 Technische Assistenz (TA) (SP00) 1,0 1,0 QUALITÄTSBERICHT 2010 UNIVERSITÄTSKLINIKUM ULM 146