Wettbewerb im Gesundheitswesen eine Gesundheitssystemperspektive

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1 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 103 (2009) Schwerpunkt I: Grundsatzreferate erster Teil Wettbewerb im Gesundheitswesen eine Gesundheitssystemperspektive Reinhard Busse Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin Zusammenfassung Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen bringt vor allem mehr Bedarfsgerechtigkeit, eine bessere Qualität, mehr Effizienz, geringere Kosten so- wie weniger Bürokratie das wird behauptet. Doch stimmt das? Anhand einer Dreieckskonstellation können drei Arten von Wettbewerb unterschieden werden: (1) Wettbewerb (zwischen Krankenkassen/Versicherern) um Versicherte, (2) Wettbewerb (zwischen Leistungserbringern) um Patienten und (3) Wettbewerb zwischen Krankenkassen/Versicherern um Verträge mit Leistungserbringern einerseits und zwischen Leistungserbringern um Verträge mit Zahlern andererseits. Für diese drei Arten von Wettbewerb zeigt die deutsche und internationale Evidenz, dass viele Erwartungen z.b. dass sich Patienten durch Qualitätsdaten lenken lassen Mythen sind und primär nicht Markt und Wettbewerb, sondern Regulierungsmaßnahmen wie ein Risiko-Struktur-Ausgleich notwendig sind, um den 5% der Versicherten mit 50% der Ausgaben also den Schwerkranken gute Versorgung zu ermöglichen (während sich Wettbewerb etwa durch selektive Verträge für die Mehrheit der Bevölkerung aufgrund der hohen Transaktionskosten nicht lohnt). Schlüsselwörter: Wettbewerb, Qualität, Effizienz, Risiko-Struktur-Ausgleich, Verwaltungskosten Competition in healthcare a health systems perspective Summary That more competition in healthcare primarily produces more needsbased equity, better quality, higher efficiency, reduced costs and less bureaucracy is a familiar claim. But is it correct? Three types of competition can be identified within a triangle: (1) competition among third-partypayers for insured individuals/customers, (2) competition among providers for patients, and (3) competition among third-party payers for contracts with providers and vice versa. German and international evidence for these three types of competition demonstrates that many expectations e.g., that patients can be steered based on quality information are wishful thinking. Instead of market and competition, regulation is needed (e.g., in the form of an effective risk-based allocation mechanism) to ensure high-quality care for those 5% of the population incurring 50% of the healthcare expenditures (i.e., the seriously ill patients), while at the same time competition based on selective contracts does not pay off for the majority of the population due to high transaction costs. Key words: competition, quality, evidence, risk-structure compensation mechanism, administrative costs Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Reinhard Busse, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Straße des 17. Juni 135, Sekr. H80, Berlin. Tel.: 030/ ; fax: rbusse@tu-berlin.de 608 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi: /j.zefq

2 Das Thema Wettbewerb im Gesundheitswesen ist ein großer Komplex, der gleichermaßen mit vielen Erwartungen und Befürchtungen behaftet ist. Dieser Beitrag soll die wesentlichen Erwartungen, die mit Wettbewerb verbunden werden, erläutern und in ein Gesundheitssystemmodell einordnen sowie mit empirischen Beobachtungen konfrontieren. Die vielleicht beste Zusammenfassung der ausschließlich positiv besetzten Erwartungen, die mit Wettbewerb verbunden werden, bietet die Webseite des Bundesministerium für Gesundheit im Glossar zur Gesundheitsreform. Danach bringt mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen y vor allem mehr Bedarfsgerechtigkeit, eine bessere Qualität, mehr Effizienz, geringere Kosten sowie weniger Bürokratie wirkt also positiv auf insgesamt fünf Ziele. Keine Zweifel lässt das Ministerium auch beim Weg zu mehr Wettbewerb erkennen: Dazu muss sich der Wettbewerbsgedanke in allen Bereichen des Gesundheitswesens stärker durchsetzen: zwischen den Krankenkassen, zwischen den Anbietern medizinischer Leistungen und im Verhältnis der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Ärzten und Krankenhäusern. In einem gesunden Wettbewerb konkurrieren die gesetzlichen Krankenkassen darum, wer seinen Mitgliedern die beste Angebotsqualität zum bestmöglichen Preis machen kann. Die Kassen haben vielfältige Möglichkeiten, die Qualität ihrer Angebote über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus zu steigern. Zum Beispiel im Rahmen von Integrierten Versorgungsformen oder mit dem Angebot von Wahltarifen [1]. Solch klare Aussagen aus einem Haus, das zugleich die Evidenzbasierung von Beschlüssen etwa des Gemeinsamen Bundesausschusses über den Leistungskatalog fördert und fordert, lassen die Frage aufkommen: Stimmt das? Woher nimmt das Ministerium seine Sicherheit? Gibt es empirische Belege für die reklamierten Ziele? Die üblicherweise in der Evidenzbasierten Medizin genutzte Evidenzpyramide mit randomisierten kontrollierten Studien an der Spitze ist für solche Fragestellungen zwar nur eingeschränkt gültig da eine Rando- misierung von sagen wir Nordrhein- Westfalen in die Interventionsgruppe Gesundheitssystem mit viel Wettbewerb und Hessen in die Kontroll- gruppe mit Messung der gesundheitlichen Outcomes nach drei, vier oder fünf Jahren nur schwer vorstellbar ist, aber es gäbe genügend andere Studiendesigns wie etwa prospektive Kohorten für diese Art von Versorgungsforschung [2], wenn denn die Gesundheitspolitik ihre eigenen Reformmaßnahmen genauso rigoros hinterfragen würde wie etwa neue Arzneimittel. Drei Arten von Wettbewerb im Gesundheitssystemmodell Die Untersuchung von Wettbewerb erfordert zunächst die Einordnung in ein Modell. In der Gesundheitssystemforschung hat sich dafür vor allem eine Dreiecksdarstellung bewährt, um das herum die wesentliche Akteure in Gesundheitssystemen sowie die Beziehungen zwischen ihnen abgebildet werden können (für weitere Details zum Dreieck vgl. u.a. [3,4]). An der Basis dieses Dreiecks haben wir zum einen die Bevölkerung und zum anderen die Leistungserbringer. An der Spitze finden wir, was moderne Gesundheitssysteme, wie wir sie in EU-Ländern finden, Abb. 1. Drei Typen von Wettbewerb im Gesundheitssystemmodell. zusätzlich kennzeichnet und was im Englischen Third Party Payer genannt wird, also eine dritte Partei, die als Finanzintermediär dazu kommt. In unserem System der gesetzlichen Krankenversicherung sind dies die Krankenkassen, in der PKV die PKV-Unternehmen, in staatlichen Gesundheitssystemen etwa regionale Gesundheitsbehörden usw. Eine zusätzliche Ergänzung des Dreiecks sei es in der Mitte, außenherum oder oben drüber addiert noch den Regulierer, also den Gesetzgeber bzw. den Verordnungsgeber, der definiert, welche Akteure welche Rollen einnehmen müssen, sollen oder dürfen und wie die Regeln für die Interaktionen zwischen den Akteuren, also entlang der Seiten des Dreiecks, gestaltet sind. Wenn Wettbewerb im Gesundheitswesen in dieses Dreieck eingeordnet wird (vgl. Abb. 1), sieht man, dass es mindestens drei Typen von Wettbewerb gibt: (1) auf der Basis des Dreiecks den Wettbewerb der verschiedenen Leistungserbringer um Patienten, (2) auf der linken Seite des Dreiecks der Wettbewerb der Krankenversicherer um Versicherte und (3) auf der rechten Seite dort ist es vielleicht etwas unklarer, wer mit wem im Wettbewerb steht einerseits der Wettbewerb der Krankenversicherer um Leistungserbringer (also dass die Zahler auch Verträge haben mit Leistungserbrin

3 gern, um ihren Versicherten entsprechende Versicherungsverträge bieten zu können) und andererseits der Wettbewerb der Leistungserbringer um Verträge mit den Zahlern. Diese drei Arten von Wettbewerb werden im Folgenden nacheinander dargestellt und kurz analysiert. Wettbewerb um Patienten Den Wettbewerb um Patienten gibt es in vielen Ländern bzw. Gesundheitssystemen schon am längsten. Ärzte und Krankenhäuser standen ja immer in Konkurrenz, selbst wenn sie das nicht so empfunden haben mögen, zu anderen Ärzten, anderen Krankenhäusern, anderen Leistungserbringern. Heute allerdings gehört die explizite Rhetorik darum zum Standardrepertoire (fast) aller Gesundheitssysteme, auch der staatlichen und den Wettbewerb um Patienten, zumindest zwischen den Hausärzten, gibt es überall, auch etwa in Großbritannien, wo früher dem Patienten bei der Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt oder zum Krankenhaus gesagt wurde, Du musst genau dahin gehen. Inzwischen gehört es auch dort zum Standardrepertoire, dass einem Wahlmöglichkeiten eingeräumt werden, und man könnte sagen (selbst wenn das innerhalb der Länder nicht so gesehen wird), dass ist ein Kopieren eines der klassischen Prinzipien der Sozialversicherungs- bzw. GKV-Länder. Umgekehrt sehen wir in GKV-Ländern eher die Tendenz zur Einschränkung von Wahlmöglichkeiten um die Qualität zu sichern. Das beste Beispiel in unserem System ist sicherlich die Mindestmengenregelung, dass also Krankenhäuser bestimmte Leistungen nicht mehr anbieten dürfen, wenn Sie zu wenig Leistungen erbringen, womit sie dann für diese Leistung aus dem Markt ausscheiden eine Steuerung, die traditionell eher den steuerfinanzierten NHS-Ländern inhärent war. Aber auch hier muss man natürlich die Frage stellen: Auf welcher Basis findet dieser Wettbewerb eigentlich statt? Die Wettbewerbsrhetorik spricht dann immer schnell von Qualität, also: Der Patient entscheidet aufgrund der Qua- lität. Das hat natürlich einige Voraussetzungen: (1) die Qualität muss valide und vergleichbar gemessen werden, (2) die Ergebnisse müssen transparent dargestellt werden und (3) der Patient muss aufgrund dieser Ergebnisse handeln. Punkt 1 heißt zunächst, nicht auf den Markt mit seinem Wettbewerb zu setzen, denn jede Qualitätsmessung nützt praktisch nichts, wenn jeder Leistungserbringer oder jeder Krankenversicherer dies anhand seiner eigenen Indikatoren und Messmethoden täte. Gefordert ist also Regulierung, in Deutschland etwa durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, der sich dafür der BQS (bzw. des neuen Qualitätsinstitutes) bedient. Punkt 2: auch hier ist Regulierung statt Wettbewerb gefragt, denn das Veröffentlichen kann nicht allein der Entscheidung der im Wettbewerb stehenden Akteure überlassen bleiben, um festzustellen, wer wirklich schlecht ist. Nun zum kritischen Punkt 3: In der aus Kanada stammenden Serie Myth busters, die genau solche Vorurteile immer wieder aufgreift und untersucht, was es an Evidenz dazu gibt, wurde festgestellt, dass Patienten ihre Entscheidung in aller Regel nicht von der veröffentlichten Qualität abhängig machen [5]. Der sicherlich bekannteste Patient, der sich einen Teufel darum geschert hat, war Bill Clinton, als er sich einer Bypass-Operation unterzogen hat. Er ließ sich 2004 in New York am Columbia Presbyterial Center operieren obwohl in New York gute Daten zu der Sterblichkeit an dieser Operation öffentlich zur Verfügung standen und diese am Columbia Presbyterian Center 3,9% betrug, obwohl sie im Durchschnitt nur bei 2,2% im Staate New York lag. Und Bill Clinton kann sicherlich als aufgeklärter, wohl informierter Mensch gelten aber auch bei ihm hat das Instrument transparente Qualitäts- darstellung nicht gewirkt. Wo sie allerdings wirkt, zumindest im New Yorker Beispiel, war bei den Leistungserbringern selbst die schlechtesten hörten nämlich auf, diese Leistung zu erbringen. Und: Qualitätsdaten können den Zahlern, also denen, die Verträge eingehen, wertvolle Hinweise geben. Wettbewerb um Versicherte Betrachtet man den Wettbewerb um Versicherte, stellt man fest, dass das in den steuerfinanzierten Gesundheitssystemen, oftmals auch NHS-Länder (NHS=Nationaler Gesundheitsdienst) genannt, nicht gibt. Da haben die Bürger nicht die Wahl zwischen dem nationalen Gesundheitsdienst und seiner Konkurrenz obwohl auch hier analog zu Post oder Telekommunikation vorstellbar ist, dass der Staat in Zukunft Wettbewerber zulässt. Das einzige Land, wo es das gibt, ist Spanien, wo Beamte aus dem nationalen Gesundheitsdienst herausoptieren können und praktisch ihren Steueranteil für das Gesundheitswesen mitnehmen, um sich eine private Krankenversicherung zu kaufen und der größte Anteil derjenigen, die dies nutzen, soll bei den Beamten im Gesundheitsministerium zu beobachten sein. Wenn wir nach Mittel- und Osteuropa gucken, stellen wir fest, dass es da die Wahl der Krankenkasse also Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte nur in Tschechien und der Slowakei gibt. Während alle anderen Länder (z.b. Estland, Polen, Slowenien oder Ungarn) zwar ein Krankenkassensystem eingeführt haben, setzen sie aber auf Einheitskassen. In den westlichen Ländern mit GKV-Systemen gibt es eine Spaltung: Wettbewerb um Versicherte gibt es in Deutschland, in den Niederlanden, der Schweiz und allerdings ohne die Wettbewerbsrhetorik auch in Belgien, während Frankreich, Luxemburg oder Österreich explizit auf ein System ohne eine solchen Wettbewerb setzen, obwohl ihre Systeme auf dem Papier ansonsten sehr ähnlich aussehen. Die Frage ist dann, auf welcher Basis soll dieser Wettbewerb um Versicherte stattfinden, also ist es der Preis der Versicherungspolice, die Qualität oder der Zugang zu den Leistungserbringern? Und da muss man sich zum einen schon einmal sagen, dass wenn wir auf den Preis gucken, dass die Struktur der Versicherten ganz entscheidend ist, d.h. sie bestimmt in allererster Linie den Preis der Versicherungsleistung. Betrachtet man die (vor einigen Jahren 610

4 noch) 270 Krankenkassen im deutschen GKV-System und rechnete aus, was passieren würde, wenn sich jede Krankenkasse nur aus ihrem Kollektiv heraus finanzieren müsste, also wenn jede Krankenkasse den Beitragssatz nehmen müsste, der das Einkommen ihrer Versicherten und die Leistungsausgaben widerspiegelt, dann hätten sich ohne Risikostrukturausgleich im alten Sinne (bis 2008) Beitragssätze zwischen 3,5 und 26,3% ergeben (mit RSA lagen sie tatsächlich aber nur zwischen 11,0 und 16,2%). Also ein Unterschied um den Faktor 8, was widerspiegelt, dass die Versicherten hinsichtlich ihrer beitragspflichtigen Einkünfte und ihres Ausgabenbedarfes eine sehr unterschiedliche Klientel darstellen selbst schon auf der Ebene des Kollektivs von einer Betrachtung auf individueller Ebene, die sich ergäbe, wenn risikoäquivalente Prämien erhoben würden, ganz zu schweigen (s.u.). Wenn wir uns das dann fragen, was bleibt dann eigentlich? Soll etwa der Leistungsumfang maßgeschneidert werden können, was ja nicht unbedingt heißt, dass jeder alles wählen kann, wie in der privaten Krankenversicherung vielleicht. Aber auch für die gesetzliche Krankenversicherung wird ja immer wieder einmal gefordert, so etwa mit dem Zwiebelmodell des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen mit abwählbaren und zuwählbaren Leistungen. Aber: Sobald eine Kasse individuell die Abwahl von Leistungen erlaubt, oder sie satzungsmäßig ausschließt denken wir etwa an Rollstühle, die der Normalversicherte nicht braucht, dann läuft das natürlich auf eine Risikoselektion hinaus, sprich: Für das Risiko Rollstuhl versichern sich nur diejenigen, die ihn wirklich brauchen, was das Prinzip einer Versicherung ad absurdum führt. Nicht überraschenderweise ist daher selbst in dem Land mit der stärksten Wettbewerbsrhetorik im Krankenversicherungsbereich, den Niederlanden, der Leistungskatalog einheitlich und staatlich (!) festgelegt. Also da gibt es keine Variabilität, die Kassen können daran auch nichts drehen. Eben um genau das Rollstuhlbeispiel zu verhindern. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Auch in den Niederlanden wurde aber zunächst auch ein sogenannter Noclaims bonus eingeführt, also eine teilweise Prämienrückzahlung bei Nichtinanspruchnahme (aber nach kurzer Zeit mit guten Gründen auch wieder abgeschafft). Um die (Un-)Sinnigkeit eines solchen Instrumentes zu verstehen, sollte man sich einmal in Erinnerung rufen, wie stark unterschiedlich und wie stark schief verteilt die Leistungsinanspruchnahme ist. Dafür seien hier Daten aus der gesetzlichen Krankenversicherung angeführt, die so noch nie zu sehen waren, aber durch die Schaffung von Versicherungskohorten im Rahmen der Vorbereitung des morbiditätsorientierten RSA entstanden, weil damit Daten auch personenbezogen zusammengeführt wurden. Diese zeigen das, was wir aus anderen Ländern bereits wussten, dass nämlich jeweils in einem bestimmten Jahr über 50% der Ausgaben auf nur 5% der Versicherten und etwa 70% der Ausgaben auf 10% der Versicherten entfallen (vgl. Abb. 2). Umgekehrt brauchen 50% der Versicherten nur 3% der Ausgaben, also praktisch nichts. An dieser Stelle wird oft entgegnet, dass dies ja auch bei anderen Versicherungen der Fall sei, also bei einer Feuerversicherung zum Beispiel ist es auch so, dass natürlich die Leistungsausgaben in jedem Jahr auf ganz wenige konzentrieren es brennen ja nicht jedem die Häuser ab, aber das Problem in der Krankenversicherung ist eben, dass es zu einem guten Teil vorherzusehen ist. Also Krankheitsversicherung ist eben doch etwas anderes als Feuerversicherung, Viele derjenigen, die zu den 5% mit über 50% der Ausgaben gehören, sind halt am Jahresanfang bekannt und umgekehrt sind auch viele derjenigen, die praktisch keine Leistungsausgaben in Anspruch nehmen, bekannt, weswegen diese Rückzahlung bei Nichtinanspruchnahme natürlich heißt, dass viele nie in den Genuss kommen (können), weil sie so richtig krank sind während manche anderen praktisch immer dabei sind, auch ohne sich anzustrengen. Bleibt die Frage nach Prämien oder Beitragssatzunterschieden. Und da sehen wir spannende Entwicklungen: In Alabama zum Beispiel ist vorgeschlagen worden, dass jeder einen Voucher für ein Screening erhält und wer zu dick ist oder raucht, muss was dagegen tun; wenn er nichts dagegen tut, muss er hinterher mehr bezahlen [6]. Wenn er was dagegen tut, ist es o.k., dann zahlt er nur den normalen Beitrag zur Krankenkasse. In Deutschland wissen wir das ja, dass die Kassen(arten), deren Beitragssatz vor 2009 niedriger als der GKV-Durchschnitt lag, Mitglieder gewannen, die Kassen(arten) mit höheren Beitragssätzen jedoch Mitglieder verloren. Auch in den Niederlanden hat es schon länger für die Kopfpauschalen, die neben dem einheitlichen Beitragssatz erhoben werden, Unterschiede zwischen 53,2 15,6 8,8 5,6 6,9 4 2,5 3,4 % der Bevölkerung % der Ausgaben Abb. 2. Verteilung der GKV-Leistungsausgaben auf die Versicherten (Daten für 2000/2001)

5 den Kassen gegeben allerdings bis 2005 mit sehr wenigen Wechslern. Also vielleicht sind Versicherte gar nicht so scharf darauf, möglichst günstige Beiträge zu bekommen. Als vor drei Jahren, zum Jahresbeginn 2006, das System umgestellt wurde und die Beträge der Kopfpauschale erstens deutlich höher ausfielen und zweitens auch die ehemals privat Versicherten einbezogen wurden, wechselten im ersten Jahr 18%, was allerdings auch damit zu tun haben dürfte, dass da Gruppenverträge eingeführt worden sind. Und ein Jahr später waren Wechsler auch wieder so selten wie vorher. Um beim Thema Niederlande zu bleiben: Besondere Beachtung verdient dort auch der Konzentrationsprozess innerhalb der Krankenversicherer. Wettbewerb funktioniert ja nur, wenn es nicht zu Monopolen kommt. Deswegen wurde dort für das Gesundheitswesen eine spezielle Kartellbehörde, die NZa, geschaffen. Sie konnte (oder wollte) aber nicht verhindern, dass bereits 2007 de facto vier Versicherer 75% des Marktes unter sich aufteilten. Bis Anfang 2009 haben die nach Versichertenzahl Nummern 2 und 3 noch die Nummern 5 und 6 übernommen, so dass die großen Vier inzwischen auf fast 90% Marktanteil kommen mit deutlicherer Konzentration, wenn regionale Märkte betrachtet werden. Also hat sich dort innerhalb von drei Jahren die Vielfalt der initial 20 Krankenkassen aufgelöst und es stellt sich die Frage, wie viel Wettbewerb bleibt, wenn zwei der vier fusionieren. Die beiden Größten zusammen hätten über 50% des Marktes. Also zeigt sich hier, dass Krankenversicherer ein normales Marktverhalten an den Tag legen, nämlich möglichst eine Monopolstellung zu erlangen. Wettbewerb um Leistungserbringer einerseits und Verträge mit Zahlern andererseits Damit kommen wir wahrscheinlich zu der umstrittensten Art von Wettbewerb, nämlich dem Wettbewerb auf der rechten Seite des Dreiecks: einerseits um die Leistungserbringer, also der Wettbewerb zwischen den Versicherern um Leistungserbringer, und andererseits der Leistungserbringer um Verträge mit den Zahlern, also den Krankenversicherern. Und da ist ja immer der Konflikt: Selektivverträge statt Kollektivverträge, d.h. der Krankenversicherer hat nicht mehr Verträge mit allen Leistungserbringern, sondern nur noch mit ausgewählten. Und das nützt natürlich nur wirklich was, wenn der Krankenversicherer den Zugang zu den Leistungserbringern mit Selektivvertrag lenken kann also wenn der Wettbewerb auf der rechten Seite des Dreiecks zugleich in den Wettbewerb auf der Basis des Dreiecks eingreift. Nur dann sind Selektivverträge ja richtig attraktiv. Eine Lenkung der Versicherten, wenn sie denn zu Patienten werden, kann auf mehr freiwilliger Basis beruhen also etwa durch finanzielle Konditionen wie Zuzahlungsreduktionen beim Befolgen der Selektivverträgen bzw. erhöhte Selbstbehalte beim Nicht-Befolgen. Eine weitere Möglichkeit ist es, statt Zuzahlungsreduktionen im Inanspruchnahmefall eine Tarifreduktion zu gewähren aber das funktioniert natürlich allerhöchstens, wenn die Wahlfreiheit dann auch wirklich weggenommen wird. Ein weiteres Paradoxon gilt es zu beachten: Selektivverträge kosten Geld, da sie aufwändiger als Kollektivverträge sind aber die Versicherten erwarten niedrigere Beiträge bzw. Zuzahlungen. Selektivverträge oder eben im Extremfalle die Abschaffung der Kollektivverträge zugunsten von nur noch Einzelverträgen vervielfachen den Aufwand gegenüber Kollektivverträgen: In Deutschland gibt es 200 Krankenkassen, 2000 Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte. Auch wenn der Logik von Selektivverträgen folgend nicht jeder jeden kontrahiert, lässt sich der Aufwand leicht errechnen. Die Niederlande gehen genau diesen Weg es soll dort mittel- bis langfristig nur noch Selektivverträge geben; und auch diese unterliegen der Aufsicht der neuen Kartellbehörde für das Gesundheitswesen, der NZa, die neben die zwei traditionellen Regulierungsbehörden getreten ist, welche sich einerseits mehr auf die Krankenversicherer und andererseits mehr auf die Leistungserbringer beziehen. Zur zweiten Hälfte des Paradoxons: Um die Versicherten mit Geld zu ködern, muss es identifizierbare Gruppen geben, deren Versorgung durch die Einschränkung bzw. Lenkung der Leistungsinanspruchnahme kostengünstiger (und hoffentlich auch effizienter) wird. Dazu können die Daten aus Abbildung 2 auch anders betrachtet werden, nämlich als Kosten pro Versicherten und Zeiteinheit (Tag, Monat oder Jahr). Zur Erinnerung: Die durchschnittlichen Ausgaben pro GKV-Versicherten betragen rund 6 Euro/Tag, 180 Euro/ Monat oder 2200 Euro/Jahr. Die teuersten 5 Prozent, also die mit den 53% der Ausgaben, kosten rund 60 Euro/Tag oder ,- Euro/Jahr, während die günstigsten 50 Prozent der Versicherten weniger als einen Euro am Tag kosten und ungefähr 65 bis 70 Prozent weniger als 2 Euro am Tag kosten. 80% aller Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben und nur 20% überdurchschnittliche der Effekt der Schiefverteilung. Nur 14% erfüllen, was der Gesetzgeber für den Morbi- RSA sagt, nämlich das 1,5-fache der Durchschnittsausgaben. Und jetzt stellt sich natürlich die Frage: Für welche dieser Gruppen sollen die Krankenkassen maßgeschneiderte Angebote auf der Basis von Selektivverträgen machen? Sollen sie sich etwa die Mühe machen, für Versicherte, deren Ausgaben sowieso weniger als 1 Euro am Tag betragen, Selektivverträge auszuhandeln? Und mit wem sollen die geschlossen werden? Für die Versorgung chronisch Gesunder werden schließlich keine Spezialisten benötigt. Die Hausärzte kämen in Frage aber lohnt sich das noch bei Berücksichtigung der Transaktionskosten für die Verträge, die höheren Vergütungen für die Hausärzte und die Tarifsenkung für die Versicherten? Dies ist ja auch die Krux der Hausarztmodelle in der Schweiz (s.u.) genauso wie in Deutschland: Die meisten Personen kosten die Krankenkassen gar nichts (oder fast gar nichts) und da ist natürlich auch nichts zu sparen. Auf der anderen Seite, wenn wir die teuersten 5 Prozent sehen, dann 612

6 müssen wir davon ausgehen, das sind wirklich kranke Personen, oft sehr chronisch Kranke etwa Mukoviszidose- Patienten, und die müssen ja froh sein, wenn es in jeder Region ein gutes Mukoviszidose-Zentrum gibt. Sprich, da werden sich natürlich Selektivverträge auch nicht lohnen, weil ja jede Krankenkasse mit dem gleichen Mukoviszidose-Zentrum den Vertrag schließen muss. Wir sehen also, dass sich viele Bevölkerungsgruppen für Selektivverträge gar nicht so richtig anbieten, zumindest nicht im großen Stil. Es bleiben vermutlich nur die 20 oder 25 Prozent der Versicherten mit mittelhohen Ausgaben aber auch nur wenn diese in Ballungsräumen mit mehreren Leistungsanbietern wohnen, und die Leistungen planbar bzw. vorhersehbar sind. Beim diesem Thema wird ja immer gesagt, ja, aber guckt mal in die Schweiz. Da gäbe es doch sowohl Hausarztverträge als auch Managed Care-Modelle a la USA (in der Form von HMOs, also sog. Health Maintenance Organizations) schon länger und das liefe doch alles prima dort. Prima vielleicht aber sind diese Modelle auch populär? Und siehe da die vorhandenen Daten zeigen, dass 2004 genau 6,7% aller Versicherten einen Vertrag gewählt hatten, der sie in dem freien Zugang zu den Leistungserbringern einschränkte (Tabelle 1). Nur jeder 15. hatte also so einen Vertrag gewählt, weswegen sich die Schlussfolgerung anbietet, dass lohnende Zielgruppen nicht nur aus Sicht der Krankenkassen schwierig zu definieren sind, sondern aus Sicht der Versicherten schlichtweg unpopulär sind. Beispiele aus anderen Ländern unterstützen die These, dass Krankenkassen mit einer Einschränkung der Patienten-Wahlfreiheit keine Kunden gewinnen. Übrigens und in Deutschland oftmals nicht gewusst, ignoriert, vergessen oder negiert: Der Beweis, dass Wahlfreiheit zwischen den Versicherten die Qualität und Effizienz steigert, steht international optimistisch: noch aus, und damit auch die Beantwortung der 1 Million-Euro-Frage Ist ein Gesundheitssystem wie in den Niederlanden oder in Deutschland,besser als Tabelle 1. Versicherte in der Schweiz in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer in % aller Versicherten (2004). eins wie in Großbritannien? Da ist auch die international geführte Diskussion zwischen Choice und Voice [7]. Choice bedeutet Abstimmung mit Füßen ( ich gehe, wenn mir die Krankenkasse nicht passt ), während Voice etwas ist, was wir in unserem System über die Sozialwahlen und die Vertreterversammlungen haben, was aber eben auch in Großbritannien institutionalisiert ist, nämlich dass die Bevölkerung in einem Gebiet Mitsprache hat, was der entsprechende Primary Care Trust (der Zahler im NHS) machen soll, also wo Versorgungsprobleme bestehen, mit wem er Verträge abschließen soll etc. Wir selber gucken ja immer nur in die Niederlande und die Schweiz und vergessen dabei, dass es auch Österreich, Frankreich und andere Länder gibt. International sehen wir, dass in vielen Ländern die Zahler mit den Leistungserbringern aufgrund des ermittelten Bedarfes der zu versorgenden Bevölkerung und der Versorgungsqualität verhandeln und je nach Dringlichkeit, Komplexität, Qualitätsunterschieden besteht Wahlfreiheit für den Patienten (oder eben auch nicht). Aber zum Wettbewerb zwischen den Versicherern muss klar gesagt werden: er ist nur in sehr wenigen Ländern etabliert Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden 3,4 3,4 und Ausserrhoden Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5 4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9 0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1 10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St. Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6 15,6 Schwyz 1,0 1,0 Thurgau 25,4 25,4 Vaud 3,4 3,4 Zug 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 7 weitere Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 und die Daten zu seinen Wirkungen sind (noch) ungenügend. Österreich und Frankreich bündeln die Einkaufsmacht der Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern (zumindest den Krankenhäusern), sprich: nicht die einzelnen Kassen schließen Verträge mit den Krankenhäusern und auch die Bedarfsplanung wird so regional organisiert. Und in beiden Ländern wird debattiert, ob diese regionale Bündelung der Einkaufsmacht nicht, ähnlich wie in den steuerfinanzierten Ländern, eben auch auf den ambulanten Sektor ausgedehnt werden soll. Frankreich debattiert 2009 solch eine Reform, Österreich hatte die Debatte 2006 letztendlich ist man davon abgegangen und hat das weiterhin nur auf den stationären Sektor begrenzt. In Deutschland wären wir gut beraten, eben auch mal in andere Länder zu gucken und nicht immer nur in die Pro-Wettbewerbsländer, um zu sehen, ob und was wir von denen lernen können. Wettbewerb und Bürokratie Summe: Versicherte in diesen Formen Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle Und damit bleibt noch ein Thema Wettbewerb und Bürokratie, wobei 613

7 man ja schnell an Verwaltungskosten denkt. Ein Grundgedanke der Wettbewerbsförderer bis hoch zur Ministerin Schmidt scheint ja zu sein, wir brauchen nur 30 bis 50 Krankenkassen, weil viele Kassen mehr Bürokratie und mehr Verwaltungskosten bedeuten. Einer empirischen Analyse hält diese Erwartung nicht Stand: Vergleicht man die Anzahl der Krankenkassen über die letzten 15 Jahre, also den Rückgang von 1200 auch etwas über 200, mit den Verwaltungskosten als Prozentsatz der GKV-Ausgaben, dann zeigt sich ein kontinuierlicher Anstieg von initial etwa 5% bis zu 5,8% im Jahre 2004, gefolgt von einem Abfall auf 5,3% (Abb. 3). Aber der 2004er Knick ist ja nicht wettbewerbs- oder marktbedingt, sondern dem Regulierer zu verdanken, der mit dem GMG eingeschritten ist und die Verwaltungskosten begrenzt hat übrigens sehr erfolgreich, wie man sieht (obwohl man über die Sinnhaftigkeit der Maßnahme angesichts neuer Aufgaben der Kassen wie etwa den Aufbau integrierter Versorgung natürlich vortrefflich streiten könnte). Interessant für Marktgläubige könnte auch ein Vergleich mit der PKV sein; das Statistische Bundesamt kommt für diese je nach Jahr auf 16 bis 17% für Verwaltungsausgaben hat, also etwa dreimal so viel wie in der GKV. Schlussfazit 614 Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen Dass sich die Wettbewerbslogik aus anderen Wirtschaftssektoren (wo ihre emprirische Basis auch zu hinterfragen ist, was allerdings ein ganz anderes Thema wäre) nicht einfach auf Gesundheit und das Gesundheitswesen übertragen lässt, zeigt ein Cartoon aus Großbritannien, wo Wettbewerb auch als Instrument genutzt wird (und stärker als in Deutschland hinterfragt wird), allerdings nicht auf der linken Seite des Dreiecks, sondern um und zwischen den Leistungserbringern. When treasury finally gets around to restructuring the human heart also wenn das Finanzministerium, das eine wichtige Rolle einnimmt, da es dem NHS das Budget zuweist, die Gelegenheit erhält, dass menschliche Herz zu rekonstruieren, dann sähe der Ratschlag der dortigen Bürokraten (oder der sie beratenden Experten ) wie folgt aus: We consider the relationship between the left and right ventricles as far too cosy. Our proposal would separate the heart into four isolated chambers, located in different parts of the chest, they would then tender independently for the right to pump blood to particular parts of the body. Competition should improve the overall cost efficiency of the blood vascular system (Abb. 4). Literatur [1] Bundesministerium für Gesundheit Webseite? Wettbewerb im Gesundheitswesen? GMG = Intervention des Gesetzgebers zur Begrenzung der Verwaltungsausgaben ,0% 5,8% 5,6% 5,4% 5,2% 5,0% Abb. 3. Anzahl der Krankenkassen und Verwaltungsausgaben, Anteil der Ausgaben für Verwaltung an den GKV- Gesamtausgaben 4,8% Zum Vergleich: Verwaltungsausgaben in der 4,6% 4,4% PKV: 16-17% Abb. 4. Wenn das Finanzministerium die Chance erhält, das Herz zu reorganisieren. (-> Themenindex), Zugriff am [2] Busse R. Methoden der Versorgungsforschung. In: Hey M, Maschewsky-Schneider U, Busse R, Häussler B, Pfaff H, Rosenbrock R, Schrappe M, Herausgeber. Kursbuch Versorgungsforschung. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; S [3] Busse R. Gesundheitssystem- und Versorgungsforschung. In: Hurrelmann K, Laaser U, Razum O, Herausgeber. Handbuch Gesundheitswissenschaften. Weinheim und München: Juventa Verlag; S [4] Busse R, Schreyögg J. Management im Gesundheitswesen eine Einführung in Gebiet und Buch. In: Busse R, Schreyögg J, Gericke C, Herausgeber. Management im Gesundheitswesen. Berlin: Springer-Verlag; S [5] MythBusters (2006) People use health system report cards to make decisions about

8 their healthcare. busters/html/myth23_e.php, Zugriff am [6] Conis E. Alabama s Wellness Premium Discount Program. Health Policy Monitor, November vey/us/a12/3, Zugriff am [7] Busse R, Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. Strategic Purchasing to Improve Health Systems Performance: Key Issues and International Trends. Healthcare Papers 2007;8(Sp): Schwerpunkt I: Grundsatzreferate erster Teil Wettbewerb im Gesundheitswesen politische Intentionen $ Franz Knieps Leiter der Abteilung Gesundheitsversorgung, Gesetzliche Krankenversicherung, Pflegesicherung im Bundesministerium für Gesundheit, Berlin/Bonn Zusammenfassung Im korporatistisch geprägten deutschen Gesundheitswesen wurden in den letzten 20 Jahren schrittweise wettbewerbliche Steuerungsansätze implementiert. Dies gilt insbesondere für die Ordnung der Kassenorganisation, die bewusst von einem ständisch geprägten Zuweisungssystem in die Kassenwahlfreiheit überführt worden ist. Dementsprechend wurden das Mitgliedschafts-, Beitrags- und Leistungsrecht angepasst und eine neue Finanzverfassung mit einem kassenartenübergreifenden Risikostrukturausgleich etabliert. Wettbewerbliche Gestaltungsmöglichkeiten in der Versorgungspolitik betreffen nicht nur die Kassen selbst, sondern berühren auch die Beziehungen zu den Leistungserbringern sowie das Verhältnis der Leistungserbringer untereinander. Das gilt speziell für Rolle und Funktion der Kassenärztlichen Vereinigungen. Das Verhältnis von Kollektivvertrag zu Einzelvertrag ist dabei bis heute ungeklärt. Bei einer Fortentwicklung der wettbewerblichen Steuerungsansätze sind Möglichkeiten und Grenzen des Wettbewerbs auszuloten und viele Detailfragen wie zum Beispiel die Ausgestaltung des Sicherstellungsauftrages zu klären. Schlüsselwörter: Wettbewerb; Krankenkassen; Kassenwahlfreiheit; Risikostrukturausgleich; Gesundheitsfonds; Vertragswettbewerb; Steuerung Competition in healthcare political intentions Summary Over the last 20 years strategies introducing regulated competition have gradually been implemented in the corporatistically structured German healthcare system. In particular, this applies to the structure of health insurance organisation where the corporatively organised allocation system has deliberately been transformed to ensure health insurance choice. Accordingly, the laws governing membership, health insurance premiums and health benefits have been adapted and new rules for public finance including a risk structure compensation scheme encompassing the different kinds of health insurances have been established. The options for competition arising in the area of health service provision do not only affect the health insurance companies themselves, but also the relations to the providers of healthcare as well as their relationship with each other. This holds especially true of the role and function of the (regional) physicians associations. The relation between collective agreements and individual contracts is still unclear. With the further development of strategies introducing regulated competition the possibilities and limitations of competition will have to be explored and many details such as, for example, the implementation of the responsibility for ensuring the provision of healthcare services need to be resolved. Key words: competition; health insurance companies; health insurance choice; risk structure compensation scheme; health fund; contractual competition; governance $ Der Beitrag gibt die persönliche Auffassung des Verfassers wieder. Es ist keine Meinungsäußerung des Bundesministeriums für Gesundheit. Korrespondenzadresse: Franz Knieps, Leiter der Abteilung Gesundheitsversorgung, Gesetzliche Krankenversicherung, Pflegesicherung im Bundesministerium für Gesundheit, Berlin/Bonn. Dienstsitz Bonn: Hausanschrift: Rochusstraße 1, Bonn, Postanschrift: Bonn. Tel.: (2001). Dienstsitz Berlin: Hausanschrift: Friedrichstraße 108, Berlin, Postanschrift: Berlin. Tel.: (1331). Manuela.Schwarten@bmg.bund.de 615