UKM. Bildgebende Diagnostik des Herzens. Klinische Radiologie WS 2010/11. Prof. Dr. med. David Maintz

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1 UKM Klinische Radiologie WS 2010/11 Universitätsklinikum Münster Bildgebende Diagnostik des Herzens Westfälische Wilhelms- Universität Münster Prof. Dr. med. David Maintz Universitätsklinikum Münster Institut für Klinische Radiologie

2 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

3 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

4 Anatomie - Lage des Herzens große Gefäße Sternum Herz Zwerchfell

5 Anatomie RA LA RV LV

6 Anatomie des Mediastinums

7 Anatomie der Koronararterien

8 Anatomie der Koronararterien

9 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

10 Kreislauf Herz: Diagnostik B. Bildgebende Untersuchungstechniken Projektionsverfahren: Thoraxübersichtsaufnahme in 2 Ebenen (AP / LAT) Koronarangiographie (inkl. Ventrikulographie) Schnittbildverfahren: Echokardiographie Computertomographie / Elektronenstrahltomographie Magnetresonanztomographie Nuklearkardiologische Verfahren (SPECT / PET)

11 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

12 Konventionelle Röntgendiagnostik p.a.- Aufnahme Linke Seitaufnahme mit Ösophagogramm Tiefe Inspiration Fokus-Filmabstand 2 m paralleler Strahlengang praktisch keine Abbildungsverzerrung Strahlenexposition: 0,1-0,3 msv

13 Thorax posterior-anterior (p.a.) und seitlich

14 Herz: Topographie

15 Topographie: Randbildende Strukturen Herz- und Gefäßkonturen Links Aortenbogen Pulmonalarterie Linkes Herzohr Linker Ventrikel

16 Topographie: Randbildende Strukturen Herz- und Gefäßkonturen Rechts V. cava superior Rechter Vorhof V. cava inferior

17 Bestimmung der Herzgröße Keine feste Korrelation zwischen Herzgröße und Grad der Erkrankung Verlaufsbeobachtung Transversaldurchmesser Herz-Thorax-Quotient (HTQ) HTD / TTD < 0,5

18 Bestimmung der Herzgröße: Rö.-Thorax p.a.

19 Perikarderguss: Bocksbeutel

20 Vergrößerung des linken Ventrikels

21 Aortenklappenfehler (Insuffizienz) Verbreiterung des Herztransversaldurchmesser nach links Herztaille erhalten Abrundung der Herzspitze Verschmälerung des Retrokardialraums Dilatation der Aorta ascendens

22 Mitralvitium: Vergrößerung des linken Vorhofs

23 Mitralvitium

24 Mitralklappenfehler Vergrößerung des linken Vorhofs Überragen der rechten Herzkontur Aufspreizung der Trachealbifurkation Einengung des Retrokardialraumes Herztaille verstrichen Kleiner Aortenbogen Vergrößerung des rechten Ventrikels (MS) Vergrößerung des linken Ventrikels (MI) Lungenstauung

25 Akute Linksherzdekompensation Ausgangsbefund Status nach Therapie

26 Linksherzinsuffizienz Herzvergrößerung Erweiterte Oberlappenvenen Verstärkte periphere Lungengefäße Unscharfe, verbreiterte Hili Kerley-B-Linien (Septumlinien) Pleuraerguss Lungenödem

27 Lungengefäße

28 Lungengefäßzeichnung Niederdrucksystem Basale Gefäße weiter als apikale Querschnittsverhältnis 0,8 Pulmonalvenöse Druckerhöhung Mitralstenose, Linksherzinsuffizienz Erweiterung der Oberfeldvenen, basoapikale Umverteilung Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium, Bronchuswandödem, Kerley-Linien Pulmonale Hyperämie Shuntvitien Erweiterung aller Lungengefäße

29 Linksherzinsuffizienz Pulmonalvenöse Hypertonie Basoapikale Umverteilung Kein Flüssigkeitsaustritt Interstitielles Lungenödem Flüssigkeitsaustritt in das Interstitium Bronchuswandödem, Hilusunschärfe Alveoläres Lungenödem Flüssigkeitsaustritt auch in Alveolen Konfluierende Fleckschatten, Schmetterlingsödem

30 Hydrostatisches Ödem: Zeichen i. Thoraxübersicht Interstitiell (PVH II ) verdickte IL-Septen (Kerley-Linien) retikuläres Muster (basal / dorsal) Gefäßkonturunschärfen peribronchiale Manschetten ("cuffing") Transparenzminderung Pleuraverdickung Diaphragma-Elevation (Compliance )

31 Hydrostatisches Ödem PVH II Mitralvitium KHK

32 Hydrostatisches Ödem: Zeichen i. Thoraxübersicht Alveolär (PVH III ) initial milchglasartige azinär-fleckige Infiltration im Verlauf zunehmende Konsolidierung und Homogenisierung perihiläre ("bat's wing", "butterfly") gravitationsabhängige Verteilung Pneumobronchogramm schnelle Rückbildung

33 Hydrostatisches Ödem PVH III Akuter Myokardinfarkt

34 Computertomographie (CT) Axiale Schichtuntersuchung Spiral-Technik (Mehrschicht-Spiral CT) Nativ Nachweis und Quantifizierung von Verkalkungen Nach KM-Gabe Herzmorphologie Nicht-invasive Koronardarstellung

35 Vorteile der Mehrschicht-Spiral CT Kurze Scanzeit Bewegungsartefakte Perfusionsphasentrennung Großes Volumen CT - Angiographie Polytrauma Geringe Schichtdicke Isotrope Bildgebung Frei wählbare Bildebene 3D Darstellungen EGK-Synchronisation mit Spiralakquisition

36 Nicht-invasive Untersuchung der Koronararterien

37 Thorax-CT: Diagnostik des Herzens Perikardzyste Perikarderguss

38 CT des Herzens / Koronargefäße Geeignet zur nichtinvasiven Ausschlussdiagnostik (ca. 95% negativer Vorhersagewert!!) Nicht sinnvoll bei bekannter KHK mit Interventionsbedarf Derzeit (nur bedingt) sinnvoll bei Koronargefäß-Stents 3-D Darstellung der Morphologie Große, herznahe Gefäße

39 Cardio-CT: Asymptomatischer Patient

40 Herz-CT: RIVA Stenose

41 Herz-CT: RCA Stenose?

42 61 y-o man: Arrhythmogenic RV cardiomyopathy (ARVC)

43 Kreislauf Herz: Diagnostik A. Anatomie und Topographie des Herzens B. Bildgebende Untersuchungstechniken C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT)

44 Magnetresonanztomographie Multiplanare Schichtuntersuchung Unterschiedliche Sequenzen / Kontraste Nativ Morphologie Funktionsuntersuchung Flussmessungen Nach KM-Gabe Perfusion Darstellung von Infarktnarben

45 Herz-Anatomie in der koronaren Schnittebene

46 MRT des Herzens: Axiale Schichtführung

47 Hardware MRT des Herzens

48 Standardachsen Herzbildgebung 4-Kammerblick (4Ch) Kurze Achse (SA) 2-Kammerblick (2Ch)

Enddiast. Volumen Endsyst. Volumen Enddiast.

49 Funktionsanalyse Quantitative Parameter: Ejektionsfraktion Schlagvolumen Herzauswurfleistung Enddiast. Volumen Endsyst. Volumen Enddiast. Wandmasse Endsyst. Wandmasse Kontraktilität: Normokinesie Hypokinesie Akinesie Dyskinesie

50 T1+T2: Gewebecharakterisierung Herztumoren Erkrankungen des Herzmuskels T1 T2 Echo Lipomatose Vorhofseptum Kein Myxom FS CT

51 Fall Anamnese: 22-jährige Patientin wiederholte Synkopen Monomorphe ventrikuläre Tachykardien Rö-Thx: RF Echokardiographisch RF in Vorderwand Angiographisch gefäßreicher Tumor

52 T2 TSE SSFP Cine CT T1 TSE KM

53 Fall Anamnese: 22-jährige Patientin wiederholte Synkopen Monomorphe ventrikuläre Tachykardien Rö-Thx: RF Echokardiographisch RF in Vorderwand Angiographisch gefäßreicher Tumor

54 T2 TSE SSFP Cine CT T1 TSE KM

55 MRT: delayed enhancement -Bildgebung Vermehrte Aufnahme von MRT-Kontrastmittel im infarzierten Myokard Veränderte wash-in/wash-out Kinetik Verzögerte Diffusion vom intravasalen in den extrazellulären interstitiellen Raum Vergrößerter Extrazellularraum Verlangsamter Auswascheffekt Aufnahme von KM in die geschädigte Zelle Aufnahmezeitpunkt min nach KM

56 MRT: Vitalitätsdiagnostik Myokardischämie Regionale Wandbewegungsstörung & reduzierte Pumpfunktion Revaskularisationsmaßnahme? Vitales Myokard Avitales Myokard/Narbe Funktionserholung Kein Therapiebenefit Ziel: Vitalitäts- / Erfolgsvorhersage vor Therapie

57 MRT: Transmurale Infarktausdehnung

58 MRT: Subendokardiale Infarktausdehnung

59 Kontrastmittelanreicherung im Infarktareal TTC MRT

60 Late Enhancement Inversion Recovery 2D oder 3D SL 1,5-10 mm BH oder Nav 1,2x1,9 mm TI individuell Infarkt Perikarditis Myokarditis Tumor Kardiomyopathie

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