Patienten mit dem klinischen Verdacht

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1 Phlebologie F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbh (1999) Originalarbeit U. Krünes, F. Lindner, K. Teubner, U. Ehresmann, R. Holzapfel Aus der Gemeinschaftspraxis Klinik Oberwald Grebenhain Zur Diagnostik und Therapie von der Wade Patienten mit dem klinischen Verdacht einer Unterschenkelvenenthrombose haben nicht selten eine isolierte Muskelvenenthrombose. Dieses Krankheitsbild führt schon bei geringer Ausdehnung der Thromben zu Schmerzen und einer diskreten Wadenschwellung. Im Rahmen einer Thrombosediagnostik finden die Wadenmuskelvenen oftmals wenig Beachtung. Tiefe Bein-Beckenvenenthrombosen sollen häufig ihren Ursprung in den Venen des M. gastrocnemius bzw. M. soleus nehmen (3). Eine Wadenmuskelvenenthrombose ist phlebographisch nachweisbar und läßt sich sonographisch noch einfacher erkennen. Sie sollte aufgrund der Gefahr einer Progression mit Entstehung einer ausgedehnten Beinvenenthrombose therapeutisch behandelt werden. Dieser Beitrag weist auf die Häufigkeit von Wadenmuskelvenenthrombosen hin und faßt Erfahrungen mit deren Diagnostik und Therapie zusammen. Patienten und Methode Patienten Wir berichten über 96 Fälle mit isolierten Thrombosen der Wadenmuskelvenen, die im Zeitraum von September 1997 bis April 1999 in der Gemeinschaftspraxis Klinik Oberwald nachgewiesen wurden. Sie sind Teil eines Krankengutes von 429 Patienten mit einer Bein-Beckenvenenthrombose, die im genannten Zeitraum in der Gemeinschaftspraxis Klinik Oberwald diagnostiziert und behandelt wurden Eingegangen: 25. Mai 1999; angenommen nach Revision 21. Oktober 1999 Schlüsselwörter Gastrocnemiusvenen, Soleusvenen, Muskelvenenthrombose Zusammenfassung Im Zeitraum von September 1997 bis April 1999 wurde bei 429 Patienten mit einer Beinvenenthrombose in 96 Fällen eine isolierte Muskelvenenthrombose der Wade mittels Ultraschall festgestellt (22%). Die Wadenmuskelvenenthrombose war 64mal in den Gastrocnemiusvenen, 29mal in den Soleusvenen und dreimal in beiden Venengruppen lokalisiert. Bei 13 Patienten dehnte sich die Thrombose von den Gastrocnemius- bzw. Soleusvenen bis in die V. poplitea aus. Eine Wadenmuskelvenenthrombose trat bei Patienten mit einer Varikophlebitis im Unterschenkel, nach einer Immobilisation, bei einem PTS, aber auch nach Varizenoperationen oder Verödungen auf. Sie fällt durch einen Wadenschmerz beim Gehen auf und kann mit einer Kompressionssonographie sicher und schnell nachgewiesen werden. Wegen der Gefahr einer tiefen Beinvenenthrombose sollte eine isolierte Muskelvenenthrombose mittels Mobilisation, Kompression und Antikoagulation behandelt werden. Eine sonographische Verlaufskontrolle wird empfohlen. Key words Gastrocnemial veins, soleal veins, muscle vein thrombosis Summary Between September 1997 and April 1999, 96 patients with isolated thrombosis of the calf muscle veins were identifed by ultrasound out of 429 cases with deep vein thrombosis of the leg (22%). The muscle vein thrombosis was localized in the gastrocnemial veins in 64 limbs, in the soleal veins in 29 limbs and in both groups in 3 limbs. We found 13 patients with thrombus in the popliteal vein, originating from gastrocnemial or soleal vein thrombosis. Isolated muscle vein thrombosis occured in cases with thrombophlebitis, immobilization or chronic venous insufficiency. A large number was observed following either surgical therapy of varicosis or phlebosclerosation. Patients with thrombosis of the muscle veins often have pain in the calf while walking. Muscle vein thrombosis can be detected by compression sonography exactly and fast. Due to the risk of deep vein thrombosis, isolated muscle vein thrombosis of the calf should be treated by mobilization, compression therapy and anticoagulation. A follow-up control by compression sonography is recommended. (22%). Bei den Patienten mit einer Wadenmuskelvenenthrombose handelte es sich um 40 Männer und 56 Frauen zwischen 26 und 83 Jahren (Altersdurchschnitt: 55,5 Jahre). Sie wurden wegen eines akut aufgetretenen, einseitigen Wadenschmerzes einer Ultraschalldiagnostik zum Thromboseausschluß unterzogen. In den meisten Fällen ging der Schmerz mit einer leichten Schwellung der Wade einher. In acht Fällen war wegen unsicherem Ultraschallbefund eine zusätzliche Phlebographie erforderlich. Phlebologie 1999; 28: /175

2 Originalarbeit Mots clés Veines des muscles jumeaux, veines du muscle soléaire, thrombose des veines du mollet Résumé Durant la période de septembre 1997 á avril 1999, nous avons découvert grâce aux ultrasons parmi 429 patients atteints de thrombose de la jambe 96 cas de thrombose isolée des veines du mollet (22%). Les thromboses veineuses étaient localisées dans les veines des muscles jumeaux dans 64 cas, dans les veines du muscle soléaire dans 29 cas, et simultanement dans les veines de 2 groupes de muscles dans 3 cas. Chez 13 patients la thrombose s étendait de la veine des muscles jumeaux ou de la veine du muscle soléaire jusqu á la veine poplitée. Une thrombose isolée des veines du mollet a été retrouvée chez des patients présentant une thrombophlébite de la jambe, une insuffisance veineuse chronique, ainsi qu au décours d une immobilisation, d une sclérose ou encore d une cure chirurgicale de varices. Elle se manifeste par une douleur dans le mollet á la marche et peut être détectée rapidement et avec précision á l aide d une sonographie sous compression. A cause du risque de thrombose veineuse profonde, la thrombose veineuse isolée des veines du mollet se doit d être traitée par une immobilisation avec compression ainsi qu une anticoagulation. Un contrôle sonographique de l évolution de la thrombose est recommandé. Ablauf der Ultraschalldiagnostik Nach der klinischen Untersuchung erfolgte die Ultraschalldiagnostik in der Leisten-, Oberschenkel- und Knieregion als Kombination von Kompressionssonographie und Farbduplexsonographie am liegenden Patienten. Für alle Untersuchungen wurde ein Schallkopf mit einer Sendefrequenz von 5 bis 8 MHz verwendet (System Five, Firma Vingmed). Hauptkriterium für den Nachweis einer Thrombose ist die fehlende Komprimierbarkeit einer Vene. Aussagen des Farbdopplers wie das Fehlen eines durchströmten Lumens oder die Darstellung eines umflossenen Thrombus mit geringem Restlumen werden als zusätzliche Informationen für die genauere Beschreibung einer Thrombose genutzt. Im Unterschenkel beschränken wir uns sowohl bei der Beurteilung der tiefen Unterschenkelvenen als auch der Muskelvenen auf die Kompressionssonographie. Die von uns bevorzugte Untersuchungstechnik erlaubt einen zügigen Untersuchungsablauf bei hoher Treffsicherheit (7). Dabei wird der Patient zur besseren Füllung der Venen aufgesetzt. Die Farbe wird nur zur Orientierung über die Lage der Gefäße eingeschaltet. Sonographische Darstellung der Wadenmuskelvenen Zur Beurteilung der Venen des M. gastrocnemius und M. soleus wird die Wade im Querschnitt von dorsal untersucht und der Schallkopf von der V. poplitea in der Kniekehle bis zum distalen Wadendrittel geführt. Schallkopfnah stellt sich vom proximalen Wadendrittel bis zur Wadenmitte der M. gastrocnemius dar. In seinem oberen Anteil sind der mediale und laterale Muskelkopf zu beachten. Der im oberen Wadendrittel vom M. gastrocnemius überlagerte M. soleus dehnt sich bis zum distalen Wadendrittel aus. Die Wadenmuskelvenen sind als runde, echoarme oder echofreie Strukturen im M. gastrocnemius bzw. M. soleus erkennbar. Sie lassen sich normalerweise schon durch leichte Druckausübung mit dem Schallkopf vollständig komprimieren (Abb. 1 und 2). Sind die Muskelvenen thrombosiert, gelingt die Kompression nicht (Abb. 3 und 4). Bei einer frischen Thrombose ist die Kompression für den Patienten schmerzhaft. Phlebographie In Einzelfällen mußten Patienten wegen unzureichender sonographischer Beurteilbarkeit der tiefen Unterschenkelvenen phlebographiert werden, weil die Kompression der Unterschenkelvenen in Fällen mit einer sehr schmerzhaften Varikophlebitis problematisch ist. Die Phlebographie führen wir als aszendierende Preßphlebographie nach der Technik von Salzmann durch, die sich nur in Details von Hachs Vorgehen unterscheidet (4, 11). Die Wadenmuskelvenen werden wegen ihrer späten Kontrastmittelfüllung am Ende der Untersuchung in einer seitlichen Aufnahmetechnik beurteilt. Abb. 1 Normale Darstellung der Gastrocnemius- und der Soleusvenen im Querschnitt Abb. 2 Bei Kompression mit dem Schallkopf lassen sich die Venen vollständig komprimieren Ergebnisse Lokalisation der Bei 96 Patienten mit einer Muskelvenenthrombose in der Wade war diese 64mal in den Gastrocnemiusvenen und 29mal in den Soleusvenen lokalisiert 14/176 Phlebologie

3 Krünes et al.: der Wade (Tab. 1). In drei Fällen waren sowohl die Gastrocnemius- als auch die Soleusvenen betroffen. Bei 13 Patienten stellte sich ein Thrombus in der V. poplitea dar (13%). Dieser ging elfmal von den Gastrocnemiusvenen aus und ragte bis in das P1-Segment der V. poplitea und nahm zweimal von den Soleusvenen seinen Ursprung mit Ausdehnung in das P3-Segment. Alle ließen sich zweifelsfrei sonographisch nachweisen. Ursachen der Die möglichen Ursachen für die zeigt Tabelle 2. Am häufigsten traten die von uns beobachteten im Zusammenhang mit einer varizenausschaltenden Maßnahme auf. Der hohe Anteil von Varizenoperationen als wahrscheinlicher Auslöser (32%) liegt sicher in der Besonderheit unseres Patientengutes aufgrund der Spezialisierung unserer Klinik begründet. Dabei dominierten nach einer Operation der V. saphena parva, aber auch Verödungen führten in Einzelfällen zu diesem Krankheitsbild. 19% aller traten bei Patienten mit einer Varikothrombose im Unterschenkel auf. Weitere Ursachen schienen Immobilisation, langer Flug bzw. Autofahrt und Trauma zu sein. Fünf Patienten hatten bereits ein PTS und entwickelten eine Rethrombose in den Muskelvenen. Bei einem Patienten wurde eine Gerinnungsstörung mit Faktor-V-Leiden- Mutation festgestellt. In 24% der Fälle ließ sich keine Ursache für die nachgewiesene Muskelvenenthrombose eruieren. Therapie Alle Patienten mit einer Thrombose, die sich ausschließlich auf die Gastrocnemius- oder die Soleusvenen beschränkte, wurden ambulant mit Kompression, Mobilisation und niedermolekularem Heparin über 14 Tage behandelt. Bei Patienten mit Ausdehnung der Thromben von den Muskelvenen bis in die V. poplitea entschlossen wir uns aus Vorsicht zu einer stationären Therapie. Abb. 3 Thrombose der Gastrocnemiusvenen. Fehlende Komprimierbarkeit der Venen bei Kompression mit dem Schallkopf Verlauf Die reguläre sonographische Verlaufskontrolle erfolgte bei allen Patienten nach 10 Tagen sowie nochmals nach 6 Wochen. Eine Progression der Thrombose wurde bis auf eine Ausnahme nicht beobachtet. Hierbei handelte es sich um einen Patienten mit einer Soleusvenenthrombose, bei dem die Duplex-Kontrolle nach 10 Tagen ein Thrombuswachstum bis in das P3-Segment der V. poplitea zeigte. Nach stationärer Aufnahme und entsprechender Therapie dehnte sich die Thrombose nicht weiter aus. Für eine Kontrolle des Langzeitverlaufes standen die Ergebnisse von 21 Abb. 4 Thrombose der Soleusvenen. Fehlende Komprimierbarkeit der Venen bei Kompression mit dem Schallkopf Patienten zur Verfügung. Sie wurden nach vier Monaten und 12 von ihnen nochmals nach neun Monaten duplexsonographisch untersucht. Während sich in der Kontrolle nach vier Monaten noch kleine Restthromben in den Gastrocnemius- bzw. Soleusvenen abbildeten, war das Lumen der Muskelvenen in allen Kontrollen nach neun Monaten frei. Diskussion Die Wadenmuskelvenen sind zahlreiche kleine Venen, die das Blut aus dem M. gastrocnemius und dem M. soleus drainieren. Sie haben die Kaliber- Tab. 1 Lokalisation von in der Wade bei 96 Patienten Tab. 2 Mögliche Ursachen der diagnostizierten bei 96 Patienten Phlebologie 15/177

4 Originalarbeit stärke der tiefen Unterschenkelvenen, können aber infolge einer Dilatation auch wesentlich dicker sein. Die Gastrocnemiusvenen durchziehen den medialen und lateralen Kopf des M. gastrocnemius im proximalen Unterschenkel. Sie münden in einem gemeinsamen Stamm 2 bis 3 cm oberhalb des Kniegelenkspaltes nahe der Parvakrosse von medial in die V. poplitea. Die Venen des M. soleus münden im mittleren Wadendrittel in die Vv. fibulares. Darüber hinaus bestehen Verbindungen der Soleusvenen in ihrem distalen Abschnitt zu den Vv. tibialis posteriores. Durch zahlreiche Perforansvenen sind die Wadenmuskelvenen auch mit den oberflächlichen Venen, insbesondere mit der V. saphena parva verbunden. Die phlebographische Darstellung der Wadenmuskelvenen ist unter Beachtung einiger untersuchungstechnischer Besonderheiten gut möglich (5). Grundsätzlich muß die Beurteilung der Muskelvenen wegen ihrer späten Kontrastmittelfüllung am Ende der phlebographischen Untersuchung erfolgen. Wir finden in seitlicher Aufnahmetechnik eine gute Darstellung und Differenzierung der Gastrocnemius- und der Soleusvenen. Manchmal können sich die Muskelvenen der Darstellung entziehen. Phlebographisch ist eine isolierte Thrombose in den Wadenmuskelvenen wegen der Überlagerung durch andere Gefäße oftmals schwer zu erkennen und wird übersehen (1, 5, 12). Sonographisch sind die Gastrocnemius- und die Soleusvenen einfacher beurteilbar als phlebographisch. Sie lassen sich besser einsehen als die tiefer gelegenen Unterschenkelvenen und können selbst bei dicker oder schmerzempfindlicher Wade problemlos auf ihre Komprimierbarkeit überprüft werden. Thrombosen in den Wadenmuskelvenen werden sonographisch mit großer Sicherheit nachgewiesen. In eigenen Untersuchungen haben wir eine hohe Genauigkeit der Kompressionssonographie für die Diagnostik dieser Thromboseform festgestellt (8). Nachweis oder Ausschluß von inkompressiblen Venensträngen im M. gastrocnemius und M. soleus gelingen bei Kenntnis der Untersuchungstechnik auch dem sonographisch weniger Geübten. Die Farbduplexsonographie ist hier der Kompressionssonographie unterlegen. Ursache dessen ist die schwache Durchströmung der Muskelvenen, die selbst bei Augmentation des venösen Flows durch manuelle Wadenkompression für den Farbdoppler eine Herausforderung darstellt. In der Literatur sind Informationen über spärlich. Einzelne Fälle von Gastrocnemiusoder Soleusvenenthrombosen werden erwähnt (2, 9, 12). Allein Barrellier et al. (1) sowie und Kerr et al. (6) weisen auf die Häufigkeit von Soleusvenenthrombosen hin. Barrellier findet in einem großen orthopädisch-chirurgischen Krankengut bei 16% aller Patienten eine Soleusvenenthrombose als häufigste Thromboseform. Kerr stellt in einer Analyse von 1084 akuten Beinvenenthrombosen in 9,9% der Fälle Soleusvenenthrombosen fest. Unsere Ergebnisse belegen die Häufigkeit von Wadenmuskelvenenthrombosen. 22% aller diagnostizierten und behandelten Beinvenenthrombosen in unserer Patientenklientel sind isolierte Gastrocnemius- oder Soleusvenenthrombosen. Diese verbergen sich oft hinter einem zunächst unklaren Wadenschmerz. Als Auslöser von in der Wade kommen Varikophlebitis, Immobilisation und PTS, aber auch varizenausschaltende Maßnahmen in Betracht. Wir finden einen muskelkaterähnlichen Wadenschmerz beim Gehen bis hin zum Hinken typisch. Die meist zusätzlich bestehende geringe Wadenschwellung führt zum klinischen Verdacht einer Unterschenkelvenenthrombose. Werden bei der sonographischen oder phlebographischen Beurteilung der Wade in diesen Fällen nur die tiefen Unterschenkelvenen und nicht die Gastrocnemius- bzw. Soleusvenen beachtet, bleiben isolierte unerkannt. Bei 13% unserer Patienten mit einer Thrombose der Gastrocnemius- bzw. Soleusvenen dehnen sich die Thromben bis auf die V. poplitea aus. Damit zeigt sich die von dieser scheinbar harmlosen Thromboseform ausgehende Gefahr als Starter von tiefen Beinvenenthrombosen. Ein Alarmsignal sind aktuelle Ergebnisse von Oghi et al. (10), die allein Soleusvenenthrombosen als Ausgangspunkt pulmonaler Embolien bei Patienten mit Unterschenkelvenenthrombosen finden. Wir plädieren für eine Behandlung der isolierten Wadenmuskelvenenthrombose adäquat der Therapie einer tiefen Unterschenkelvenenthrombose. Dazu zählt neben Kompression und Mobilisation auch eine Antikoagulation. Für die Antikoagulation empfehlen wir eine ambulante Gabe von niedermolekularem Heparin über 14 Tage (je nach Präparat IE anti-xa Aktivität/kg Körpergewicht und Tag). Der Verlauf sollte kompressionssonographisch kontrolliert werden. Fazit Ein unklarer Wadenschmerz kann durch eine Muskelvenenthrombose verursacht sein. Mit der Kompressionssonographie ist sowohl der Nachweis als auch der Ausschluß einer Gastrocnemius- oder Soleusvenenthrombose sicher und schnell möglich. Wadenmuskelvenenthrombosen sollten wie tiefe Unterschenkelvenenthrombosen behandelt werden. LITERATUR 1. Barrellier MT, Bosson JL, Vignon C, Rousseau JF, Besnard M, Boissel M, Fauchon G, Pegoix M, Thomassin C, Trahay A, et al. Echo-Doppler for early diagnosis of deep venous thrombosis in orthopedic surgery and traumatology. A retrospective study of patients. J Mal Vasc 1994; 19: Bendick PJ, Glover JL, Brown OW, Ranval TJ. Serial duplex ultrasound examinations for deep vein thrombosis in patients with suspected pulmonary embolism. J Vasc Surg 1996; 24: Diehm C, Stammler F, Amendt K. Die tiefe Venenthrombose. Dtsch Ärzteblatt 1997; 6: Hach W. Die aszendierende Preßphlebographie, eine Routinemethode zur Beurteilung der oberflächlichen Stammvenen. In: Friedrich HC, Hamelmann H (Hrsg.). Ergebnisse der Angiologie, Bd 8, Stuttgart, New York: Schattauer Hach W, Hach-Wunderle V. Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Konstanz: Schnetztor-Verlag Kerr TM, Cranley JJ, Johnson JR, Lutter KS, Riechmann GC, Cranley RD, True MA, Sampson M. Analysis of 1084 consecutive lower extremities involved with acute venous thrombosis diagnosed by duplex scanning. Surgery 1990; 108: Krünes U, Holzapfel R. Diagnostik der Unterschenkelvenenthrombose mit der Kompressionssonographie. Phlebologie 1998; 27: /178 Phlebologie

5 8. Krünes U, Teubner K, Knipp H, Holzapfel R. Thrombosis of the muscular calf veins reference to a syndrome which receives little attention. VASA 1998; 27: Lohr JM, James KV, Deshmukh RM, Hasselfeld KA. Allastair B. Karmody Award. Calf vein thrombi are not a benign finding. Am J Surg 1995; 170: Ohgi S, Tachibana M, Ikebuchi M, Kanaoka Y, Maeda T, Mori T. Pulmonary embolism in patients with isolated soleal vein thrombosis. Angiology 1998; 49: Salzmann P. Ambulante Phlebographie Indikation und vergleichende Untersuchung verschiedener Techniken. Der Radiologe 1971; 11: Simons GR, Skibo LK, Polak JF, Creager MA, Klapec-Fay JM, Goldhaber SZ. Utility of leg ultrasonography in suspected symptomatic isolated calf deep venous thrombosis. Am J Med 1995; 99: Korrespondenzadresse: Dr. med. habil. Ulrike Krünes Gemeinschaftspraxis Klinik Oberwald Postfach 1149 D Grebenhain Tel / oder -309 Fax 06644/ Phlebologie 17/179