5 Einführung und Gebrauch der Indikatoren für Qualitätsverbesserungen im internen Qualitätsmanagement

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1 5 Einführung und Gebrauch der Indikatoren für Qualitätsverbesserungen im internen Qualitätsmanagement Frank Gerard Murphy Medizinische Qualität krankenhausintern mit Indikatoren aus Routinedaten zu managen, ist neben den trägerübergreifenden Peer Reviews und der Ergebnisveröffentlichung im Internet die dritte Säule von IQ M. Die Erfahrungen des Autors mit der Einführung und dem Gebrauch der bei IQ M verwendeten Indikatoren für einen kontinuierlichen krankenhausinternen Verbesserungsprozess sollen mit diesem Beitrag an den Leser weitergegeben werden. 5.1 Strukturen und Prozesse für den Datenfluss festlegen Vor dem Gebrauch der Indikatoren muss die Organisationsleitung (Krankenhaus, Krankenhausträger) krankenhausintern festlegen, wer die Ergebnisauswertungen, die Datenlieferung und den Datenempfang koordiniert wer die Falldaten pseudonymisiert wer die Indikatorergebnisse für Präsentationen aufbereitet in welchen Gremien der Krankenhausorganisation die Ergebnisse präsentiert werden und wer die Kommunikation mit den Chefärzten und leitenden Ärzte im Krankenhaus übernimmt. Die Klinikleitung muss das Ziel der Nutzung der Indikatoren aus Routinedaten und die Spielregeln krankenhausintern mit allen Beteiligten klar kommunizieren. Mit einer klar definierten Zielsetzung kann man auch die zuständigen Ärzte für die Nutzung dieser Daten im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung der Prozesse und Strukturen in der Organisation gewinnen. Es ist sinnvoll zu regeln, dass eine zentrale Stelle/Abteilung als Vermittlungsstelle sowohl für die Datenlieferung an 3M Health Information Systems (3M HIS ist technischer Kooperations- 43

2 I Methoden, Erfahrungen, Implementierung, Ergebnisse partner von IQ M ) als auch für die Annahme der Ergebnislieferungen von 3M HIS zuständig ist. Für die Datenlieferung können je nach Krankenhausinformationssystem (KIS) sowohl das Controlling oder Medizin-Controlling (Routinedaten gemäß 21 KHEntG Datensatz), als auch die Abteilung IT (Export der Daten der externen Qualitätssicherung [ 137 SGB V, SQG]) beauftragt werden. Die zuständige zentrale Stelle/Abteilung bereitet die Daten dann für die Auswertung auf und verteilt die nach der Auswertung eingehenden Ergebnisse an den vorab definierten Empfängerkreis. Die Empfänger der Daten müssen die Klinikleitung (Geschäftsführung und Direktorium), die verantwortlichen Ärzte (Chefärzte und leitende Ärzte), das Qualitätsmanagement (QM) und das Medizin-Controlling, sowie alle anderen Mitarbeiter/-innen in der Patientenversorgung sein. 5.2 Die Ergebnis-DVD von 3M kommt und was dann? Im Rahmen der halbjährlichen IQ M -Gruppenauswertungen wird von 3M HIS standardmäßig eine Auswertungs-DVD mit den bekannten Daten ( s. Kap. I.2 Die Indikatoren auf einen Blick ) zur Verfügung gestellt. Die Ergebnis- DVD wird von 3M an die zentrale Stelle im Klinikum geliefert. Hier erfolgt die Entschlüsselung der Daten. Die auf der DVD enthaltenen Excel-Tabellen mit den Ergebnissen des eigenen Krankenhauses und aller anderen an IQ M teilnehmenden Häuser für die G-IQI (German Inpatient Quality Indicators), SQG (Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen) und PSI (Patient Safety Indicators) sind der Geschäftsleitung zeitnah zuzustellen. Für die interne Kommunikation können die Daten aus der Excel-Tabelle heraus in eine Power Point-Präsentation übernommen werden ( s. Abb. 1 ). Die Darstellung in PowerPoint hat den Vorteil, dass die Indikatoren kapitelweise präsentiert und kommentiert werden können. Gemeinsam mit der Krankenhausleitung werden kurze Kommentare bei auffälligen Indikatoren unter die Tabellen notiert. Nach Erfahrungen des Autors überfordert es das Publikum, wenn man Excel-Tabellen mit vielen Datenreihen und -zeilen an eine Projektionsfläche Klinikum St. Elisabeth Straubing Qualitätsindikatoren IQM Zielwerte/ (Hinweise) Rate EW Erkrankungen des Herzens 01 - Herzinfarkt Hauptdiagnose Herzinfarkt (Alter >19 J.), Anteil Todesfälle, aufgetreten < Erwartungswert 7,84% 8,83% Hauptdiagnose Herzinfarkt, Anteil Todesfälle, erwartet (Bund 10,0 %) 8,83% Hauptdiagnose Herzinfarkt, SMR < 1,0 0, Todesfälle bei Hauptdiagnose Herzinfarkt, Altersgruppe J. < Erwartungswert 13,33% 2,96% Todesfälle bei Hauptdiagnose Herzinfarkt, Altersgruppe 45-64J < Erwartungswert 2,58% 4,77% Todesfälle bei Hauptdiagnose Herzinfarkt, Altersgruppe J. < Erwartungswert 9,06% 10,14% Todesfälle bei Hauptdiagnose Herzinfarkt, Altersgruppe >=85 J. < Erwartungswert 23,68% 22,39% Anteil Herzinfarkte mit Linksherzkatheter u/o Koronar-OP (für Kliniken mit über 50%) Information 88,72% Hauptdiagnose Herzinfarkt,Direktaufnahmen ohne Verlegungen (Alter >19 J.),Anteil Todesf Beobachtungswert 8,11% Hauptdiagnose Herzinfarkt, Zuverlegungen (Alter >19 J.), Anteil Todesfälle Beobachtungswert 7,91% Anteil nicht näher bezeichneter akuter Infarktformen (I21.9) Beobachtungswert 0,77% Transmuraler Herzinfarkt, Anteil Todesfälle Beobachtungswert 9,86% Nichttransmuraler Herzinfarkt / NSTEMI, Anteil Todesfälle Beobachtungswert 5,63% 02 - Herzinsuffizienz Abb. 1 Beispiel eines PowerPoint-Charts zu den G-IQI-Indikatorergebnissen bei Herzinfarkt 44

3 5 Einführung und Gebrauch der Indikatoren für Qualitätsverbesserungen im internen Qualitätsmanagement I wirft. Daher haben wir uns für den Weg entschieden, die im Einzelfall interessanten Indikatoren in Pakete zu packen, so z.b. sortiert nach Krankheitsbildern, und in PowerPoint zu präsentieren. Für die Zuhörer bzw. Anwender ist es wichtig zu wissen, welche Referenz- und Zielwerte für die einzelnen Indikatoren gelten. 5.3 Wie kommuniziere ich die Ergebnisse intern beim ersten Mal? Bei den ersten Präsentationen nach Beitritt zu IQ M muss man sich sehr viel Zeit nehmen. Denn man muss sich auf eine Grundsatzdiskussion einstellen und einlassen. Wir stellen bewusst die Daten der Auswertungen in Form von PowerPoint-Präsentationen dar, damit Zusatzinformationen und Erläuterungen in die Präsentation eingefügt werden können. Typische Fragen in der Anfangszeit im Umgang mit IQ M -Indikatoren von den Ärzten sind unter anderem: Was sind Qualitätsindikatoren? Wie sind die Qualitätsindikatoren risikoadjustiert? Welche Datenbasis unterliegt den bei IQ M genutzten Qualitätsindikatoren? Wie setzt sich der Erwartungswert zusammen? Welche Arten von Zielwerten gibt es? Was bedeutet SMR? Warum Messung der Sterblichkeit? Welche Indikatortypen gibt es überhaupt? Wie kann man solche Indikatoren überhaupt veröffentlichen? Die Anfangsprobleme bei der Einführung der neuen Indikatoren sind nach den Erfahrungen der IQ M - Mitglieder immer die gleichen. Es kommen seitens der Ärzteschaft immer wieder genau die Fragen auf, die wir auch in der IQ M -FAQ-Liste (Frequently Asked Questions) beantworten. Wir emp- fehlen, die FAQ-Liste intern zu verwenden und anhand dieser die Ergebnispräsentationen vorzubereiten. Der vollständigen Liste der FAQ zu IQ M wird in diesem Handbuch ein eigenes Kapitel gewidmet ( s. Kap. I.24 Frequently Asked Questions Die IQ M -FAQs ).!C Cave: Indikatoren sind Indikatoren! Und kein exaktes Abbild der Realität. Der grundentscheidende Ansatz muss sein, die statistische Auffälligkeit bei einem Indikator als solche anzunehmen und anhand der Fallakten in die zum Indikator gehörenden stationären Behandlungsfälle hineinzuschauen, um etwaiges Verbesserungspotenzial bei Behandlungsabläufen und -strukturen zu identifizieren. Darauf muss bei den ersten Präsentationen der Ergebnisse immer wieder hingewiesen werden. 5.4 Wie und wem kommuniziere ich intern die Ergebnisse? Vor der Nutzung der Ergebnisse ist von der Leitung (Geschäftsführung) festzulegen, wer an den Ergebnissen teilhaben soll. Es gibt hier verschiedene Aspekte zu beachten. Zum einen ist es für die Leitungsmitarbeiter ( Geschäftsführung und Direktorium ) wichtig, die Daten im Kontext mit anderen internen Projekten und Informationsquellen zu sehen. Hierbei geht es vor allem darum, einmal eingeleitete Veränderungsprozesse im Krankenhaus mit Unterstützung der IQ M -Indikatoren nachzuverfolgen. Dies kann sich sowohl auf Strukturen, wie auch auf Prozesse und Zuständigkeiten beziehen. Daher erhalten die Mitglieder des Direktoriums und der Geschäftsführung die Daten sowohl in der aufbereiteten Form einer Präsentation, als auch als Roh-Tabellen. Das Medizin-Controlling sollte beteiligt sein. Das Medizin-Controlling ist zuständig für die richtige Kodierung und kann anhand der Ergebnispräsentation auch prüfen, ob es hier Feh- 45

4 I Methoden, Erfahrungen, Implementierung, Ergebnisse ler bei der Kodierung der eigenen Fälle, der eigenen Datengenerierung, der Datenübermittlung an 3M HIS oder Datenauswertung von 3M HIS gegeben hat. Die Ergebnisdarstellung in der Excel-Tabelle ist auch interessant, weil abgebildet wird, um welche Grundgesamtheit es sich in den verschiedenen Krankheitsgruppen handelt. In den Diskussionen mit den Ärzten zeigt sich oftmals, dass die Anzahl der behandelten Patienten in Behandlungsgruppen von diesen als höher empfunden wird, als diese in den Indikatorengruppen dargestellt werden. Daher ist es für das Medizin-Controlling auch wichtig, einen Datenabgleich mit ihren eigenen Daten machen zu können. Das Qualitätsmanagement des Krankenhauses muss die Ergebnisdaten sowohl roh, d.h. als Excel-Tabelle, als auch in der Präsentationsform erhalten, sofern sie nicht selbst die Stelle ist, die die Daten aufbereitet. Aufgabe der Qualitätsmanagementmitarbeiter ist es, die Informationen aus den Indikatorenergebnissen mit ihren anderen Informationsquellen, wie aus Beschwerden, CIRS, Befragungen, Fehlermeldungen, internen und externen Audits und anderen sicherheitsrelevanten Begehungen (Hygienebegehung, Arbeitssicherheitsbegehung, Brandschutzbegehungen) zusammenzutragen. Auch der Vergleich von Ergebnissen der G-IQI-Indikatoren mit Ergebnissen der externen SQG-Qualitätssicherungsindikatoren bietet immer wieder interessante Aspekte und Zusatzinformationen. Hier ist es wichtig, dass die Qualitätsmanager und die Medizincontroller gut zusammenarbeiten. Aus den auffälligen Indikatoren müssen die zugehörigen Einzelfälle identifiziert und die Fallakten angefordert werden. Die Einzelfälle müssen dann gemeinsam so aufbereitet werden, dass die verantwortlichen Ärzte der betroffenen Abteilungen diese für interne Fallanalysen nutzen können. Dabei ist es sinnvoll, dass Informationen aus den Indikatoren und aus anderen Quellen zusammen- getragen werden, so dass sie nach der Ergebnispräsentation von den Abteilungsärzten gleich weiter bearbeitet werden können. Chefärzte und leitende Ärzte erhalten zeitnah in der Leitungskonferenz die Informationen zu den Indikatorenergebnissen. In der Leitungskonferenz werden die Ergebnisse präsentiert und es muss auch Rückmeldung über die Erkenntnisse aus den letzten Ergebnisdarstellungen geben. Die leitenden Ärzte und Chefärzte haben den Auftrag von der Geschäftsführung, die Fälle, die aus auffälligen Indikatorengruppen identifiziert wurden, intern in der Abteilung zu besprechen. Die Rückmeldung erfolgt, indem die ärztlichen Leiter zurückmelden, ob sie strukturelle oder prozessuale Problemfelder erkennen konnten und Maßnahmen eingeleitet wurden. Personenbezogene Rückmeldungen erfolgen bewusst nicht. In einer Organisation, in der der Umgang mit Indikatoren aus Routinedaten sich bereits eingespielt hat, kann es auch Sinn machen, dass die leitenden Ärzte und Chefärzte diejenigen Daten, die sie betreffen, vor der Leitungskonferenz erhalten. Zusätzlich wird ihnen dann auch die Fallliste übermittelt, damit sie die konkreten Patienten-Behandlungsfälle aus den auffälligen Indikatoren schon intern besprechen können. Gut strukturierte Abteilungen mit internen Fehlerbzw. Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen (M&MK) oder Fallbesprechungen können zum Zeitpunkt der Indikatoren-Präsentation in der Regel sofort Rückmeldung über mögliche Verbesserungspotenziale in den Prozessen und Strukturen geben. Für Abteilungen, die noch keinen so strukturierten Umgang mit Fehlern bzw. Todesfällen haben, muss gelten, dass durch interne Besprechungen der auffälligen Fälle der Versuch unternommen wird, mögliche Verbesserungs- 46

5 5 Einführung und Gebrauch der Indikatoren für Qualitätsverbesserungen im internen Qualitätsmanagement I potenziale in den Behandlungsprozessen und -strukturen zu identifizieren. Dazu kann der Leitfaden von IQ M für M&MK genutzt werden, der in diesem Handbuch in einem eigenen Kapitel dargestellt wird (s. Kap. I.19 Leitfaden für interdisziplinäre M&M-Konferenzen ). 5.5 Abteilungsinterne Fallanalyse und Fallbesprechungen Die Art der Benennung der Besprechungen, in denen Fälle aus den statistisch auffälligen Erkrankungsgruppen/Indikatorengruppen besprochen werden, ist zweitrangig. Ob sie nun Frühbesprechung, Komplikationsbesprechung oder M&MK genannt werden. Zielführend sind der offene Umgang mit Fehlern und die Erarbeitung der Verbesserungspotenziale im Team. Aus Erfahrung des Autors ist die Checkliste mit den IQ M -Analysekriterien für das Peer Review Verfahren oder die M&MK hilfreich ( s. Kap. I.19 ). Sie bieten durch ihren Aufbau eine strukturierte Herangehensweise an den Behandlungsfall. Wünschenswert ist eine Fallanalyse an Hand der Checkliste mit den Analysekriterien durch Assistenzärzte und eine Ergebnispräsentation im Team. Hier sollte das Team mitdiskutieren, ob und welche Verbesserungspotenziale zu erkennen sind. Es sollten, wenn möglich, konkrete Maßnahmen abgeleitet werden. Entstünden hier Maßnahmenpläne mit fach- und abteilungsübergreifenden Ansätzen, so ist die Einbindung der Krankenhausleitung und des Qualitätsmanagementbeauftragten des Krankenhauses notwendig. Nur über die Leitung können fach- und abteilungsübergreifende Veränderungen veranlasst werden. Viele Abteilungen führen bei uns schon strukturierte Besprechungen durch, in denen auffällige Patientenbehandlungen und Kom- plikationen besprochen werden. Hier ist die Erfahrung des Autors, wenn man mit einem halben Jahr Verspätung mit Fällen aus den statistisch auffälligen Indikatorengruppen an die Abteilung herantritt, dass diese meistens schon besprochen wurden. Dies wäre sozusagen der Idealzustand. 5.6 Umgang mit Patientenfällen, die in mehreren statistisch auffälligen Indikatorengruppen vertreten sind Für jeden Indikator gibt es Einschluss- und Ausschlusskriterien. Diese sind im Definitionshandbuch der G-IQI in der jeweiligen Fassung erläutert. Es kommt immer wieder vor, dass ein Behandlungsfall in mehreren Indikatorengruppen einfließt. Dies ist oft beim Indikator GIQI 46.1 Beatmung > 24 Stunden (ohne Neugeborene), Anteil Todesfälle in Kombination mit anderen Indikatoren der Fall. Die Forderung nach feineren Auswahlkriterien wird immer wieder in Diskussionen eingebracht. Das Ziel ist es, Verbesserungen durch ein definiertes Warnsystem in Gang zu setzen. Qualitätsindikatoren sind keine Qualitätszahlen, daher ist die Fallanalyse erst recht sinnvoll, wenn ein komplexer Fall zu mehreren Indikatorengruppen dazugehört. Eine andere Diskriminierung der Fälle bei der Zuordnung zu den Indikatoren ist nicht im Sinne des Grundgedanken s bei der Arbeit mit Indikatoren aus Routinedaten. Diese lautet ja, dass bei jeder Auffälligkeit eines Indikators eine systematische Fallanalyse zur Aufdeckung von Schwachstellen in Behandlungsprozessen und Strukturen durchgeführt wird. Ob diese Fallanalyse im Peer Review Verfahren oder in der Einzel-Fallanalyse erfolgt, ist eher eine Frage der Möglichkeiten und Ressourcen. Durch daraus resultierende Maßnahmen soll dieses Verfahren eine kontinuierliche Verbesserung in der Patientenversorgung bringen. Die Erarbeitung neuer differenzierter Indikatordefinitioaus: Martin J, Rink O, Zacher J (Hrsg.) Handbuch IQM. ISBN

6 I Methoden, Erfahrungen, Implementierung, Ergebnisse nen zur Bereinigung möglicher mehrmals gezählter Behandlungsfälle in auffälligen Indikatoren ist nicht zweckdienlich. 5.7 Wie bringe ich intern M&M-Konferenzen zum Laufen? Das Thema Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen (M&MK) haben wir bei IQ M als gesondertes Thema erkannt und bearbeitet. Hierfür gibt es viele Gründe: vor allem das Problem, dass einige Kollegen immer noch keine zeitlichen Ressourcen von ihrer Klinikleitung zur Verfügung gestellt bekommen, um solche M&MK durchzuführen. Zum anderen ist das strukturierte Vorgehen einer M&M-Konferenz für den Erfolg sehr wichtig. Daher haben wir bei IQ M den bereits oben erwähnten Leitfaden für M&MK entwickelt. Die Tatsache, dass eine Behandlungsgruppe statistisch in den Indikatoren auffällig wird, soll zum Anlass genommen werden, diese Fälle in M&MK zu analysieren. Die zeitliche Latenz zwischen der Präsentation der Indikatoren-Ergebnisse und dem Behandlungszeitpunkt für die in einer M&MK zu betrachtenden Fälle kann ein Problem für die Nutzung der Indikatoren als alleiniges Aufgreifkriterium für M&MK sein. Idealerweise müsste das ganze Verfahren ja anders herum laufen. Demnach würden die Fachabteilungen M&MK durchführen, bevor die Indikatorergebnisse mit der Krankenhausleitung besprochen werden. Dann könnten die Fachabteilungen gleich mitteilen, dass sie entsprechende auffällige Fälle bereits besprochen und analysiert haben. Einen aktuellen Fall in M&MK zu besprechen, bedeutet, dass die meisten Beteiligten sich an diesen Fall gut erinnern können und auch die Details leichter und schneller erfassen können (s. Kap. 5.5). Der Ansatz, Fallgruppen über die Indikatorauswertungen in M&M-Konferenzen zu besprechen, ist ein etwas anderer, als Einzelfälle zu diskutieren. Hier kann man sich von dem Einzelfall lösen und auf Basis von vielen Fällen (zumindest bei den Indikatorgruppen mit vielen Patientenbehandlungen) auf die Behandlungsprozesse und -strukturen einer Erkrankungsgruppe hinweisen. Dabei lassen sich im Zuge einer M&MK die Indikatorfälle nach Einschätzung des Autors eher als systematische Blockanalyse oder -diskussion und nicht unbedingt als Einzelfallpräsentationen in die Konferenz einbauen. In der Vorbereitung macht es hier Sinn, dass die Fälle, die in einer Indikatorengruppe auffällig sind, gemeinsam in einem Team analysiert und dann insgesamt präsentiert werden. 5.8 Fazit Medizinische Qualität intern mit Routinedaten zu managen, ist neben den Peer Reviews und der Ergebnisveröffentlichung im Internet die dritte Säule von IQ M! In den meisten QM-Systemen werden Kennzahlen gefordert. Diese Kennzahlen dienen dazu, Fehler oder Unstimmigkeiten detektierbar zu machen. Die eigene Definition von Kennzahlen für Prozesse ist äußerst schwierig, ebenso die eigene Messung, Erfassung und Aufbereitung dieser Kennzahlen. Insgesamt ist dies sehr aufwendig und in den wenigsten Fällen auch auf Dauer ein wirksames Verfahren kurz: es klappt meist nicht. Daher bietet das IQ M -Verfahren, Indikatoren aus Routinedaten zu generieren und in eine strukturierte Analyse- und Verbesserungssystematik einzubetten, eine deutliche Erleichterung. Die G-IQI-, PSI-, SQG-Indikatoren bieten eine Möglichkeit, zusätzlich zu anderen Kennzahlen ein System aufzubauen, in dem man anhand auffälliger Indikatoren aktiv in Patientenbehandlungen hineinschaut. Die Leitung des Krankenhauses hat hier eine bedeutende Rolle, indem sie die regelmäßigen 48

7 5 Einführung und Gebrauch der Indikatoren für Qualitätsverbesserungen im internen Qualitätsmanagement I Präsentationen der Indikatoren im Laufe des Jahres (im Herbst nach der Halbjahresauswertung und im Frühjahr nach der Ganzjahresauswertung) in ihre Besprechungen integriert und die Leiter der medizinischen Fachabteilungen auffordert, darüber zu berichten, welche Maßnahmen sich aus den internen Fallanalysen ableiten ließen. Des Weiteren muss die Krankenhausleitung das interne Fallanalysen-System und das Peer Review Verfahren aktiv unterstützen und bei der Durchführung eingebunden sein. Denn nur gemeinsam mit der Krankenhausleitung ist ein Chefarzt/Ärztlicher Leiter einer Fachabteilung in der Lage, mögliche Veränderungen einzuleiten. Die interne Fallanalyse durch die ärztlichen Leiter gemeinsam mit ihrem ärztlichen Team ist das wesentliche Element (neben dem Peer Review) bei der Nutzung der Indikatoren für ein aktives Qualitätsmanagement. Das Peer Review Verfahren ist möglicherweise noch nutzbringender, da hier die Gefahr der Betriebsblindheit ausgeschlossen ist. Aber derzeit können aufgrund begrenzter Ressourcen Peer Reviews nicht jährlich in allen Mitgliedshäusern durchgeführt werden. Die interne Fallanalyse muss als Standard in die laufende Arbeit einfließen. Das heißt, dass Fallanalysen zeitnah nach Behandlung der Patienten für interne klinische Fallbesprechungen oder interdisziplinäre M&MK genutzt werden sollten. Gerade die zeitnahe Fallbesprechung als Routine sollte im Sinne des QM etabliert werden. Die bei IQ M angebotenen Indikatoren aus Routinedaten decken natürlich nicht alle Behandlungsfälle ab. Aus seiner Erfahrung kann der Autor aber sagen, dass man damit Probleme erkennen und Maßnahmen ableiten kann, die auch für andere Erkrankungsgruppen gelten. So lassen sich Schnittstellen zwischen Berufsgruppen und Fachabteilungen noch einmal kritisch betrachten und auch Veränderungen einleiten. Die Rolle der Krankenhausleitung ist es, zu definieren, welche Schwerpunkte von Maßnahmen in ihre Zielplanung hineinpassen und diese Handlungsschwerpunkte zu definieren. Zusätzlich zu den G-IQI-Indikatorenergebnissen sind ergänzend die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und andere Informationenquellen (interne Audits, Überwachungsaudits, Zertifizierungen, Beschwerde- und Fehlermanagement, CIRS) wichtig, um die Themen, die man nachverfolgt, auszuwählen. Die fokussierte Bearbeitung von Themenfeldern ist ressourcenschonender und kann auch besser zu Ergebnissen führen. Auch die Nachverfolgung der eingeleiteten Maßnahmen zur Verbesserung gehört mit zu den Aufgaben der Krankenhausleitung. Denn vielfach kann eine Veränderung von abteilungsübergreifenden Prozessen notwendig sein, sodass hier die Krankenhausleitung zentral unterstützen und gegebenenfalls steuernd eingreifen muss. Das Gleiche gilt natürlich auch für die Einbindung des Ärztlichen Direktors und der Pflegedirektion in der Maßnahmenplanumsetzung. Der interdisziplinären interprofessionellen Arbeit in einem komplexen Organismus wie dem Krankenhaus tut es gut, wenn das gesamte Leitungsteam eingebunden ist und am gleichen Strang zieht. Die Mittel des Risiko- oder Qualitätsmanagements sind hier gut anzuwenden. Es empfiehlt sich, einen zentralen Maßnahmenplan, so wie es etliche Krankenhäuser schon aus Audits kennen, zu führen und auch die Punkte, die bei Peer Review Verfahren, M&MK und internen Fallanalysen beschlossen werden, nachzuverfolgen und immer wieder auf die Umsetzung zu überprüfen. Somit lässt sich ein nutzbares System im Sinne des P-D-C-A-Zyklus aufbauen. 49

8 I Methoden, Erfahrungen, Implementierung, Ergebnisse Dr. med. Frank Gerard Murphy, M.A. Nach dem Studium der Humanmedizin in Erlangen Ausbildung zum Facharzt für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin am Klinikum Fürth. Master of Arts in Management von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen im Jahr Medizincontroller am Klinikum der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Leiter Medizin-Controlling der Klinikum St. Elisabeth Straubing GmbH. Seit 2009 Leiter Organisation & Unternehmensentwicklung und zentraler Qualitätsmanagementbeauftragter des Klinikums. 50