Klug entscheiden Ärztliche Gratwanderung zwischen Tun und Unterlassen

Transkript

1 Klug entscheiden Ärztliche Gratwanderung zwischen Tun und Unterlassen Eine Initiative der Deutschen Gesellschaft der Inneren Medizin und der internistischen Fachgesellschaften Michael Hallek Universität zu Köln

2 Choosing Wisely An Initiative of the ABIM Foundation

3 Choosing Wisely Choosing Wisely is an initiative of the ABIM Foundation to help physicians and patients engage in conversations about the overuse of tests and procedures and support physician efforts to help patients make smart and effective care choices. One-Pager.pdf

4 Overtreatment = $158 - $226 billion in 2011 Background Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating Waste in US Health Care. JAMA. 2012;307(14): doi: /jama

5 DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Häamtologie und Onkologie 5

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8 Sparking Conversations Lists of Top 5 Things Physicians and Patients Should Question : Evidences indicates unnecessary Frequent and/or costly ($ or harm) Not usually controversial ( Top 5 top $5 Billion ) Kale MS, Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. Top 5 Lists Top $5 Billion. Arch Intern Med. 2011;171(20): doi: /archinternmed

9 Top 5 Lists Reducing-Inappropriate-Care-in-New-England_ACOG.pdf

10 Situation in Deutschland

11 Deutschlandweite Befragung von WeiterbildungsassistentInnen in der Inneren Medizin Oktober bis November 2014 Matthias Raspe, Alexis Müller-Marbach und Kevin Schulte für Die Jungen Internisten der DGIM und das Junge Forum des BDI Mannheim,

12 Vorstellung der Umfrage: Basisdaten 1696 Teilnehmer aus 16 Bundesländern Basisdaten: 60% weiblich, Ø 32 Jahre, Ø 4. WB-Jahr, 87% in Vollzeit arbeitend, 1. angestrebter Facharzt in 67% Innere Medizin, 66% mit Kind(ern) im Haushalt Rücklaufquote: 25,5% Non-responder Analyse (Alter, Geschlecht, PLZ): Studienpopulation Zielpopulation 12

13 IV. Arbeitsbedingungen und ökonomischer Einfluss im Berufsalltag Kommt es in Ihrem Berufsalltag vor, dass ökonomische Erwägungen Ihre ärztlich- fachlichen Entscheidungen beeinflussen? 40 n=1696; Angaben in % 30 90% Nein, nie Ja, selten Ja, jede Woche Ja, (beinahe) täglich Weiß nicht 13

14 DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Häamtologie und Onkologie 14

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17 Zwei Beispiele aus meinem eigenen Fach: Hämatologie und medizinische Onkologie

18 1. Bildgebung in der Nachsorge von Tumoren des Lymphsystems ( Lymphome )

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22 Graphic depiction of the timing of surveillance imaging.

23 50% der Patienten haben Symptome beim Rückfall des Lymphoms. Es gibt keine Evidenz, dass wiederholte Bildgebung die Prognose verbessert.

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25 Entdeckung des Krankheitsprogresses durch verschiedene Methoden Eichhorst et al., Blood 2010 Dec Clinical PD CT PD Ultrasound PD 32

26 Wie ist die Situation in Deutschland? Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie Online-Umfrage unter den Mitgliedern der DGHO im Rahmen der DGIM-Initiative Klug entscheiden 26

27 Eckdaten Umfragezeitraum: 25. November bis 9. Dezember 2015 Anzahl Befragte: (DGHO-Mitglieder) Response gesamt: 565 (19,5 Prozent) Abgeschlossene Fragebögen: 492 (17 Prozent) DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 27

28 Tätigkeitsfeld In einer Klinik tätig In einer Praxis tätig In der pharmazeutischen Industrie tätig 10 3 In einer Selbsthilfegruppe tätig Sonstiges DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 28

29 Hierarchieebene DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 29

30 Computertomographische (CT)- Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Morbus Hodgkin ohne Symptome sollten nach Abschluss der Standardtherapie nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind ebenfalls verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL. DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 30

31 Zustimmung Die Empfehlung finde ich falsch eher falsch unentschieden eher richtig richtig DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 31

32 Relevanz Das Problem der Überversorgung bei dieser Maßnahme ist nicht relevant weniger relevant relevant hoch relevant DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 32

33 2. Durchführung von mehrfachen Chemotherapien bei soliden Tumoren

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38 Eine tumorspezifische Therapie bei Patienten mit soliden Tumoren und den folgenden Patientencharakteristika sollte nicht durchgeführt werden: a) schlechter Allgemeinzustand (ECOG > 2 bzw. KI < 60%) und b) keinen erkennbaren Vorteil, wie radiologisches Ansprechen bei vorherigen evidenzbasierten Tumortherapien und c) Einschluss in eine Klinische Studie nicht möglich oder nicht gewünscht und d) keine harte Evidenz, wie OS-Vorteil in Phase 3-Studie, die einen Klinischen Benefit weiterer Tumortherapie unterstützt. DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Häamtologie und Onkologie 38

39 Zustimmung Die Empfehlung finde ich falsch eher falsch unentschieden eher richtig richtig DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 39

40 Relevanz Das Problem der Überversorgung bei dieser Maßnahme ist nicht relevant weniger relevant relevant hoch relevant DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 40

41 Zusammenfassung Die Klug entscheiden Choosing Wisely hinterfragt den sinnvollen Einsatz von medizinischen Maßnahmen. Sie soll die Indikationsqualität verbessern. In den USA haben sich über 60 wissenschaftliche Fachgesellschaften der Initiative angeschlossen. International große Verbreitung. In Deutschland hat die DGIM 2014 diese Initiative gestartet und Evidenz-basierte Listen erarbeitet. Aktuelle Umfragen unter deutschen Ärzten (DGIM, DGHO) zeigen, dass dieses Thema hochaktuell ist und Ärzte stark berührt.

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44 EGFR-Mutationen und Outcome (IPASS trial, Tony Mok, NEJM 2009) Probability of PFS Gefitinib EGFR M+ (n=132) Gefitinib EGFR M- (n=91) Carboplatin / paclitaxel EGFR M+ (n=129) Carboplatin / paclitaxel EGFR M- (n=85) Gefitinib, HR=0.19, 95% CI 0.13, 0.26, p< No. events M+ = 97 (73.5%) No. events M- = 88 (96.7%) Carboplatin / paclitaxel, HR=0.78, 95% CI 0.57, 1.06, p= No. events M+ = 111 (86.0%) No. events M- = 70 (82.4%) Time from randomisation (months) Hazard ratio <1 implies a lower risk of progression in the M+ group than in the M- group M+, mutation positive; M-, mutation negative Slide courtesy of Tony Mok, Hongkon

45 Eine sogenannte gezielte Tumortherapie ( Targeted Therapy ) sollte nur gegeben werden, wenn die Tumorzellen des Patienten den spezifischen Biomarker aufweist, der ein Ansprechen auf diese Substanz mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhersieht. DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 45

46 Zustimmung Die Empfehlung finde ich falsch eher falsch unentschieden eher richtig richtig DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 46

47 Relevanz Das Problem der Überversorgung bei dieser Maßnahme ist nicht relevant weniger relevant relevant hoch relevant DGHO-Online-Umfrage zur Über- und Unterversorgung in der Hämatologie und Onkologie 47