Impfpräventable Todesfälle weltweit 2002 Krankheit Todesfälle <5 Jahre Todesfälle gesamt Masern HiB Pertussis

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1 Universitätsklinikum Der gesetzliche Auftrag der STIKO Entstehung und Bedeutung der Impfempfehlungen (+meine Meinung zur Impfpflicht) Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.v., Berlin, Thomas Mertens Vorsitzender der STIKO

2 Impfpräventable Todesfälle weltweit 2002 Krankheit Todesfälle <5 Jahre Todesfälle gesamt Masern HiB Pertussis Tetanus Gelbfieber Diphtherie Polio < < Hepatitis B < Rotavirus Pneumokokken Quelle: CDC, MMWR 2006; 55: 511-5, adapted

3 CDC 2,5 von 10,5 Mio Toten bei Kindern <5 Jahre sterben weltweit an impfpräventablen Erkrankungen!

4 Drei Säulen des Kampfes gegen Infektionskrankheiten Verbesserung der Lebensumstände und damit der Hygiene Expositionsprophylaxe (Quarantäne) Reduktion von Inzidenz/Prävalenz Mortalität Impfungen Reduktion von Inzidenz/Prävalenz Mortalität (Letalität) Antibiotika Reduktion von Letalität - Mortalität

5 (Strategische) Ziele einer Impfung Individualschutz Tetanus, FSME, u.a. Ausbildung von Herdenimmunität Poliomyelitis, u.a. weltweite oder regionale Ausrottung einer Erkrankung Pocken, Poliomyelitis, Masern, HCV (HBV?)

6 Die Welt wird durch Impfung in 10 Jahren ( ) frei von den menschlichen Pocken! (Kosten ca. 300 Mio US$) Eine Erkrankung, die noch in der Neuzeit ein Viertel einer Generation dahinraffen konnte Mio Pockenfälle in 31Endemieländern Letzter Pockenpatient Ali Maow Maalin Oktober 1977

7 Beispiele für Erfolge der Impfungen Eradikation der Pocken Eliminierung der Poliomyelitis in den meisten Ländern Rückgang der Hepatitis B bei Kindern Keine Erkrankungen an Diphtherie und Tetanus mehr bei Säuglingen und Kindern in Deutschland Rückgang bei Masern, Mumps und Röteln Ma/Rö: Eliminierung war bis zum Jahr 2015 angestrebt (!)

8 Impfen ist (nicht zuletzt aus Sicht der Aufwand- Nutzen-Relation) die effektivste medizinische Maßnahme Probleme, vor die uns alte und neue Virusinfektionen stellen, lassen sich letztlich nur durch Impfung wirklich lösen Ärzte sollten die Konsequenz aus dieser Erkenntnis ziehen

9 Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.v.

10 Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.v. Ärzte für individuelle Impfentscheidung in Deutschland e.v.

11 Das Impfwesen in Deutschland Strukturelle Rahmenbedingungen Impfungen sind freiwillig 85 90% der Impfungen durch niedergelassene Ärzte Ärzte können unter zugelassenen und verfügbaren Impfstoffen frei wählen ggf. limitiert durch Ausschreibungen Seit 2007: Impfungen GKV Pflichtleistung Kostenübernahmeentscheidung trifft G BA auf der Grundlage der STIKO Empfehlung Staatliche Entschädigung im Impfschadensfall (IfSG)

12 Das Impfsystem in Deutschland RKI Krankheitslast Populationseffekte PEI/EMA Impfstoff Zulassung Sicherheit Wirksamkeit STIKO (IfSG) Evidenzsuche und Bewertung Empfehlung Monitoring Empfehlung Aufnahme in Impfempfehlungen schlägt vor G-BA Bewertung Aufnahme in Schutzimpfungs Richtlinie Mögliche Anpassung Länder Öffentliche Empfehlung GKV Kostenübernahme Evaluation Impfquoten-Monitoring Krankheits-Surveillance (molekulare) Erreger-Surveillance Studien zu Auswirkungen der Impfung auf Populationsebene (inkl. Effektivität, Herdeneffekte) UAW-Surveillance Implementierung der Empfehlung Niedergelassene Ärzte, (ÖGD) Bewerbung durch Länder / BZgA / BÄK / Fachgesellschaften / Kassen / Hersteller

13 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) Ausfertigungsdatum: Schutzimpfungen und andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (1) Die zuständige obere Bundesbehörde, die obersten Landesgesundheitsbehörden und die von ihnen beauftragten Stellen sowie die Gesundheitsämter informieren die Bevölkerung über die Bedeutung von Schutzimpfungen und anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten. (2)Beim Robert Koch-Institut wird eine Ständige Impfkommission eingerichtet.... Die Kommission gibt Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen und zur Durchführung anderer Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten und entwickelt Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion und einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung. Die Mitglieder der Kommission werden vom Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen. Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit, der obersten Landesgesundheitsbehörden, des Robert Koch-Institutes und des Paul-Ehrlich-Institutes nehmen mit beratender Stimme an den Sitzungen teil. Weitere Vertreter von Bundesbehörden können daran teilnehmen. Die Empfehlungen der Kommission werden von dem Robert Koch-Institut den obersten Landesgesundheitsbehörden übermittelt und anschließend veröffentlicht. (3) Die obersten Landesgesundheitsbehörden sollen öffentliche Empfehlungen für Schutzimpfungen oder andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe auf der Grundlage der jeweiligen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission aussprechen.

14 Standardvorgehensweise (SOP) der Ständigen Impfkommission (STIKO) für die systematische Entwicklung von Impfempfehlungen (verabschiedet am ) Version 2.0 vom

15 Fragenkatalog der STIKO I Fragenkomplex zum Erreger II. Fragenkomplex zur Zielkrankheit III. Fragenkomplex zum Impfstoff / zu Impfstoffen IV. Fragenkomplex zur Impfstrategie V. Fragenkomplex zur Implementierung einer Impfempfehlung VI. Abschließende Bewertung

16 Als Leitlinie für die Entwicklung einer Impfempfehlung hat die STIKO einen Fragenkatalog erarbeitet. I. Fragenkomplex zum Erreger Charakteristika des Erregers der Zielkrankheit? Epidemiologie des Erregers, von Erreger Subtypen II. Fragenkomplex zur Zielkrankheit Krankheitslast (Inzidenz, Hospitalisierung, Mortalität, Seroprävalenz, Komplikationen und Folgeschäden nach Erkrankung, ggf. nach Risikogruppen/Serotypen). Wahrnehmung der Zielkrankheit(en) in der Bevölkerung III. Fragenkomplex zum Impfstoff / zu Impfstoffen Zugelassene Anwendungsgebiete (Altersgruppen, Impfschemata, Zielkrankheiten) Wirksamkeit der Verhinderung definierter Endpunkte in klinischen Studien und/oder im Feld aus Anwendungsbeobachtungen ggf. differenziert nach Alter und Risikogruppe Sicherheit des Impfstoffs Dauer des Schutzes, Notwendigkeit von Booster, Koadministration mit anderen Impfstoffen, Qualität des Korrelats für Schutz, Immunogenitätsstudien IV. Fragenkomplex zur Impfstrategie Welche Impfziele sollen erreicht werden? Welche Faktoren sprechen gegen ein Erreichen der Impfziele? Number needed to vaccinate (NNV) bezogen auf verschiedene Endpunkte Mögliche Auswirkungen einer Impfempfehlung auf Bevölkerungsniveau Welche Impfquoten sind notwendig, um positive Bevölkerungs Effekte zu erreichen Erfahrungen zur Impfstrategie in anderen Ländern (Übertragbarkeit auf Deutschland?) V. Fragenkomplex zur Implementierung einer Impfempfehlung Ist eine mögliche Impfempfehlung umsetzbar? Maßnahmenbezogene Kostenabschätzung: Die STIKO kann falls valide Daten vorhanden die Kosten der Zielkrankheit(en) den Kosten der Umsetzung der Impfempfehlung gegenüberstellen (Kosten Effektivitätsanalyse) Alternative Maßnahmen für das Erreichen des Impfziels im Vergleich zur Impfung sowie deren Effektivität und Umsetzbarkeit VI. Abschließende Bewertung Besteht ein Öffentliches Interesse für die Impfempfehlung (siehe Anlage D)? Gesamtbewertung der epidemiologischen Nutzen Risiko Analyse Formulierung der Impfziele

17 Empfehlungserstellung nach EbM-Kriterien Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit Formulierung von PICO Fragen P = Population I = Intervention C = Comparator O = Outcome(s) 17 Beipiel: P Bei Menschen ab 60 Jahren, gesund oder mit altersüblichen Grundkrankheiten I nach Impfung mit Prevenar bzw. Pneumovax C im Vergleich zu keiner Impfung bzw. Plazebo, wie häufig sind O 1 - invasive Pneumokokkenerkrankungen(IPD)? O 2 - ambulant erworbene Pneumokokken-Pneumonien? O 3 - starke Armschwellungen O x - Gerhard Falkenhorst,

18 P = Population I = Intervention C = Comparison O = Outcome Patientenrelevante Outcomes bezüglich Wirksamkeit & Sicherheit kritisch wichtig unwichtig Systematische Reviews pro Outcome, jeweils über alle Studien GRADE-ing( body of evidence ) Bewertung: 1. Bias Risiko 2. Inkonsistenz 3. Indirektheit 4. Impräzision 5. Publ. Bias + 6. Effektstärke 7. Dosis Antwort 8. Confounder Pro Outcome finaler Evidenzgrad -Hoch -Moderat -Niedrig -Sehr niedrig STIKO Der steinige Weg zu einer Empfehlung Weitere Aspekte des STIKO Fragenkatalog: Krankheitslast Akzeptanz der Impfung Integration in Impfplan Populationseffekte? ggf. Kosten Effektivität Adaptiert nach GRADE Risiko-Nutzen-Abwägung I Empfehlung (dafür / dagegen) Gesamt-Evidenz zur Impf-Effektivität & Sicherheit. Impfziel definieren Modellierungen! Ökonomie?!

19 Varizellen und Zoster - Mathematische Modellierungen Frage: Varizellen Impfprogramm weniger natürliche Booster Anstieg Zoster Inzidenz? Herpes Zoster Quelle: van Hoek et al., Vaccine 2011)

20 Die Entwicklung der STIKO-Empfehlungen Impfempfehlungen auf Grundlage von Expertenmeinungen Impfempfehlungen auf Grundlage der besten verfügbaren Evidenz (EBM) Die STIKO hat in ihrer Standardarbeitsanweisung die höchsten Anforderungen für den Prozess der Entwicklung neuer Impfempfehlungen festgelegt EBM ist eigentlich zwingend, bereitet aber emotionale und sachliche Probleme Priorisierung nötig die Entwicklung von Impfempfehlungen dauert länger. Evidenz kann sich von gefühltem Wissen und Wahrheit deutlich unterscheiden und auch von dem, was Ärzte hören. Wieviel fehlende Evidenz ist tolerierbar? Modellierungen erforderlich. Bislang Impfempfehlungen, künftig auch Impfstoffempfehlungen?

21 STIKO-Empfehlungen Basis für Schutzimpfungsrichtlinie des G BA => Erstattungspflicht der GKV+PKV Basis für Öffentliche Impfempfehlungen der Länder => Versorgung bei Impfschäden Leitliniencharakter hoher Anspruch an Qualität der Empfehlungen Evidenzbasierungnotwendig 21 Gerhard Falkenhorst,

22 Beispiel: RV-Epidemiologie in Deutschland hohe Krankheitslast in Krankenhäusern (<5 Jahre) 49% der <2 Jährigen mit übermittelter RV hospitalisiert ca. 10% der hospitalisierten RVGE nosokomial erworben mind. 30% der infektiösen Darmkrankheiten im Krankenhaus sind RV bedingt von den meldepflichtigen Gastroenteritiden, die hospitalisiert sind: 60 75% RV bedingt Letalität gering bei <5 Jährigen: <0.01% 13 Todesfälle in 8 Jahren ( ) (85%<1 Jahr alt) Untererfassung? Ko Morbidität?

23 Auf ihrer 71. Sitzung beschließt die STIKO das Impfzieleiner Rotavirus- Impfempfehlung Reduktion der RV Erkrankungen, die mit einer Hospitalisation einhergehen, bei Kindern <5 Jahren Beschluss der STIKO zu Impfziel: 71. Sitzung am 10. November 2011

24 RV-Vakzine Effektivität Schutz vor Hospitalisierung: 92% (CI: 82 96) Schutz vor schwerer RVGE: 91% (CI: 82 95) Schutz vor jeglicher RVGE: 73% (CI: 61 83) Schutz vor schwerem Durchfall: 41% (CI: 30 50) Schutz vor nosokomialer RVGE: 76% (CI: 40 91) Number needed to vaccinate(nnv): 80 impfen, um 1 RV assoziierte Hospitalisierung zu verhindern 42 impfen, um 1schwere RVGE zu verhindern NNV anderer Erkrankungen: impfen um 1 MenB Fall zu verhindern, wenn alle Fälle <1 verhinderbar (Dang et. al, Canada) impfen um 1 Men B Fall zu verhindern, wenn nur Fälle >6 Monate verhinderbar Monate alte Kinder impfen, um eine Influenza assoziierte Hospitalisation zu verhindern Monate alte Kinder impfen, um eine Influenza assoziierte Hospitalisation zu verhindern (Lewis et al. 2007)

25 Kosten-Effektivität: BeispielGeburtskohorte Kinder geboren* + über 5 Jahre verfolgt Impfquote 80% Anzahl RV- Infektionen in 5 Jahren Anzahl Hospitalisierungen in 5 Jahren Kosten aufgrund Impfung (80 % Impfbeteiligung) in Jahr 1 ( ) Kosten gesamt in 5 Jahren ( ) Keine Impfung Rotarix RotaTeq Ergebnis: ca Hospitalisierungen und Erkrankungen verhindert für ca Millionen Euro zusätzliche Kosten Sensitivitätsanalysen: Kosteneinsparung durch deutliche Senkung der Impfstoffkosten möglich *Annahme: Alle Kinder am geboren

26 Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) zur Rotavirus-Impfung Aufgrund eines geringfügig erhöhten Risikos (1 2 zusätzliche Invaginationen pro geimpfte Kinder) für Darminvaginationen innerhalb der ersten Wochen nach der ersten Impfung, das mit dem Alter der Impflinge zunimmt, sollte die Impfserie unbedingt frühzeitig begonnen und rechtzeitig abgeschlossen werden. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Invagination die häufigste Ursache für einen Darmverschluss im Säuglingsalter ist und diese unabhängig von einer Impfung mit einer Häufigkeit von 61,7/ (95% KI 55 70) bei Kindern im Alter unter 12 Monaten vorkommt.

27 Wirhaben: ein gesetzliches Mandat der STIKO. solide Regeln hinsichtlich möglicher Befangenheit. eine formalisierte Arbeitsvorschrift (SOP) für das Erarbeiten einer Empfehlung nach der besten verfügbaren Evidenz. Experten in der STIKO und jederzeit die Möglichkeit weitere hinzuzuziehen. die Notwendigkeit im Einzelfall zu entscheiden, wieviel fehlende Evidenz tolerierbar ist, und ob öffentliches Interesse in bestimmten Fällen gegeben ist. die Notwendigkeit europäischer/internationaler Kooperation.

28 Betrachtet man die Spannweite der Impfquoten, die in den Bundesländern erzielt werden, so bestehen die größten Unterschiede bei den Impfungen gegen: Varizellen (erste Impfung: 72,6 94,9 %; zweite Impfung: 68,4 91,5 %), Hepatitis B (79,3 94,6 %), Pneumokokken (78,6 90,9 %) Meningokokken C (83,5 94,5 %) Masern Mumps, Röteln (zweite Impfung: rund 88,7 95,5 %) Quelle: Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin Nr. 16, 20. April 2017

29 Inhomogene Masern Impfquoten in Deutschland 2. Impfung Quelle: VacMap Masern Impfquoten in Deutschland

30 Um die Ziele zu erreichen: Wichtiges Ziel jeder nationalen Impfstrategie ist die Erreichung hoher Durchimpfungsraten. Das gilt ganz besonders für Impfungen, die neben dem individuellen auch einen Bevölkerungsschutz (Herdenschutz) bewirken. Erforderlich ist hierfür: Akzeptanz der Bevölkerung und hohe Teilnahmerate der primär angesprochenen Altersgruppen Schließen von Impflücken bei bereits älteren, nicht geimpften Jahrgängen. Alle Ärzte müssen das Impfen als wesentlichen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit verstehen und Ihre Patienten aktiv nach deren Impfschutz befragen und ggf. impfen!

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32 Meldung von Impfkomplikationen MELDUNG eines Verdachtes einer über das übliche Ausmaß von Impfreaktionen hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung nach IfSG Arzt Gesundheitsamt PEI 11 Abs. 2 Nach AMG 6 Abs. 1 Landesbehörden Pharmazeut. Unternehmen

33 Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit! Thomas Mertens