Können Nierenersatzverfahren die Niere tatsächlich ersetzen?

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1 Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur Jahrgang 13, Ausgabe 2/09 Wissenschaft - Information - Praxis - für die Schweizer Intensivmedizin Können Nierenersatzverfahren die Niere tatsächlich ersetzen? ISSN In den letzten Jahren ist immer klarer geworden, dass das akute Nierenversagen (ANV) einen massiven und unabhängigen Einfluss auf Krankheitsverlauf, Entstehung von Komplikationen und die Prog - nose der Patienten ausübt. Das ANV wurde als systemisches inflammatorisches Syndrom erkannt, die Patienten versterben nicht (nur) im, sondern (auch) am ANV (Druml W; Intensiv Care Med 2004; 30:1886). In jenen Untersuchungen, die zu diesen Erkenntnissen geführt haben, wurden die Patienten mit ANV mit modernen Nierenersatztechniken, meist kontinuierlichen Verfahren behandelt. Offensichtlich ist es mit diesen Verfahren nicht möglich, die sys temischen Konsequenzen und den Einfluss eines ANV auf die Prognose auszugleichen oder zu verhindern (Metnitz PG; Crit Care Med 2002; 30:2051; Oppert M; NDT 2008; 23:904). Der Terminus Nierenersatzverfahren suggeriert, dass wir mit diesen Verfahren tatsächlich die Nierenfunktion, manche meinen sogar beliebig lange, ersetzen können. Wir müssen jedoch zugeben, dass die verfügbaren Techniken, die im Wesentlichen auf Diffusion, Konvektion und Ultrafiltration beruhen, nur isolierte und eher primitive exkretorische Nierenpartialfunktionen simulieren, die multiplen und komplexen, regulatorischen, metabolischen, endokrinen und immunologischen Funktionen der Niere keineswegs ausgleichen können. Les procédés modernes d épuration sanguine peuvent-ils réellement remplacer les reins? Le résumé en français se trouve à la page 4 >> INHALT Bioartifizieller Nierenersatz Iatrogener kardiogener Schock Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten Intensivmedizinische Kontroversen Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege Remplacement rénal bio-artificiel Le choc cardiogénique iatrogène Épuration sanguine chez les patients sous soins intensifs Controverses de la médecine intensive Groupe d'études de soins intensifs Archiv:

2 Klinische Ernährung kritisch kranker Patienten Ernährungskonzepte für die kombinierte enterale und parenterale Ernährung aus einer Hand Enterale Ernährung Survimed OPD Parenterale Ernährung Fresubin original Fresubin HP energy StructoKabiven Supplemente Dipeptiven Omegaven Intestamin Supplemente Dipeptiven : Z 1 ml Infusionslösungskonzentrat enthält N(2)-L-Alanyl-L-Glutamin 200 mg (= 82 mg L-Alanin, 134,6 mg L-Glutamin), Aqua ad infundibilia ad 1 ml. I Zur Verbesserung der Stickstoffbilanz bei hyperkatabolen Stoffwechsellagen im Rahmen einer parenteralen Ernährung. D Ca. 1,5-2 ml Dipeptiven pro kg KG/Tag.Tägliche Maximaldosierung 2 ml pro kg KG. KI Schwere Niereninsuffizienz, schwere Leberinsuffizienz, schwere metabolische Azidose, Kinder. UAW Bei zu schneller Infusion Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen P Infusionsflasche Glas 100 ml, Verkaufskategorie B. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. Omegaven : Z 100 ml Emulsion zur intravenösen Infusion enthalten hoch raffiniertes Fischöl mit Eicosapentaensäure (EPA) 1,25-2,82 g, Docosahexaensäure (DHA) 1,44-3,09 g, D, L-a-Tocopherol 15,0-29,6 mg, Glycerol 2,5 g, gereinigte Ei-Phospholipide 1,2g, Aqua ad infundibilia ad 100 ml. I Supplementierung von hochungesättigten Omega-3-Fettsäuren im Rahmen einer parenteralen Ernährung. D 1-2 ml Omegaven Fresenius pro kg/kg/tag. KI Schwere hämorrhagische Diathese, schwere Hypertriglyzeridämie, Fettstoffwechselstörungen, Koagulationsstörungen, akute und lebensbedrohliche Erkrankungen, schwere Niereninsuffizienz, schwere Leberinsuffizienz. UAW Verlängerte Blutungszeit, Hemmung der Plättchenaggregation. IA Antikoagulantien (Heparin). P Infusionsflasche Glas 100 ml, Verkaufskategorie B. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. StructoKabiven : Z Wirkstoffe: Strukturierte Triglyceride, Glucose, Alanin, Arginin, Glycin, Histidin, Isoleucin, Leucin, Lysin, Methionin, Phenylalanin, Prolin, Serin, Taurin, Threonin, Tryptophan, Tyrosin, Valin. CaCl 2, Natriumglycerophosphat, MgSO 4, KCl, Na-Acetat, ZnSO 4. Hilfsstoffe: Aqua ad injectabilia, Ei- Phospholipide, Glycerin, NaOH, Essigsäure, HCl (zur ph-einstellung) ml enthalten:aminosäuren 50,8 g, Fett 38,5 g, Glucose 127,0 g. I Zur parenteralen Ernährung von Patienten, bei denen eine orale oder enterale Ernährung nicht möglich, unzureichend oder kontraindiziert ist. D Entsprechend dem klinischen Zustand, den Bedürfnissen und dem Körpergewicht des Patienten. KI Überempfindlichkeit gegenüber einem der Wirk- oder Hilfsstoffe, schwere Hyperlipidämie, schwere Leberinsuffizienz, schwere Blutgerinnungsstörungen, angeborene Aminosäuren-Stoffwechselstörungen, schwere Niereninsuffizienz ohne Möglichkeit zur Hämofiltration oder Dialyse, akuter Schock, Hyperglykämie welche >6 U.I. Insulin/h erfordert, pathologisch erhöhte Elektrolytserumwerte. UAW Übelkeit, Kopfschmerzen, Anstieg der Körpertemperatur, Anstieg des Plasmaspiegels der Leberenzyme, Ketonkörper sowie des Triglyceridspiegels. P Dreikammerbeutel aus Polyolefinen, mit Umbeutel, 986 ml, 1477 ml, 1970 ml.verkaufskategorie B.Ausführliche Angaben siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. Fresenius Kabi (Schweiz) AG Spichermatt 30 CH-6371 Stans Telefon Telefax InfoLine InfoMail@fresenius-kabi.com

3 Bioartifizieller Nierenersatz Efficacy and safety of renal tubule cell therapy for acute renal failure. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: Southeast Renal Associates/Presbyterian Hospital, Charlotte, North Carolina, USA. The mortality rate for patients with acute renal failure (ARF) remains unacceptably high. Although dialysis removes waste products and corrects fluid imbalance, it does not perform the absorptive, metabolic, endo crine and immunologic functions of normal renal tubule cells. The renal tubule assist device (RAD) is composed of a conventional hemofilter lined by monolayers of renal cells. For testing whether short-term (up to 72 h) treatment with the RAD would improve survival in patients with ARF compared with conventional continuous renal replacement therapy (CRRT), a Phase II, multicenter, randomized, controlled, open-label trial involving 58 patients who had ARF and required CRRT was performed. Forty patients received continuous venovenous hemofiltration + RAD, and 18 received CRRT alone. The primary efficacy end point was all-cause mortality at 28 d; additional end points included all-cause mortality at 90 and 180 d, time to recovery of renal function, time to intensive care unit and hospital discharge and safety. At day 28, the mortality rate was 33% in the RAD-group and 61% in the CRRT-group. Kaplan-Meier analysis revealed that survival through day 180 was significantly improved in the RAD-group, and Cox proportional hazards models suggested that the risk for death was approximately 50% of that observed in the CRRT-alone group. RAD-therapy was also associated with more rapid recovery of kidney function, was well tolerated, and had the expected adverse event profile for critically ill patients with ARF. Daher beschäftigen sich weltweit verschiedene Arbeitsgruppen mit dem Problem, wie man ein Nierenersatzverfahren gestalten könnte, um näher an die biologischen Funktionen der Niere heranzukommen. Die Gruppe um David Humes aus Baltimore arbeitet nunmehr schon seit Jahrzehnten an einem Konzept des bioartifiziellen Nierenersatzes, wobei gezüchtete Tubuluszellen in einem extrakorporalen System die endogene Nierenfunktion weitgehend übernehmen sollten ( renal tubule assist device RAD). Diese Arbeitsgruppe hat in mehreren Vorpublikationen die Machbarkeit dieses Konzeptes und an kleinen Patientenserien auch die Umsetzbarkeit in die klinische Praxis gezeigt (Fissell WH; JASN 2003; 14:454; Humes DH; Kidney int 2004; 66:1578). Allerdings wurde eine vor einigen Jahren geplante Multicenter-Studie mit diesem neuen RAD in den USA abgebrochen, da ein klinisch überzeugender Effekt im vorgesehenen Studiendesign und mit den damals verfügbaren RADs nicht zu erwarten war. Für diese negative Entscheidung waren vorwiegend ungelöste technische und logistische Probleme, wie Qualität, Menge und die Vitalität der gezüchteten Tubuluszellen verantwortlich zu machen. Nunmehr berichten J. Tumlin und Mitarbeiter aus dieser Arbeitgruppe über eine Phase II randomisierte Studie, in der eine konventionelle kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) alleine mit einer Kombination von CRRT mit einem RAD verglichen wurde. Durch die gemeinsame Therapie wurde die 28- Tage-Mortalität (61% vs. 33%) zwar halbiert, bei der kleinen Fallzahl aber nicht signifikant vermindert, das 180-Tage- Überleben jedoch signifikant verbessert und die Erholung der Nierenfunktion beschleunigt. Eine wesentliche Ursache für die negativen systemischen Auswirkungen eines ANV auf den Organismus ist die Induktion eines inflammatorischen Syndroms, eine überhöhte Sekretion und verminderte Elimination von Zytokinen, und die über verschiedene Ursachen bewirkte massive Beeinträchtigung der Immunkompetenz (Hocke TS; JASN 2007; 18:155; Kelly KJ; Sem Nephrol 2006; 26: 105). Patienten mit ANV versterben auch heute noch hauptsächlich an Infektionen bzw. einem infektionsbedingten Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (Woodrow G; NDT 1992; 7:239). Möglicherweise ist es mit diesem neuen bioartifiziellen Nierenersatz möglich, gerade diese negativen immunologischen Auswirkungen eines ANV zu kompensieren. In Vorstudien ist gezeigt worden, dass sich mit diesem RAD die Plasmakonzentrationen von Cytokinen, die eine enge Korrelation mit der Prognose zeigen, gesenkt werden können. Die Studie hat viele Schwachpunkte, die in einem begleitenden Editorial analysiert werden (Chertow GM; JASN 2008; 19:839). Dennoch sind die Ergebnisse als sensationell zu bewerten. Sicherlich ist es noch verfrüht, von einer neuen Ära einer tatsächlichen Nierenersatztherapie sprechen zu können. Eine erste, wohl auch nicht optimal randomisierte Studie ist nicht ausreichend, um schon harte Empfehlungen aussprechen zu können. Selbst wenn sich die Effektivität des RAD in größeren Studien bestätigen sollte, wird es noch lange dauern, bis eine derartige Therapie routinemäßig in der Klinik eingesetzt werden kann. Auch sind die noch zu bewältigenden technischen und logistischen Probleme beachtlich. Im Prinzip gelten diese Limitationen derzeit verfügbarer Nierenersatzverfahren ebenso für die Therapie des chronischen Nierenversagens. Die Prognose von Patienten unter Hämodialyse ist weiterhin extrem schlecht, liegt in einem Bereich von einigen Karzinomen. Die dafür verantwortlich zu machenden sys - temischen Auswirkungen eines CNV insbesondere auf die akzelerierte Atherosklerose und die Beeinträchtigung der Immunkompetenz (Entstehung von Infektionen und Malignomen) können durch die konventionelle Hämodialysetherapie nicht verhindert werden. Alternative bioartifizielle Nierenersatzverfahren werden also nicht nur für die Behandlung des ANV, sondern ebenso auch für die Betreuung der riesigen Zahl an Patienten mit CNV von Interesse sein. Vielleicht erleben wir gerade die Morgenröte einer neuen Zeit in der Intensivmedizin und Nephrologie, in der wir eine tatsächliche Nierenersatztherapie werden vornehmen können. Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at 3

4 Remplacement rénal bio-artificiel / Le choc cardiogénique iatrogène Résumé de la page 1 >> Les procédés modernes d épuration sanguine peuvent-ils réellement remplacer les reins? L insuffisance rénale aiguë (IRA) exerce une influence massive et indépendante sur l évolution de la maladie, le développement de complica - tions et le pronostic du patient. Il s agit d un syndrome inflammatoire sys témique qui ne constitue pas seulement un état dans lequel les patients peuvent mourir, mais aussi une pathologie dont ils peuvent mourir (Druml W; Intensiv Care Med 2004; 30:1886). L expression «remplacement/substitution de la fonction rénale» suggère que nous sommes en mesure de remplacer réellement la fonction rénale. Les techniques disponibles reposant sur la diffusion, convection et ultrafiltration ne peuvent cependant simuler que des fonctions excrétoires isolées du rein, sans compenser les multiples fonctions métaboliques, endocriniennes et immunologiques. C est pourquoi différents groupes de travail s efforcent de modifier les procédés de substitution rénale de sorte à mieux simuler les fonctions biologiques du rein. Le groupe de David Humes travaille depuis des dizaines d années à un concept de remplacement «bio-artificiel» de la fonc - tion rénale selon lequel des cellules tubulaires cultivées doivent exécuter les fonctions rénales endogènes («renal tubule assist device» RAD). A présent, J. Tumlin et al., de ce groupe de travail, informent sur une étude qui a comparé un traitement conventionnel par hémofiltration continue seule (en anglais CRRT, continuous renal replacement therapy) avec l association CRRT + RAD. Le traitement associé a réduit de moitié la mortalité à 28 jours (61% vs 33% ; différence toutefois non significative en raison du faible nombre de cas), amélioré significativement la survie à 180 jours et accéléré le rétablissement de la fonction rénale. Une cause importante des conséquences négatives d une IRA est l induction d un «syndrome inflammatoire» avec une hypersécrétion et une élimination réduite de cytokines (Hocke TS; JASN 2007; 18:155; Kelly KJ; Sem Nephrol 2006; 26:105). Il pourrait être possible de compenser ces effets nuisibles d une IRA par une substitution bio-artificielle des fonc - tions rénales. Il est évidemment encore trop tôt pour parler d une nouvelle ère de la substitution rénale. Même si l efficacité du traitement par RAD est confirmée à l avenir dans de grandes études, il faudra encore longtemps jusqu à ce que ce procédé soit intégré à la routine clinique. Peut-être assis - tons-nous actuellement à l aurore d une nouvelle ère de la médecine intensive et de la néphrologie, offrant la possibilité de remplacer réellement la fonction rénale. Résumé de la page 5 >> Le choc cardiogénique iatrogène: une nouvelle entité? Après l introduction des unités de surveillance au début des années 60, avec la possibilité d identifier et traiter immédiatement les arythmies menaçant la vie dans la phase aiguë après un infarctus du myocarde, le choc cardiogénique reste la cause de décès la plus fréquente des patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde. Sur le plan pathogénétique, le choc cardiogénique est dû à des facteurs myogènes, mécaniques ou rythmogènes. L insuffisance ventriculaire gauche joue le rôle principal. Une insuffisance isolée du cœur droit n est trouvée que dans un faible nombre de cas. Les causes mécaniques les plus importantes sont une insuffisance mitrale, une rupture du septum interventriculaire et une tamponnade cardiaque. Une majorité des patients ne développe un choc cardiogénique qu après l admission à l hôpital. On peut donc supposer des causes iatrogènes dans un grand nombre de cas. Différentes mesures thérapeutiques sont susceptibles de provoquer des symptômes de choc sans que l infarctus myocardique subi par le patient en soit directement la cause. Chez certains de ces patients, il est pensable que la médication concomitante ait directement influencé l aggravation hémodynamique ou la performance de pompage du ventriculaire gauche. Ceci concerne les bêtabloquants, les IEC, les agents vasoactifs tels que les nitrates et les analgésiques tels que la morphine. Mais bien que l utilisation de ces substances ne soit associée qu à un risque légèrement accru de choc cardiogénique dans des cas isolés, on ne peut pas exclure vu le grand nombre de patients traités par ces médicaments dans la pratique clinique quotidienne que de tels effets indésirables importants se produisent plus souvent que supposé. A côté des origines connues du choc cardiogénique, différentes mesures thérapeutiques médicales peuvent provoquer l aggravation aiguë d une situation circulatoire initialement compensée chez des patients car - diaques, et entraîner ainsi un état de choc. Par conséquent, avant une utilisation de ces substances, il est essentiel d évaluer très soigneusement la situation hémodynamique initiale et de discuter les options thérapeutiques disponibles dans un esprit très critique. Dans le contexte d une assurance de la sécurité en médecine intensive, on peut songer à enregistrer aussi les états de choc dus au traitement médical. 4

5 Iatrogener kardiogener Schock Der iatrogene kardiogene Schock: Eine neue Entität? Nach Einführung kardiologischer Überwachungsstationen in den frühen 60er Jahren mit der Möglichkeit, lebensbedrohliche Arrhythmien in der Akutphase nach Myokardinfarkt unverzüglich zu erkennen und zu therapieren, bleibt der kardiogene Schock die häufigste Todesursache von Patienten mit akutem Myokardinfarkt nach Krankenhausaufnahme (Califf RM; N Engl J Med 1994; 330:1724). Auch bei optimaler medizinischer Versorgung mit sofortiger Revaskularisierung und nachgeschalteter Intensivtherapie liegt die Einmonatssterblichkeit mit annähernd 60% in großen Registern immer noch sehr hoch (Ferrari M; Internist 2008; 49:1047). Epidemiologie Kürzlich wurden die Daten einer großen epidemiologischen Studie zum kardiogenen Schock des Schweizer AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) Plus Registers veröffentlicht (Jeger RV; Ann Intern Med 2008; 149:618). Hier wurden zwischen den Jahren 1997 und 2006 insgesamt erwachsene Patienten mit akutem Koronarsyndrom analysiert. Die Inzidenz des kardiogenen Schocks lag im gesamten Zeitraum bei 8,3%, davon entwickelten 6,0% der Patienten während des stationären Aufenthaltes einen kardiogenen Schock (71,5% der Patienten mit kardiogenem Schock), 2,3% wurden damit in das Krankenhaus aufgenommen. Wäh - rend des Beobachtungszeitraums nahm die Häufigkeit des kardiogenen Schocks deutlich ab ( ,9% und ,5%). Dies war vor allem auf die deutliche Reduktion des Auftretens eines kardiogenen Schocks nach stationärer Aufnahme zurückzuführen Abb. 1: Pathophysiologie des iatrogenen kardiogenen Schocks in den verschiedenen Szenarien eines Myokardinfarktes. Ein akutes Lungenödem ist die Folge einer Redistribution des intravaskulären Volumens in den Extrazellulärraum der Lunge. Die zusätzliche Abnahme des Plasmavolumens durch Diuretika kann zu einer relevanten Abnahme des HZV mit nachfolgender Schocksymptomatik führen. Die Behandlung mit Betablockern reduziert Herzfrequenz und SV und kann zu einem Schock führen. Werden Patienten mit einer kompensatorischen Vasokonstriktion mit einem ACE-Hemmer früh und vor allem intravenös behandelt, kann es zu einer Dekompensation mit Blutdruck- und HZV-Abfall kommen. Eine Volumengabe kann deletäre Auswirkungen haben, v. a., wenn die rechtsventrikulären Drücke schon erhöht sind bzw. die verabreichte Menge zu hoch ist. Das rechte Ventrikel kann in dieser Situation dilatieren und das Septum nach links verlagert werden, wodurch die Füllung und Kontraktilität des linken Ventrikels behindert werden (Reynolds HR; Circulation 2008; 117:686). SV = Schlagvolumen; LV = linker Ventrikel; PAOP = pulmonalarterieller Okklusionsdruck; HZV = Herzzeitvolumen, RVEDP = rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck; RVEDV = rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen; SVR = peripherer Gefäßwiderstand (10,6% im Jahre 1997 versus 2,7% im Jahre 2006). Der Anteil des kardiogenen Schocks zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme blieb hingegen stabil. Die intrahospitale Gesamt-Sterblichkeit nahm im Verlauf der beobachteten Dekade signifikant ab (von 62,8% auf 47,7%, p = 0,010). Dieser Trend galt sowohl für Patienten mit kardiogenem Schock bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme (73,8% auf 46,6%, p = 0,094) als auch für Patienten, die einen kardiogenen Schock erst während des stationären Aufenthaltes entwickelten (von 60,9% auf 48,9%). Die Inzidenz des kardiogenen Schocks lag bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt signifikant höher als bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (10,7% versus 5,2%), eine abnehmende Tendenz zeigte sich im Verlauf der Le choc cardiogénique iatrogène: une nouvelle entité? 5

6 Le choc cardiogénique iatrogène 10 Jahre in beiden Gruppen. Die Sterblichkeit war jedoch bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt im Vergleich zu Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt signifikant niedriger (52,5% versus 58,0%, p = 0,041). Neue Ätiologie der iatrogene kardiogene Schock Pathogenetisch liegen dem kardiogenen Schock nach Myokardinfarkt myogene, mechanische oder rhythmogene Ursachen zu Grunde (Hochman JS; J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1063). Im Vordergrund steht das linksventrikuläre Pumpversagen, welches im großen SHOCK-Trial-Regis - ter mit 1190 Patienten in 78,5% der Fälle auftrat. Ein isoliertes Rechtsherzversagen fand sich nur in 2,8% der Fälle. Bei den mechanischen Ursachen führte die Mitralinsuffizienz mit 6,9%, gefolgt von der Ventrikelseptumruptur (3,9%) und einer Tamponade (1,4%). In einer aktuellen Übersichtsarbeit zum kardiogenen Schock verweisen die Autoren explizit auf die neue Entität des iatrogen verursachten kardiogenen Schocks (Reynolds HR; Circulation 2008; 117:686). Wie eingangs dargestellt, entwickelt ein Großteil der Patienten mit Myokardinfarkt den kardiogenen Schock tatsächlich erst nach der Aufnahme im Krankenhaus. Verschiedene therapeutische Maßnahmen können eine Schocksymptomatik herbeiführen, ohne dass der stattgehabte Myokardinfarkt hierfür direkt ursächlich wäre. Gemeinsame Endstrecke ist in der Regel eine ungünstige Beeinflussung der Vorlast, der Nachlast aber auch der Inotropie. Bei einigen dieser Patienten ist es denkbar, dass die Begleitmedikation unmittelbaren Einfluss auf eine Verschlechterung der Hämodynamik, aber auch der linksventrikulären Pumpfunktion nehmen kann. Hierzu zählen die Betablocker, ACE-Hemmer, vasoaktive Substanzen wie Nitrate oder Schmerzmedikamente wie das Morphium. Auch wenn der Einsatz dieser Substanzen im Einzelfall nur mit einem geringgradig erhöhten Risiko einhergeht, einen kardiogenen Schock zu verursachen beziehungsweise dazu beizutragen, kann angesichts der großen Anzahl von Patienten, die mit diesen Medikamenten im klinischen Alltag behandelt werden, nicht ausgeschlossen werden, dass solche relevanten und unerwünschten Nebenwirkungen häufiger als vermutet auftreten. Betablocker Betablocker werden immer wieder trotz bekannter eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion im Rahmen eines akuten Herzinfarktes zu früh und zu hoch dosiert eingesetzt. Auch die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) weisen darauf hin, dass intravenöse Betablocker bei Patienten mit Hypotonie und Zeichen der Herzinsuffizienz kontraindiziert sind und auch die orale Gabe erst nach hämodynamischer Stabilisierung und koronarer Revaskularisation der Patienten erfolgen sollte (Van de Werf F; Eur Heart J 2008; 29:2909). ACE-Hemmer Zwar sollten Patienten mit reduzierter LV-Funktion (EF 40%) innerhalb der ersten 24 Stunden ACE-Hemmer erhalten, dennoch müssen auch hierbei die Kontraindikationen berücksichtigt werden. ACE-Hemmer wie auch Nitrate können über eine Reduktion der Vorlast und Nachlast zu einem signifikanten und klinisch bedeutsamen Abfall des Herzminutenvolumens beitragen (Abbildung). Diuretika Diuretika können mitunter ebenfalls zur Entwicklung eines Schocks beitragen (Abbildung). Bei Patienten mit Myokardinfarkt und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Pumpfunktion, aber auch bei diastolischer Funktionsstörung, kann sich ein akutes Lungenödem entwickeln. Der erhöhte linksventrikuläre enddiastolische Füllungsdruck als Folge der ischämisch getriggerten Complianceabnahme des linken Ventrikels trägt hierzu entscheidend bei. Dieses kardiogen bedingte Lungenödem ist somit Ergebnis einer lokalen Umverteilungsstörung eines ansonsten nicht erhöhten intravasalen und extravasalen Gesamtkörperwassers. Die Volumenverschiebung von intravaskulär nach extravaskulär kann sogar zu einer Abnahme des zirkulierenden intravaskulären Volumens führen. Wird in dieser Situation ein Schleifendiuretikum verabreicht, kann sich nachfolgend eine kritische Abnahme der Vorlast entwickeln, die entsprechend dem Frank- Starling-Mechanismus maßgeblich zu einer weiteren Reduktion des Schlagund Herzzeitvolumens beiträgt. Beatmung Parallel dazu muss der behandelnde Arzt auch die Herz-Lungen-Interaktion im Auge behalten: Nach Intubation und Beatmung mit positiv endexpiratorischen Drücken kommt es ebenfalls zu einer Vorlast- und Nachlastreduktion. Diese Effekte können eine relative intravasale Hypovolämie demaskieren und zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens führen, welches unter Umständen als Folge des myokardialen Pumpversagens gewertet und nicht als Vorlastabhängigkeit erkannt wird. Diese Fehlinterpretation kann zu einer nicht adäquaten und sogar schädlichen Therapieeskalation positiv inotroper und vasokonstriktiv wirkender Substanzen führen. Die zusätzliche Gabe von Sedativa und zentral wirkenden Analgetika kann in dieser Situation zu einer überschießenden Vasodilatation mit weiteren deletären Folgen für die zentrale und periphere Hämodynamik führen. Volumengabe In der speziellen Situation eines Rechtsherzinfarktes führt eine un- 6

7 Iatrogener kardiogener Schock kontrollierte Volumengabe zu einer weiteren Dilatation des rechten Ventrikels. Die konsekutive Verlagerung des Septums nach links (sogenannter septal shift ) behindert in der Folge die Kontraktion und die Füllung des linken Ventrikels (Abbildung). Katecholamine Auch außerhalb des kardiogenen Schocks müssen bei erheblicher linksventrikulärer Dysfunktion mit Vorwärts- und Rückwärtsversagen positiv inotrope Substanzen und/oder Vasopressoren verabreicht werden. Die positiv inotrope Wirkung dieser Sub - s tanzen wird über Beta1- und Beta2- Rezeptoren an der Zelloberfläche der Kardiomyozyten vermittelt. Durch die Kopplung der Rezeptoren mit G-Proteinen kommt es zur Aktivierung der Adenylatzyklase. Der intrazelluläre camp-spiegel wird erhöht, die Proteinkinase A aktiviert, und es kommt zur Aktivierung von Kalziumkanälen mit konsekutiver Erhöhung des intrazellulären Kalziums. Dies führt zu einer Zunahme der Schlagkraft und Vasokonstriktion. Diese intrazelluläre Kalziumerhöhung erhöht den myokardialen Sauerstoffverbrauch und kann daher eine schon existente zelluläre Ischämie weiter verstärken. Vor allem eine stark chronotrope Wirkung (Beta1-adrenerg) und eine alpha-adrenerge Wirkung können zu einer negativen Sauerstoffbilanz führen (Schwertz H; DMW 2004; 129:1925). Katecholamin-induzierte Tachykardien und Rhythmusstörungen verschlechtern die Hämodynamik der betroffenen Patienten weiter. Somit können diese Substanzen substantiell die bioenergetische Reserve aufbrauchen und ein partiell kompensiertes System aktiv in einen Schockzustand führen. Ungeachtet der Veränderungen in der Makrozirkulation sind die Auswirkungen vor allem der vasokonstriktorisch wirkenden Katecholamine auf die Mikrozirkulation mit weiteren deletären Folgen für die zelluläre Sauerstoffversorgung verbunden und somit maßgeblich an der Entwicklung des MOV beteiligt. Zusätzlich gibt es klare Hinweise für eine durch die Katecholamine hervorgerufene und gesteigerte entzündliche Reaktion des infarzierten und ischämischen Myokards bzw. des gesamten Organismus (Schwertz H;. DMW 2004; 129:1925). Die Gabe von Dobutamin (3µg/kg/ Min.) steigert zusätzlich zur Senkung des systemischen Gefäßwiderstandes und der Steigerung des Herzindex die Freisetzung des proinflammatorischen Zytokins IL-6 (Deng MC; Int J Cardiol 1996; 57:129). Die Induktion solcher proinflammatorischen Zytokine wie TNF-α und IL-6 - wie sie in verschiedenen Studien als Folge der Gabe von Katecholaminen nachgewiesen wurde - kann im weiteren einen negativen Einfluss auf das kardiale Remodeling nehmen und eine linksventrikuläre Dysfunktion zusätzlich verschlechtern. Zusammenfassung Neben den bekannten Ursachen eines kardiogenen Schocks können verschiedene ärztliche Therapiemaßnahmen eine initial kompensierte Kreislaufsituation bei kardial erkrankten Patienten akut verschlechtern und den so behandelten Patienten in einen Schockzustand bringen. Daher muss vor dem Einsatz vasoaktiver Substanzen, von Diuretika, vor Volumengabe und vor der Applikation von Katecholaminen immer wieder äußerst kritisch die hämodynamische Ausgangssituation evaluiert und die Differentialtherapie äußerst kritisch diskutiert werden. Derzeit gibt es keine retrospektiven oder prospektiven Daten zur Häufigkeit dieser neuen (alten) Entität des iatrogenen kardiogenen Schocks. Vor dem Hintergrund einer Qualitätssicherung in der Intensivmedizin sollten in zukünftigen Registern auch solche, unter Umständen ärztlich induzierten Schockzustände erfasst werden obwohl wir von der Realisierung einer solchen sehr (selbst-)kritischen Betrachtung sicherlich noch weit entfernt sind. Prof. Dr. Uwe Janssens Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Eschweiler uwe.janssens@sah-eschweiler.de PD Dr. med. Jürgen Graf Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie Klinik für Herz- und herznahe Gefäßchirurgie Philipps-Universität Marburg 7

8 Das erste Cephalosporin mit breiter Wirkung gegen die klinisch relevanten gram-negativen und gram-positiven Erreger, inkl. MRSA, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa. 1-3 ZEVTERA Monotherapie bei komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen 1 3 Breite bakterizide Wirkung 4,5 Hohe klinische Heilungsrate 2,3 Gute Verträglichkeit 2,3 Your Patient, Your Choice. ZEVTERA (Ceftobiprol): Antibiotikum I: Behandl. Kompliz. Haut- und Weichteilinfekt., einschl. diab. Fussinfekt. ohne begleitende Osteomyelitis, durch empfindliche gram-pos. Erreger (z.b. MRSA) und/oder gram-neg. Keime. Beachtung offiz. Empfehlungen (lokale Epidemiol. und Empfindlichkeitsmuster). Indikationsstellung im Spital unter Leitung eines Spezialisten. D: Erwachsene: 500 mg alle 8 Std. iv über 120 Min. bei diab. Fussinfekt. und anderen gemischten und gram-neg. Infekt. Bei nachweisl. ausschliessl. gram-pos. Keimen 500 mg alle 12 Std. iv über 120 Min. Behandlungsdauer 7-14 Tage, je nach Schweregrad, Lokalisation, sowie klin. Ansprechen. Dosisanp. bei mittel-/schwerer Nierenfunktionsstör. KI: Schwere Überempfindl. gegen den Wirkst./Hilfsst. Bekannte schwere Überempfindlichkeitsreakt. gegen andere Cephalosporine/ -Lactam-Antibiotika. VM: Vorbest. ZNS/Anfalls-Erkrank., pseudomembran. Colitis, Schwangersch. und Stillzeit, Fahrtüchtigkeit, Bedienen von Maschinen, Superinfektion. UAW: Übelkeit/Erbrechen, Reaktionen an der Infusionsstelle, Diarrhoe, Kopfschm. und Geschmacksstör. Pilzinfekt., Überempfindlichkeit/Anaphylaxie, Hyponatriämie, Schwindel, Krampfanfälle, Dyspepsie, Clostridium difficile-colitis, Anstieg der Leberenzyme, Exanthem, Juckreiz; seltene UW siehe FI. IA: Risiko für IA gering (In vitro-studien). Keine klinischen Studien. Packungen: 10 Durchstechflaschen mit je 500 mg Ceftobiprol Lyophilisat. Abgabekat.: Liste A; Ausführliche Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz; Zulassungsinhaberin: JANSSEN-CILAG AG, Sihlbruggstrasse 111, 6340 Baar. 1 Arzneimittelkompendium der Schweiz 2 Noel GJ et al. A randomized, double-blind trial comparing ceftobiprole medocaril with vancomycin plus ceftazidime for the treatment of patients with complicated skin and skin-structure infections. Clin Infect Dis. 2008;46: Noel Gary J. et al. Results of a Double-Blind, Randomized Trial of Ceftobiprole Treatment of Complicated Skin and Skin Structure Infections Caused by Gram-Positive Bacteria. AAC, 2008;52(1): Bogdanovich T et al. Antistaphylococcal Activity of Ceftobiprole, a New Broad-Spectrum Cephalosporin. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: Deshpande LM et al. Bactericidal activity and synergy studies of BAL9141, a novel pyrrolidinone-3-ylidenemethyl cephem, tested against streptococci, enterococci and methicillinresistant staphylococci. Clin Microbiol Infect 2003;9: HCC d/

9 Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten Dialytrauma Filtrationstrauma : Wie harmlos ist die Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten? Mit dem Terminus Nierenersatztherapie assoziieren wir intuitiv fast ausschließlich positive Effekte. In den letzten Jahren ist immer deutlicher geworden, dass Nierenersatzverfahren auch jenseits von offensichtlichen hämodynamischen Auswirkungen mit einer Reihe von relevanten Nebenwirkungen und Kom plikationen verbunden sein können. Dies gilt nicht nur für den Patienten unter einer chronischen Hämodialysetherapie, sondern auch für das akute Nierenversagen (ANV); diese therapieassoziierten Nebenwirkungen könnten bei diesen Patienten auch den Krankheitsverlauf und die Prognose beeinflussen. Diese Diskussion ist vergleichbar mit der Entwicklung der Beatmungstherapie, der in den ersten Jahrzehnten ebenfalls fast nur die Vorteile zugeschrieben wurden, für die in den letzten Jahren bekanntlich schwerwiegende Nebeneffekte ( Beatmungstrauma ) beschrieben wurden, was schließlich das Konzept der lungenprotektiven Beatmung vorangetrieben hat. In Analogie zu diesen beatmungsassoziierten Komplikationen wur - den die Nebeneffekte der Nierenersatztherapie von einer spanischen Gruppe als Dialytrauma bezeichnet (Maynar- Moliner J; N Engl J Med 2008; 359: 1960). Müssen wir also auch eine nephroprotektive Nierenersatztherapie ent wickeln? Tab.: Dialytrauma Filtrationstrauma Nebenwirkungen der Nierenersatztherapie Hämodynamische Folgen Systemisch: Hypotension mit Folgen für Niere etc. Reginonal: Durchblutung von Niere, Darm etc. Osmolalitätsverschiebungen ( Dysäquilibrium ) Zellödem mit multiplen Folgen Hirnödem Verlust von Nährstoffen Elektrolyte (Phosphat, Magnesium) Aminosäuren Vitamine Spurenelemente Verlust von Peptiden Hormone (Insulin, Katecholamine etc.) Mediatoren und Cytokine Verlust von Wärme Aktivierung von zellulären Elementen Thrombozyten, Granulozyten, Monozyten, damit Freisetzung von Zytokinen, Mediatoren Aktivierung von plasmatischen Kaskadensystemen Gerinnungssystem, Komplementsystem, Kontaktsystem Nebenwirkungen von Antikoagulantien Blutungen Aktivierung von Zellen Metabolische Effekte Gesamtwirkung: Augmentierung der Inflammation Welche Faktoren könnten für dieses Dialytrauma verantwortlich zu machen sein (Tabelle)? Offensichtlich hat die intermittierende Hämodialyse (HD) Auswirkungen auf die Hämodynamik. Einerseits kommt es bei der HD zu wiederholten therapieassoziierten Hypotensionen, die bei eingeschränkter renaler Autoregulation zu repetitiven ischämischen Nierenschäden führen können. Andererseits ist gezeigt worden, dass eine HD jenseits der globalen Hämodynamik zur Beeinträchtigung der Perfusion regionaler Gefäßgebiete, wie der Niere aber auch des Darmes führt (z. B. Van der Schuren G; Intensive Care Med 1996; 22:747). Auch diese regionalen hämodynamischen Nebenwirkungen sind bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren (CRRT) geringer ausgeprägt (Manns M; NDT 1997; 12: 870). Die raschen Osmolalitätsverschiebungen während einer konventionellen HD führen zu einer Reihe von Störungen, die unter dem Begriff Dysäquilibrium zusammengefasst werden können. Diese Phänomene sind auch bei modernen HDs nachweisbar, führen nicht nur zur Zunahme des intrazerebralen Wassergehaltes, sondern zu einer ganzen Reihe von zellulären Störungen. Als Nebenwirkung gut untersucht ist der Verlust von verschiedenen Nährstoffen bei Nierenersatzverfahren. Dies beinhaltet Aminosäuren, Vitamine und Spurenelemente, aber auch Elektrolyte, wie Phosphat und Magnesium. Insbesondere der Verlust von Antioxidantien kann das bei Patienten mit ANV hochgradig beeinträchtigte antioxidative Potential weiter kompromittieren (Metnitz PG; Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 236). In verschiedenen Untersuchungen wurde eine gesteigerte Bildung von Sauerstoffradikalen während der HD beschrieben. Mit modernen Membranen werden jedoch nicht nur kleine wasserlösliche Nährstoffe, sondern auch Proteine bis zu einem Molekulargewicht von D und damit auch Hormone (z. B. Insulin, Katecholamine) und verschiedene Zytokine eliminiert. Damit werden also nicht nur bad guys, sondern auch vorteilhafte Moleküle eliminiert. Welche Auswirkungen dies beispielsweise auf die Immunologie hat, ist bislang nicht ausreichend untersucht. Durch Kontakt mit fremden Oberflächen, aber auch durch Blut-Luft- Grenzflächen oder die Art der Antikoa - gulation werden verschiedene Zellen des Blutes, Thrombozyten, Granulozyten Lésions liées à la dialyse à la filtration: quelle est l innocuité des procédés de dialyse? 9

10 Épuration sanguine chez les patients sous soins intensifs Résumé de la page 9 >> Lésions liées à la dialyse à la filtration: quelle est l innocuité des procédés de dialyse? Ces dernières années, il s est avéré que les procédés de dialyse sont associés à des effets indésirables et complications susceptibles d influencer l évolution de la maladie et le pronostic. De façon analogue aux lésions liées à la ventilation artificielle, on peut parler de lésions liées à la dialyse ou de «dialytraumatismes». L hémodialyse (HD) intermittente a des effets sur l hémodynamique; on observe d une part des hypotensions répétées et d autre part une altération de la circulation dans des zones vasculaires régionales, telles que les reins ou l intestin. Les fluctuations rapides de l osmolalité entraînent une série de troubles que l on peut regrouper sous la notion de déséquilibre. Les procédés de dialyse sont associés à une perte de divers nutriments (acides aminés, vitamines, oligoéléments). En particulier la perte d anti - oxydants peut compromettre encore davantage le potentiel d antioxydation déjà fortement restreint. Les membranes modernes éliminent non seulement des nutriments, mais aussi des protéines jusqu à un poids moléculaire de D, ce qui inclut des hormones (insuline, catécholamines) et différentes cytokines. L exposition des thrombocytes, granulocytes et cellules mononucléaires à un contact avec des surfaces extracorporelles et à une certaine forme d anticoagulation entraîne leur stimulation et provoque ainsi une libération de médiateurs. Globalement, les procédés de dialyse provoquent une inflammation de faible grade qui favorise une dysfonction organique («distant organ injury»). Les effets indésirables de l anticoagulation ne sont pas limités aux hémorragies et aux obstructions du filtre. L héparine non fractionnée conduit à une activation de thrombocytes et d autres cellules, et ainsi à une libération de différents médiateurs. Une étude de Helen Oudemans-van-Straaten suggère que le type d anticoagulation pourrait avoir une influence décisive sur la biocompatibilité: elle a montré le fait surprenant qu une coagulation au citrate améliore significativement le taux de survie en comparaison avec l héparine fractionnée. Cet effet favorable pour le pronostic a été d autant plus marqué que la maladie des patients était sévère. Il apparaît clairement qu il existe une dose optimale pour le traitement de l IRA. Si celle-ci est dépassée, les effets négatifs de la dialyse prédominent et l on n observe plus d amélioration supplémentaire du pronostic. Un traitement par dialyse lors d une fonction rénale intacte (indications «non-rénales», par exemple dans la septicémie et le SDRA) doit donc être considéré comme douteux, de même qu une hémofiltration à haut volume. En résumé, la notion de lésions liées à la dialyse rappelle que les procédés de dialyse peuvent être associés à des effets indésirables en partie significatifs. Il faut concevoir le traitement de sorte à réduire le plus possible les effets indésirables systémiques et rénaux. Cela englobe le choix du procédé optimal dans le cas individuel, ainsi qu un début du traitement suffi - samment à temps, une définition de la dose thérapeutique appropriée (différente d un patient à l autre), une anticoagulation optimale et un traitement de nutrition correspondant pour compenser les pertes de nutriments dues à la dialyse. Tab.: Lésions liées à la dialyse / filtration Effets indésirables de la dialyse Effets hémodynamiques Systémiques: hypotension avec répercussions sur le rein, etc. Régionaux: circulation rénale, intestinale, etc. Fluctuations de l osmolalité (déséquilibre) Œdème cellulaire à conséquences multiples Œdème cérébral Perte de nutriments Électrolytes (phosphate, magnésium) Acides aminés Vitamines Oligoéléments Perte de peptides Hormones (insuline, catécholamines, etc.) Médiateurs et cytokines Perte de chaleur Activation d éléments cellulaires Thrombocytes, granulocytes, monocytes, entraînant la libération de cytokines et de médiateurs Activation de mécanismes de cascades plasmatiques Système de coagulation, système du complément, système contact Effets indésirables d anticoagulants Hémorragies Activation de cellules Effets métaboliques Effet global: augmentation de l inflammation Helfen berührt sucht Sachspenden für den weiteren Ausbau der Intensivstationen in der Mongolei: Funktionsfähige, aber bei uns ausgeschiedene, anästhesiolo - gische und intensivmedizinische Geräte Einrichtungsgegenstände von Anästhesie- und Intensivstationen Einfache anästhesiologische und intensivmedizinische Verbrauchsmaterialien. Wir sind gerne bereit, die Geräte nach Rücksprache in den Krankenhäusern persönlich abzuholen bzw. für die Transport - kosten aufzukommen. Kontakt: martin.duenser@i-med.ac.at, gwiszmanuel@hotmail.com Unser Spendenkonto: Kto.-Nr , BLZ: (Hypo Tirol Bank AG) Kennwort: Anästhesiehilfe für die Mongolei 10

11 Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten und mononukleäre Zellen aktiviert, wodurch die Freisetzung verschiedens ter Mediatoren und Zytokine stimuliert wird. Zusätzlich kommt es auch zur Aktivierung von verschiedenen plasmatischen Kaskadensystemen, wie dem Kontaktsystem oder auch dem Komplementsystem. Insgesamt führen Nierenersatzverfahren damit zu einer lowgrade -Inflammation, die den schon vorbestehenden inflammatorischen Zustand eines Intensivpatienten augmentiert. Eine derartige Inflammation hat Auswirkungen auf den Gesamtorganismus, alle Organsysteme und kann Organdysfunktionen begünstigen ( dis tant organ injury ). In diesem Zusammenhang weitgehend vernachlässigt ist die Bedeutung der Antikoagulation. Bislang meist nur im Zusammenhang mit Blutungen oder der Filterobstruktion diskutiert, können vor allem Heparine ungünstige Nebenwirkungen entfalten. Unfraktioniertes Heparin führt ebenfalls zu einer Aktivierung von Thrombozyten und anderen Zellen und damit auch zu einer Freisetzung verschiedenster Mediatoren. Kürzlich wurde gezeigt, dass schon ein Bolus auch mit fraktioniertem Heparin zu einem massiven Anstieg von aus Endothel freigesetzter Myeloperoxidase und aus Thrombozyten freigesetztem PF-4 führt (Hörl WH; NephroNews Heft 5/2008; Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2008; 23:2911). Dass die Art der Antikoagulation einen ganz entscheidenden Einfluss auf die Biokompatibilität des gesamten extrakorporalen Systems und davon abhängige biologische Konsequenzen haben könnte, wird durch eine in Publikation in Critical Care Medicine befindliche Studie von Helen Oudemans-van- Straaten aus Amsterdam nahegelegt (Oudemans-van Straaten HM; Crit Care med 2009: e-pub, siehe Beitrag Joannidis, Seite 13). In dieser Studie wurde eine Antikoagulation mit einem fraktionierten Heparin und einer mit Zitrat verglichen. Obwohl dies nicht ein primärer Zielparameter war, hatte sich überraschenderweise gezeigt, dass eine Antikoagulation mit Zitrat die Überlebensrate der Patienten signifikant verbessert. Der güns tige Effekt auf die Prognose war umso ausgeprägter, je schwerer krank die Patienten waren. Dieser unerwartete Effekt ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass Zitrat sowohl die zelluläre als auch die plasmatische Aktivierung unterbindet und so die Biokompatibilität des gesamten extrakorporalen Kreislaufs optimieren kann. Der Terminus Dialytrauma wurde im Zusammenhang mit der NIH-VA-Studie zur Frage der Nierenersatz-Therapiedosis bei ANV geboren, in der gezeigt wurde, dass eine intensivere Therapie nicht unbedingt die bessere Therapie sein muss (Palevsky PM; N Engl J Med 2008; 359; 7). Offensichtlich gibt es eine optimale Dosis für die Therapie des ANV; wenn diese überschritten wird, überwiegen die Negativeffekte der Nierenersatztherapie, so dass keine weitere Verbesserung der Prognose zu beobachten ist. Schon in der klassischen Studie von Claudio Ronco hatte die Gruppe mit der höchsten Therapiedosis kein besseres Überleben als jene mit den heute meist empfohlenen 35 ml/kg/h Filtration (Ronco C; Lancet 2000; 356: 26). Daher sind Bestrebungen, eine Nierenersatztherapie bei erhaltener Nierenfunktion ( nicht-renale Indikationen wie bei Sepsis, ARDS etc.) einzusetzen oder eine high volume -Therapie mit ultrahoher Therapiedosis vorzunehmen, als fragwürdig anzusehen. Schließlich haben neuere Studien nahegelegt, dass die Art der Nierenersatztherapie einen Einfluss auf die Wiedererholung der Nierenfunktion haben könnte. Eine Untersuchung aus Schweden (Bell M; Intensive Care Med 2007; 33: 773) und eine internationale Multizenter-Studie (Uchino S; Int J Artif Organs. 2007; 30:281) haben gezeigt, dass unter einer kontinuierlichen Therapie bei weniger Patienten ein ANV in ein chronisches Nierenversagen übergeht. Auch diese Beobachtung unterstreicht die Tatsache, dass mit Nierenersatzverfahren ungünstige Effekte gesetzt werden können, die einen Einfluss auf die Prognose des Organversagens selbst aufweisen. Insgesamt mag der Begriff Dialytrauma vielen etwas überspitzt erscheinen; er macht uns jedoch eindrücklich bewusst, dass Nierenersatzverfahren wie wohl die meisten intensivmedizinischen Therapiemaßnahmen nicht nur die gewünschten positiven Effekte zeitigen, sondern mit einer Reihe von teils sehr relevanten Nebenwirkungen einhergehen können, die bislang weitgehend vernachlässigt worden sind. Verschiedene Therapieverfahren (HD; CRRT) haben ein unterschiedliches Spektrum von Nebenwirkungen. Gerade durch den prolongierten Therapiemodus und die heute geforderten hohen Umsatzraten haben auch kontinuierliche Verfahren nicht zu unterschätzende Nebeneffekte, so dass man auch vom Filtrationstrauma sprechen könnte. Zusammenfassend geht es nicht da rum, ein nephroprotektives Nierenersatzverfahren zu entwickeln, sondern die Therapie so zu gestalten, dass systemische und renale Nebeneffekte minimiert oder ausgeglichen werden. Ziel ist nicht nur die Niere selbst, sondern vor allem die Auswirkungen auf den Gesamtorganismus. Dazu gehört die Wahl des für den individuellen Patienten optimalen Ver - fahrens und des rechtzeitigen Therapiebeginnes, die Festlegung der für den einzelnen Patienten wohl unterschied - lichen Therapiedosis, die optimale An tikoa gulation und auch eine entsprechende Ernährungstherapie, um therapiebedingte Nährstoffverluste auszugleichen. Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at 11

12 Controverses de la médecine intensive: ARF ou AKI? Résumé de la page 13 >> ARF ou AKI? Défaillance rénale aiguë ou lésion rénale aiguë? L insuffisance rénale terminale (IRA) est une défaillance organique dont la signification en médecine intensive a fondamentalement changé au cours des dernières décennies. Cette évolution est due à deux grands acquis dans le domaine des connaissances sur le système rénal chez le patient sous soins intensifs. 1. Les altérations de la fonction rénale sont peut-être l indicateur le plus sensible pour l évolution de la maladie, la survenue de complications et le pronostic. Ainsi, on a montré que même une variation minime du taux sérique de créatinine (< 0,2 mmol/l) a une grande valeur prédictive pour l estimation des chances de survie. Ceci ne concerne pas la valeur absolue du taux de créatinine, mais les variations rapides au début de la maladie. Les reins permettent d observer la microcirculation, ils sont quasiment la Cassandre des systèmes d organes. 2. L IRA a été compris comme un syndrome pro-inflammatoire et pro-oxydatif qui a des répercussions massives sur toutes les fonctions physiologiques et systèmes d organes, et ainsi une influence décisive sur l évolu tion de la maladie et le pronostic du patient. Contrairement à ce que l on supposait autrefois, les patients ne meurent pas «en état» d IRA, mais à cause de l IRA. L IRA une fois présente est de sa part un des facteurs prédictifs les plus importants d une évolution défavorable. A la lumière de ce nouvel acquis, il est plus que nécessaire d introduire une définition de l IRA et une classification par stades reconnues sur le plan international. Comme présenté dans IntensivNews n 2/2007, il existe aujourd hui deux systèmes différents (bien que fondamentalement similaires) de définition et de classification: la classification RIFLE et la classification AKIN. L avenir montrera laquelle de ces deux classifications finira par s imposer. Ces nouveaux acquis relatifs aux insuffisances rénales fonctionnelles rendent cependant la notion anglo-saxonne de «défaillance rénale aiguë» («acute renal failure») problématique, étant donné qu elle suggère un état final défini par la défaillance du système rénal. Aujourd hui, nous considérons les insuffisances rénales fonctionnelles comme un continuum qui commence par de minuscules détériorations de la fonction suite à une perturbation de la fonc - tion tubulaire (pouvant déjà indiquer une évolution complexe de la maladie), se poursuit par une réduction de la performance de filtration et débouche finalement sur une perte totale de la fonction rénale, la «défaillance». Par conséquent, on utilise aujourd hui pour toute détérioration aiguë de la filtration et de la fonction tubulaire le terme général «Acute Kidney Injury» (AKI), déjà bien accepté à l échelle internationale. L AKI peut se manifester aussi bien directement à partir d une fonction rénale normale que dans le cadre d une insuffisance rénale chronique. Les pays de langue allemande doivent s adapter à cette nouvelle situation. Le tableau offre une proposition à ce sujet, avec attribution des termes aux trois stades AKIN (correspondant avec quelques différences aux stades R-I-F de la classification RIFLE). 12

13 Intensivmedizinische Kontroversen: ARF oder AKI? ARF oder AKI? Akutes Nierenversagen oder akute Nierenschädigung? Das akute Nierenversagen (ANV) ist ein Organversagen, dessen Bedeutung in der Intensivmedizin in den letzten Jahrzehnten einen grundlegenden Wandel durchgemacht hat. Diese Entwicklung wurde durch zwei grundsätzliche Erkenntnisse bezüglich des Organsys tems Niere bei Intensivpatienten bedingt: 1. Änderungen der Nierenfunktion stellen den möglicherweise sensibels - ten Indikator überhaupt für Krankheitsverlauf, Auftreten von Komplikationen und die Prognose dar. So wurde gezeigt, dass schon kleinste perioperative Änderungen des Serum-Kreatinins (< 0.2 mg/dl) eine hohe prädiktive Aussagekraft bezüglich des Überlebens darstellen. Dabei kommt es eben nicht auf den Absolutwert des Kreatinins an, sondern auf kurzfristige Änderungen in der Frühphase der Erkrankung. Die Niere erlaubt einen Blick in die Mikrozirkulation, bildet sozusagen die Kasandra der Organsysteme. 2. Das ANV wurde als ein proinflammatorisches, prooxidatives, klinisches Syndrom erkannt, das massive Auswirkungen auf alle physiologischen Funktionen und Organsys - teme und damit einen entscheidenden Einfluss auf den Krankheitsverlauf und die Prognose der Patienten ausübt. Patienten versterben nicht, wie früher angenommen, nur im, sondern auch am ANV. Das eingetretene ANV stellt wiederum einen der stärksten Prädiktoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf dar. Im Lichte dieser neuen Erkenntnis ist es nicht nur notwenig, eine international allgemein anerkannte Definition und Stadieneinteilung des ANV einzuführen. Wie im Intensiv-News-Heft 2/2007 dargelegt, gibt es heute zwei verschiedene, prinzipiell aber doch ähnliche Systeme der Definition und Stadieneinteilung, die RIFLE-Klassifikation und Tab.: Definition und Klassifizierung Akute Nierenschädigung Ein Vorschlag Stadium Stadium Kriterium Kriterium nach AKI Serum-Kreatinin* Diurese Akute Nierenschädigung ANS 1 Anstieg 0.3 mg/dl < 0.5 ml/h oder % über > 6 h Akute Niereninsuffizienz ANI 2 Anstieg > % < 0.5 ml/h über > 12 h Akutes Nierenversagen ANV 3** Anstieg > 300 % < 0.3 ml/h Akuter Anstieg 0.5 mg/dl über > 24 h und Kreatinin 4.0 mg/dl Anurie > 12 h * Änderung des Kr innerhalb 48 h ** Notwendigkeit der Nierenersatztherapie grundsätzlich Stadium 3 (Stadieneinteilung nach AKIN siehe auch Mehta R; Crit Care 2007; 11:R31) die AKIN-Klassifikation. Welche dieser Klassifikationen sich schlussendlich durchsetzen wird, bleibt zu zeigen. Diese neuen Erkenntnisse bezüglich renaler Funktionsstörungen machen aber den Begriff akutes Nierenversagen Acute Renal Failure - problematisch, da er prinzipiell den Endzustand anzeigt, eben das Versagen des Organsys - tems Niere angibt. Heute sehen wir jedoch Nierenfunktionsstörungen als Kontinuum, das mit kleins ten Funktionsänderungen infolge einer Beeinträchtigung der Tubulusfunktion beginnt (und damit schon einen komplizierten Krankheitsverlauf anzeigen kann) und über Verminderung der Filtrationsleistung schließlich mit dem vollständigen Verlust der Nierenfunktion, dem Versagen endet. Daher wird heute jede akute Beeinträchtigung der Filtrations- und Tubulusfunktion unter dem international schon sehr gut akzeptierten Überbegriff Acute Kidney Injury (AKI) subsumiert, wobei diese sowohl aus einer normalen ARF ou AKI? Nierenfunktion heraus auftreten kann als auch auf eine chronische Niereninsuffizienz aufgepfropft sein kann. Wie sollen wir im deutschsprachigen Raum mit dieser neuen Situation umgehen? Einen Vorschlag dazu bietet die Tabelle, wobei die Begriffe den drei AKIN-Stadien (die mit Einschränkungen den R- I-F-Stadien der RIFLE-Klassifizierung entsprechen), zugeordnet sind. Prof. Dr. Michael Joannidis Medizinische Intensivstation Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Innsbruck michael.joannidis@i-med.ac.at Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at Défaillance rénale aiguë ou lésion rénale aiguë? 13

14 Intensivmedizinische Kontroversen: IABP bei septischem Schock? IABP bei septischem Schock - wirklich? Effects of intra-aortic balloon counterpulsation in a model of septic shock. Solomon SB, Minneci PC, Deans KJ, et al. Crit Care Med 2009; 37:7-18 Department of Critical Care Medicine, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA. BACKGROUND: Fluid refractory septic shock can develop into a hypodynamic cardiovascular state in both children and adults. Despite management of these patients with empirical inotropic therapy (with or with out a vasodilator), mortality remains high. OBJECTIVES: The effect of cardiovascular support using intra-aortic balloon counterpulsation was investigated in a hypodynamic, mechanically ventilated canine sepsis model in which cardiovascular and pulmonary support were titrated based on treatment protocols. METHODS: Each week, three animals (n = 33, kg) were administered intrabronchial Staphylococcus aureus challenge and then randomized to receive intra-aortic balloon counterpulsation for 68 hrs or no intra-aortic balloon counterpulsation (control). Bacterial doses were increased over the study (4-8 x 10(9) cfu/kg) to assess the effects of intra-aortic balloon counterpulsation during sepsis with increasing risk of death. MAIN RESULTS: Compared with lower bacterial doses (4-7 x 10(9) colony-forming units/kg), control animals challenged with the highest dose (8 x 10(9) colony-forming units/kg) had a greater risk of death (mortality rate 86% vs. 17%), with worse lung injury ([A - a]o2) and renal dysfunction (creatinine). These sicker animals required higher norepineph - rine infusion rates to maintain blood pressure (and higher FIO2) and positive end-expiratory pressure levels to maintain oxygenation (p < or = 0.04 for all). In animals receiving the highest bacterial dose, intra-aortic balloon counterpulsation improved survival time (23.4 +/- 10 hrs longer; p = 0.003) and lowered norepinephrine requirements (0.43 +/ microg/kg/min; p = 0.002) and systemic vascular resistance index (1.44 +/ dynes/s/cm5/kg; p = ) compared with controls. Despite these beneficial effects, intra-aortic balloon counterpulsation was associated with an increase in blood urea nitrogen (p = 0.002) and crea - tinine (p = 0.12). In animals receiving lower doses of bacteria, intra-aortic balloon counterpulsation had no significant effects on survival or renal function. CONCLUSIONS: In a canine model of severe septic shock with a low cardiac index, intra-aortic balloon counterpulsation prolongs survival time and lowers vasopressor requirements. Jeder zweite Todesfall bei schwerer Sepsis und septischem Schock ist auf einen refraktären Herz-Kreislauf- Schock zurückzuführen (Parrillo JE; Ann Rev Med 1989; 40:469). Die meis - ten Intensivmediziner schreiben diesen kardiovaskulären Schock primär dem refraktären Gefäßschock und nicht der Myokarddepression in der Sepsis zu, da der septische Schock in typischer Weise sich als hyperdynam mit hohem Herzzeitvolumen und niedrigem sys temischem Gefäßwiderstand präsentiert. Nicht vergessen werden darf jedoch, dass ein Viertel der erwachsenen Patienten und sogar ein noch höherer Anteil der Kinder mit Volumen-refraktärem septischem Schock ein hypodynames Herz-Kreislauf-Profil aufweisen (Solomon SB; Crit Care Med 2009; 37:7). Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die dramatische 14 BCIA lors d un choc septique: vraiment? Nachlastsenkung, die wir im septischen Schock beobachten, eine viel höhere Herzauswurfleistung induzieren sollte, als wir normalerweise unter regulären Nachlastbedingungen mit einem sys temischen Gefäßwiderstand von etwa 1000 Einheiten sehen. Wenn wir dies berücksichtigen, wird klar, dass die septische Kardiomyopathie weit mehr zu diesem septischen Schock beiträgt, als oft vermutet wird: 40% der Patienten haben ein Herzzeitvolumen, das nur 60-80% des erwarteten Wertes entspricht, und bei weiteren 40% der Patienten mit septischem Schock ist das Herzzeitvolumen sogar noch deutlicher reduziert (Müller-Werdan U; Exp Clin Cardiol 2006; 11:226). Konsequenterweise könnte es demzufolge durchaus Sinn machen, das Herz nicht nur mit Inotropika, sondern auch mechanisch, wie zum Beispiel mit der intra aortalen Ballongegenpulsation (IABP) zu unterstützen, um den deletären Schockzustand möglichst rasch zu kompensieren. Solomon und Kollegen haben nun vor kurzem ihre Studie über die Wirkungen der kardiovaskulären Unterstützung mittels IABP in einem hypodynamen, mechanisch beatmeten Hunde-Sepsis-Modell präsentiert (Solo-

15 Controverses de la médecine intensive: BCIA lors d un choc septique? mon SB; Crit Care Med 2009; 37:7). Die Sepsis wurde dabei durch eine intrabronchiale Applikation von Staphylococcus-aureus-Keimen induziert. In denjenigen Tieren, welche die höchste Bakteriendosis erhalten hatten, verbesserte die IABP die Überlebenszeit um 23 Stunden, nicht jedoch das Überleben per se; weiterhin senkte die IABP-Applikation den systemischen Gefäßwiderstand und verringerte die erforderliche Noradrenalin- Dosierung. Auf der dunklen Seite dieser Behandlung war ein IABP-induzierter Anstieg von Harnstoff und Kreatinin. Die Autoren schlussfolgern, dass aufgrund ihrer Ergebnisse in diesem Tiermodell eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Testung der Wirksamkeit der IABP in sorgfältig ausgewählten Patienten mit hypodynamem septischem Schock und einem hohen Letalitätsrisiko indiziert sein könnte. Dieses Statement klingt verlockend, die präsentierten Ergebnisse dieser ausgezeichneten experimentellen Studie haben mich überzeugt, dass die Implementierung der IABP etwas Gutes in den untersuchten Hunden mit grampositivem septischem Schock bewirkt hat. Da die Herzfunktion bei grampositivem septischem Schock ähnlich ausgeprägt vermindert ist wie bei gramnegativem Schock (Pilz G; Circ Shock 1994; 42:174), könnte das Ergebnis dieser Studie für ein breites Sepsisspektrum von Relevanz sein. a Abb. 1: Prinzip der intraaortalen Ballon-Gegenpulsation a) Deflatierter Ballon in der Systole b) Inflatierter Ballon in der Diastole Aber was können wir eigentlich von der Implementierung der IABP in einem Patienten mit hypodynamischem septischem Schock erwarten? Die klassische Indikation der IABP ist der kardiogene Schock ischämischer Genese. Die in der thorakalen Aorta descendens platzierte IABP führt als Folge der Inflation des Ballons in der Diastole und der aktiven Deflation in der Systole zu einem höheren Perfusionsdruck im Gehirn und in den Koronararterien in der Diastole, und zu einer Entlastung des kranken Herzens durch die Nachlastsenkung in der Systole. Von besonderer Bedeutung ist dabei ein Volumenshift von ungefähr 40 ml/schlag durch die IABP, mit einer Erhöhung der linksventrikulären Auswurffraktion und einer dadurch bedingten Steigerung des Herzzeitvolumens in der Größenordnung von 1 l/min. Wenn wir über die Implementierung der IABP in anderen Schockzuständen als dem kardiogenen Schock nachdenken, dann sollte ein ausgeprägtes Pumpversagen überwiegende Ursache des Schockgeschehens sein, ohne dass eine drastische Nachlastsenkung vorliegt. Welche günstigen Effekte können wir beim Einsatz der IABP bei der am bes - ten etablierten Indikation erwarten? Sieht man sich die Leitlinien an, so ist die Implementierung der IABP bei infarktbedingtem kardiogenem Schock eine Klasse I-Empfehlung, obwohl die Evidenz tatsächlich sehr spärlich ist: Die beste Evidenz wurde mit Infarktpatienten mit kardiogenem Schock erzielt, bei denen eine systemische Thrombolyse durchgeführt worden war: In der randomisierten Thrombolysis and Counterpulsation to Improve Cardiogenic Shock Survival trial (Ohman ME; J Throm Thrombolysis 2005; 19:33) wurde zwar in der Gesamtpopulation der 57 Patienten kein signifikanter Nutzen gesehen, wohl aber in der Subgruppe der Patienten b mit einer Killip-Klasse III/IV (6-Monate-Letalität mit und ohne IABP 39% [n = 18] und 80% [n = 13], p = 0,05). Bei Infarktpatienten mit kardiogenem Schock, welche mit perkutaner Koronarintervention behandelt worden waren, fand sich dagegen im Nationalen Myokardinfarktregister der USA in der IABP-Gruppe sogar eine höhere Sterblichkeit (Barron HV; Am Heart J 2001; 141:933) (46,5 versus 42%, relatives Risiko 1,26, p < 0,01). Und wie sieht es mit den Ergebnissen des IABP-Einsatzes im septischen Schock aus? Dazu gibt es die Ergebnisse von Solomon und Coautoren bei grampositivem septischem Schock in Hunden mit einigen günstigen Effekten. In neugeborenen Schafen, die mit Streptokokken der Gruppe B infiziert waren, besserte die IABP den Zustand des septischen Schocks, erkennbar an einem Anstieg des Herzzeitvolumens und einem Abfall des Lungengefäßwiderstandes (Pribble CG; ASAIO Trans 1991; 37:33). Andererseits war in einem Endotoxinschock-Schweinemodell die IABP ohne Nutzen (Engoren M; Resuscitation 2004; 60:319). Klinische Daten sind kasuistischer Natur und sind vor mehr als einem Vierteljahrhundert publiziert worden (Berger RL: Surgery 1973; 74:601; Foster ED; Am J Surg 1975; 129:464; Mercer D; Can J Surg 1981; 24:643). Die Fallbe- 15

16 Intensivmedizinische Kontroversen: IABP bei septischem Schock? schreibungen schildern günstige Effekte bei Patienten mit kalten Extremitäten und niedrigem Herzauswurf, aber nicht in denjenigen mit warmen Gliedmaßen und hohem Herzzeitvolumen. Nicht zuletzt ist die Patientengruppe mit infarktbedingtem kardiogenem Schock und konsekutiver Sepsisentwicklung interessant: Dies sind in der SHOCK-Studie (Kohsaka S; Am J Cardiol 2007; 99:802) immerhin 18% aller Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock. In nahezu allen diesen Patienten war die IABP implementiert worden, mit einer längeren Anwendungszeit in den septischen im Vergleich zu den nicht septischen Schock-Patienten, ohne dass verstärkt Komplikationen berichtet wurden. Ist es Zeit für eine randomisierte, kontrollierte Studie zur IAPB in septischen Patienten, wie dies Solomon und Coautoren vorschlagen? Ehe wir uns an einer Antwort zu dieser kritischen Frage versuchen, sollten wir uns zunächst fragen, was wir denn bestenfalls vom Einsatz der IABP in einer Studie dieser Art erwarten können: Ich würde nicht erwarten, dass die Implementierung einer IABP per se die Letalität im septischen Schock senkt, dies ist ja nicht einmal für die am besten validierte IABP-Indikation gezeigt worden! Was wir allerdings erwarten könnten, ist eine Reduktion der potentiell schädlichen Vasopressoren- Dosierungen und eine Verlängerung der Überlebenszeit. Letzteres würde uns die Zeitspanne gewinnen lassen, die für die kausale antiinfektiöse Therapie nötig ist, um ihre volle Wirksamkeit entfalten zu können. Wir wissen, dass die Prognose unserer Patienten entscheidend vom raschen Beginn unserer Sepsis- und Schock-Therapie abhängt. Insofern müssten wir die IABP-Implementierung sehr rasch vornehmen, denn die IABP benötigt mehr als 3 und bis zu 24 Stunden, um ihre volle Wirksamkeit zu erlangen (Christoph A: Acute Cardiac Care 2007; Abb. 2: IABP-Ballon DOI: / :1). Und wir müssten sehr sorgfältig die Nierenfunktion unter einer IABP- Therapie überwachen, damit nicht die mögliche IABP-induzierte Verschlimmerung der Nierenfunktion den potentiellen Nutzen eines solchen Therapiekonzeptes wieder zunichte macht. Obwohl Komplikationen einer IABP- Behandlung selten sind, könnte deren Rate im septischen Schock aufgrund der disseminierten intravaskulären Gerinnung ausgeprägter sein als bei den üblichen Indikationen. Die wichtigste Aufgabe vor Beginn einer randomisierten Studie ist es meines Erachtens, exakt den richtigen Patienten für diese Studie zu definieren. Ich bin fest davon überzeugt, dass es nicht reichen wird, als Einschlusskriterium den Patienten im hyperdynamen septischen Schock und als Ausschlusskriterium den Patienten mit hyperzirkulatorischem Schock zu wählen. Was wir brauchen, ist eine quantitative Beschreibung des Ausmaßes der Myokarddepression und eine quantitative Beschreibung der sepsisinduzierten Nachlastsenkung. Letztere lässt sich als Abnahme des systemischen Gefäßwiderstandes (SGW) messen. Nur wenn wir das Herzzeitvolumen mit dem zugehörigen SGW korrelieren, können wir das wirkliche Ausmaß der Myokardfunktionseinschränkung im septischen Schock richtig einschätzen (Müller-Werdan U; Exp Clin Cardiol 2006; 11:226). Der ideale Patient für die IABP ist der septische Patient mit einer hochgradigen Myokardfunktionseinschränkung und einer nicht so ausgeprägten Nachlastsenkung im Sinne eines verminderten systemischen Gefäßwiderstandes. Wir könnten den Erfolg der IABP mit dem Cardiac Power Index / Cardiac Power Output kontrollieren, welcher seine prognostische Relevanz bei Patienten mit kardiogenem Schock eindrucksvoll belegt hat (Fincke R; J Am Coll Cardiol 2004; 44:340). Ist es Zeit, eine IABP-Studie bei Patienten mit hypodynamem septischem Schock zu initiieren? Interessanterweise wird diese Frage derzeit auch für den Einsatz von Levosimendan bei septischem Schock gestellt (De Backer D; Intensive Care Med 2007; 33:400), einem Kalzium- Sensitizer mit ähnlichem hämodynamischem Wirkungsprofil wie die IABP. Was wir haben, ist diese sehr sorgfältig durchgeführte tierexperimentelle Studie von Solomon und Coautoren und andere. Ich glaube, dass wir von zusätzlichen tierexperimentellen Studien wohl wenig Hilfestellung für diese Entscheidung erhalten könnten. Konsequenterweise sollten wir die propagierte klinische Studie starten, wobei wir akzeptieren müssen, dass die IABP-Behandlung bestenfalls ein Bridging sein kann, solange, bis die kausale Sepsistherapie greift, mehr nicht! Anmerkung: Der Artikel lehnt sich an das Editorial von K. Werdan in Crit Care Med 2009, 37, 325 an ( Intra-aortic balloon counterpulsation in septic shock - really? ). Interessenskonflikt: K. Werdan hat von der Firma Datascope finanzielle Zuwendungen erhalten für: Vorträge, Beratertätigkeit und Forschungsunterstützung einer klinischen Studie. Prof. Dr. med. Karl Werdan Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III Universitätsklinikum Halle (Saale) der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg karl.werdan@medizin.uni-halle.de 16

17 Controverses de la médecine intensive Résumé de la page 14 >> BCIA lors d un choc septique: vraiment? Le décès dû à une septicémie sévère ou à un choc septique est attribuable dans la moitié des cas à une défaillance réfractaire du système cardio-vasculaire. Cet état de choc provient généralement d un choc vasculaire réfractaire, et non de façon primaire à la dépression myocar - d ique, étant donné que le choc septique est typiquement associé à un haut débit cardiaque et une faible résistance vasculaire systémique. On pourrait supposer que cette réduction dramatique de la postcharge induit une performance d éjection ventriculaire beaucoup plus élevée que dans des conditions normales. Sous cet aspect, on comprend que la «cardiomyopathie septicémique» contribue nettement plus à cet état de choc que supposé jusque-là. Logiquement, il pourrait par conséquent être judicieux de ne pas traiter le cœur uniquement aux agents inotropes, mais aussi dans une approche mécanique par ballon de contre-pulsion intraaortique (BCIA) qui soutient son travail. L indication classique d un BCIA est le choc cardiogénique de genèse ischémique. Le BCIA est placé dans l aorte thoracique descendante et conduit à une augmentation de la pression de perfusion dans le cerveau et dans les artères coronaires tout en déchargeant le cœur malade par une réduction de la postcharge pendant la systole. La fraction d éjection ventriculaire gauche est améliorée et le débit cardiaque est ainsi augmenté d environ un litre par minute. Des essais sur l animal ont montré que le BCIA permet des résultats positifs. Dans un modèle animal, une septicémie a été induite par appli - cation intrabronchique de staphylocoques. Le BCIA a amélioré la durée de survie de 23 heures, mais non le taux de survie global. En outre, la dose nécessaire de noradrénaline a pu être réduite. Que peut-on attendre dans ce contexte chez l homme? Nous pouvons attendre un gain de temps pour permettre au traitement causal antiinfectieux de déployer pleinement ses effets. Le pronostic de ces patients dépend donc d un début très précoce du traitement. Pour offrir un maximum de bénéfice, un BCIA a besoin de 3 à 24 heures. Malgré les essais correctement documentés sur l animal, la question d une utilisation de cette méthode chez l homme a-t-elle été bien éclaircie? Résumé de la page 18 >> L anticoagulation régionale au citrate améliore-t-elle la survie lors d une HFVVC? L anticoagulation régionale a été décrite pour la première fois en 1983 en tant que procédé alternatif pour l hémodialyse intermittente chez les patients à risque hémorragique accru. L utilisation des procédés continus se distingue par le fait que l apport continu de citrate a un impact nettement supérieur sur l équilibre acidobasique et est influencé en plus large mesure par la fonction hépatique. Étant donné que les procédés continus présentent des caractéristiques physico-chimiques différentes, il n existe pas encore de procédé standardisé pour l anticoagulation régionale au citrate. Une étude randomisée ouverte a comparé l anticoagulation au citrate avec la nadroparine une héparine de faible poids moléculaire en tant que méthode standard. Elle n a constaté aucun avantage pour le temps d action et aucune différence significative au niveau des événements hémorragiques. Toutefois, le nombre d arrêts prématurés a été quatre fois plus élevé dans le groupe sous nadroparine que dans celui sous citrate. En outre, la mortalité hospitalière du groupe traité au citrate a globa - lement été nettement réduite et le rétablissement de la fonction rénale a été nettement meilleur dans ce groupe. On suppose une contribution des facteurs favorables suivants: il semble que la coagulation au citrate influence la biocompatibilité des systèmes extra-corporels dans une mesure que l on n imaginait pas à ce jour. Le contact du sang avec la membrane de dialyse provoque une activation de la coagulation. En outre, le système du complément peut être activé selon les propriétés de la membrane. On doit donc supposer que cette méthode est également associée à une activation nettement inférieure des granulocytes et des thrombocytes. On ne sait pas encore si la réduction du taux de calcium ionisé peut éventuellement avoir des effets biologiquement significatifs en inhibant le système du complément. Il faudrait aussi discuter si un apport continu de citrate substrat du cycle de Krebs ne pourrait pas avoir des effets positifs sur l état énergétique et d oxydo-réduction des cellules, et influencer ainsi la survie du patient. D autres études restent à effectuer sur la base de ces résultats encore provisoires. Si elles les confirment, on peut prédire un triomphe de l anticoagulation au citrate dans le traitement par dialyse continue. 17

18 Intensivmedizinische Kontroversen: Zitratantikoagulation Verbessert regionale Zitratantikoagulation bei CVVH das Überleben? Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Crit Care Med 2009; 37:545 From the Department of Intensive Care Medicine (HMO-vS, RJB, MK, PHJvdV, JPJW, JIvdS, DFZ); and Teaching Hospital (LMD), Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, The Netherlands. OBJECTIVE: Continuous venovenous hemofiltration (CVVH) is applied in critically ill patients with acute renal failure for renal replacement. Heparins used to prevent circuit clotting may cause bleeding. Regional anticoagulation with citrate reduces bleeding, but has metabolic risks. To compare the safety and efficacy of the two. DESIGN: Randomized, nonblinded, controlled single-center trial. SETTING: General intensive care unit of a teaching hospital. PATIENTS: Adult critically ill patients needing CVVH for acute renal failure and without an increased bleeding risk. INTERVENTIONS: Regional anticoagulation with citrate or systemic anticoagulation with the low-molecular weight heparin nadroparin. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: End points were adverse events necessitating discontinuation of study anticoagulant, transfusion, metabolic and clinical outcomes, and circuit survival. Of the 215 randomized patients, 200 received CVVH per protocol (97 citrate and 103 nadroparin). Adverse events required discontinuation of citrate in two patients (accumulation and clotting) of nadroparin in 20 (bleeding and thrombocytopenia) (p < 0.001). Bleeding occurred in 6 of 16 patients (p = 0.08). The median number of red blood cell units transfused per CVVH day was 0.27 (interquartile range, ) for citrate, 0.36 (interquartile range, ) for nadroparin (p = 0.31). Citrate conferred less metabolic alkalosis (p = 0.001) and lower plasma calcium (p < 0.001). Circuit survival was similar. Three-month mortality on intention-to-treat was 48% (citrate) and 63% (nadroparin) (p = 0.03), per protocol 45% and 62% (p = 0.02). Citrate reduced mortality in surgical patients (p = 0.007), sepsis (p = 0.01), higher Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (p = 0.006) and lower age (p = 0.009). CONCLUSIONS: The efficacy of citrate and nadroparin anticoagula - tion for CVVH was similar, however, citrate was safer. Unexpectedly, citrate reduced mortality. Less bleeding could only partly explain this benefit, less clotting could not. Post hoc citrate appeared particularly beneficial after surgery, in sepsis and severe multiple organ failure, sugges - ting interference with inflammation. Die regionale Zitratantikoagulation wurde 1983 erstmals als alternatives Verfahren für die intermittierende Hä - modialyse bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko beschrieben (Pinnick RV, N Engl J Med.1983; 308:258). Es brauchte jedoch fast ein weiteres Jahrzehnt, bis Zitrat auch für kontinuierliche Verfahren (CRRT) zum Einsatz kam (Ward DM, Kidney Int 1993; Suppl 41: S237). Trotz des gleichen Prinzips unterscheidet sich der Einsatz bei kontinuierlichen Verfahren doch substantiell darin, dass die kontinuierliche Zufuhr von Zitrat wesentlich stärkere Auswirkungen auf den Säurebasenhaushalt der Patienten hat und diesbezüglich in einem höheren Ausmaß von 18 der Leberfunktion beeinflusst wird. Da jedes der kontinuierlichen Verfahren CVVH, CVVHD und CVVHDF darüber hinaus unterschiedliche physikochemische Charakteristiken aufweist, existiert bislang auch kein standardisiertes Verfahren für die regionale Zitratantikoagulation in der CRRT. Während für die CVVHDF bereits einige Protokolle publiziert wurden (z. B. Tolwani AJ, Clin J Am Soc Neph - rol 2006; 1:79), gab es bislang für die CVVH nur wenige Untersuchungen. Oudemans-van Straaten und Mitarbeiter aus Amsterdam entwickelten nun ein standardisiertes Protokoll für CVVH im Postdilutionsmodus und überprüften nun anhand einer Studie L anticoagulation régionale au citrate améliore-t-elle la survie lors d une HFVVC?

19 Controverses de la médecine intensive: anticoagulation au citrate die Sicherheit und die Effektivität dieses Protokolls bei relativ hohen Flüssigkeitsumsätzen (2-4 L/h). In dieser randomisierten, unverblindeten Studie an 215 Patienten wurde die regionale Zitratantikoagulation mit der Antikoagulation durch Nadroparin, einem niedermolekularen Heparin, als Standard verglichen. Interessanterweise erbrachte die Studie nicht, wie erwartet und in einer anderen kleinen Studie beschrieben (Monchi, Intensive Care Med 2004; 30:260), deutliche Vorteile in der Filterlaufzeit. Die mediane Filterlaufzeit betrug 26 (Nadroparin) bzw. 27 Stunden (Zitrat). Auch im Hinblick auf Blutungsereignisse bzw. die Gabe von Blutprodukten ergaben sich trotz tendenziell geringerer Häufigkeit in der Zitratgruppe keine signifikanten Unterschiede. Allerdings war die Anzahl der Behandlungsunterbrechungen in der Nadroparingruppe viermal größer als in der Zitratgruppe und diese Patienten zeigten dann auch eine deutlich höhere Letalität. Das spektakuläre und überraschende Ergebnis dieser Studie war jedoch eine deutlich reduzierte Spitalsletalität in der Zitratgruppe von 41% gegenüber 57% in der Nadroparingruppe. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass der Überlebensvorteil vor allem für chirurgische und jüngere (<73 Jahre) Patienten sowie Patienten mit Sepsis oder einem SOFA-Score > 11 zutraf. Darüber hinaus war die Rate der Erholung der Nierenfunktion deutlich höher als in der Nadroparingruppe (67% vs. 54%). Es handelt sich hier um die bislang größte randomisierte Studie, die Zitrat mit konventioneller Antikoagulation verglichen hat. Man könnte mutmaßen, dass diese Effekte unter unfraktioniertem Heparin (UFH) als Vergleichsgruppe noch ausgeprägter gewesen wären, zumal für niedermolekulares Heparin (NMH) deutlich längere Laufzeiten als für UFH nachgewiesen werden konnten (Joannidis M; Intensive Care Med 2007; 33: 1571). Wie kann man sich diesen positiven Einfluss von Zitrat auf das Outcome von Patienten nun erklären? Offensichtlich beeinflusst Zitratantikoagulation die Biokompatibilität extrakorporaler Systeme in einem bisher ungeahnten Ausmaß. Der Kontakt von Blut mit Dialysemembranen führt zur Aktivierung der Gerinnung über das intrinsische System, aber auch über aus Makrophagen freigesetztem FVII (Gewebsfaktor). Da rüber hinaus kommt es je nach Membraneigenschaften zur Aktivierung des Komplementsystems, von neutrophilen Granulozyten und via Plättchen aktivierendem Faktor (PAF) schließlich von Thrombozyten (Joannidis M; Crit Care 2007; 11:218). Dieser Vorgang, gekennzeichnet durch Freisetzung von Myeloperoxidase (MPO) und Plättchenfaktor 4 (PF4), tritt am deutlichsten innerhalb der ers ten Stunde nach Dialysebeginn unter Antikoagulation mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin auf und reduziert sich dann im weiteren Verlauf (Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2006; 21:153). Unter regionaler Antikoagulation mit Zitrat ist hingegen eine deutlich geringere Aktivierung festzustellen. Interessanterweise konnte die Freisetzung von PF4 auch dann nachgewiesen werden, wenn NMH 10 Minuten vor Dialysebehandlung injiziert wurde, was auf eine Freisetzung aus Endothelzellen unabhängig von einem Blutkontakt mit Dialysemembranen zurückgeführt wird (Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2008; 23:2911). Inwieweit dieser, einem proinflammatorischen Prozess ähnelnder Effekt, auch bei kontinuierlichen Verfahren zum Tragen kommt, wird noch diskutiert, allerdings konnte unter CVVH auch nach 24 Stunden eine Aktivierung der Thrombozyten (erhöhte GPIIb/IIIa) sowie der Leukozytenaggregation (erhöhte CD-61-Expression) bei Antikoagulation mittels UFH nachgewiesen werden (Kozek-Langenecker SA; Crit Care Med. 2003; 31:864). Es ist somit anzunehmen, dass eine re- gionale Zitratantikoagulation bei CRRT auch mit deutlich geringerer Granulozyten- und Thrombozytenaktivierung verbunden ist. Ungeklärt bleibt noch die Frage, ob die Reduktion von ionisierten Calcium-Werten < 0.3 mmol/l im extrakorporalen Sys tem eventuell auch über eine Hemmung des Komplementsystems einen relevanten biologischen Effekt hat. Jedenfalls war das ionisierte Calcium in der Zitratgruppe der Studie von Oude mans-van Straaten signifikant niedriger als in der Nadroparingruppe. Als zweite Erklärung muss in Betracht gezogen werden, dass die kontinuierliche Gabe von Heparin während der CRRT auch systemische Effekte, wie zum Beispiel die Freisetzung von MPO oder PF4 aus Endothelien nach sich zieht, was unter Zitratantikoagulation nicht auftritt. So konnte bereits eine Woche intermittierender Hämodialyse unter Zitrat, nicht aber unter Heparin eine Reduktion der Plasmaspiegel von oxidiertem LDL bewirken (Gritters M; Nephrol Dial Transplant 2006; 21:153). Als dritte Möglichkeit muss diskutiert werden, ob kontinuierlich zugeführtes Zitrat nicht als Substrat für den Zitratzyklus einen positiven Einfluss auf den Energie- und Redoxstatus der Zellen hat (Owen OE; J Biol Chem 2002, 2007:30409) und damit das Überleben der Patienten beeinflusst. Diese eindrucksvollen Effekte der Zitratantikoagulation unter CRRT auf das Überleben bedürfen offensichtlich noch weiterer konfirmativer Studien. Sollten sich diese Ergebnisse jedoch bestätigen, dann wird der Siegeszug der Zitratantikoagulation in der CRRT nicht mehr aufzuhalten sein. Prof. Dr. Michael Joannidis Medizinische Intensivstation Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Innsbruck, Österreich michael.joannidis@i-med.ac.at 19

20 Controverses de la médecine intensive: défaillance intestinale Résumé de la page 21 >> Le score GIF («gastrointestinal failure») pour l évaluation du degré de sévérité de la dysfonction gastro-intestinale chez les patients sous soins intensifs: est-il cliniquement utile? Des troubles gastro-intestinaux tels que vomissements, reflux, diarrhée ou intolérance à la nourriture entérale sont observés chez la moitié environ des patients sous traitement intensif avec ventilation artificielle à la machine. Il n existe aujourd hui encore aucune définition généralement acceptée de la dysfonction gastro-intestinale et la défaillance du sys - tème gastro-intestinal n est pas prise en compte dans les différents scores d évaluation de la sévérité. Même le score SOFA, en tant que méthode la plus souvent utilisée, évalue la dysfonction de systèmes d organes importants tels que les reins, la circulation, les poumons, le cerveau, la coagulation et le foie, mais non celle du système gastro-intestinal. La présente étude décrit le score GIF («gastro-intestinal failure») pour l évaluation du système gastro-intestinal. Cette documentation a montré que plus de la moitié de tous les patients ont développé une intolérance à la nourriture administrée par sonde dans l estomac. Un tiers des patients ont présenté une hypertension abdominale et un faible pourcentage a développé un syndrome du compartiment abdominal. La mortalité a été significativement supérieure chez les patients avec un score GIF moyen dans les trois premiers jours par rapport aux patients avec un faible score GIF. On ne sait malheureusement pas comment ce score a été établi. Le fait que l incidence de l intolérance à la nourriture entérale et l incidence de l hypertension abdominale ont été d autant plus élevées que les patients étaient gravement malades, ne surprend guère. Cela nous montre que le système gastro-intestinal est un système d organes extrêmement important chez les patients sous soins intensifs et qu il mérite notre attention quotidienne tout comme les autres systèmes d organes. Ce travail montre une fois de plus que la fonction gastro-intestinale a une grande influence sur le pronostic des patients sous soins intensifs. On ignore cependant toujours si le système gastro-intestinal est coupable ou victime. L avenir nous montrera également si le score GIF peut être utilisé systématiquement dans nos services de soins intensifs et si nos traite - ments de médecine intensive en seront influencés. IMPRESSUM Herausgeber: Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.v. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz Für den Inhalt verantwortlich: Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. Karl Werdan, Prof. Dr. Christian Madl, DGKP Christian Vaculik Beirat: Prof. Dr. H. Burgmann, Dr. med. F. Brunkhorst, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, PD Dr. A. Valentin, Prof. Dr. S. Weilemann, Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann. Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN, DSG, Österreichischen Sepsis-Gesellschaft bzw. der Redaktion übereinstimmen. Ziele der INTENSIV-News: Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin Kommentare und Zuschriften erbeten an: Für die ÖGIAIM: wilfred.druml@meduniwien.ac.at; für die DGIIN: karl.werdan@medizin.uni-halle.de; für die DSG: frank.brunkhorst@med.uni-jena.de; für die Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: christian.vaculik@chello.at; Internet: Heftpreis: 10,-, Jahresabonnement: 60,- Copyright & allgemeine Hinweise: Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr. Verleger/Anzeigen: Medicom Verlags GmbH, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur Tel.: +43/3862/ , Fax: +43/3862/ Medicom Schweiz Verlags GmbH, Baarerstrasse 86a, CH-6300 Zug, Tel.: +41/41/ office@medicom.cc, Intensiv-News-Archiv unter: 20

21 Intensivmedizinische Kontroversen: Darmversagen Der gastrointestinale Failure-GIF-Score zur Beurteilung des Schweregrades der gastrointestinalen Dysfunktion bei Intensivpatienten: Klinisch sinnvoll? Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: A prospective observational study. Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Crit Care 2008; 12:R90 Clinic of Anaesthesiology and Intensive Care, University of Tartu, Puusepa, Tartu 51014, Estonia INTRODUCTION: There are no universally accepted diagnostic criteria for gastrointestinal failure in critically ill patients. In the present study we tested whether the occurrence of food intolerance (FI) and intraabdominal hypertension (IAH), combined in a 5-grade scoring system for assessment of gastrointestinal function (the Gastrointestinal Failure [GIF] score), predicts mortality. The prognostic value of the GIF score alone and in combination with the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score is evaluated, and the incidence and outcome of gastrointes - tinal failure is described relative to the GIF-score. METHODS: A total of 264 subsequently hospitalized patients, who were mechanically ventilated on admission and stayed in the intensive care unit (ICU) for longer than 24 hours, were prospectively studied. GIFscore was documented daily as follows: 0 = normal gastrointestinal function; 1 = enteral feeding with under 50% of calculated needs or no feeding 3 days after abdominal surgery; 2 = FI or IAH; 3 = FI and IAH; and 4 = abdominal compartment syndrome (ACS). Admission parameters and mean GIF- and SOFA-scores for the first 3 days were used to predict ICU outcome. RESULTS: FI developed in 58.3%, IAH in 27.3%, and both together in 22.7% of patients. The mean GIF-score for the first 3 days in the ICU was identified as an independent risk factor for mortality (odds ratio = 3.02, 95% confidence interval = 1.63 to 5.59; P < 0.001). The GIF-score integrated into the SOFA-score allowed better prediction of ICU mortality than did the SOFA-score alone, and was an independent predictor of mortality (odds ratio = 1.49, 95% confidence interval = 1.28 to 1.74; P < 0.001). The development of gastrointestinal failure (FI plus IAH) was associated with significantly higher ICU and 90-day mortality. CONCLUSION: The GIF-score is useful for classifying information on the gastrointestinal system. The mean GIF-score during the first 3 days in the ICU had high prognostic value for ICU mortality. Development of gastrointestinal failure is associated with significantly impaired out - come. Gastrointestinale Störungen wie Erbrechen, Reflux, Diarrhoe oder Intoleranz einer enteralen Ernährung treten bei mehr als 50% aller Intensivpatienten mit maschineller Beatmung auf (Mutlu GM et al, Chest 2001; 119:1222). Vor allem die Intoleranz einer enteralen Ernährung ist bei Intensivpatienten mit einer längeren ICU-Liegedauer und einer erhöhten Mortalität assoziiert (Mentec H, Crit Care Med 2001; 29:1955). Trotz dieser Daten gibt es keine allgemein akzeptierte Definition der gastrointes - tinalen Dysfunktion und das Versagens des Gastrointestinal-Traktes hat keinen Stellenwert in den verschiedensten Scores zur Ermittlung des Schweregrades (z. B. APACHE- Score oder SAPS-Score). Auch im am häufigsten verwendeten Multiorganversagen-Score, dem SOFA- Score, wird die Dysfunktion relevanter Organsysteme wie der Niere, Kreislauf, Lunge, Cerebrum, Gerinnung und Leber widergespiegelt, nicht jedoch die des Gastrointestinal-Traktes. In der vorliegenden Studie von Annika Reintam und Mitar- Le score GIF («gastrointestinal failure») pour l évaluation du degré de sévérité de la dysfonction gastro-intestinale chez les patients sous soins intensifs: est-il cliniquement utile? 21

22 Intensivmedizinische Kontroversen: Darmversagen beitern von der Universitätsklinik Tartu in Estland wird ein neuer Score zur Erfassung des Schweregrades der Dysfunktion des Gas - trointestinal-traktes beschrieben (Tabelle 1). Der GIF-Score (Gastro- Intestinal-Failure) wurde bei 264 Patienten auf einer gemischten chi - rurgisch-medizinischen Intensivstation täglich bestimmt. Die durchschnittliche Liegedauer auf der Intensivstation betrug 8,8 Tage, die Mortalität lag durchschnittlich bei 39%. Der GIF- Score wurde bei allen Patienten täglich routinemäßig erfasst. Der intra abdominelle Druck wurde über den Harnblasenkatheter täglich 2 x bestimmt, bei Patienten mit erhöhtem intraabdominellen Druck (> 12 mm- Hg) 4 x täglich. Ein intraabdominelles Kompartmentsyndrom wurde als persistierender Druck > 20 mmhg definiert. Durch diese serielle Dokumentation konnten die Autoren zeigen, dass 58% der Patienten eine Intoleranz einer gastral zugeführten enteralen Ernährung entwickelten. 27% der Patienten entwickelten während des Aufenthaltes auf der Intensivstation eine intraabdominelle Hypertension und von diesen Patienten 7% ein abdominelles Kompartmentsyndrom. Der GIF-Score innerhalb der ersten 3 Tage war ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität mit einer odds ratio von 3. Die Mortalität war bei Patienten mit einem mittleren GIF-Score an den ersten 3 Tagen auf der Intensivstation zwischen 3 und 5 mit 57% signifikant höher als bei Patienten mit einem niedrigeren GIF-Score (Abb. 1). Leider beinhaltet die Publikation keine Informationen, wie dieser neue GIF-Score festgelegt wurde. Es ist unklar, ob der Score an einem früheren Patientenkollektiv retrospektiv 22 Abb. 1: Der mittlere GIF-Score an den ersten 3 Tagen auf der Intensivstation Punkte Klinische Symptomatik statistisch mittels einer Multivarianzanalyse erhoben wurde, oder ob der Score vor Beginn dieser Studie ohne Patientenkollektiv erstellt wurde und in dieser Publikation prospektiv getes tet wurde. Diese fehlenden Informationen schränken die Aussage der Arbeit ebenso ein wie die Tatsache, dass die Autoren keine Daten über den seriellen Verlauf des GIF-Score und des intraabdominellen Druckes veröffentlichen. Es ist zu hoffen, dass diese interessanten Daten in einer weiteren Publikation beschrieben werden. Die Tatsache, dass, je schwerer krank die Patienten waren, umso häufiger eine Intoleranz für eine enterale Ernährung und umso häufiger eine abdominelle Hypertension zu beobachten war, ist wenig überraschend. Es zeigt uns aber, dass der Gastrointestinal-Trakt ein enorm relevantes Organsystem bei Intensivpatienten Tabelle 1: GIF-Score 1 Normale gastrointestinale Funktion 2 Enterale Ernährung < 50% der geplanten Zufuhr oder keine enterale Ernährung innerhalb 3 Tagen nach Abdominalchirurgie 3 Intoleranz der enteralen Ernährung bei starkem Reflux bzw. starker Diarrhoe oder intraabdominelle Hypertension 4 Intoleranz der enteralen Ernährung und intraabdominelle Hypertension 5 Abdominelles Kompartmentsyndrom darstellt und ebenso unsere tägliche Beachtung erhalten sollte wie z. B. die Nierenfunktion oder die Herz- Kreislauffunktion. Die vorliegende Arbeit zeigt einmal mehr, dass die gastrointestinale Funktion bei Intensivpatienten einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose unserer Patienten hat. Ob der Gastrointestinal-Trakt Opfer oder Täter ist, bleibt jedoch weiterhin offen. Die Zukunft wird uns auch zeigen, ob der GIF-Score auf unseren Intensivstationen routinemäßig angewandt wird und ob dadurch unsere intensivmedizinische Therapie beeinflusst wird. Univ. Prof. Dr. Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH Wien christian.madl@meduniwien.ac.at

23 Intensivmedizinische Kontroversen: Notfall bei Palliativpatienten Der Notfall bei Palliativpatienten: Hilflose Helfer - oder nicht alles, was medizinisch machbar ist, ist gut für den Patienten Betreuung von Palliativpatienten in Akutsituationen durch Rettungsassistenten Christoph H. R. Wiese, Utz Bartels, David Ruppert, et al. Wien Klin Wochenschr 2008; 120: HINTERGRUND: Die ambulante Versorgung von Palliativpatienten im fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkrankung hat in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen. Hierbei kann es aber auch zu häuslichen Akutsituationen kommen, die durch den Rettungsdienst versorgt werden müssen. Rettungsassistenten werden somit auch zunehmend mit Patientenverfügungen, palliativen Notfallbögen und ethischen Fragen am Ende des Lebens konfrontiert. Bisher fehlen in der Ausbildung von Rettungsassistenten Inhalte zu palliativmedizinischen und ethischen Fragestel - lungen. METHODEN: Wir befragten 250 Rettungsassistenten aus zwei Einsatzbereichen (Göttingen und Braunschweig) bezüglich eigener palliativmedizinischer Aus- bzw. Fortbildungen, der Versorgung palliativmedizinischer Notfallpatienten und ihrer Kenntnisse zu speziellen Fragen bei Patientenverfügungen. Für diese Kernfragen entwickelten wir einen eigenen Interviewbogen. ERGEBNISSE: Die Rücklaufquote der Befragung betrug 64,8% (n = 162). Der größte Teil der befragten Rettungsassistenten (91,4%, n = 148) wurde innerhalb der Einsatztätigkeit schon mit palliativmedizinischen Notfallsituationen konfrontiert. In der Ausbildung wurden palliativmedizinische Fragestellungen bei 8% der Rettungsassistenten thematisiert, während insgesamt 38,9% der befragten Rettungsassistenten vorherige Teilnahmen an palliativmedizinischen Fortbildungen angaben. Unsicherheiten bestanden insbesondere bei der psychosozialen Betreuung der Patienten (47,6%). 84% der befragten Rettungsassistenten schätzten sich in Bezug auf die rechtliche Gültigkeit von Patientenverfügungen als schlecht informiert ein. 72,8% der befragten Rettungsassistenten haben während ihrer Einsatztätigkeit bereits Patienten mit Patientenverfügungen betreut. Eine solche beeinflusste bei 42,8% der Rettungsassistenten die Therapieentscheidung. SCHLUSSFOLGERUNG: Die Notfallversorgung von Palliativpatienten kann für jeden Rettungsassistenten aufgrund notfallmedizinischer Probleme sowie palliativmedizinischer und ethischer Prinzipien zu einer besonderen Herausforderung werden. Ein großer Teil der befragten Rettungsassistenten fühlt sich in der sozialen Betreuung und in der Bewertung rechtlicher Fragen im Umgang mit Patientenverfügungen und Entscheidungen am Ende des Lebens unsicher. Deshalb erscheinen Aufklärung, Fortbildung und Gesetzmäßigkeiten erforderlich, um eine adäquate Versorgung von Palliativpatienten durch Rettungsdienstpersonal in Notfallsituationen zu gewährleisten. Die Entwicklung extramuraler Versorgungseinrichtungen und das Engagement vieler Menschen in der Betreuung von Patienten mit weit fortgeschrittenen Erkrankungen oder betagtem Alter machen es zunehmend möglich, terminale Lebensphasen außerhalb von Krankenhäusern zu durchleben. Dies entspricht dem Wunsch vieler Menschen, die letzte Phase ihres Lebens nicht in der vielfach als kalt empfundenen Welt des Krankenhauses, sondern in einer vertrauten oder selbst gestalteten Umgebung zu verbringen. Meist verbindet sich damit auch der Wunsch nach palliativen Maßnahmen bei Eintritt des tatsächlichen Sterbeprozesses und die klare Ablehnung von Interventionen, die eine Verlängerung dieses Sterbeprozesses bedeuten würden. Die dieser Konzeption zugrundeliegende Vorstellung geht von einem Traitement d urgence chez le patient sous traitement palliatif: soignants impuissants. Ou: tout ce qui est médicalement faisable n est pas forcément bien pour le patient 23

24 Intensivmedizinische Kontroversen: Notfall bei Palliativpatienten Bild des friedvollen Sterbens zu Hause aus, wird jedoch nicht selten von der Realität einer gerade dafür häufig notwendigen aufwendigen medizinischen und pflegerischen Betreuung in Frage gestellt. Es verwundert daher wenig und ist aus der Perspektive überforderter Betreuer und Angehöriger auch verständlich, dass bei sich dramatisch verschlechterndem Zustand terminal kranker Patienten (wie etwa bei schwerer Atemnot) nicht selten noch notfallmedizinische Dienste aktiviert und gerufen werden. Für die Notfallhelfer und auch das Notfallsystem ergeben sich in solchen Situationen meist mehrere Problemstellungen: Das erste Problem ergibt sich, sobald nur unzureichende Informationen über den Patienten bei nur kurzer Zeitspanne für Handlungsentscheidungen verfügbar sind. Dies betrifft in besonderem Maße die Entscheidung, auf eine Reanimation zu verzichten. Zweitens bestehen seitens der Notfallhelfer häufig Unsicherheiten hinsichtlich möglicher juridischer Konsequenzen bei Zurückhaltung oder Zurücknahme von aussichtslosen therapeutischen Maßnahmen. Drittens ist die Ausbildung und das Selbstverständnis dieser Berufsgruppe auf heroisches, therapeutisches Handeln fokussiert, der Übergang zu palliativen Maßnahmen kann in diesem Kontext allzu leicht als passives, den eigentlichen Auftrag verkennendes Nicht-Handeln empfunden werden. Tatsächlich bedarf es einer erheblichen Umsicht und auch Anstrengung, anstatt der offensichtlich einfachsten Handlung Notfallversorgung und Transport ins Krankenhaus eine situationsgerechte Alternative zu finden und umzusetzen. Solche Situationen ergeben eine unmittelbare Verknüpfung von notfallmedizinischen und palliativmedizinischen Problemstellungen. In der vorliegenden Arbeit von Wiese et al. aus Göttingen wird an Hand einer Umfrage bei deutschen Rettungsassistenten gezeigt, dass Notfallhelfer zwar häufig mit solchen Situationen konfrontiert sind, aber nur unzulänglich darauf vorbereitet werden. Es kann vermutet werden, dass dieser Umstand maßgeblich durch das Selbstverständnis der außerklinischen Notfallmedizin bestimmt ist. Tatsächlich scheint es auch in der außerklinischen Notfallmedizin an der Zeit, ähnlich wie in der Intensivmedizin bereits geschehen, einen Paradigmenwechsel einzuleiten. Nicht alles, was medizinisch machbar ist, führt zu einem Nutzen für den Patienten. Auch in Notfallsituationen müssen Entscheidungen den ethischen Prinzipien der Achtung und Autonomie der Würde des Menschen, des Handelns zum Wohle des Patienten, der vorrangigen Vermeidung einer Schädigung, sowie der Gerechtigkeit im Umgang mit den verfügbaren Mitteln folgen. An diesem Punkt ist festzuhalten, dass Maßnahmen, die einen irreversibel begonnenen Sterbeprozess lediglich verlängern, mit keinem dieser ethischen Prinzipien in Einklang zu bringen sind. Ohne Frage werden in der außerklinischen Notfallmedizin unter häufig widrigen Bedingungen Entscheidungen notwendig, deren Konsequenzen für einen Patienten zunächst nicht abschätzbar sind. Dennoch wäre zu wünschen, dass Patienten in einem Stadium der Palliativbetreuung nicht entgegen dem ärztlichen Grundsatz, zum Wohle des Patienten zu handeln, beispielsweise Reanimationen unterzogen oder ohne weitere Perspektive an Intensivstationen eingewiesen werden. Dies betrifft vor allem großstädtische Bereiche, in denen der Tod häufig nicht mehr als unabdingbar dem Leben zugehörig, sondern als Produkt des Versagens medizinischer Versorgungssysteme gesehen wird. So werden nicht selten selbst hochbetagte oder terminal kranke Menschen am Ende ihres Lebens prolongierten extramuralen Reanimationen unterzogen. Zweifellos besteht eine Grundvoraussetzung zur Entscheidungsfindung in Akutsituationen bei Palliativpatienten, darin dem Notfallhelfer zeitgerecht die notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen. Für die rasch überblickbare Dokumentation einiger elementarer Fragen zur Situa- 24

25 Traitement d urgence chez le patient sous traitement palliatif tion und Willenskundgebung eines Palliativpatienten wurden Notfallkarten wie der Göttinger Palliativkrisenbogen entwickelt. Damit jedoch solche Palliativkrisen vorrangig möglichst vermieden werden können, ist der Ausbau palliativmedizinischer ambulanter Einrichtungen mit dem Ziel, bei drohenden Notfallszenarien vorausblickend Interventionen zur Verhinderung oder Entschärfung der Situation setzen zu können, von wesentlicher Bedeutung. Sobald bereits ein Notfallteam aktiviert wurde, sollten Einrichtungen wie Hospizdienste und stationäre palliativmedizinische Einheiten als unmittelbare Ansprechpartner des Notfallteams und als Alternative zu einer Krankenhausaufnahme zur Verfügung stehen. Auch unter der Annahme optimierter palliativmedizinischer Strukturen ist davon auszugehen, dass Notfallteams weiterhin mit akuten palliativmedizinischen Situationen befasst werden. Résumé de la page 23 >> Umso mehr wird es notwendig sein, dieses Aufgabenfeld von notfallmedizinischer Seite anzuerkennen und in die Ausbildung von Notfallsanitätern und Notärzten zu integrieren. Entscheidungen, die im besten Interesse des Patienten liegen und auf dem Boden einer klaren medizinischen Einschätzung sowie Berücksichtigung ethischer Grundsätze erfolgen, setzen gut ausgebildete Notfallhelfer voraus. Die vorliegende Arbeit von Wiese und Mitarbeitern zeigt trotz aller methodischen Limitationen in eindrucksvoller Weise den Bedarf für Verbesserungen auf diesem Gebiet auf. Wie zu erwarten, liegt der größte Nachholbedarf in Aus- und Fortbildung nicht in medizinischen Fragen, sondern in der Erörterung und Abklärung psychosozialer, ethischer und rechtlicher Problemstellungen. Ein wesentlicher Aspekt betrifft die Vermittlung von palliativen Handlungs- weisen nicht nur als mögliche Erweiterung des notfallmedizinischen Spektrums, sondern als mögliche Konsequenz einer am Menschen und nicht an der machbaren orientierten Medizin. In dieser im besten Sinne des Wortes ärztlichen Betrachtungsweise treffen sich die Bereiche Notfall- und Palliativmedizin. Es wird Aufgabe der betreffenden Fachgesellschaften sein, die von der Realität gebotene und in mancher Weise schon stattfindende Kooperation der beiden Disziplinen voranzutreiben und darin die gemeinsame Sorge um eine menschenwürdige Betreuung von Patienten in der letzten Phase ihres Leben in den Mittelpunkt zu stellen. Univ. Doz. Dr. Andreas Valentin Allgemeine u. Internistische Intensivstation Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien andreas.valentin@meduniwien.ac.at Traitement d urgence chez le patient sous traitement palliatif: soignants impuissants. Ou: tout ce qui est médicalement faisable n est pas forcément bien pour le patient Le développement de services de soins extra-muraux et les efforts de nombreuses personnes dans la prise en charge de patients très vieux ou souffrant de maladies très avancées permettent de plus en plus de vivre les phases terminales de la vie hors des hôpitaux. Cette situation est associée au désir de mesures palliatives et à un refus très clair d interventions qui prolongent le processus de la mort une fois commencé. Le souhait de mourir paisiblement à la maison est souvent mis en cause par une pléthore de soins et de mesures médicales. Souvent, lors d une aggravation dramatique de l état du malade, les soignants et les proches impuissants face à la situation appellent les services d urgence. Ces derniers disposent souvent d informations insuffisantes sur le patient et doivent faire des choix immédiats, comme par exemple renoncer à une réanimation. D autre part, il existe des insécurités quant aux conséquences juridiques lors d un arrêt ou refus de mesures thérapeutiques condamnées à l échec. De même, la formation et l attitude de ces professions sont axées sur une action ciblée rapide. Le passage à des mesures palliatives peut facilement être confondu avec une passivité et un nonagir contraires à la mission professionnelle. En fait, il semble grand temps d introduire un changement de paradigme également dans la médecine d urgence extra-hospitalière, comme en médecine intensive. Tout ce qui peut être fait n est pas forcément bénéfique pour le patient. Même dans une situation d urgence, les choix doivent être faits selon des principes éthiques, dans le respect de l autonomie et de la dignité du patient. La prolongation d un processus de mort irréversible n est en accord avec aucun de ces principes. Une possibilité serait de fournir à temps les informations nécessaires aux secours d urgence. Ainsi, les services des hospices et des unités hospitalières de médecine palliative doivent être disponibles en tant qu interlocuteurs directs de l équipe d urgence. La plus grande lacune à combler est celle de la formation initiale et continue qui doit inclure la discussion et l évaluation de problèmes psychosociaux, éthiques et juridiques. 25

26 Kongresse / Congrès 11 th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine Therapeutic Hypothermia - To Cool or Not To Cool? April 2009 SAN JUAN, Puerto Rico Information: Jahrestagung der Gesellschaft für Neonatologie & pädiatrische Intensivmedizin - GNPI und 24. Deutscher Kongress für perinatale Medizin Mai 2009 BERLIN, Deutschland Information: Beatmungsseminar 2009 für ÄrztInnen und Pflegepersonal Mai 2009 STEYR, Österreich Information: Deutscher Anästhesiecongress 2009 (DAC) Mai 2009 LEIPZIG, Deutschland Information: MCN AG, petra.doerflinger@mcn-nuernberg.de 77. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM) Mai 2009 BASEL, Schweiz Information: w.suske@schlegelhealth.ch ESA Euroanaesthesia Juni 2009 MILAN, Italien Information: Gemeinsame Jahrestagung DGIIN und ÖGIAIM Juni 2009 HAMBURG, Deutschland Information: 10 th World Congress of Intensive and Critical Care Medicine 28. August - 1. September 2009 FLORENZ, Italien Information: 31 st ESPEN Congress Nutrition - Networking 29. August - 1. September 2009 WIEN, Österreich Information: espen2009@mcigroup.com bzw. office@ake-nutrition.at Kongress der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.v September 2009 WEIMAR, Deutschland Information: AIC Austrian International Congress 2009 Kompetenz in der operativen Medizin September 2009 WIEN, Österreich Information: office@oegari.at HAI 2009 Der Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie September 2009 BERLIN, Deutschland Information: hai@mcnag.info Jahrestagung 2009 SGI - SGNC - SGNR - IGIP - IG-NOPPS September 2009 ST. GALLEN, Schweiz Information: 22 nd ESICM Annual Congress Oktober 2009 WIEN, Österreich Information: 26

27 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH Zitrat-CVVH auf der Intensivstation Der erfolgreiche Weg zu einem gesicherten Antikoagulationsverfahren Die Nierenersatztherapie bei blutungsgefährdeten Patienten liegt im Spannungsfeld zwischen ausreichender Antikoagulation des extrakorporalen Systems und Minimierung des Blutungsrisikos. Insbesondere kontinuierliche Verfahren, wie die venovenöse Hämofiltration (CVVH), waren in dieser Hinsicht nur eingeschränkt praktikabel. Aus diesem Grunde benötigten wir CVVH-Geräte, die auf die erfolgreiche Behandlung blutungsgefährdeter Patienten ausgelegt sind. Heute ist die regionale Gerinnungshemmung mit Zitrat der Standard bei der kontinuierlichen Nierenersatztherapie blutungsgefährdeter Patienten geworden. Dieser Beitrag beschreibt unseren Weg zum Zitrat-CVVH-Standard, die grundsätzlichen Voraussetzungen der Therapie, bisher praktizierte Techniken, sowie das Verfahren der Zitrat-CVVH mit dem Gerät Octo Nova aus pflegerischer Sicht. Die Geschichte Die Nierenersatztherapie bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko ist für den behandelnden Arzt seit jeher eine Herausforderung. Über lange Zeit wurde das in seiner Dosierung gut verstandene Heparin systemisch durch Protamin neutralisiert, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Dieses Vorgehen war jedoch häufig unzureichend, so dass alternativ hierzu mit Heparin gerinnungshemmend beschichtete Blutschlauchsysteme und Hämofilter zum Einsatz kamen. Wahlweise erfolgte zyklisches Spülen eines heparinfreien, extrakorporalen Blutschlauchsystems mit 0,9%- iger Kochsalzlösung. Bei kontinuierlich durchgeführten Therapien verschärfte sich die Diskrepanz zwischen Erfordernis und vorhandenen Möglichkeiten. Diese Problematik veranlasste uns im Jahr 2006, nach neuen Konzepten zu suchen. Wir wussten bereits, dass Zitrat zur Antikoagulation blutungsgefährdeter Patienten ein erfolgversprechendes Mittel war. Unsere Recherche der damaligen Literatur sowie kollegialer Austausch erbrachten wenig praktisch einsetzbare Ergebnisse. Um zu verstehen, warum diese neuen Methoden schwer in die klinische Routine umzusetzen waren, erklären wir diese folgend, gehen zunächst aber auf das Prinzip der Zitrat-Antikoagulation ein. Das Prinzip Das Gerinnungssystem benötigt im intrinsischen System Kalziumionen CVVH au citrate à l unité des soins intensifs La voie du succès vers un procédé d anticoagulation sécurisé als Co-Faktor. Wird dem Blut das ionisierte, freie Kalzium entzogen, führt dies zur Gerinnungshemmung. Hier setzt nun das Zitrat an, indem es das ionisierte Kalzium reversibel zu einem Chelatmolekül bindet und dadurch die Gerinnung neutralisiert. Kalzium wird aber auch zur Aktivierung von Leukozyten und Thrombozyten benötigt, so dass mit Zitrat nicht nur eine Antikoagulierung, sondern auch eine Hemmung der Blutzellen und damit Verbesserung der Biokompatibiliät des gesamten extrakorporalen Kreislaufs erzielt wird. Die Chelatmoleküle werden im Körper durch Leber, Niere und Skelettmuskulatur zu Bikarbonat metabolisiert und wiederum ionisiertes Kalzium freigesetzt. Damit steht dem Körper - bei ungestörter Metabolisierung - das ionisierte Kalzium wieder zur Verfügung; ein einfacher Weg, Thrombosierung ausschließlich im Extrakorporalsystem zu hemmen [Metha RL, Kidney Int 1990, 38:976]. Wird die Zitratlösung am Bluteinlass eines extrakorporalen Blutkreislaufs infundiert, regionalisiert man die Gerinnungshemmung auf den Bereich des Extrakorporalsystems. Zur Vermeidung einer Hypokalziä- 27

28 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH mie wird bei Bedarf Kalzium substituiert. Bisher angewandte Verfahren Die neuen Konzepte zur Zitrat-Antikoagulation bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie waren sehr unterschiedlich, was sich zum Teil bis zum heutigen Tag erhalten hat. Inhaltlich gemeinsam sind diesen Konzepten der Gebrauch spezieller Lösungen. Es werden obligat kalziumfreies Dialysat bzw. Substituat sowie spezielle Zitratlösungen verwendet. In den Anfängen wurde die Zitrat - infusion am arteriellen Bluteinlass und Kalziumsubstitution am Ende des extrakorporalen Systems, autonom pumpengesteuert, mit gängigen HD- oder CRRT-Geräten kombiniert. Die Konzentration der verwendeten Zitratlösungen, in hauseigenen Apotheken hergestellt, sowie des Kalziumglukonats/-chlorids und deren Dosierung ergaben keine einheitlich standardisierte Methode. Der Bedarf an Zitrat variiert bei unterschiedlichen Blutflüssen. Bei nichtgekoppelten Pumpen (Zitratinfusion, Kalziumsubstitution, sowie Bluttransport) bestand das Risiko einer Fehldosierung. Außerdem ergibt die Menge an infundierter Zitratlösung eine potentielle Volumendysregulation, wenn Infusion und Ultrafiltration nicht volumetrisch gekoppelt bilanziert werden. Zu hohe Risikofaktoren, gerade in Hinsicht auf die kontinuierliche Nierenersatztherapie, die interdisziplinär auf der Intensivstation (ITS) durchgeführt wird. Ein sicheres Verfahren Unser Kriterienkatalog für die kontinuierliche Nierenersatztherapie blutungsgefährdeter Patienten war klar definiert, erfüllen konnte unsere Anforderungen das Gerät Octo Nova. Dieses Multifunktionsgerät bietet einen CRRT-Monitor zur Durchführung von CVVHD als auch Abb. 1: Schematische Darstellung der Citrat-CVVH CVVH Post- und Prädilution. Die CVVH-Postdilution wird mit bikarbonatgepufferter, kalziumhaltiger Hä - mofiltrationslösung (HF-Lösung) durchgeführt (Kalziumkonzentration je nach Hersteller 1,5 bis 1,75 mmol/l). Die Substitutionsraten werden wahlweise zwischen 1,5 bis 3 l/h eingestellt. Als Filtermaterial verwenden wir ausschließlich Polysulfon mit hohem Cut-Off mit 40 kd zur Elimination inflammatorisch aktiver Moleküle [Klingel R, Blood Purif 2002, 20:325]. Die CVVH-Postdilution wird mit der regionalen Zitrat-Antikoagulation vereint, indem Zitrat konventionell über eine eigene Rollerpumpe infundiert wird, die gegebenenfalls notwendige Regulation des ultrafiltrierten Kalziums aber ausschließlich mittels der konventionellen HF-Lösung erfolgt. Die Besonderheit dieser Methode ist die Tatsache, dass eine zusätzliche Kalziumsubstitution durch Verwendung kalziumhaltiger HF-Lösungen in der Regel nicht erforderlich ist. CVVH-Kriterien Das Monitoring ist übersichtlich in Bildschirmdarstellung, Menüwahl und zeigt die wichtigsten Parameter der gewählten Therapie, bietet eine graphisch unterstützte Aufbauhilfe, die es auch extrakorporal wenig erfahrenem Personal ermöglicht, Schlauchsystem und Hämofilter sicher aufzurüsten. Die Füll- und Spülprogramme sind automatisiert und an den Hämofilter angepasst. Das Gerät lässt sich hygienisch gut säubern und auf großen Rollen sicher transportieren. Eine Besonderheit ist die Nutzung nur einer Wägeeinheit, an der die HF- sowie Filtratbeutel befestigt werden, was das Auftreten von Bilanzierungs- und Handhabungsfehlern minimiert. Zudem besitzt das Gerät eine Substituatheizung, die 6 l/h Substituatvolumen problemlos erwärmt. Die Zitratkriterien Die Zitratoption arbeitet durch die zusätzliche Dosierungsüberwachung äußerst sicher. Das verwendete Zitrat (ACD-A-Lösung) ist 3%-ig und somit niedrig konzentriert. ACD-A- Lösung wird im Bereich der Transfusionsmedizin zur Konservierung von Blutpräparaten schon seit Jahren standardmäßig eingesetzt und ist in der Zusammensetzung festgelegt. Das Auftreten einer Azidose bzw. 28

29 Groupe d'études de soins intensifs: CVVH au citrate Alkalose wird im Vergleich zur Verwendung hauseigener höher konzentrierter Lösungen oder reiner Tri-Natriumzitratlösungen deutlich reduziert. Der ACD-A-Lösungsbeutel wird während der Behandlung, zusammen mit HF- und Filtratbeutel, an der Wägeeinheit angebracht und das infundierte Zitratvolumen dadurch automatisch pumpenvolumetrisch und gravimetrisch bilanziert. Die Zitratlösung fließt durch eine integrierte Tropfkammer und wird dem arteriellen Schlauchsystem in unmittelbarer Nähe zum Gefäßzugang zugeführt (Abbildung 1). Zitrat- und arterielles Schlauchsys - tem sind miteinander verbunden, was die Handhabung erleichtert. Die Dosierung des Zitrats wird infolge der Flusskopplung der Zitratund der Blutpumpe als Verhältnis zum Blut eingestellt. Im Fall von Blutflussalarmen verhindert die Pumpenkopplung eine unkontrollierte Zitratinfusion. Dosierung von Zitrat Erfahrungsgemäß wird die Therapie mit einem Verhältnis von Zitrat- zu Blutvolumen (Zitrat:Blut-Verhältnis) im Bereich von 1:35 bis 1:60 begonnen. Ein Verhältnis von 1:35 bedeutet, dass 1 ml Zitratlösung mittels der Zitratpumpe vollautomatisch in 35 ml Blutvolumen infundiert werden. Die Einstellung des Zitrat-Blut-Verhältnisses erfolgt in Abhängigkeit von zwei gemessenen Kalziumkonzentrationen, dem sys - temischen ionisierten Kalzium und dem extrakorporalen ionisierten Kalzium. Die Bestimmung erfolgt mittels Elektrolytanalyzer, der auf jeder ITS vorhanden ist. Diese Messungen sind zu Anfang betreuungsintensiv, da sie anfangs halbstündlich durchgeführt werden. Sobald sich die Werte der Kontrollparameter innerhalb der empfohlenen Zielbereiche stabilisiert haben, werden Abb. 2: Prüfschema zur Ermittlung der idealen Einstellungen der Therapieparameter die Intervalle auf 4 bis 6 Stunden erweitert. Zur Bestimmung des systemischen ionisierten Kalziums wird eine Blutprobe direkt am Beginn des arteriellen Schlauchsystems über ein integriertes Septum entnommen. Die empfohlenen Werte liegen zwischen 0,9 bis 1,2 mmol/l. Das extrakorporale ionisierte Kalzium muss auf 0,25 bis 0,35 mmol/l gesenkt werden, um eine ausreichende Antikoagulation zu erreichen (Tabelle 1). Tabelle 1: Zielwerte des gemessenen ionisierten Kalziums Kalzium Post-Filter Systemisch Zielbereich mmol/l mmol/l Proben für Messungen des extrakorporalen ionisierten Kalziums werden über ein weiteres Septum unmittelbar nach dem Hämofilter (Post-Filter) entnommen. Fallen der systemische und der extrakorporale Wert unter Soll, wird sukzessive die Zitratdosis bis minimal 1:80 reduziert. Alternativ kann der Blutfluss gesenkt werden, da infolge der Pumpenkopplung gleichzeitig der Zitrateintrag verringert wird. Abhängig vom Gefäßzugang liegen die Blutflüsse im Bereich von 100 bis 150 ml/min (Tabelle 2), der maximal mögliche Blutfluss während der Zitrat-CVVH ist auf 200 ml/min begrenzt, damit die Gabe der Zitratlösung limitiert ist. Erreicht das extrakorporale ionisierte Kalzium den Sollwert 0,25 bis 0,35 mmol/l nicht, wird die Zitratdosis auf maximal 1:20 erhöht. Eine mögliche systemische Hypokalziämie wird durch Erhöhung der HF-Substitutionsrate oder gegebenenfalls mit zusätzlicher intrave - nöser Gabe von Kalziumglukonat bzw. -chlorid reguliert (Abbildung 2). Zur Hyperkalziämie kommt es bei fachlich richtiger Indikationserhebung nicht, da konventionelle HF-Lösungen Kalzium in physiologischer Konzentration enthalten. Worauf ist zu achten? Bei zu hoher Konzentration der Chelatmoleküle entwickelt sich über den hepatischen Abbau zu ionisiertem Kalzium und Bikarbonat eine Alkalose. Andererseits besteht die Gefahr der Azidose bei Akkumulation des Zitrates. Selten treten eine Hypernatriämie oder Hypomagnesiämie auf. Solche Komplikationen können weitestgehend vermieden werden, indem die Zitratgabe unmittelbar über das Zitrat:Blut-Verhältnis gesenkt oder der Blutfluss re- 29

30 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Zitrat-CVVH duziert wird, um damit den Zitrateintrag zu vermindern. Zur Sicherstellung der Therapie gehört die tägliche Bestimmung des Gesamtkalziums, der Leberwerte und der Gerinnung, sowie Blutgasanalyse und kleines Blutbild. Eine relative Kontraindikation zur zitratantikoagulierten CRRT stellt die schwere Leberinsuffizienz dar. Da in diesem Falle die Metabolisierung des Chelats zu ionisiertem Kalzium und Bikarbonat gestört ist, ergeben sich pathologische Verschiebungen im systemischen Kalzium, Gesamtkalzium- und Säure-Basenhaushalt. Fazit Die regional wirksame Zitrat-CVVH bei Patienten mit Blutungsgefährdung oder HIT II mit der Octo Nova ist ein standardisiertes Verfahren. Sowohl die Rezeptur der konventionellen Lösungen wie auch die möglichen Flussmodulationen entsprechen unseren Ansprüchen an Parameter Tabelle 2: Typische Bereiche der Therapieparameter zur Zitrat-CVVH Bereich Blutfluss ml/min Umsatzrate ml/h Abnahme gemäß ärztlicher Verordnung Zitrat:Blut-Verhältnis 1:35 1:60 eine optimale CVVH-Postdilutions- Behandlung. Die Beschränkung auf nur eine zusätzliche Komponente, die Zitratpumpe, die Kopplung von Blut- und Zitratpumpe und die Bilanzierung der Zitratmenge sorgen für eine risikoarme Therapie. Weitere Vorteile liegen, gerade für weniger erfahrenes Personal, in den übersichtlich farblich kodierten und graphisch geführten Systemkomponenten sowie dem verständlichen Hilfemenü zur Fehlerbehebung. Zusätzlich positive, wirtschaftliche Effekte ergeben sich aus der Tatsache, dass die verwendete ACD-A-Lösung und die HF-Lösungen kommerziell frei erhältlich und nicht an eine Gerätetechnik gebunden sind. Die Systemstandzeiten liegen bei 72 Stunden. Durch die Anwendung der Octo Nova erzielen wir bei 400 CVVH-Behandlungstagen/Jahr, insbesondere bei blutungsgefährdeten Patienten, einen Vorteil, von dem alle Beteiligten profitieren. Klaus Timmer Nephrologischer Fachpfleger Pflegerische Leitung der Dialyseabteilung St. Vincenzkrankenhaus GmbH Paderborn Résumé de la page 27 >> CVVH au citrate à l unité des soins intensifs La voie du succès vers un procédé d anticoagulation sécurisé La dialyse chez les patients à risque d hémorragies se situe dans le champ de contrainte entre une anticoagulation suffisante du système extracorporel et une réduction maximale du risque d hémorragies. En particulier les procédés continus tels que l hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) n étaient que très relativement praticables sous cet aspect. C est pourquoi nous avons besoin d appareils de CVVH pleinement développés qui soient conçus pour le traitement efficace des patients à risque d hémorragies. Actuellement, l anticoagulation régionale au citrate est devenue la méthode standard pour la dialyse continue chez les patients à risque d hémorragies. Cette contribution décrit, du point de vue des soins infirmiers, notre voie vers un standard de CVVH au citrate, les conditions fondamentales requises pour le traitement, les techniques appliquées jusque-là et le procédé de CVVH au citrate avec l appareil Octo Nova. Le système de coagulation a besoin d ions calcium en tant que co-facteur dans le cadre du système intrinsèque. Si le calcium libre ionisé est éliminé du sang, cela entraîne une anticoagulation. C est là qu intervient le citrate: il permet une fixation réversible du calcium ionisé sous forme de chélates et neutralise ainsi la coagulation. Le calcium est toutefois nécessaire également pour l activation des leucocytes et des thrombocytes. Par conséquent, le citrate entraîne non seulement une anticoagulation, mais aussi une inhibition des cellules sanguines, et ainsi une amélioration de la biocompati - bilité de la circulation extracorporelle dans son ensemble. La CVVH au citrate efficace au niveau régional chez les patients à risque d hémorragies ou la thrombocytopénie induite par l héparine (HIT) avec l appareil Octo Nova est un processus standardisé. Aussi bien la composition des solutions conventionnelles que les modulations possibles du débit répondent à nos exigences envers un traitement optimal de CVVH postdilu tion. La limitation à un seul composant supplémentaire, la pompe à citrate, le couplage des pompes pour le sang et le citrate et la documentation de la quantité de citrate utilisée assurent un traitement à faible risque. D autres avantages sont offerts, notamment pour le personnel peu expérimenté, par les composantes aisément identifiables du système (code couleurs, guidage graphique), ainsi que le menu d aide bien compréhensible pour résoudre les erreurs. D autres effets positifs sur le plan économique proviennent du fait que la solution d ACD-A utilisée et les solutions de HF sont disponibles en vente libre et ne sont pas liées à la technique d un appareil spécifique. 30

31 B. Braun Space one system for all modernes Design leicht, kompakt und modular einfache Bedienung intuitiv, zeitsparend und sicher optimierte Arbeitsabläufe integrierte Medikamentendatenbank zentrale Therapieüberwachung universell anwendbar B. Braun Medical AG Hospital Care Seesatz CH-6204 Sempach Tel Fax HC929_03.09

32 schnell... effizient... Schnell schiesst die Zunge des Chamäleons auf seine Beute zu schnell entfaltet Meronem seine Wirkung 1. Effizient passt das Chamäleon seine Farbe der Umgebung an effizient ist auch Meronem mit seinem breiten antibakteriellen Spektrum 2. sanft... meronem Meropenem Sanft bewegt sich das Chamäleon sanft verträglich ist Meronem 2. Meronem Carbapenem-Antibiotikum Zusammensetzung: Meropenemum; Vials à 500 mg und 1 g; Liste A. Indikationen: Infektionen: Respirationstrakt/Harnweg/Intraabdominal/Meningitis/Sepsis/Empirische Behandlung bei Neutropenie/Mischinfektionen/Akute Infektexazerbationen bei CF. Dosierung: i.v. als Bolus oder Kurzinfusion Erwachsene: 3x 500 mg 3 x 2 g/tag, Kinder: 3 x mg/kg KG/Tag. Kontraindikation: Überempfindlichkeit. Vorsichtsmassnahmen: Überempfindlichkeitsreaktion auf Betalaktamantibiotika, Schwangerschaftskategorie B. Unerwünschte Wirkungen: Anstieg der Lebertransaminasen. Interaktionen: Probenecid, Valproinsäure. Weitere Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder AstraZeneca AG, 6301 Zug. 1) Hurst M. and Lamb H.M. Meropenem: A review of its use in patients in intensive care. Drugs 2000; 59(3): ) Norrby R. and Gildon K. Safety profile of meropenem: a review of nearly 5000 patients treated with meropenem. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1999; 31: 1 10 MER_1_d_if_02/06