Lungensonographie vs. Röntgen Routinebildgebung auf der Intensivstation

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1 Lungensonographie vs. Röntgen Routinebildgebung auf der Intensivstation Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGUM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen Hand Out (PDF) zum download unter Pulmonale Bildgebung in der Intensivmedizin: Fragestellungen 1. Lungenödem 2. Lungenkontusion 3. Pneumothorax 4. Pneumonie 5. Lungenkonsolidierungen 6. Rippenfrakturen Pulmonale Bildgebung ist in der Intensivmedizin immer dann gefragt, wenn Beeinträchtigungen der pulmonalen Funktion befürchtet werden, bereits eingetreten sind oder verhindert werden sollen. Laerdal Medical, SonoSite, Mindray, Philips, GE Welche Bildgebung ist die Richtige? Indikationsstellung Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV) 23 Rechtfertigende Indikation (1) Röntgenstrahlung darf unmittelbar am Menschen in Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde nur angewendet werden, wenn eine Person nach 24 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen. Der Kernpunkt: Wahl der richtigen Methode. Der Gesundheitliche Nutzen ist im Kontext Bildgebung eindeutig die Diagnosesicherheit der gewählten Methode.

2 Diagnosesicherheit Lichtenstein et al. Anesthesiology 2004;100:9-15 Diagnosesicherheit in der pulmonalen Bildgebung war 2004 in dieser Studie das Thema. Ergebniss: sowohl beim Pleuraerguss, wie auch bei Lungenkonsolidierungen und Lungenödem mit Lungensonographie mit Abstand höchste Diagnosesicherheit erzielt. Diagnosesicherheit Xirouchaki et al. Intensive Care Med 2011;37: Diagnostic accuracy CXR LUS Consolidation 49 % 95 % Interstitial syndrome 58 % 94 % Ähnliche Studie zusätzlich mit Betrachtung des Pneumothorax aus dem Jahr 2011 kommt zu vergleichbaren Ergebnissen, hier beide Methoden mit der CT als Goldstandard verglichen. Pneumothorax 89 % 92 % Pleural effusion 69 % 100 % (Kontrolle durch Thorax-CT) Die Lungensonographie ersetzt die Röntgenthoraxaufnahme in der Routinediagnostik auf der Intensivstation Aktuelle Studie zum direkten Vergleich der Methoden. Primärer Endpunkt: retrospektive Auswirkung der implementierten Lungensonographie auf die Anzahl der durchgeführten Thorax-Röntgenuntersuchungen. Sekundärer Endpunkt: retrospektive Analyse der Kostenentwicklung im Beobachtungszeitraum. Brogi et al. Cardiovascular Ultrasound (2017) 15:23 DOI /s

3 Could the use of bedside lung ultrasound reduce the number of chest x-rays in the intensive care unit? Retrospektive Observations-Kohorten-Studie Datenerfassung operative und konservative Intensiv-Patienten ab 06/2012: konsequente Implementierung einer täglichen Visite mit Lungenultraschall Gruppe A: Patienten 01/ /2012; n=1869 Gruppe B: Patienten 06/ /2014; n=2265 Could the use of bedside lung ultrasound reduce the number of chest x-rays in the intensive care unit? Reduktion der Röntgenaufnahmen nach Implementierung der Lungensonographie um fast 50% ohne Veränderung des Outcomes Keine Veränderung des Outcomes! Brogi et al. Cardiovascular Ultrasound (2017) 15:23 Could the use of bedside lung ultrasound reduce the number of chest x-rays in the intensive care unit? sekundärer Endpunkt: Kosteneffektivität Brogi et al. Cardiovascular Ultrasound (2017) 15:23

4 1. Lungenödem Volpicelli et al. International evidence-based recommendations for point-ofcare lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38: Ab jetzt einige Differentialdiagnosen zum Thema Lungenödem und Lungensonographie einige Aussagen mit sehr starkem Evidenzlevel 1. Lungenödem Volpicelli et al. International evidence-based recommendations for point-ofcare lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38: Lungenkontusion Pleura Kontusion Rippe, dors. Schallauslöschung Lungenkontusion=unmittelbare Auswirkung auf Ventilation durch vor allem subpleurale Parenchymzerreissung mit Einblutung und nachfolgend zytokininduzierter Permeabilitätssteigerung im betroffenen Gewebe => Beeinträchtigung des Gasaustausches durch traumainduzierte subpleurale Flüssigkeitsbelastung => durch Darstellung von unregelmäßig verteilten B-Linien im Sono zuverlässig bereits direkt nach dem Trauma, im RTX erst bei

5 Unfalltag 2. Lungenkontusion Motorradfahrer mit schwerem Thoraxtrauma darüber hinaus im bettseitigen Sono Verlaufsbeobachtungen mit Therapie i.s.v. Eskalation oder Deeskalation möglich 2. Beatmungstag 3. Pneumothorax Pfeil markiert den Lungenpunkt (kann nur im bewegten B-Bild oder im M- Mode deutlich erkannt werden) Dynamisches Airbronchogramm 4. Pneumonie und Atelektasen Statisches Airbronchogramm Entzündliche und nicht-entzündliche Parenchymkonsolidierungen der Lunge lassen sich radiologisch kaum differenzieren. LUS liefert dagegen sowohl Hinweise auf die Ursache, wie auch Informationen zum Therapiemonitoring. Für die Unterscheidung ist der Restluftgehalt entscheidend.

6 4. Pneumonie und Atelektasen PEEP 12 Dynamisches Airbronchogramm PEEP 8 Airbronchogramm nur in der Lungenperipherie. Minimaler Begleiterguss. Therapie (Beatmung): PEEP, Lagerung Therapie (spontan): NIV, Mobilisation, Lagerung Basales Lungengewebe in der Exspiration immer sehr schallbar, also schlecht belüftet. Nimmt die Belüftung aber in der Inspiration sichtbar zu = dynamisches Airbronchogramm. Diese Dystelektasen sind willkommener Nährboden für Infektionen und sollten daher therapeutische Beachtung sonographisch, gleichzeitig erlaubt Sono auch die Überwachung der Therapie. Fulminante Lobärpneumonie 4. Pneumonie und Atelektasen Wiederbelüftung als Therapiemonitoring Airbronchogramm zeigen schwere Verlaufsformen einer Pneumonie an. Die Zunahme des Airbronchogramms ist als Zeichen der Wiederbelüftung zu interpretieren, zeigt damit Therapieerfolg an. Restluft im konsolidierten Gewebe vollständig resorbiert. nach 2 Tagen Therapie PEEP: von 10 => 15 mbar 4. Pneumonie und Atelektasen Pmax: von 28 => 40 mbar Milzloge nach Splenektomie Mit diesen Bildern möchte ich eine Möglichkeit aufzeigen, die Wiedereröffnung von sichtbaren Atelektasen unter Sonokontrolle durchzuführen, um unnötig hohe Öffnungsdrücke zu vermeiden. Wir reden jetzt also über aktives Rekruitment.

7 5. Rippenfrakturen nicht dislozierte Frakturen Kinder Schwangere Funktionelle Beurteilung Fraktursonographie ist vor allem bei o.g. Situationen führend. Studie an kindl. Radiusfrakturen zeigte hervorragende Sensitivität und Sensitivität: 96 % PPV: 1,0 NPV: 0,88 5. Rippenfrakturen Nicht im Röntgen zu sehen! Rippenfrakturen können im Röntgenthorax nur erkannt werden, wenn sie disloziert sind, zumindest muss eine Achsenverschiebung erkennbar sein. (Lange Achse) Untersuchung beim wachen Patienten: Da, wo es weh tut! 5. Rippenfrakturen Nicht im Röntgen zu sehen!

8 Gründe für Weaningversagen und Bildgebung: - zentral-neurologische Störungen Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM) Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase) Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese) ad 3) betrifft Fragestellungen, die in der eines Weaningprozesses zwingend mit berücksichtigt werden sollten ad 4) ebenfalls sonographisch beantwortbare Fragestellungen, die einen Weaningstrategie hätten, würden wir sie berücksichtigen. (ein voller Magen weant nicht gerne) ad 2) Gilt vor allem für den anatomisch größten Anteil der Atemmuskulatur: das Diaphragma. Funktionalität kann nur sonographisch beurteilt werden. Insuffiziente Spontanatmung Ruheatmung < 10 mm 28 mm Tiefe Spontanatmung Es gibt zwei Techniken, um die Funktion des Zwerchells sonographisch zu beurteilen. Diaphragmabewegung bei Ruheatmung > 22 mm = Weaning hochwahrscheinlich erfolgreich. Unter 11 mm Scheitern anzunehmen. Diese Untersuchung ist vor allem bei nicht-unterstützter Spontanatmung aussagekräftig, da hier lediglich die Kaudalexkursion des Diaphragmas dargestellt wird, die ABER bei druckunterst. Beatmung auch passiv erfolgen kann. Erfolgreiches Weaning: bei einer Zunahme des Diaphragmamuskelanteils in der Inspira on von >30% A: Exspira on, B: Inspira on (B - A)/A: DTF = 37,5% Pleura Peritoneum 2. Methode geeignet für ASB. Gemessen wird in der vorderen Axillarlinie die Dicke des Zwerchfells zwischen Pleura und Peritoneum liegend sowohl endinspiratorisch (TEI), wie auch endexspiratorisch (TEE). Nach der Formel (TEI-TEE)/TEE ergibt sich die Dickenzunahme des diaphragmalen Muskelanteils in %, also ein Maß für die effektive Muskelaktivität. Muskuläre Dickenzunahme (DTF): > 30% lässt erfolgreiches Weaning annehmen DTF (Diaphragma c thickness frac on): (TEI - TEE)/TEEx100 Intensive Care Med (2012) 38:

9 Klinisches Positiv-Beispiel Pleura Peritoneum Klinisches Negativ-Beispiel. Dieser wache langgzeitbeatmete P. kommt bei Spontanatmung am T-Stück nur auf 25%, schaut mir bei der Procedur aber interessiert zu. Muskuläre Erschöpfung nach 30 min T-Stück-Training. Pleura Peritoneum Erfolgreiches Weaning: bei einer Zunahme des Diaphragmamuskelanteils in der Inspira on von >30% Die Lungensonographie ersetzt die Röntgenthoraxaufnahme in der Routinediagnostik auf der Intensivstation, weil die diagnostische Sicherheit der Lungensonographie höher ist die sonographische Bildgebung in die tägliche körperliche Untersuchung integriert werden kann die Sensitivität für Lungenpathologien größer ist Zusammenfassung die Lungensonographie ständig verfügbar und beliebig wiederholbar ist die Lungensonographie Ergebnisse in Echtzeit liefert die Funktionelle Beurteilung einiger Pathologien nur im Sonogramm möglich ist.