Besitzstandinventar über das zu verwaltende Einkommen und Vermögen
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- Carl Frank
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1 Direktion des Innern Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Besitzstandinventar über das zu verwaltende Einkommen und Vermögen Inventarstichtag: 16. April 2013 Klient/in: Muster Ida, geb. 1. April 1958, gesetzlicher Wohnsitz in 6300 Zug, wohnhaft/mit Aufenthalt im Pflegezentrum, Zug Entscheid vom: 16. April 2013 Massnahme nach: Art. 393 kombiniert mit Art. 394 Abs. 1 i.v.m. Art. 395 Abs. 1 ZGB Aufgaben: Einkommensverwaltung ja (gesamtes Einkommen) nein beschränkt auf einzelne Einkommensteile Vermögensverwaltung ja (gesamtes Vermögen) nein beschränkt auf einzelne Vermögensteile Mandatsträger/in: Fritz Müller, Bahnhofstr. 12, 6301 Zug prima-handbuch KES Kanton Zug Version April 2016 Anhang 4 Bahnhofstrasse 12, 6300 Zug T , F
2 Seite 2 1. VORBEMERKUNGEN 1. Wohnverhältnis Wohneigentum siehe Vermögensverhältnisse (Seite 17) Einfamilienhaus Musterstrasse 10, 6300 Zug (zum Steuerwert im Vermögensinventar erfasst) Vermieter/-in Mietwohnung / -haus Mietvertrag* vom (Datum) Mietkosten / Nebenkosten NK Anzahl Zimmer Name und Adresse der Institution Alters-, Pflege- oder anderes Heim, Klinik Vertrag* vom (Datum) Aufenthalt seit Pensions- / Heimtaxe* Pflegestufe (1-12) BESA Kostenübernahmegarantie* (KÜG) gültig bis Wohnsituation ungeklärt Mietvertrag Heimvertrag aktuelle Heimrechnung Kostenübernahmegarantie (KÜG) Grundauszug
3 Seite 3 2. Versicherungen Krankenversicherer, Agentur Grundversicherungen AG Postfach Zug Kranken- und Unfallversicherung (Grundversicherung) Versicherten-Nr.* Monatsprämie Unfallversicherung eingeschlossen ja nein Prämienverbilligung beantragt ja nein abzuklären (Anmeldefrist verwirkt) Krankenversicherer, Agentur Zusatzversicherung AG Postfach Zug Kranken- und Unfallversicherung (Zusatzversicherung) Versicherten-Nr.* Monatsprämie Unfallversicherung eingeschlossen ja nein Arbeitgeber ja nein Private Unfallversicherung ja nein Separate Unfallversicherung Unfallversicherer, Agentur Police-Nr.* Jahresprämie
4 Seite 4 Privathaftpflichtversicherung Versicherungsgesellschaft, Agentur Versicherungs-AG Postfach 6300 Zug Police-Nr.* Jahresprämie Hausratversicherung Versicherungsgesellschaft, Agentur Versicherungs-AG Postfach 6300 Zug Police-Nr.* Jahresprämie 1' Todesfall-Versicherung (ohne Vorsorge) Gemischte Versicherung (inkl. Vorsorge) ja ja nein nein Versicherungsgesellschaft, Agentur Lebensversicherung Police-Nr.* Jahresprämie Begünstigte(r) Rückkaufswert per Inventarstichtag
5 Seite 5 Weitere Versicherungen (z.b. Fahrzeug) Versicherungsgesellschaft, Agentur Versicherungsgegenstand ZG Police-Nr.* Fahrzeug-Versicherung AG, Generalagentur Zug Postfach 6301 Zug Jahresprämie (CHF 67.50) Versicherung ist sistiert und auf Stillstandsrisiko eingeschränkt Versicherungsgesellschaft, Agentur Gebäudeversicherung des Kantons Zug Poststr Zug Weitere Versicherungen (z.b. Fahrzeug) Versicherungsgegenstand Versicherungswert Einfamilienhaus Musterstrasse Zug 704'000. Police-Nr. Jahresprämie Police Kranken- und Unfallversicherung (Grundversicherung) Police Kranken- und Unfallversicherung (Zusatzversicherung) Police Private Unfallversicherung Police Privathaftpflichtversicherung Police Hausratversicherung Police Fahrzeugversicherung Police Gebäudeversicherung
6 Seite 6 3. Verpflichtungen Alimentengläubiger/-in Unterhaltsverpflichtungen (Alimente) Gerichtsurteil / Vereinbarung* vom (Datum) Unterhaltsbetrag pro Monat indexiert ja nein Bürgschaften Begünstigte/r Vertrag* vom (Datum) Gläubiger/-in Weitere Verpflichtungen (z.b. Darlehen) Vertrag* vom (Datum) Betrag pro Monat Dauer Gerichtsurteil / Vereinbarung (Alimente) Bürgschaftsvertrag
7 Seite 7 4. Einkünfte a) Erwerbseinkommen Arbeitgeber/-in Beruf/Tätigkeit Erwerbseinkommen Arbeitsvertrag* vom (Datum) Pensum (in %) Monatseinkommen Brutto Netto Erster Auszahlmonat nach Inventarstichtag s b) Ersatzeinkommen Zuständiges Regionales Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) Verfügung* vom (Datum) Arbeitslosentaggelder Taggeld Erster Taggeldmonat nach Inventarstichtag
8 Seite 8 Ausgleichskasse / IV-Stelle, Ort Verfügung* vom (Datum) IV-Taggelder Taggeld Taggeld pro Monat Erster Taggeldmonat nach Inventarstichtag Ausgleichskasse / IV-Stelle, Ort Ausgleichskasse des Kantons Zug Rentenart (AHV / IV) IV-Rente Antrag pendent Verfügung* vom (Datum) AHV-/IV-Rente Invaliditätsgrad (in %) Rentenhöhe (Vollrente, Teilrente) Rente pro Monat Erster Rentenmonat nach Inventarstichtag
9 Seite 9 Pensionskasse, Ort Pensionskassenrente Rentenart (Alter- / Invaliditätsleitung) Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Versicherungsgesellschaft, Agentur Private Rentenversicherung Rentenart Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Versicherungsgesellschaft, Agentur Unfallversicherungsrenten Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag
10 Seite 10 Versicherungsinstitution, Ort Rentenart Rente* pro Monat Weitere Sozialversicherungsrenten (z.b. Kinder-, Witten-, Waisenrente) Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Versicherungsinstitution, Ort Rentenart Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Ausgleichskasse, Ort Ausgleichskasse des Kantons Zug EL-Antrag pendent Ergänzungsleistungen Verfügung* vom (Datum) EL pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag
11 Seite 11 Ausgleichskasse, Ort Ausgleichskasse des Kantons Zug HILO-Antrag pendent Verfügung* vom (Datum) Hilflosenentschädigung Grad der Hilflosigkeit Entschädigung pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Zuständige Gemeinde Wirtschaftliche Sozialhilfe (WSH) Verfügung* vom (Datum) WSH pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag
12 Seite 12 c) Unterhaltsansprüche Alimentenschuldner/-in Unterhaltsansprüche betroffene Person Anspruch* pro Monat indexiert ja nein Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Alimentenschuldner/-in Unterhaltsansprüche für eigene Kinder Anspruchsberechtigte (Kinder) Anspruch* pro Monat indexiert ja nein Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag
13 Seite 13 d) Übrige Einkünfte Schuldner/-in Übrige Einkünfte Betrag* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag aktueller Bank- / Postbelege Renten- / Lohnausweise Entscheide / Verfügungen (Sozialversicherungen) Gerichtsurteile Policen
14 Seite Unverteilte Hinterlassenschaften (Erbschaften) Name des Erblassers/der Erblasserin, letzter Wohnort Unverteilte Hinterlassenschaften (Erbschaften) Geburtsdatum (Erblasser) Todestag (Erblasser) Verwandtschaftsverhältnis zur betreuten Person Höhe der Erbschaft Erbbescheinigung Testamentseröffnungsverfügung Nachlassinventar
15 Seite Nutzniessungsansprüche Eigentümer/in des Vermögens (Liegenschaft, usw.) Nutzniessungsansprüche Art des Nutzniessungsvermögens* (Liegenschaft, Depot, usw.) Höhe der Nutzniessung Erbbescheinigung Testamentseröffnungsverfügung Nachlassinventar Vertrag
16 Seite Letztwillige Verfügungen/Erbverträge Letztwillige Verfügung/Testament Ort der Aufbewahrung Ehevertrag Ort der Aufbewahrung Erbvertrag Ort der Aufbewahrung Das Originaltestament ist ungeöffnet beim Notariat oder an einem anderen sicheren Ort (z.b. einem bereits bestehenden Schrankfach) zu deponieren. Empfangsbestätigung Notariat (Testament) Ehevertrag Erbvertrag
17 Seite Schrankfächer Schrankfach Nr. 226 Bank, Adresse Zuger Kantonalbank 6300 Zug Schrankfach Aufbewahrungsort der Schlüssel Bei der Klientin. Inventar* erstellt ja nein Inhalt ohne besonderen Wert: Safe ist aufzulösen ja nein Wertgegenstände sind in Vermögensinventar erfasst. ja nein s Der Inhalt von Schrankfächern ist in der Regel im Beisein eines Mitarbeiters der Abteilung Revisorat / Kanzlei des Amtes für Kindes- und Erwachsenenschutz (KES) zu inventarisieren. Falls die Schlüssel im Besitz einer Person sind, die Zutritt (Vollmacht) zum Schrankfach hat, ist das KES umgehend zu benachrichtigen. Inventar wurde in Zusammenarbeit mit der Kanzlei der KESB erstellt
18 Seite Diverses Patientenverfügung* Grabvorsorge* Urheberrechte* Weitere Ort der Aufbewahrung Ort der Aufbewahrung Ort der Aufbewahrung Ort der Aufbewahrung
19 Seite 19 VERMÖGENSVERHÄLTNISSE 1. Vermögensinventar per Bankkonto Zuger Kantonalbank, IBAN, Zahlungsverkehrskonto 8' Bankkonto Zuger Kantonalbank, IBAN, Sparkonto 6' Bankkonto Zuger Kantonalbank, IBAN, Liegenschaftskonto 3' Bankkonto Raiffeisen, IBAN, Selbstverwaltetes Konto 4' Bankkonto Raiffeisen, IBAN, Mitgliedersparkonto 1' Bankkonto Raiffeisen, Freizügigkeitskonto Wertschriften Zuger Kantonalbank, 621 Namenaktien XY 13' Wertschriften Raiffeisen, Anteilschein Nr Mobilien von bes. Wert VW Golf Jhg p.m Liegenschaften Liegenschaft zum Steuerwert 704' Hypothekarschulden ZGKB, 1. Hypothek Nr., variabel, 2.5% -450' Saldo per ' Kontoauszüge (per Stichtag) Depotauszüge (per Stichtag) Forderungsbelege Darlehensverträge Kaufverträge Grundbuchauszüge Zusammenfassung Vermögensinventar Total Aktiven Total Passiven 742' ' Nettovermögen / Nettoschulden* per ' * Betreibungsregisterauszug (-auszüge) für die letzten fünf Jahre beilegen.
20 Seite Mobiliar / persönliche Effekten / weiter Aktiven Wohnung wird/wurde aufgelöst Betroffene Person wohnt weiterhin im Haus, Wohnung, (Heim-)Zimmer Weitere Aktiven (Bargeld) Auflösungstermin* Inventar wurde bereits erstellt Persönliche Effekten ohne besonderen Wert. Wohnungseinrichtung und persönliche Effekten ohne besonderen Wert. Datum: Datum: Die verbeiständete Person besitzt ausser persönlichen Effekten ohne besonderen Liquidationswert keine Fahrhabe. (Keine eigenen Möbel, Heimzimmer und Wohnung sind möbliert.) Es sind keine Möbel/Gegenstände von besonderem Wert vorhanden. Die gesamte Fahrhabe ist ohne besonderen Liquidationswert. Wohnungseinrichtung Das KES wurde kontaktiert und persönliche Effekten am: von besonderen Wert.* Bezeichnung des Vermögenswerts* Ort der Aufbewahrung VW Golf Jhg. 2003, abgeschrieben Verfügt die betroffene Person über Einrichtungsgegenstände oder persönliche Effekten von besonderem Wert ist in der Regel ein Inventar im Beisein eines Mitarbeiters der Abteilung Revisorat / Kanzlei des Amtes für Kindes- und Erwachsenenschutz (KES) zu erstellen (Eintrag im Vermögensinventar unter 53 Mobilien mit besonderem Wert). Bargeldbeträge, mit Ausnahme kleiner Beträge, die die verbeiständete Person selbst verwaltet, sind umgehend auf ein Bank- oder Postkonto einzuzahlen. Kündigung des Mietverhältnisses Separates Inventar 3. Ansprüche 2. Säule / Säule 3a BVG-Ansprüche Gesellschaft Altersguthaben
21 Seite 21 Freizügigkeitskonten Gesellschaft Raiffeisen Guthaben 90' Guthaben Säule 3a Gesellschaft Guthaben letzter Versicherungsausweise Kontoauszüge 4. Steuern Steuern Letzte definitiv veranlagte Steuerperiode (Jahr)* Letzte eingereichte Steuererklärung (Jahr)* Letzte definitive Steuerveranlagung inkl. Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis Letzte eingereichte Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis
22 Seite Unterschrift verbeiständete Person a) Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Besitzstandinventars erfassen, und ist mit allen Angaben einverstanden. b) Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Besitzstandinventars erfassen, ist jedoch mit folgenden Angaben (siehe Begründung) nicht einverstanden. c) Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Besitzstandinventars aus folgenden Gründen (siehe Begründung) nicht mehr erfassen. Begründung: Die betreute Person kann das Besitzstandinventar unterzeichnen (Unterschrift unten). Die betreute Person kann das Besitzstandinventar infolge körperlicher Behinderung nicht unterzeichnen. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben bescheinigt Zug, 20. Mai 2013 (Ort und Datum) Unterschrift der Mandatsperson (Beistand/Beiständin) Zug, 20. Mai 2013 (Ort und Datum) Unterschrift der betreuten Person (verbeiständete Person)
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