Wie kann pulmonale Bildgebung helfen?

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1 Wie kann pulmonale Bildgebung helfen? Sonographie der Lunge Dr. med. Armin Seibel DEGUM Kursleiter Stufe III Notfallsonographie Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen Publikationen 73 Statements Rest-Belüftung in konsolidiertem Lungengewebe. Restluft, die in konsolidiertem Lungenparenchym eingeschlossen ist, erzeugt im Sono charakteristische punktförmige Echos. Sono kann als Bildgebung hervorragende Möglichkeit bieten, das Ausmaß einer Belüftungsstörung darzustellen, denn Belüftungsstörungen beginnen IMMER in der Lungenperipherie, die durch den Ultraschall gut abgebildet werden kann.

2 nicht-entzündliche Lungenkonsolidierung: Atelektasen Kompressionsatelektasen Obturationsatelektasen Therapieansätze: Resorptionsatelektasen Intensivierung der Beatmung Dystelektasen Bronchoskopie Pleurapunktion Open Lung Manöver Atelektasen sind unabhängig von der Genese als primär nicht-entzündliche Belüftungsstörungen die weitaus Lungenkonsolidierung bei ITS- auf der Verteilung der Restluft in der Atelektase gibt die LUS gute Hinweise auf die Ursache und damit auf den Therapieansatz. Ursachensuche mit Lungensonographie definiert Therapie! Dystelektasen typische sonographische Darstellung mehrere Tage beatmeten Patienten vor allem in den dorsolateralen auch z.b. bei abdominalchirurgischen P.mit schmerzbedingter Schonatmung. PEEP 12 Dystelektasen Dynamisches PEEP 8 man erkennt, das das basale Lungengewebe in der Exspiration immer sehr schallbar wird, also schlecht belüftet ist, aber in der Inspiration Belüftung sichtbar zunimmt = dynamisches. Nährboden für Infektionen, sollten therapeutische nur sonographisch, da noch keine Abbildung in klinischer Symptomatik. nur in der Lungenperipherie. Minimaler Begleiterguss. Therapie (Beatmung): PEEP, Lagerung Therapie (spontan): NIV, Mobilisation, Lagerung

3 Kompressionatelektase Kein! Großer Pleuraerguss als Ursache. Therapie: Pleurapunktion Gegensatz: echte Kompressionsatelektase: Druck an der Lungenspitze am größten (dort Beatmungsdruck am geringsten), daher keine eingeschlossene Restluft, denn der Atemweg nach oben ist frei, die Luft wird durch den Erguss herausgepresst. *Alle Beispiele: kein, charakteristische atelektatischen Bezirk als zurückgewinnen möchte: Punktion Obturationsatelektase Statisches Belüftungsstörung durch Behinderung im Bereich der großen Atemwege (z.b. durch Sekretverhalt), Atelektase unförmig, Restluft bis in die Spitze verteilt, keine inspiratorische Veränderung (statisches ). Therapie keine primäre Indikation zur Rekruierung => BRSK sich hier ein Rekruitmentmanöver unter sonographischer Kontrolle ubiquitär, ohne respiratorische Veränderung Unförmig, Begleiterguss Therapie: Bronchoskopie, NIV oder Beatmung intensivieren Open Lung Manöver unter Sonokontrolle Z.n. BRSK Die BEatmungsdrücke sollte man nicht mehr steigern, wenn kaum noch Rekrutierung erkennbar! Statt dessen lieber die Beatmung nach lungenprotektiven Aspekten auf hohem Druckniveau eine zeitlang arbeiten lassen. Der PEEP wird dann so eingestellt, dass im Sono keine erneute Zunahme des Konsolidierungsareals zu erkennen ist (1-2 min zuschauen reicht). 1.PEEP anheben (Hämodynamik beachten) 2.Driving pressure nur soweit steigern, bis ausreichende Wiedereröffnung erreicht. 3.Lungenprotektive Beatmung auf hohem PEEP-Niveau arbeiten lassen.

4 Open Lung Manöver unter Sonokontrolle Gleicher P. nach 2 h Beatmung, der atelektatische Bezirk bis auf minimale Restbezirke verschwunden. 2 Stunden später! PEEP 15 mbar DP 12 mbar f 20/min Atelektasen Infiltrate Lungen sonographie Pneumonisches Infiltrat Infiltrat reicht bis zur Pleura. parenchymatöses Organ, weil Luftgehalt reduziert an die Pleura, daher darstellbar geht auch Therapiemonitoring Belüftung stark reduziert.

5 Fulminante Lobärpneumonie Hier Schweregrad der Konsolidierung extrem hoch, kaum noch Restluft im konsolidierten Gewebe vollständig resorbiert. Fulminante Lobärpneumonie 2 Tage später Gleicher Patient, 2 Tage später, Restluft, zeigt auch Grad der Wiederbelüftung => Therapiemonitoring Wiederbelüftung als Therapiemonitoring B-Linien Die nächste Differentialdiagnose mit Lungenparenchyms. Lungenödem Atelektasen Infiltrate Lungen sonographie

6 Vertikaler Artefakt Ausgehend von der Pleura viszeralis B-Linien Ohne Fading bis zum Ende des Bildes Atemsynchrone Bewegung B-Linien haben eindeutig etwas mit des Lungengewebes zu tun. Ursprung: ödematöse Interlobärsepten oder flüssigkeitsgefüllte pleuranahe Alveolen Multiple bilaterale B-Linien rechte Pulmo Lungenödem extraparenchymatöser Genese linke Pulmo Hier diffuse verteilte, multiple beidseitig auftretende B-Linien als Ausdruck eines Lungenödems extrapulmonaler Genese. Extraparenchymatös meint einen Auslöser, der das gesamte Organ Lunge als Erfolgsorgan betrifft (meist kardiogen). Extrapulmonal: - kardiogen - neurogen - toxisch - Volumentherapie 2 MHz B-Linien: Sondenwahl 13 MHz 8 MHz Sondenwahl bei der B-Linien- Diagnostik nicht egal! Ursache: Artefaktunterdrückung im Postprocessing (z.b. Compund imagine) bei Linearsonden Lungenödem geht, sind wir thematisch ohnehin beim Herzen => am besten den Sektorschallkopf verwenden

7 Keine B-Linien 1. Reichen nicht bis zum Ende des Bildes (obwohl ohnehin nur 4 cm Eindringtiefe) 2. A-Linien treten nie zusammen mit B-Linien auf A-Linien treten auf bei: - normaler Lunge - erhöhtem Luftgehalt (z.b. COPD) - Pneumothorax Selten zusammen mit B-Linien! Zwerchfellaktivität B-Linien Das letzte Thema: Weaning und wie die LUS hier unterstützen kann Lungenödem Weaning Atelektasen Infiltrate Lungen sonographie Weaningkriterien / Weaningprotokolle Weningkriterien respiratorische Kriterien hämodynamische Kriterien Kriterium Wachheit metabolische Kriterien Abbruchkriterien Extubationskriterien Weaningkriterien nirgendwo kommt eine Bildgebung vor, weil bei Bildgebung immer noch an Strahlung gedacht wird, die nur mit spezieller Indikation apliziert werden sollte.

8 Lungensonographie zur Weaningvorbereitung Problemkonstellation: Beurteilung der Relevanz einer Pathologie unter assistierter Spontanatmung schwierig. respiratorische Insuffizienz zeigt sich erst bei Wegfall der Unterstützungsdrücke. Trotz erfolgreichem Spontanatmungsversuch im Weaningprozess 20% Weaningversager * ad 1) Pathologien, wie Pleuraergüsse, Lungenödem, CIM mit Beeinträchtigung der Zwerchfellfunktion werden selbst bei assistierter Spontanatmung oftmals klinisch noch nicht evident. ad 3) Weaningversagen wirft die Patienten stark in der Rekonvaleszens zurück, erhöhte die Krankenhausverweildauer und Mortalität. * DOI: Lungensonographie zur Weaningvorbereitung ad 1) diese Analyse kommt nach Sichtung von 17 Studien zu dem Schluß, dass NCh- Patienten oftmals von Weaningprotokollen Gründe für Weaningversagen: - zentral-neurologische Störungen Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM) Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase) 17 Studien, 2434 Patienten Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese) Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Lungensonographie zur Weaningvorbereitung Gründe für Weaningversagen: - zentral-neurologische Störungen Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM) Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase) Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese) in die eines Weaningprozesses zwingend mit berücksichtigt werden ad 4) ebenfalls sonographisch Weaningstrategie hätten, würden wir sie berücksichtigen. (ein voller Magen weant nicht gerne) ad 2) Gilt vor allem für den anatomisch größten Anteil der Atemmuskulatur: das Diaphragma

9 Zwerchfellaktivität bei Spontanatmung Insuffiziente Spontanatmung Ruheatmung Tiefe Spontanatmung < 10 mm Diaphragmaexkursion bei Ruheatmung > 22 mm = Weaning hochwahrscheinlich erfolgreich. unter 11 mm Scheitern anzunehmen Diese Untersuchung ist vor allem bei nicht-unterstützter Spontanatmung aussagekräftig, da hier lediglich die Kaudalexkursion des Diaphragmas dargestellt wird, die ABER bei druckunterst. BEatmung auch passiv erfolgen kann. 28 mm Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung DTF (Diaphragma c thickness frac on): (TEI - TEE)/TEEx100 Intensive Care Med (2012) 38: Erfolgreiches Weaning: bei einer Zunahme des Diaphragmamuskelanteils in der Inspira on von >30% A: Exspira on, B: Inspira on (B - A)/A: DTF = 37,5% Pleura Peritoneum 2. Methode geeignet für ASB. Gemessen wird in der vorderen Axillarlinie die Dicke des Zwerchfells zwischen Pleura und Peritoneum liegend sowohl endinspiratorisch (TEI), wie auch endexspiratorisch (TEE). ergibt sich die Dickenzunahme des diaphragmalen Muskelanteils in %, also ein Maß für die effektive Muskelaktivität. annehmen Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung Pleura Peritoneum

10 Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung Dieser P. kommt nur auf 25%, schaut mir dabei aber interessiert zu. Pleura Peritoneum Erfolgreiches Weaning: bei einer Zunahme des Diaphragmamuskelanteils in der Inspira on von >30% Zusammenfassung Atelektasen Infiltrate Differenzierung Kompressions-/ Obturationsatelektase definiert therapeutische Maßnahmen bei Belüftungsstörungen Therapiemonitoring Lungenödem Kontusion B-Linien beidseitige homogene Verteilung bei generalisiertem Lungenödem regional begrenzt bei Kontusion Therapiemonitoring Zwerchfellaktivität hilfreicher Parameter in der Weaningphase