Versorgung verbessern. durch Ultraschall? Wieviel Sonographie braucht der Rettungsdienst?

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1 Wieviel Sonographie braucht der Rettungsdienst? In diesem Vortrag geht es darum, das Potential der sonographischen Bildgebung für die Präklinik zu beleuchten. Der Referent verfügt über mehr als 12 Jahre praktische Erfahrung in der präklinischen Anwendung der Sonographie. Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGUM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen Versorgung verbessern durch Ultraschall? Es gilt, die Frage zu konkretisieren, welchen Nutzen Einsatz für die PV haben kann. Zu diesem Thema existieren kaum klinischen Studien, Studienlage ob der Heterogenität des Klientels dürftig. Pneumothorax (E-FAST) Hämatothorax (FAST) Volumenstatus (VCI) Cholelithiasis/ -cystitis Kompressions- Venensonographie (TVT) Präklinische Notfallsonographie Atemwegsmanagement Herz (FEEL) Hämoperitoneum (FAST) AAA Harnaufstau/Steine Harnblasenfüllung Lungenödem Pleuraerguss Notfallsonographie als bildgebendes differentialdiagnostisches Verfahren für: -akuter Dyspnoe -Trauma - hämodynamischer Instabilität -weiteren Notfällen Das Schaubild zeigt aber das Ergebnis einer Untersuchung, nicht den Ausgangspunkt bei Eintreffen beim Patienten. Copyright of muscleman cartoon istockphoto.com

2 Dyspnoe, Schock Schock Bauchschmerzen Präklinische Notfallsonographie Dyspnoe, Schock Beinschmerzen Dyspnoe Dyspnoe, Schock Schock Dyspnoe Schock, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen Bauchschmerzen, Rückenschmerzen Ausgangspunkt eines RD- Einsatzes ist dagegen ein Symptom, dessen Ursache Klärung bedarf. Problematisch, da sehr oft unterschiedliche Pathologien in eine gemeinsame Symptomatik führen. Copyright of muscleman cartoon istockphoto.com Diese Studie prüft den Nutzen der Ultraschalldiagnostik für die Notfallversorgung: ZNA-Patienten mit unklarer Hypotonie, Diagnostik mit und ohne Sono Crit Care Med 2004, 32: 1703 Gruppe 1: Standardversorgung + Sono Gruppe 2: Nur Standarddiagnostik Jones A et al. Crit Care Med 2004, 32: 1703

3 Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen in der Erstversorgung Numbers of viable diagnosis after 15 min Ergebnis: durch Zusatzinformationen aus der fokussierten Sonographie ergibt sich eine sehr positive Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen. Nicht nur für ZNA gültig, das Ergebnis der Studie ist auch auf den präklinischen Bereich übertragbar. Jones A et al. Crit Care Med 2004, 32: 1703 Advanced Life Support Aussagen der aktuelle ERC- Leitlinien über Notfallsonographie (hier: Echokardiographie) erklären einen zweifelsfreien Nutzen für die Notfallversorgung, der sinnvollerweise dann auch so früh, wie möglich genutzt werden sollte, idealerweise bereits beim Erstkontakt. S. 785 Fokussierte Echokardiographie Adult advanced life support Section 3 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Die Platzierung des Schallkopfs unmittelbar vor der Unterbrechung der Thoraxkompressionen zur Rhythmusanalyse ermöglicht es einem gut ausgebildeten Untersucher, Anlotungen und Bildschnitte innerhalb von 10 s zu erhalten. Im den gleichen Leitlinien wird die Notfallsonographie als Bestandteil des ALS-Algorithmus in einer dezidierten Handlungsempfehlung beschrieben. Der Zeitslot von 10 sec. muss zwingend berücksichtigt werden, um uneffektiv lange No-Flow- Zeiten zu verhindern.

4 Kritik am präklinischen Einsatz 1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn durch Sonographie? 2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie Fallbeispiel Fallbescheibung eines Patienten mit unterschätztem Thoraxtrauma im Betrieb, der auf dem Heimweg einen Kreislaufstillstand erlitt. (Beispielvideo) Integration in den ALS FEEL-Konzept: Darstellung einer Perikardtamponade (hier nur Beispielvideo). Campo dell Orto M et al. Clin Res Cardiol (2014)

5 Integration in den ALS 150 ml Blut aspiriert: ROSC im RTW weitere 200 ml Blut aspiriert Eintreffen ZNA: stabile Hämodynamik (70 bpm, RR 140/70) Fragen Sie sich selbst: 1. Hätten Sie in einer solchen Situation ohne bildgebenden Hinweis auf Verdacht eine Pericardiocentese durchgeführt? 2. Haben Sie schon einmal eine CPR erfolglos abgebrochen und hinterher nicht gewußt, woran der Patient gestorben ist? Outcome: Campo dell Orto M et al. Clin Res Cardiol (2014) Kritik am präklinischen Einsatz 1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn 2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie? Strategieänderung bei positivem Abdominalbefund Sonographie auf die Versorgungsstrategie. Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit führte zu einer Veränderung der Vor-Ort- Entscheidung über das weitere Vorgehen....der Therapie/Strategie am Unfallort: 30%...des Zielkrankenhauses: 22%...des Schockraummanagements: 92%

6 Klinische Untersuchung (KU) KU incl. Sonographie 7 min 14 min noch nicht publizierte Daten von F. Walcher, Magdeburg 42 min 26 min Zeitmanagement am Einsatzort: Taumapatienten, deren pathologischer Abdominalbefund mit US erfasst wurde, kamen im Mittel 16 min früher im Schockraum an!! Erklärung: erst das, was wir sehen, gibt uns Entscheidungssicherheit. Eintreffen bis Untersuchungsende Untersuchungsbeginn bis Eintreffen SR Kritik am präklinischen Einsatz 1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn FALSCH Jede 2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie FALSCH Sonographie reduziert mögliche Differentialdiagnosen durch Nachweis oder Ausschluss Vertikale Artefakte B-Linien-Diagnostik von der Pleuralinie bis zum Ende des Bildes folgen dem Lungengleiten entstehen an ödematösen Interlobärsepten oder B-Linien= Artefakt mit subpleuralem Ursprung, entsteht mit hohem Impedanzunterschied, Luft und Wasser der Fall. Vermehrte B-Linien weisen auf erhöhte subpleurale Flüssigkeitsmengen hin.

7 COPD vs. Lungenödem überwässertes Lungengewebe Normalbefund oder COPD Fragestellung: Differenzierung zwischen exaz. COPD und Lungenödem, oftmals durch altersbedingte Co-Morbiditäten erschwert. 1.Bild: nur Lungengleiten, viele horizontal verlaufende sog. A- Linien als Hinweis auf ein gut belüftetes, trockenes Lungengewebe. 2. Bild: viele vertikal verlaufende B-Linien, Artefakte, die subpleurale Flüssigkeit anzeigen Leitsymptom: akute Dyspnoe Anamnese 72 jährige adipöse Patientin Berotec-Spray liet auf dem Tisch. Arbeitsdiagnose? Therapie? 1. ß2-Sympatomimetikum i.v.+steroide? 2. Lasix+Beloc? 3. beides? seit Jahren bekannte COPD (Nikotin) Belastungsdyspnoe aktuell: progrediente Dyspnoe seit 8 Stunden Klinik Tachyarrhythmia absoluta (HF um 120/min) hypertoner Kreislauf Tachypnoe, verlängertes Exspirium rechte Pulmo Leitsymptom: akute Dyspnoe linke Pulmo Über beide Thoraxseiten zeigten sich homogen verteilte Multiple B- Linien, was somit im Kontext der Anamnese und Klinik die direkte Diagnose kardiales Lungenödem erlaubt. Zeit bis zur Diagnosestellung: nach dem Hochfahren des Sonogerätes ca. 30 sec. ß2-Sympathomimetikum iv, o.a. bronchodilatierende Medikation, statt dessen Schleifendiuretikum und ß-Blocker

8 Leitsymptom: akute Dyspnoe Anamnese 48 jährige Patientin Notfallort ca. 20 min weg von der nächsten Klinik; Verdachtsdiagnose? bekanntes allergisches Asthma OSG-Fraktur rechts vor 3 Wochen aktuell: progrediente Dyspnoe seit 2 Stunden Klinik tachykarder Sinusrhythmus hypertoner Kreislauf thorakales Engegefühl Leitsymptom: akute Dyspnoe Dringender V.a. Lungenembolie apikaler 4-KB: deutliche RHB; Verdachtsdiagnose, die sich aus Anamnese, Symptomatik und Sonobild aufdrängte: Lungenarterienembolie! Therapie unter Berücksichtigung der langen Transportzeit: Vor-Ort-Lyse bei beginnender Instabilität und Transportpriorität, LE wurde in der Klinik bei wiederhergestellter hämodyn. Stabilität durch CT bestätigt. Leitsymptom: Rückenschmerzen Nachforderung durch RTW: P. mit Dyspnoe und starken Rückenschmerzen, bekannte COPD, verweigert Transport KU: wenig kooperativ, kaltschweißig, hypoton Symptomatisches infrarenales BAA. Zusätzlicher Vorteil des Ultraschalls in dieser Situation: Ultraschallbild konnte auch den Patienten von der Dringlichkeit überzeugen.

9 Pneumothoraxdiagnostik Fall: Sturz auf eine liegende Trittleiter, penetrierende Thoraxverletzung. Erstuntersuchung: AG auf der rechten Seite abgeschwächt, der P. selbst war dyspnoeisch (wegen Schmerzen, PTX oder Körpergewicht?), aber kreislaufstabil. Pneumothoraxdiagnostik PTX-Ausschluss (Theorie): Lungengleiten an der untersuchten Stelle schließt PTX in diesem Bereich 100% aus. Unabhängig davon, ob auf dieser Seite ein abgeschwächtes AG, Krepitieren, ist: an der untersuchten Stelle ist ein PTX ausgeschlossen! Lungengleiten Ausschluß PTX Pneumothoraxdiagnostik Ultraschall im Bereich PTX auf: man wird kein LG sehen, sondern eine unbewegte Pleuralinie, in dem Fall nur die Pleura parietalis. Fehlendes LG ist zwar kein Beweis für einen PTX, zeigt aber zumindest eine nicht normale Situation an. Kein Lungengleiten

10 Pneumothoraxdiagnostik Pleura parietalis Pleura visveralis Den Nachweis eines PTX gelingt in dem Bereich, in dem die noch nicht vollständig kollabierte Lunge in der Inspiration wieder bis an die innere Thoraxwand herankommt. Wird im Sonogramm als Lungenpunkt bezeichnet, der als beweisend für einen PTX gilt. Lungenpunkt PTX-Nachweis Lungenpunkt Präklinische Notfallsonographie Prandialer Status Magenfundus voll Magenantrum voll Untersuchung zur Abschätzung eines Aspirationsrisikos: Darstellung des Magenantrums in einem paramedianen Longitudinalschnitt. Magenantrum leer Zusammenfassung und Ausblick Qualitätsverbesserung der präklinischen Versorgung bei sinnvoller Fragestellung Point-of-Care Geräte (Aufgabe der Rettungsdienstorganisationen) Absolute Notwendigkeit: strukturierte Ausbildung nach etablierten Konzepten. Geeigneten POC-Geräte sind vorhanden => Aufgabe der Rettungsdienstorganisationen, die Bereitstellung der Geräte in die Hand zu nehmen.

11 Weiterer Verlauf Denn es ist besser, mit eignen Augen sehen als mit fremden. Martin Luther Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen