Darlehensanfrage -Seite 1-

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1 -Seite - Name, Vorname Persönliche Angaben ConcepTa Finanz- und Beratungs-GmbH Hemmstrasse 9 8 Bremen Telefon 0 79 Telefax 0 79 Mitantragsteller : Name, Vorname ggf. Geburtsname Geburtsdatum ggf. Geburtsname Geburtsdatum Strasse, Hausnummer Strasse, Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort Nationalität Telefon privat Nationalität Telefon privat Telefon geschäftlich Handy Telefon geschäftlich Handy ausgeübter Beruf Beschäftigt seit ausgeübter Beruf Beschäftigt seit Arbeitgeber Arbeitgeber Bankverbindung (Institut / Ort) Bankverbindung (Institut / Ort) Familienstand o ledig o verheiratet Güterstand o gesetzlich o Gütertrennung o Gütergemeinschaft o getrennt o geschieden Familienstand o ledig o verheiratet Güterstand o gesetzlich o Gütertrennung o Gütergemeinschaft o getrennt o geschieden Anzahl Kinder Alter der Kinder Kinder im Haushalt Nicht im Hauhalt Einkommen monatlich Ausgaben monatlich Antragsteller Miete O entfällt Mitantragsteller Ratenverpflichtungen Kindergeld Krankenversicherung Unterhaltszahlungen Gesamt Gesamt Vermögen (ohne Beleihungsobjekt) Verbindlichkeiten (ohne Beleihungsobjekt) Bankguthaben Hypothekendarlehen Wertpapiere Ratenkredite Immobilien Gesamt Gesamt Bürgschaften

2 -Seite - Beleihungsobjekt Strasse, Hausnummer PLZ Ort Objektart o Einfamilienhaus o Zweifamilienhaus o Reihenhaus o Eigentumswohnung o Doppelhaus o Mehrfamilienhaus Grundstück / Rechtsverhältnis o Eigentum qm Größe o Erbpacht Erbpachtzins jährlich Restlaufzeit bis Datum Baujahr/Baubeginn Eigentumswohnung- Nr. Garagen Stellplätze Grundbuch von Amtsgericht Band Nr. Blatt-Nr. Zahl der Wohnungen davon eigengenutzt Zahl gewerblicher Einheiten davon eigengenutzt Wohnflächen in qm gewerblich genutzte Fläche in qm Eigennutzung Vermietung mtl. Miete Eigennutzung Vermietung mtl. Miete Kosten bei Neubau Kosten bei Kauf Grundstück Kaufpreis Erschließungskosten Grunderwerbsteuer,% Grunderwerbsteuer Notar/Gerichtskosten ca.,% Notar/Gerichtskosten Maklercourtage Baukosten Haus/Garage Umbau Hausanschlüsse Anbau Außenanlagen Renovierungen Bauzeitzinsen Gesamt Gesamt Kosten bei Umschuldung einzusetzende Eigenmittel Darlehen bezahltes Grundstück Termin Ursprungsdarlehen Barmittel Bausparguthaben Darlehen Eigenleistungen Termin Ursprungsdarlehen Gesamt Darlehen + Verkehrswert Objekt Gesamt

3 -Seite - Gesamtkosten Gesamteigenmittel Gesamtfinanzierung Finanzierungswunsch. Darlehensart Summe Zinssatz nominell. Tilgung Auszahlung fest für Jahre anf. eff. Jahreszins monatl. Belastung... Starterdarlehen Gesamt Sondertilgungswunsch : zu Darlehen Herkunft Betrag zum Datum wie oft Erklärung der Ich bitte/wir bitten die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Partner mir/uns ein verbindliches Darlehensangebot zu unterbreiten. Erklärungen der ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihrer Partner sind nur bindend, wenn sie schriftlich abgegeben wurden. Für den Fall des Zustandekommens eines Darlehensvertrages stelle ich/stellen wir, soweit für die Bearbeitung erforderlich, zugleich Antrag auf Eröffnung aller hierfür erforderlichen Konten. Ich erkläre/wir erklären, dass in den letzten Jahren keine Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Vergleich, Konkurs, eidesstattliche Versicherung, Mahnbescheide, Pfändung, Wechselproteste, Rückschecks) oder Kreditkündigungen vorgekommen sind. Ich versichere/wir versichern, dass ich/wir die vorstehenden Angaben vollständig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe(n). Falsche und unvollständige Angaben berechtigen die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Partner zum Rücktritt vom Darlehensvertrag bzw. zur sofortigen Kündigung des Darlehens. Nur für die Bearbeitung dieses Antrages berechtige ich/berechtigen wir die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Partner, Auskünfte von anderen Kreditinstituten, Behörden und Ämtern sowie Handels- und Kreditauskünfte einzuholen. Erklärung zur SCHUFA : Ich/Wir willige(n) ein, dass die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH bzw. ihre mit obiger Finanzierung beauftragten Partner der SCHUFA HOLDING AG, Hagenauer Gasse, 0 Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer) dieser grundpfandrechtlich gesicherten Kredite (ohne Betrag) sowie deren Rückzahlung übermittelt. Unabhängig davon werden die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Partner der SCHUFA auch Daten aufgrund nicht vertragsgemäßen Verhaltens (z. B. Forderungsbetrag nach Kündigung) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist. Die SCHUFA speichert und übermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im EU-Binnenmarkt, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und Lieferungen gegen Kredit gewähren. Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Zur Schuldnerermittlung gibt die SCHUFA Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren). Ich kann/wir können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 0009, 8 Bochum SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 0, 00 Hannover Datenschutzklausel : Einwilligungserklärung für die Datenübermittlung zwischen der ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihren Partnern Die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH arbeitet im Interesse einer umfassenden Beratung und Betreuung ihrer Kunden im Finanzierungsverbund mit Banken, Hypothekenbanken und Bausparkassen zusammen. Damit mich/uns die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Kooperationspartner in allen Fragen zu Finanzdienstleistungen (z. B. Baufinanzierung, Immobilienvermittlung, sonstige Kreditinstituts- oder Versicherungsprodukte) qualifiziert beraten können, bin ich/sind wir damit einverstanden, dass sich die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Partner die für die Aufnahme und die Durchführung der Beratung erforderlichen Angaben zur dortigen Datenverarbeitung und Nutzung gegenseitig übermitteln. In diesem Zusammenhang dürfen folgende Daten (ggf. für Finanzierungszwecke auch an Durchleitkreditpartner) übermittelt werden: die Daten aus diesem Antrag, alle Daten die zur Beurteilung der Finanzierung der Darlehensabsicherung und Rückführung erforderlich sind, alle Daten über Bausparverträge, Lebensversicherungsverträge und sonstige Verträge, soweit diese zur Tilgungsaussetzung oder als Eigenkapital dienen. In diesem Rahmen befreie(n) ich/wir die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH und ihre Partner zugleich vom Bankgeheimnis. Die ConcepTa Finanz- und Beratungs GmbH wird bevollmächtigt, mit der Finanzierung zusammenhängenden Schriftverkehr einschließlich eines Darlehensvertragsangebotes des finanzierenden Instituts zur Weiterleitung an mich entgegenzunehmen.

4 -Seite - Unterschrift(en) und Einverständnis Die vorstehenden Einwilligungserklärungen kann ich/können wir ohne Einfluss auf den Vertrag streichen oder jederzeit für die Zukunft widerrufen. Mit den vorstehenden SCHUFA- und Datenschutzklauseln bin ich/sind wir einverstanden. Ort / Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Mitantragsteller

5 Anlage Vertrauliche Vermögensübersicht Objekt Grundbuch Verkehrswert Nr. Art Adresse Band Blatt EURO 0 MFH Musterstr Musterstadt Belastungen Einnahmen Nr. Darlehen fest bis nominal Valuta Belastung Zins Kaltmieten p.a. + Tilg. p.a weitere Vermögenswerte Nr. Art des Vermögens Wert steht als Sicherheit zur Verfügung JA NEIN 0 Musterdepot.000 X X Ich / Wir bestätige(n) mit meiner/unserer Unterschrift die obigen Angaben Ort / Datum Antragsteller Mitantragsteller

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