Diabetischer Fuß Update

Transkript

1 AG-Fuß Rheinland-Pfalz/Saarland Ludwigshafen, Diabetischer Fuß Update Prof. Dr. Maximilian Spraul Diabetes Zentrum Mathias-Spital, Rheine

2 Pathophysiologie Formen des diabetischen Fußsyndroms: Ischämisch - makroangiopathischer Fuß (ca. 10 % der Fälle) AVK bei vorhandener Neuropathie (30-40 % der Fälle) Neuropathisch-infizierter Fuß (50-60 % der Fälle)

3 Diabetisches Fußsyndrom

4 Reduced Lower-Limb Muscle Strength and Volume in Patients with Type 2 Diabetes in Relation to Neuropathy, Intramuscular Fat and Vitamin D Almurdhi MM, et al. Diabetes Care 2016;39:441 Methodisch sehr aufwendige Studie: Quantitative Erfassung: Muskelkraft; Ausmaß der Polyneuropathie, Muskelmasse und Intramuskuläre Fettmasse. 20 Diabetiker davon 12 mit leichter Polyneuropathie 20 Vergleichspersonen gematcht nach Alter, Geschlecht und BMI 35

5 Reduced Lower-Limb Muscle Strength and Volume in Patients with Type 2 Diabetes in Relation to Neuropathy, Intramuscular Fat and Vitamin D Almurdhi MM, et al. Diabetes Care 2016;39:441 Patienten mit Diabetes hatten geringere Muskelmasse im Vergleich zur Vergleichsgruppe. Dies fand sich auch bei Diabetikern ohne PNP Fettgehalt in den Unterschenkelmuskeln war bei Diabetikern deutlich erhöht Vitamin D hatte keinen Einfluss 35

6 Frau N. 77Jahre Diabetes Typ 2, Erstdiagnose PNP, Niereninsuffizienz, Retinopathie Neuropathisches Fußsyndrom beidseits Links: - Z. n. D4-Amputation - Amputation D MFK-III-Resektion 2014 Rechts: - Z. n. D3-Amputation, Z. n. D4-Amputation, /3 Resektion des MFK 2 und MFK 3 in 2013

7 Frau N. 77Jahre

8 Risk Factors for Plantar Ulcer Recurrence in Neuropathic Diabetic Patients Waaijman R. et al. Diabetes Care 37: , 2014 Prospektive randomisierte Studie zu plantaren neuropathischen Rezidivulcera 10 niederländische Zentren Versorgung mit Spezial-Schuhen und Bettung mit oder ohne plantare Druckmessung incl. Nachbesserung 171 Patienten mit 71 Rezidivulcera davon 41 an der gleichen Stelle 57

9 Risk Factors for Plantar Ulcer Recurrence in Neuropathic Diabetic Patients Waaijman R. et al. Diabetes Care 37: , 2014 Wichtigste signifikante Risikofaktoren: Nichtulzerative Läsionen (Schwielen, Rötungen) Odds Ratio 10,95 Erhöhter Druck beim Barfußgehen OR 1,11 Signifikante Schutzfaktoren: Hohe Variabilität der täglichen Gehstrecke OR 0,91 Regelmäßiges Tragen von effektivem Schuhwerk (>80%) mit nachgewiesener Druckreduktion (<200 kpa) OR 0,43 57

10

11 Was ist der Goldstandard zur Entlastung bei Ulkustherapie? Spezial-Adilette?

12 Was ist der Goldstandard zur Entlastung bei Ulkustherapie? 2-Schalen-Orthese?

13 2-Schalen-Orthese Armstrong et al., Diabetes Care 2003,26: Schalen-Orthese wird nur zu 28 % der täglichen Aktivität getragen 15;82;126

14 Bisheriger Goldstandard Geschlossener Total Contact Cast, Modell Rheine

15 Neuer Goldstandard geschlossene, konfektionierte Orthese

16 Neuer Goldstandard International Working Group on the Diabetic Foot, Den Haag, Mai 2015

17 Frau N. 11/2014

18

19

20

21 Rekonstruktion? oder Amputation oder heutzutage PTA

22 post OP

23 post OP

24 Neuropathy and poorly controlled diabetes increase the rate of surgical site infection after foot and ankle surgery Wukich DK. et al. J Bone Joint Surg Am 96; , 2014 Prospektive Studie an einem operativen Zentrum 2060 konsekutive OP-Fälle 4 Gruppen: 1: Nichtdiabetiker ohne Neuropathie 2: Nichtdiabetiker mit Neuropathie 3: Diabetiker ohne Spätkomplikationen 4: Diabetiker mit Spätkomplikation Operationsbedingte Infektionen bei 3,1% Nichtdiabetiker mit Neuropathie 4,72-fach erhöhtes Risiko Diabetiker mit Komplikation 7,25-fach erhöhtes Risiko Diabetiker mit Komplikation 3,72-fach erh. Risiko im Vergleich zu Diabet. ohne PNP Logistische Regressionsanalyse: Periphere Polyneuropathie und HbA1c >8% sind eigenständige signifikante Risikofaktoren für Infektion nach OP 70

25 Ist ein erhöhter HbA1c bei operativen Interventionen ein Risiko, auch wenn der Blutzucker normalisiert wird? The presence of diabetes and higher HbA1c are independently associated with adverse outcomes after surgery. Yong PH. et al. Diabetes Care 2018;41:1172 Diabeteserkrankung und ein hoher HbA1c sind unabhängig voneinander assoziiert mit Komplikationen nach einem operativen Eingriff. Effect of A1C and Glucose on Postoperative Mortality in Noncardiac and Cardiac Surgeries. van den Boom W. et al. Diabetes Care 2018;41:782 Die postoperative Mortalität wird durch die Qualität der perioperativen Blutzuckereinstellung beeinflusst. Ein schlechter HbA1c hat bei aktuell guter Diabeteseinstellung keine Assoziation mehr mit der postoperativen Mortalität.

26 vor Entlassung

27 vor Entlassung

28 Incidence, Risk Factors, and Causes for Thirty-Day Unplanned Readmissions Following Primary Lower-Extremity Amputation in Patients with Diabetes Ries Z. et al. J Bone Joint Surg Am 97: , 2015 Retrospektive Studie, Uniklinik Iowa: 439 Diabetiker mit primärer Amputation 46 (10,5%) hatten ungeplante stationäre Wiederaufnahme in 30 Tagen Gründe: 37% größerer chirurgischer Eingriff 28% kleinerer chirurgischer Eingriff 28% internistische Komplikation Unabhängige Risikofaktoren: Gangrän bei Aufnahme OR 2,9; Entlassung mit Antibiose OR 4,5; Rauchen OR 3,2; Chronische Niereninsuffizienz OR 2,8; pavk OR 2,5 42

29 Ambulanz 14 Tage nach Entlassung

30 Effect of Custom-Made Footwear on Foot Ulcer Recurrence in Diabetes Bus SA. et al. Diabetes Care 36: , Monate prospektive Beobachtung Primäres Studienziel: nach 12 Monaten kein Effekt Sekundäres Studienziel: Signifikante Reduktion der Rezidive um 22% (26% vs. 48%) (RR -46% p=0,045) Schlußfolgerung: Maßschuhen zur Rezidivprophylaxe von plantaren Ulcera sind hochwirksam, aber nur wenn sie getragen werden.

31 Cognitive dysfunction: Part and Parcel of the Diabetic Foot Natovich R, et al. Diabetes Care 2016;39:1202 Fragestellung: Unterscheidet sich das kognitive Profil von Diabetikern mit Fußulcera im Vergleich zu Diabetikern ohne Fußulcera? Fallkontrollstudie: 99 Patienten mit Ulcera und 95 Diabetiker gematcht nach Diabetesdauer und Geschlecht. Ausführliche neuropsychologische Testbatterie: Ermöglicht Aussagen zu Gedächtnis, Planen, Problemlösen, Reaktionszeit, Aufmerksamkeit und psychomotorische Fähigkeiten. 4

32 Cognitive dysfunction: Part and Parcel of the Diabetic Foot Natovich R, et al. Diabetes Care 2016;39:1202 Patienten mit Ulcera waren signifikant jünger (58 vs. 61 Jahre); hatten aber signifikant mehr Diabeteskomplikationen. Kognitive Leistungsfähigkeit war signifikant geringer bei allen gemessenen Parametern. The diabetic foot person s paradox: more challenges, but fewer cognitive resources. 4

33 Cognitive function is not associated with recurrent foot ulcers in patients with diabetes and neuropathy Kloos C, et al. Diabetes Care 2009;32:894 Auftreten von Rezidivulcera war nicht assoziiert mit der kognitiven Fähigkeit. 5

34 Foot temperature monitoring Infrared thermometry Diagnosis of inflammation as pre-sign Comparison left and right: >2.2 C 3 RCT s: very effective to prevent a first or recurrent plantar foot ulcer in high risk patients Not used in clinical practice

35 Die! Ultimative Fußmatte

36 Feasibility and Efficacy of a Smart Mat Technology to Predict Development of Diabetic Plantar Ulcers. Fryberg RG, Gordon IL, Reyzelman AM. et al. Diabetes Care 2017;40: Intelligente Fußmatte; Misst und sendet automatisch Temperaturdifferenz re/li Remote Temperature Monitoring System; Podimetrics, Inc., Somerville, MA; 33

37 Feasibility and Efficacy of a Smart Mat Technology to Predict Development of Diabetic Plantar Ulcers. Fryberg RG, Gordon IL, Reyzelman AM. et al. Diabetes Care 2017;40: Patienten mit Hochrisikofuß hatten 37 (29%) ein oder mehrere Rezidivulcera, insgesamt 53 Rezidivulcera Bei einer Temperaturdifferenz von 2,2 Grad Celsius identifizierte das System 97% der Ulcera, mit einer durchschnittlichen Latenz von 37 Tagen. Bei dieser Temperaturdifferenz kam es bei 57% zu einem falsch positiven Ergebnis. Die falsch positiven Messungen führten nur zu 3 zusätzlichen Vorstellungen pro Patient und Jahr. 33

38 Frau N,

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40 Luerzange

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44 Frau N. jetzt 80 Jahre

45 Diabetes-related major lower limb amputation incidence is strongly related to diabetic foot service provision and improves with enhancement of services: peer review of the South-West of England Paisey RB. et al. Diabet Med Oct 11.doi: /dme Untersuchung der Versorgungsqualität für DFS und Amputationen im Südwesten Englands 2007 und nach Versuch der Verbesserung der Versorgungsqualität 10 Schlüsselelemente: Fußscreening bei niedergelassenen Ärzten, Podologisches Angebot, multidisziplinäre Fußambulanzen, effektive Behandlungsleitlinien, Zugang zu Orthopädieschuhmachern/technikern, Unterstützung bei Verwaltung, Audit 33

46 Diabetes-related major lower limb amputation incidence is strongly related to diabetic foot service provision and improves with enhancement of services: peer review of the South-West of England Paisey RB. et al. Diabet Med Oct 11.doi: /dme Verbesserung der Versorgungsqualität in einigen Regionen verringerte die Amputationen. In Regionen ohne Verbesserung blieb die Amputationsrate hoch Konstante signifikant inverse Relation zwischen Versorgungsqualität und Zahl der Amputationen 2013 (P=0.0024, adjusted R 2 = 0.51) 2015 (P=0.0005, adjusted R 2 = 0.64) Failure to improve unsatisfactory service provision resulted in continued high amputation incidence. 33

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Interdisziplinäres Diabetes-Fuß-Zentrum Diabetologie / Technische Orthopädie Mathias-Spital Rheine