Wirksamkeit von Schulungen in der medizinischen Rehabilitation

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Michael Biermann
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1 Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften Wirksamkeit von Schulungen in der medizinischen Rehabilitation Dr. Karin Meng 20 Jahre Patientenorientierung in der Reha-Forschung Gemeinsame Fachtagung des NRFB und des Zentrum Patientenschulung, Würzburg,

Patientenschulung - Konzept Strukturierte,

Verhaltensänderung Ziele Methoden (Reusch et

2 Patientenschulung - Konzept Strukturierte, manualisierte Gruppenprogramme Patienten mit chronischen Erkrankungen Mehrere Einheiten Interaktive Methoden; Techniken zur Verhaltensänderung Ziele Methoden (Reusch et al., 2016; adaptiert nach Faller, Reusch & Meng, 2011)

Patientenbedürfnisse/-sicht Alltagsbezug und praktische Übungen: Theoretische Informationen sollten interaktiv und mit einem Bezug zur praktischen Umsetzung vermittelt werden (Klemmt et

, 2012; Romppel & Grande, 2011) Positive Bewertung des Schulungsansatzes + Interaktive Methoden + Möglichkeiten zum Austausch - Zu viel Theorie/Wissensvermittlung Der

3 Patientenbedürfnisse/-sicht Alltagsbezug und praktische Übungen: Theoretische Informationen sollten interaktiv und mit einem Bezug zur praktischen Umsetzung vermittelt werden (Klemmt et al., under review; Nagl et al., 2012; Romppel & Grande, 2011) Positive Bewertung des Schulungsansatzes + Interaktive Methoden + Möglichkeiten zum Austausch - Zu viel Theorie/Wissensvermittlung Der Erfahrungsaustausch, das Gespräch standen im Vordergrund! Die ppt war nur Infohilfsmittel Zu schnell, zu viel & zu wenig Interaktion Interventionsstudien: standardisierte Programme werden besser bewertet (kleine bis mittlere Effekte) (z. B. de Vries et al., 2008; Faller et al., 2009; Meng et al., 2009, 2016, 2018; Reusch et al., 2011; Seekatz et al., 2013)

4 Patientenschulung - Evidenz International Evidenz für Wirksamkeit von Patientenschulungs-/ Selbstmanagementprogrammen Chronischer Rückenschmerz (Du et al., 2017) KHK, Herzinsuffizienz (Ghisi et al., 2014; Janssen et al., 2013; Jonkman et al., 2016) Diabetes mellitus (Odgers-Jevel et al., 2017; Chrvala et al., 2016; Zhao et al., 2017) Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (Wang et al., 2017; Zwerink et al., 2014) Chronische Krankheiten (Brady et al., 2013) Outcomes heterogen: z.b. Wissen, Verhalten, Mortalität Interventionen heterogen: Inhalte, Methode, Umfang, Setting Wirksamkeitsstudien für deutsches Rehasetting erforderlich

Wirksamkeit Diabetes 47 Studien HbA1c: 0.3-0.9% 6-10 Mo: 0.3%*** (n=30) 12-14 Mo: 0.3%*** (n=27) 18 Mo: 0.

5 Wirksamkeit Diabetes 47 Studien HbA1c: % 6-10 Mo: 0.3%*** (n=30) Mo: 0.3%*** (n=27) 18 Mo: 0.7%** (n=3) Mo: 0.9%** (n=5) Nüchtern-Blutzucker Triglycerid-Werte Gewicht Hüftumfang Diabetes-Wissen

6 B e h a v i o u r C h a n g e T e c h n i q u e s (Michie et al., 2013)

7 Wirksamkeit Techniken HbA1c Handlungsplanung Problemlösen Feedback Überprüfen von Verhaltenszielen Anleitung zur Ausführung eines Verhaltens Demonstrieren des Verhaltens Üben und Wiederholen

8 Evidenz - medizinische Rehabilitation Kontrollierte Studien zu standardisierten Schulungen: kurz- bis mittelfristige Effekte auf Selbstmanagementoutcomes Chronische Polyarthritis, Spondylitis ankylosans (Bönisch et al., 2003; Langer et al., 1998) Asthma, COPD (de Vries & Petermann, 2005; Wittmann et al., 2007) Nierenerkrankung (Fritschka et al., 2002) Chronischer Rückenschmerz (Meng et al., 2009, 2011, 2017) KHK (Seekatz et al., 2013; Meng et al., 2014) Herzinsuffizienz (Meng et al., 2013; Meng, Musekamp et al., 2016) Fibromyalgie (Musekamp et al., 2016) Generische Selbstmanagementschulung (Meng et al., 2018)

9 Schulungskonzeption (1) Definition Zielverhalten (2) Ableitung Verhaltensdeterminanten Beispiel: Körperliche Aktivität Chronischer Rückenschmerz, KHK, Diabetes mellitus Typ 2, COPD, Arthrose, Depression, (BZgA, 2017; Pfeifer et al., 2016) Gesundheitspsychologische Modelle Selbstwirksamkeit, Ergebniserwartung, Intention, Planung, Handlungskontrolle (z.b. Schwarzer, 2008) (3) Identifikation Techniken (4) Systematische Einbettung in Schulung Systematisierung Behavior change techniques (BCTs) 93 Techniken in 16 Kategorien (Michie et al., 2013) Wirksame BCTs: Selbstbeobachtung, Zielsetzung, Handlungsplanung, Identifikation von Barrieren/Problemlösen, Aufforderung, Zielerreichung zu prüfen, (u.a. Cradock et al., 2017; Dombrowski et al., 2012; French et al., 2014; Olander et al., 2013; Samdal et al., 2017; Williams & French, 2011)

10 Effekte - Rückenschulung RCT, Kontrollbedingung: traditionelle Rückenschule (usual care), n = 360 Interventionseffekte ANCOVA (η 2 ) Reha-Ende 6 Monate 12 Monate Krankheits-/Behandlungswissen (primär).08***.056***.026** Determinanten: Körperliche Aktivität Selbstwirksamkeit Positive Ergebniserwartungen.012* Negative Ergebniserwartungen.013* Intention Handlungsplanung.053*** Bewältigungsplanung.014* Angstvermeidungs-Kognitionen Arbeit Ursache Prognose Beruf/Arbeit.017* Körperliche Aktivität.016* Körperliche Aktivität.011 Rückenbezogenes Verhalten / Rückenübungen.025** /.017* /.02* Schmerzbewältigung Handlungsplanungskompetenzen.053***.011 Kognitive Umstrukturierung.014* Kompetenzerleben.04***.027** Mentale Ablenkung.012 Gegensteuernde Aktivitäten.042***.027** Ruhe- und Entspannungstechniken.039***.027** Effektgröße: klein: η 2 =.01, mittel: η 2 =.06, groß: η 2 =.14 Effekte konnten tlw. in Routineanwendung erzielt werden (Meng et al., 2017) (Meng et al., 2009, 2011; Worringen et al., 2017)

11 Effekte - Integrative Patientenschulung Chronischer Rückenschmerz: Effekte auf Selbstmanagement- Outcomes und Funktionsfähigkeit (Semrau et al., 2015)

12 Wirkzusammenhänge proximal distal: Selbstmanagementfertigkeiten bei Herzinsuffizienz Veränderung Selbstmanagement- Fertigkeiten während Reha Veränderung psychische Lebensqualität nach 6 Monaten Veränderung körperliche Lebensqualität nach 12 Monaten Veränderung Selbstmanagement- Fertigkeiten nach 6 Monaten Veränderung körperliche Lebensqualität psychische Lebensqualität Depressivität nach 6 Monaten Veränderung körperliche Lebensqualität psychische Lebensqualität Depressivität nach 12 Monaten (Musekamp et al., 2017)

13 Schlussfolgerung - Herausforderung International: Evidenz für Selbstmanagement-Schulung Techniken Verhaltensänderung Rehasetting: Effekte für standardisierte Schulungen auf proximale Outcomes theoriebezogene Interventionen (neue Medien => Zielgruppen) Routineanwendung: Gruppengröße Methodenvielfalt Manualisierung Einzelne modulare Einheiten, geschlossene Konzepte schwierig (Reusch et al., 2010; Worringen et al., 2017; Meng et al., in Vorbereitung) Transfer fördern; Schulungsleiterfortbildungen Implementation fördern; bedarfsbezogene Implementationsinterventionen Entwicklung von Schulungsbausteinen zur flexiblen Anwendung Gesamtkonzept: patientenorientiert; informationsund verhaltensorientierte Ansätze

14 Weitere Forschung Implementation Programme und Techniken Fortbildung des medizinischen Teams Programme und Wirkmechanismen Zielgruppen: Gesundheitskompetenz (health literacy), kognitive Beeinträchtigung, Migrationshintergrund Koppelung mit Nachsorge-Interventionen Umweltfaktoren: neue Medien, Angehörige, soziales Umfeld

http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung k.meng@uni-wuerzburg.

RECURO/HESCURO Rehabilitations- & Präventionszentrum Bad Kissingen Rehaklinik Höhenblick, RehaZentren der Deutschen

Bocklet Rehazentrum Bad Eilsen Reha-Zentrum Bayerisch Gmain, Klinik Hochstaufen Reha-Zentrum Mölln, Klinik Föhrenkamp

15 Kooperationskliniken Argentalklinik Asklepios Klinik Bad Abbach Klinik Bad Wörishofen, DRV Schwaben Deegenbergklinik Bad Kissingen Dr. Becker Klinik Möhnesee Kirchberg-Klinik Klinik Höhenried Klinik Werra Klinik Wetterau MediClin Reha-Zentrum Spreewald RECURO/HESCURO Rehabilitations- & Präventionszentrum Bad Kissingen Rehaklinik Höhenblick, RehaZentren der Deutschen Rentenversicherung BW ggmbh RehaKlinikum Bad Säckingen GmbH Reha-Zentrum Bad Aibling, Klinik Wendelstein Rehazentrum Bad Bocklet Rehazentrum Bad Eilsen Reha-Zentrum Bayerisch Gmain, Klinik Hochstaufen Reha-Zentrum Mölln, Klinik Föhrenkamp Reha-Zentrum Ückeritz, Klinik Ostseeblick Reha-Zentrum Schömberg, Klinik Schwarzwald Sana Rheumazentrum, Rheinland-Pfalz AG/ACURA Segeberger Kliniken Simssee Klinik GmbH Förderer Prof. Faller Überblicksbeiträge, Originalarbeiten Konzept Modelle Evaluation Evidenz Wirkmechanismen Messinstrumente Bedürfnisse

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