Integrative Patientenschulung zur Optimierung der stationären Rehabilitation bei chronischem Rückenschmerz (PASTOR )

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1 Integrative Patientenschulung zur Optimierung der stationären Rehabilitation bei chronischem Rückenschmerz (PASTOR ) Klaus Pfeifer 1 Bertram Geigner 2 1 Institut für Sportwissenschaft und Sport, FAU Erlangen Nürnberg 2 Reha Zentrum Bad Steben, Klinik Franken PASTOR: Entstehung Evaluation Transfer Evidenz für multimodale interdisziplinäre Interventionen bei RS RKS in spezifischen Settings hohe interne Validität Nutzung in der Versorgung? Expertenpanel Bertelsmann Stiftung Best Practice Empfehlungen 2010 Entwicklung von PASTOR Setting Stationäre Medizinische Rehabilitation Interventionsfokussierter Forschungsansatz Evaluation im Setting in 4 bzw. 3 Rehabilitationskliniken 2

2 PASTOR Programmaufbau Therapietage RW RW RW RW RW VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 VBT1 Interventionen Anreise Diagnostik VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 VBT2 UMS UMS UMS UMS UMS UMS E E E E E E E E E E E IT AI AI Abschluss Module RW: rückenschmerzbezogenes Wissen; VBT 1/2: verhaltensbezogene Bewegungstherapie; UMS: Umgang mit Schmerz; E: Entspannungsverfahren; AI: arbeitsplatzbezogene Informationen; IT: interdisziplinäre Teamsitzung 12 Tage innerhalb eines dreiwöchigen Aufenthaltes intensive Betreuung (~48h) geschlossene Gruppen (~8 TN) PASTOR Ziele Aufbau individueller Selbstmanagementkompetenz im Umgang mit Rückenschmerz durch: Vermittlung rückenschmerzbezogenen Wissens Vermittlung und Einübung von Strategien zum Umgang mit Schmerzen Hinführung zu positiv erlebter körperlicher Aktivität

3 Freude an Bewegung Tag 6 Wissen Bewegung und Schmerz Wissen Rückenschmerz Bewegungskompetenz Selbststeuerung Handlungsplanung in der Reha

4 PASTOR Manual 7

5 PASTOR Fragestellung Wirksamkeit von PASTOR für Menschen mit chronischen Rückenschmerz im Vergleich zum üblichen Vorgehen in der stationären Rehabilitation? 9 Vorbereitungs- Kontrollphase phase Implemen- - tierung Interventionsphase Follow- up/ Katamnese Klinik Franken Bad Steben Frankenklinik Bad Kissingen jeweils t1 + t2 KG KG jeweils t1 + t2 IG IG t3 + t3 KG IG Asklepios Klinik Schaufling 6 Monate 6 Monate 2-4 Monate 6 Monate 20 bzw. 12 Monate (Follow up /Katamnese

6 Implementierung von PASTOR Mehrstufige interprofessionelle Schulung Informationsbesuche in den beteiligten Kliniken Eintägige professionsübergreifende und spezifische Schulung in jeder Klinik Zweitägige Schulung der Teams aller Kliniken am ISS Interprofessionelle Durchführung ausgewählter Bausteine Hospitationen/Supervision in Erprobungs und Interventionsphase Nachschulung in Klinik bei Bedarf Vorbereitungs- Kontrollphase phase Implemen- - tierung Interventionsphase Follow- up/ Katamnese Klinik Franken Bad Steben Frankenklinik Bad Kissingen jeweils t1 + t2 KG KG jeweils t1 + t2 IG IG t3 + t3 KG IG Asklepios Klinik Schaufling N t1 = 271 N = 269 N t2 = 262 (97%) N t2 = 261 (97%) KG: N t3 = 188 (69%) IG: N t3 = 194 (72%) 6 Monate 6 Monate 2-4 Monate 6 Monate 20 bzw. 12 Monate (Follow up /Katamnese Eligibel (M54.4 M54.9, M51.2 M51.9, M53.8 M53.9): 610 Responder: 545 Ausschluss: 5 /Abbruch: 10

7 Stichprobe (N = 537) IG KG Teilnehmer N Frauen % Lebensalter M (SD) 48.9 (8.0) 49.3 (8.7) In Partnerschaft lebend % Erwerbstätig % Rehadauer Tage M (SD) 22.0 (3.5) 22.8 (3.5) Reha Hauptdiagnose [ICD 10] % Sonstige Bandscheibenschäden [M51] Sonst. Krankheiten Wirbelsäule und Rücken [M53] 12 9 Rückenschmerzen [M54] Schwerbehindertenausweis % 3 5 AU Tage M (SD) 19.4 (39.6) 20.4 (37.3) Primärer Zielparameter: Funktionsfähigkeit 100 Funktionsfähigkeit (FFbH-R) η 2 = 0,036*** 0 Reha-Beginn Reha-Ende nach 12 Mo. Messzeitpunkte Kontrollgruppe Interventionsgruppe klein: η 2 =.01 =>, mittel: η 2 =.06, groß: η 2 =.14

8 Schmerzstärke 10 8 Schmerzstärke (NRS) 6 4 η 2 = 0,012* 2 0 Reha-Beginn Reha-Ende nac 12 Mo. Messzeitpunkte Kontrollgruppe Interventionsgruppe klein: η 2 =.01 =>, mittel: η 2 =.06, groß: η 2 =.14 Sport Aktivität in h (FFkA) 7,0 2,5 Sportaktivität in h (FFkA) 2,0 1,5 1,0 η 2 = 0,015** 0,5 0,0 Reha-Beginn Messzeitpunkte nach 12 Mo. Kontrollgruppe Interventionsgruppe klein: η 2 =.01 =>, mittel: η 2 =.06, groß: η 2 =.14

9 AU Tage letzte 6 Monate KG: n = 185 IG: n = 186 AU-Tage in letzten 6 Monaten η 2 = 0,017* 0 Reha-Beginn Messzeitpunkte nach 12 Mo. Kontrollgruppe Interventionsgruppe klein: η 2 =.01 =>, mittel: η 2 =.06, groß: η 2 =.14 Interventionseffekte (η2) AEQ Maladaptive Schmerzverarbeitung Reha Ende Nach 12 Monaten Kognitive Schmerzverarbeitung Hilfs /Hoffnungslosigkeit klein klein Katastrophisieren klein klein Durchhalteappell Emotionale Schmerzverarbeitung Angst/Depressivität klein klein Gehobene Stimmung Behaviorale Schmerzverarbeitung Meiden sozialer Aktivität klein klein Meiden körperlicher Aktivität klein klein Humor/ Ablenkung klein klein Schmerzsuppression

10 Interventionseffekte (η2) Maldaptive Schmerzverarbeitung Reha Ende Nach 12 Monaten Bewegungsangst (TSK DE) Bewegungsangst/Bedrohung klein klein Angst Vermeidungseinstellungen mittel klein Adaptive Schmerzbewältigung (FESV) Reha Ende Nach 12 Monaten Kognitive Schmerzbewältigung Handlungsplanungskompetenzen mittel mittel Kompetenzerleben mittel klein Kognitive Umstrukturierung mittel klein Behaviorale Schmerzbewältigung Gegensteuernde Aktivitäten mittel mittel Mentale Ablenkung klein mittel Ruhe und Entspannungstechniken klein klein Mögliche Wirkfaktoren Spezifische Ansteuerung relevanter Chronifizierungsfaktoren Kohärentes professionsübergreifendes didaktisches Gesamtkonzept Gemeinsame (Positiv )Botschaft! professionsübergreifende Nutzung patientenorientierter Medien & Materialien Interprofessionelle Schulung aller beteiligten Akteure im Reha Team Geschlossene Gruppe, weitgehende Therapeutenkonstanz

11 Umsetzungserfahrungen Fördernde Faktoren Implementierung Hohe Bereitschaft im Team Vorabinformation an Klinikleitung und therapeutisches Team alle waren im Boot Gelungene Schulung im Anschluss Supervisionen Detaillierte Manualisierung des Programms Therapieplanung: gute Planbarkeit wg. fester Orgastruktur und didaktischem Aufbau Erfüllter Stellenplan der Klinik Umsetzungserfahrungen Fördernde Faktoren Laufende Umsetzung Die gemeinsame Botschaft von PASTOR als Identifikationsmerkmal Gruppendynamik = feste Gruppenstruktur über alle Bausteine hinweg! Therapeutenkonstanz Ausreichend großes Team 22

12 Umsetzungserfahrungen Herausforderungen/Barrieren Räumlich Nötige Raumgröße Zu wenig Räume Zeitliche Parallelität mit anderen therapeutischen Leistungen in den gleichen Räumen bzw. Anordnung der Räume (Geräuschkulisse etc.) 23 Umsetzungserfahrungen Herausforderungen/Barrieren Personell Vertretung im Krankheitsfall, z.b. Psychologie (Stellenschlüssel 1/100) Viele Entspannungseinheiten Passung von Anforderung (Gesundheitsbildung/ Moderation) und Ausbildung/Erfahrung der Therapeuten/Ärzte

13 Umsetzungserfahrungen Herausforderungen/Barrieren Patientenbezogen Erwartungshaltung der Patienten subjektive Theorien Konsumentenhaltung Multimorbidität Inhaltlich konzeptuell Umsetzungserfahrungen Redundanzen, d.h. zu viele Wiederholung bestimmter Inhalte über die Module hinweg Praktische Inhalte VBT zu wenig flexibel (der Standardisierung geschuldet!) Passung zu Therapeutenerwartungen und Patientenwünschen nicht immer gegeben

14 PASTOR: Entstehung Evaluation Transfer Evidenz für multimodale interdisziplinäre Interventionen bei RS RKS in spezifischen Settings hohe interne Validität Nutzung in der Versorgung? Expertenpanel Bertelsmann Stiftung Best Practice Empfehlungen 2010 Entwicklung von PASTOR Setting Stationäre Medizinische Rehabilitation Transfer und Nachhaltigkeit? Wirksamkeit im Feld Interventionsfokussierter Forschungsansatz Evaluation im Setting in 4 bzw. 3 Rehabilitationskliniken PASTOR Dissemination top down 1) Ressourcen abfragen, Situations und Bedingungsanalyse 2) Verantwortliche informieren (Chefärzte/ innen, Verwaltungsleitung, Klinikleitung, Therapieleitung) 3) Vorabveranstaltung alle Teammitglieder ins Boot holen 4) Feedback zur Bereitschaft mitzumachen committment 5) Planungsverantwortliche einbeziehen 6) Schulungsphase wie in PASTOR: a) Professionsspezifische und professionsübergreifende Schulung in der Klinik b) Zweitägiger interprofessioneller Workshop c) Supervisionen, Nachschulungen d) ggf. Hospitationen in Einrichtungen ermöglichen, in denen das Programm bereits läuft 7) Umsetzung

15 PASTOR: Entstehung Evaluation Transfer Evidenz für multimodale interdisziplinäre Interventionen bei RS RKS in spezifischen Settings hohe interne Validität Expertenpanel Bertelsmann Stiftung Best Practice Empfehlungen 2010 Entwicklung von PASTOR Setting Stationäre Medizinische Rehabilitation Transfer und Nachhaltigkeit? Wirksamkeit im Feld Interventionsfokussierter Forschungsansatz Evaluation im Setting in 4 bzw. 3 Rehabilitationskliniken Klinik 1: Weiterführung in reduzierter Form Klinik 2: Inhalte und Medien Klinik 3: Inhalte und Medien, Neustart PASTOR nach positiver Evaluation Modellprojektfalle? PASTOR Dissemination systemisch Nachhaltigkeit als grundlegende Herausforderung, z.b.: Komplexität der Intervention (Passung, Akzeptanz etc.) Anpassung an settingspezifische Bedingungen Externe Validität vs. Programmkohärenz und Treatmentintegrität? (vgl. Stirman et al. 2012) Umsetzbarkeit von PASTOR als eigene Forschungsfrage Ökologisch systemische Perspektive Systemisch partizipative Implementierung Z.B. Nutzung des RE AIM Framework ( aim.org) Evaluation von Nachhaltigkeitskriterien

16 Danke! Reha Zentrum Bad Steben, Klinik Franken (Dr. B. Geigner und Team) Frankenklinik Bad Kissingen (Dr. J. Kottmann und Team) Asklepios Klinik Schaufling (Dr. H.Bork und Team) Klinik Porta Westfalica Bad Oeynhausen (Dr. H.W. Ostermann und Team) Danke! Jana Hofmann, Christian Hentschke am ISS der FAU Erlangen-Nürnberg Dr. Karin Meng, Jana Buchmann, DR. Heiner Vogel, Prof. Dr. Herrmann Faller im AB Rehabilitationswissenschaften der Universität Würzburg 32