(Nichtmedikamentöse) Hilfe für einen erholsamen Schlaf

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1 Zentrum für Psychosomatik Zürich City (Nichtmedikamentöse) Hilfe für einen erholsamen Schlaf Dr. phil. Angelina Birchler Pedross Somnologin SGSSC/DGSM, Fachpsychologin Psychotherapie FSP

2 Wann spricht man von Schlafstörungen (Insomnie)? Tag Unerholsamer Schlaf Verminderte Schlafqualität Tagesmüdigkeit Schläfrigkeit Konzentrationsschwierigkeiten (kognitive Defizite) Stimmungsschwankungen, - verschlechterung Sorgen betreffend Schlaf Soziale Probleme Nacht Ungenügende Menge an Tiefschlaf Zu lange Einschlaflatenz Häufiges Aufwachen nachts Unregelmässiger Rhythmus Früherwachen Chronische Insomnie nach ICSD-3: Auftreten der Symptomatik bei Insomnie: 3x wöchentlich während mindestens 3 Monaten

3 Insomnie Schlafhygiene Insomnie (eigenständig) Psychiatrisch Neurologisch Medizinisch Chronobiolog. im Rahmen inadäquate Schlafhygiene Anpassungsbedingte Insomnie, Psycho-physiol., Paradoxe Insomnie, Chronische, im Alter etc. Depression Manie Schizophrenie Angst/Panik PTSD, Persönlichkeitsstörungen Traumatisch Degenerativ Infektiös Epilepsie Restless Legs Etc. Kardial Pulmonal (Apnoe) Renal Stoffwechsel Schmerz Jet Lag Verschobener Schlaf-/Wach Rhythmus (7-10%) Schichtarbeit Primäre Insomnien Sekundäre Insomnien (mod. Entenmann, Schweiz Med Forum 2003)

4 Schlafstörungen in der Schweiz

5 Schlafstörung Auswirkung auf Gesundheit bis zu 2,5-fach erhöhten Risiko für psychische Erkrankungen (Ford and Kamerow 1989) Erhöhtes Suizidrisiko (Pigeon 2010) unabhängig davon, ob eine komorbide Depression vorliegt oder nicht (McCall, 2013) Erhöhte Mortalitätsrate bei dauerhaft zu kurzem Schlaf (Riemann, Spiegelhalder et al 2011) SlidePlayer

6 Diagnostik und Messmethoden Ausführliche Schlafanmnese und Differentialdiagnose Körperliche Untersuchung, Labor (bei Bedarf in Ergänzung zu Untersuchungen des Hausarztes) Störungsspezifischere Fragebogen und Schreenings z.b. Schlafstörungen (FEPS-I II); Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (EpworthSleepinessScale); RLS-Fragebogen; Fragebogen zu Müdigkeit (FatigueSeverityScale); Fragebogen zum Ausmass der Schlafstörung, Perfektionismus, Schlafqualitäts-Fragebogen (PSQI); Schlaftagebuch (Morgen- Abendprotokoll), Morgenabendtyp-Fragebogen nach Åkerstaedt (Psychologische Fragebogen (BDI, STAI, etc.) Apparative Messverfahren: Aktimetrie, Polysomnographie, MSLT/MWT, Vigilanz In Anlehnung an die Leitlinien für Nicht-erholsamen Schlaf, Somnologie 2017

7 Aktimetrie (Bewegungsmesser)

8 Schlaftagebuch Tägliches Erfassen von Bettzeiten Stimmung, Anspannung, Schläfrigkeit Leistungsfähigkeit Schlaf am Tag Träume Medikamenten-, Substanzeinnahme vor dem zu Bett gehen Einschlaflatenz Träume Nächtliches Aufwachen Etc. Über einen Zeitraum von 14 Tagen, bei Bedarf länger

9 Psychophysiologischer Teufelskreis Entstehung und Aufrechterhaltung der Schlafstörungen Aktivierung Hyperarousal Schlafbehindernde Gedanken Ein- und Durch- Schlafstörungen Schädliche Schlafgewohnheiten Konsequenzen (Riemann und Backhaus, 2007; In Anlehnung an die Leitlinien für Nicht-erholsamen Schlaf, Somnologie 2017)

10 Psychophysiologischer Teufelskreis Entstehung und Aufrechterhaltung der Schlafstörungen Aktivierung Hyperarousal Schlafbehindernde Gedanken Ein- und Durch- Schlafstörungen Schädliche Schlafgewohnheiten Emotional: Ärger, Wut, Stress, Ängste, Sorgen Motorisch: Muskelanspannung Autonomes Nervensystem: Aktivierung, Cortisol Konsequenzen (Riemann und Backhaus, 2007)

11 Indicators of hyperarousal in insomnia Indicators of hyperarousal in insomnia.: Hyperarousal can involve multiple bodily systems and functions, including electrophysiological factors, the autonomic nervous system and endocrine variables. EEG, electroencephalography; REM, rapid eye movement. (Insomnia Disorder, Nature 2015; Morin, Drake, Krystal, Manber)

12 Entspannungsmethoden

13 Aufbau von Selbstkontrolle durch verschiedene Entspannungsverfahren (Petermann et al., 2014) Verfahren Autogenes Training Meditative Verfahren Imaginative Verfahren Progressive Muskelentspannung Biofeedback Aufbau von Selbstkontrolle Eine Person erfährt das Gefühl von Kontrolle über ihre Körperwahrnehmungen, indem sie ihre Aufmerksamkeit aktiv auf bestimmte Körperfunktionen richtet und sie zu beeinflussen versucht. In der meditativen Versenkung erlebt eine Person das Gefühl von Kontrolle über die eigenen Gedanken und ihre Fähigkeit zur Konzentration. Durch Imagination, z.b. kompetenten Verhaltens in bestimmten Situationen, übt eine Person in der Vorstellung, wie sie sich selbst und ihre Reaktionen kontrollieren kann. Eine Person gewinnt Kontrolle über ihren Körper, indem sie lernt, ihr Muskelspannung aktiv zu beeinflussen. Auf diese Weise wird es ihr möglich, einen Entspannungszustand selbst herbeizuführen. Selbstkontrolle wird erworben, indem eine Person lernt, eigene körperliche Reaktionen willentlich zu steuern, wobei sie durch direkte Rückmeldung verstärkt wird.

14 Psychophysiologischer Teufelskreis Entstehung und Aufrechterhaltung der Schlafstörungen Aktivierung Hyperarousal Schlafbehindernde Gedanken Ein- und Durch- Schlafstörungen Konsequenzen Schädliche Schlafgewohnheiten Lange/kurze Bettzeit Langes Wachliegen im Bett Unregelmässiger Schlaf- Wach-Rhythmus Tagschlaf Keine Schlafhygiene (Riemann und Backhaus, 2007)

15 Schlafhygiene Kein Koffein, Nikotin, Alkohol und schwere Mahlzeiten vor dem zu Bett gehen (ca 4 h) Regelmässige körperliche Aktivität Nachts nicht auf die Uhr schauen Geistige und (körperliche) Aktivität vor dem Schlafen gehen vermeiden Licht nachts (Bildschirm mit Blaulicht) vermeiden (z.b. nicht mehr auf das iphone schauen, Tätigkeiten am Bildschirm bis kurz vor das Zu-Bett gehen vermeiden) Einschlafritual einführen

16 Regeln zur Strukturierung des Schlaf-/ Wachrhythmus und Stimuluskontrolle Nur bei ausgeprägter Müdigkeit zu Bett gehen Bei längerem Wachliegen wieder aufstehen Bettzeitrestriktion (partieller Schlafentzug) Bei langen Bettzeiten und geringer Schlafdauer die Bettzeit insgesamt verkürzen Morgens regelmäßig um die gleiche Zeit aufstehen (Wecker stellen), unabhängig von der Dauer des Nachtschlafes. Diese Regel gilt auch für das Wochenende Kein ausgiebiger Schlaf am Tag oder Schlaf abends vor dem Fernseher Das Bett nur zum Schlafen benutzen Beim Zu-Bett gehen das Licht sofort löschen

17 Bettzeitrestriktion Leitlinien Somnologie 2017

18 Zirkadiane und homöostatische Schlafregulation = Schlafdruck am Grössten (Modifiziert nach Achermann und Borbély, 1992)

19 Schlaf-Wach-Rhythmus-Verschiebung «Social Jetlag» The greater the time-shift between our biological and our social clocks, the greater the suffering of our health, especially when this circumstance becomes a chronic condition. Social Jetlag describes that our biological clock no longer seems in line with the social clock. Aus dem Internet, Elis Sonnleitner nach Till Roenneberg

20 Schlaf-Wach-Rhythmus-Verschiebung «Social Jetlag» Till Roenneberg, Chronobiology: The human sleep project Nature 498: , 27 Jun 2013

21 Lichttherapie Die aktivierende Wirkung von Licht korreliert positiv mit dem Grad der Melatoninsuppression. Am Morgen hilft Licht die Melatoninproduktion zu beenden Hilft zu einen Stimmungsaufschwung. Anwendung: SAD, Depression, Circadiane Rhythmusstörungen, Verbesserung des Schlafes) regelmäßig am Morgen (Abends) 30 Minuten bei Lux oder eine Stunde bei Lux Gesicht mit geöffneten Augen bestrahlen. Zeitberechnung durch MEQ (SAD) Nebenwirkungen: gelegentlich zu Beginn der Behandlung Augenbrennen, Kopfweh oder Übelkeit (dann Lichtdosis anfänglich reduzieren)

22 Psychophysiologischer Teufelskreis Entstehung und Aufrechterhaltung der Schlafstörungen Grübeln / negative Gedanken über die Schlaflosigkeit/negative Konsequenzen Fokussieren auf den Schlaf, sich unter Druck setzten Unrealistische Erwartungen, Schlafmythen Aktivierung Hyperarousal Schlafbehindernde Gedanken Ein- und Durch- Schlafstörungen Schädliche Schlafgewohnheiten Konsequenzen (Riemann und Backhaus, 2007)

23 Wie lange schläft man? Die Verteilung der Schlafdauer in der Bevölkerung Schlafdauer (h) (Müller, Paterok, 2010)

24 ??? Kognitive Techniken Gedankenstuhl, Sorgenzeit tagsüber einrichten Problemlösen (aktuelle Probleme tagsüber bearbeiten, nicht in der Nacht) Gedankenprotokoll, Kognitive Umstrukturierung Ablenkungstechnik ( Schäfchen zählen resp. rückwärts zählen in 2er Schritten von 2000, In Gedanken einen Weg beschreiben, ) Ruhebild aus hypnostischen Verfahren Notizbuch unter dem Bett für dringende Gedanken (im Dunkeln notieren!) Wahrnehmungsdifferenzierung (nicht nur auf die schlechten Nächte fixieren) Bearbeitung der Erwartungen in Bezug auf den Schlaf Kognitive Umstrukturierung (schlafdysfunktionaler Gedanken und Erwartungen) Kognitive Verzerrung meiden (Alles-oder-nichts-Denken) Akzeptanz und Commitment Therapie (kognitive Techniken kombiniert mit achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Strategien) anstelle von Gedankenstopp, Kontrolle über den Schlaf

25 Typische Denkmuster bei Schlafstörungen Alles-oder-nichts-Denken: Situationen werden nicht vielfältig (schwarz- dunkelgrau grau hellgrau weiss), sondern lediglich extrem (schwarz versus weiss) wahrgenommen. Beispiel: «Wegen meiner ständigen Unausgeschlafenheit kann ich überhaupt nichts mehr richtig geniessen.» Katastrophisieren: Negative Vorhersagen über die Zukunft ohne andere wahrscheinliche Folgen in Betracht zu ziehen. Beispiel: «Wenn das so weitergeht mit meiner Schlaflosigkeit, werde ich noch verrückt/krank.» Einseitige Verallgemeinerung/Wahrnehmung: Anstatt das vollständige Bild zu seen, wird übermässig viel Aufmerksamkeit auf einzelne negative Aspekte/ Vorkommnisse gelegt. Beispiel: «Diese Woche habe ich wieder katastrophal geschlafen» (objektive-: zwei Nächte mit einer Schlafdauer unter sechs Stunden). Übergeneralisation: Radikale negative Schlussfolgerungen, die weit über die konkrete Situation hinausgehen. Beispiel: «Mein Gedächtnis lässt immer mehr nach» (objektiv: der Patient hatte in den vergangenen Woche einmalig einen Schlüssel verlegt. Hilflosigkeitsattributionen: Zuschreibung der Ursachen der Schlafstörungen auf nicht beeinflussbare Faktoren (Gene, Mond, «Defekt im Schlafzentrum») Tunnelblick: Situationen werden einseitig nur negativ bewertet. Beispiel: «Aufwachen um 3 Uhr nachts. Bewertung: «Schon wieder wach», «Erst drei stunden geschlafen», «nur noch drei Stunden Schlafen.» (Aus Müller & Paterok, 2010)

26 Psychophysiologischer Teufelskreis Aktivierung Hyperarousal Schlafbehindernde Gedanken Ein- und Durch- Schlafstörungen Schädliche Schlafgewohnheiten Konsequenzen Müdigkeit, Erschöpftheit Stimmungsbeeinträchtigung Einbussen in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit Verringerte Lebensqualität Einschränkung sozialer Aktivitäten (Riemann und Backhaus, 2007)

27 Kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I) eine «multi-component cognitive behaviour therapy» (z.b. Morin1993, Riemann, 2007, 2014, 2017, etc,) besteht aus folgenden Bausteinen: Stimuluskontrolle Schlafrestriktion Schlafhygiene Entspannungstraining Gedankenstopp Paradoxe Intention Kognitive Restrukturierung «Imagery training» Leitlinien Somnologie 2017

28 Prozentuale Veränderungen der Einschlaflatenz und des nächtlichen Wachliegens nach Therapieende Metaanalyse von 7 Therapiearten in Bezug auf die Einschlaflatenz und nächtliche Wachdauer (Morin, Culbert, Schwartz, 1994)

29 Modell der chronischen Insomnie Insomniemodell inklusive prädisponierender (genetischer, biologischer, psychologischer) auslösender (Stressoren) sowie aufrechterhaltender (Hyperarousal/behaviorale Adaption) Faktoren und Konsequenzen (Psychopathologie) der chronischen Insomnie (Riemann et al., Nervenarzt 2014; Leitlinien Somnologie 2017)

30 Empfehlung der Leitlinien 2017: Kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie (CBT-I) bei chronischer Insomnie als (nichtmedikamentöse) Hilfe für einen erholsamen Schlaf!