APPENDIZITIS RK 17- Abdomen (( ( DR. KLAUS DIRKS INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

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1 APPENDIZITIS 2018 RK 17- Abdomen (( ( DR. KLAUS DIRKS INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

2 Part 4 - EFSUMB GIUS Guidelines Comming soon accepted 18 europ. Experten aus Gastroenterologie, Radiologie und Chirurgie 21 Empfehlungen > 80% Zustimmung für jede Empfehlung

3 EFSUMB GIUS Guidelines Im Druck / Submission: Part 3: Transrektaler und transperinealer US Part 4: Appendizitis und Divertikulitis

4 Akute Appendizitis: Epidemiologie Sahm M et al. Akute Appendizitis Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralbl Chir 2011:18 24 Bulian D et al: Ergebnisse der bundesweiten Erhebung zur Technik der Appendektomie. BDC online 2013 Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: Häufigste Ursache eines akuten Abdomens! Appendektomien / Jahr (D) Lifetime Prävalenz ~ 8% Rückgang seit 1970 (D) Verbesserte Diagnostik? Sinkende Geburtenrate?

5 Eine Kinderkrankheit? Ja! Al-Omran et al. Can J Surg August; 46(4): Addiss et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol Maximum Jahre

6 Eine Kinderkrankheit? Nein! Al-Omran et al. Can J Surg August; 46(4): Addiss et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990

7 EFSUMB recommendations Statement 1 The use of ultrasound imaging should be a routine procedure in every patient with suspected appendicitis. Consensus levels of agreement: A+ 16/18; A- 2/18

8 NORMALE APPENDIX

9 Untersuchungs-Tricks (1) Schmerzmaximum?

10 Untersuchungs-Tricks (2) Beginn: Kompletter Abdominalstatus Schmerzmaximum Linearschallkopf dosierte Kompression! (Verdrängen von Gas + Fett) Aufsuchen des Cökumpols

11 Normale Appendix Durchmesser unter 6 mm Blindes Ende Ursprung vom Cökumpol? (Caudal des terminalen Ileum) Keine Peristaltik Drei- oder Fünfschichtung Oft kleine Luftbläschen im Lumen Dirks, Hollerweger: DVD Appendizitis. Dt. Ärzteverlag 2008

12 Linksseitlage? Chang ST et al: Three-step sequential positioning algorithm during sonographic evaluation for appendicitis increases appendiceal visualization rate and reduces CT use. AJR Am J Roentgenol Nov;203(5):

13 Normale Appendix

14 Normale Appendix darstellbar ~ 50% Erwachsene 45% (Simonovsky et al 2002) 62% (Hahn et al. 1997) 63% (Rettenbacher et al. 1997) 82% (Rioux et al. 1992) Kinder: 70% komplett (+10% partiell) 87% loco typico 11% retrocöcal Hahn et al.: Sonografische Darstellung der normalen Appendix im Kindes- und Jugendalter. Ultraschall Medizin 2008

15 PATHOLOGISCHE BEFUNDE

16 Durchmesser!!! pathologisch über 8 mm grenzwertig (Graubereich) 6-8 mm normal bis 6 mm

17 über 8mm pathologisch!

18 Durchmesser: Akute Appendizitis Rettenbacher et. al.: Radiology 2001:

19 Overlap in children Trout AT et al: Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories. Eur Radiol. 2015:

20 Entzündung des umgebenden Gewebes Echoreiche Netzkappe Fettgewebe ist voluminös und wenig komprimierbar Spuren freier Flüssigkeit Trout AT et al: Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review. Acad Radiol Nov;19(11): Hollerweger A: Acute Appendicitis: Sonographic Evaluation. Ultraschall in Med 2006; 27:

21 EFSUMB recommendations Statement 5 A thickened appendix at the point of maximum tenderness and hyperechoic periappendiceal tissue are the most important signs of appendicitis. Consensus levels of agreement: A+ 15/17; A- 2/17

22 Weitere Kriterien 3) Wandschichtung Anfangs betont ( Mini Kokärdle ) Später Destruktion 4) Kreisrunder Querschnitt 5) Nicht komprimierbar 6) Vermehrte Wandvaskularisation 7) Lokalisierter Druckschmerz über Appendix 8) Appendicolithen

23 Patholog. Durchmesser (12mm) echoreiche Netzkappe umgebende Flüssigkeit Destruktion der Schichtung

24 Appendizitis

25 Appendizitis an der Spitze

26 Appendizitis (FKDS)

27 KOMPLIKATIONEN Gangränöse Appendizitis (fokale oder vollständige Nekrose der Wand) Perforation: Abszess Regionale Peritonitis Allgemeine Peritonitis

28 Perforierte Appendizitis

29 Kleiner Abszess (Appendixspitze)

30 Perityphlitischer Abszess

31 Perityphlitischer Abszess mit Gas

32 RECHTSSEITIGER UB-SCHMERZEN KLINISCHES MANAGEMENT

33 EFSUMB recommendations Statement 2 Routine sonography in all patients with suspected appendicitis halves the rate of unnecessary surgery (negative laparotomy rate). Consensus levels of agreement: A+ 14/18; A- 4/18

34 Ultraschall halbiert die negative Laparotomierate! 18% >> 9% (Hendriks et al. Acta Chir Belg 2015) 12% >> 5% (Park et al. Am Surg 2013) 10% >> 5% (Reich et al. Int J Emerg Med 2011) 22% >> 11% (Chooi et al. Can Assoc Radiol J. 2007) 23% >> 4% (Kaiser et al. Eur J Pediatr Surg. 2004) 20% >> 7% (Martin et al. J Pediatr Surg. 2004) 36% >> 10% (Puig et al. Radiology 2003) 28% >> 8% (Bendeck et al. Radiology 2002) 19% >> 11% (Garcia-Aguayo Eur Radiol. 2000)

35 EFSUMB recommendations Statement 8 Systematic search for signs that suggest differential diagnoses of appendicitis should be implemented. Consensus levels of agreement: A+ 17/18; A- 1/18

36 Immer komplette Sono: Differentialdiagnosen! Bei18-31% der Patienten, die mit dringendem Appendizitisverdacht aufgenommen wurden, fand sich eine andere Schmerzursache Auch wenn ein erfahrender Chirurg die Anamnese und die körperliche Untersuchung durchführte Enteritis, rechtsseitige Divertikulitis, mesenteriale Lymphadenitis,... Rettenbacher et al: Should Diagnostic Imaging Be Performed if the Clinical Presentation Is Highly Suggestive of the Disease? Radiology 2002

37 Appendizitis: Lernkurve Supervisor Normale Appendix Consultant Pathologische Appendixkokarde Ausschluss anderer Ursachen Beginner

38 Falsch positive Sonographie 1) Verwechselung mit term. Ileum 2) Andere tubuläre Struktur re. Unterbauch Meckel Divertikulitis Rechtsseitige Colon-Divertikulitis dilatierte Tube Ovarialvenen Thrombose Faserbündel des M. psoas 3) Appendixverdickung durch andere Erkrankungen M. Crohn: Appendix beteiligt in 20-25% Infektiöse Enterocolitis Zökumkarzinom Appendix-Tumore (Cystadenom, Mucocele oder Karzinoid)

39 EFSUMB recommendations Statement 6 Adequate training is a precondition for sonographic diagnosis of acute appendicitis. Consensus levels of agreement: A+ 18/18

40 Die Konkurrenz Sensitivität + Treffsicherheit gleich (90%) aber weniger untersucherabhängig Kosten, meist KM notwendig Strahlenbelastung (Ovar!) Erwachsene: 1 Krebsfall auf 1000 CTs Kinder: 1 Krebsfall auf 550 CTs

41 EFSUMB recommendations Statement 9 In the hands of well-trained operators and adequate equipment sensitivity and specificity of ultrasound in acute appendicitis is similar to CT or MRI. Consensus levels of agreement: A+ 15/18; A- 2/18; I 1/18

42 Vergleich mit anderen Methoden Die diagnostische Genauigkeit der High-End- Sono bei Appendizitis hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. GIUS ist ein stark Untersucherabhängig Patientenmerkmale (z.b. Adipositas) Institutionen, die Sono regelmäßig nutzen, haben eine höhere Sensibilität Häufigere Darstellbarkeit der Appendix

43 EFSUMB recommendations Statement 10 In any case of suspected appendicitis an ultrasound-first strategy should be used in both children and adults. Consensus levels of agreement: A+ 18/18

44 USA: Strahlendiskussion!! Ultrasound-First Paradigm for the Evaluation of Acute Appendicitis in Children. AJR 2013: Drake et al: Improvement in the diagnosis of appendicitis. Adv Surg. 2013;47:

45 EFSUMB recommendations Statement 11 Complementary CT or MRI should be limited to inconclusive findings and difficult conditions, e.g. in very obese patients or in pregnant women (MRI). Consensus levels of agreement: A+ 14/18; A- 3/18; I 2/18; D- 1/18

46 It s so easy. EDUCATION / TRAINING

47 Ausbildung? Bedside-Sono durch Notfallmediziner: Sensitivität schwankend 50-90% Spezifität: gut (85-95%) Diagnostic accuracy of emergency physician performed graded compression ultrasound study in acute appendicitis: a prospective study. J Ultrasound Evaluation of acute appendicitis by pediatric emergency physician sonography. Ann Emerg Med Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and metaanalysis. Am J Surg Diagnosis of appendicitis by bedside ultrasound in the ED. Am J Emerg Med Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017

48 Surgeon-performed ultrasound Accuracy of surgeon-performed gallbladder ultrasound in identification of acute cholecystitis. J Invest Surg Apr;26(2):85-8 Surgeon-performed ultrasound at the bedside for detection of appendicitis and gallstones: American Journal of Surgery, Vol 205, No 1, January 2013

49 Point-of-care Ultrasound (POCUS) 2017 Metaanalyse: 21 Studien, 6636 Patienten 100% 91% 97% 91% 94% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% sensitivity specificity PPV NPV Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med May

50 Ausbildung und Qualitäts-Management Problem: Sog. non-diagnostic ultrasound (v.a. bei unerfahrenen Untersuchern) Der nicht-diagnostische Ultraschall resultiert aus: Grenzwertigen App-Durchmesser (6-8mm) Fehlende Auffindbarkeit der Appendix

51 Standardisiertes Untersuchungspotokoll Reduktion nicht diagnostischer Sonos: 48% 0,1% CT-Rate: 44% 14% Appendix Appendix darstellbar? diameter? Secondary signs: Echoreiche Umgebungsreaktion? Freie Flüssigkeit? Abszess? Kotstein in Appendix? Reducing computed tomography scans for appendicitis by introduction of a standardized and validated ultrasonography report template. J Pediatr Surg Improving ultrasound for appendicitis through standardized reporting of secondary signs. J Pediatr Surg Aug;52(8): Improving ultrasound quality to reduce computed tomography use in pediatric appendicitis: the Safe and Sound campaign. American J Surgery 2015

52 EFSUMB recommendations Statement 12 Structured training programs, quality controls and the use of standardized ultrasound reporting templates should be integrated in the training of emergency physicians for point-ofcare-ultrasound (POCUS) of appendicitis. Consensus levels of agreement: A+ 15/18; A- 2/18; I 1/18

53 AUSBLICK 2018: KONSERVATIVE THERAPIE???

54 Antibiotika versus Appendektomie Sallinen, V et al.: Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. British Journal of Surgery. May 2016:

55 Scoring Systeme?! Unkomplizierte Appendizitis: Komplizierte Appendizitis: Antibiotika Operation Gangränös Perforiert oder diffuse Peritonitis

56 Klinische Klassifikation Normale Appendix Einfache, nicht perforierte Appendizitis Indikatoren für Langzeit- Versager? (25 30% nach 1 Jahr) Komplizierte Appendizitis: Gangränös (Nekrose!) Perforiert Abszess Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. BJS 2015; 102: Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018:

57 Wiederbelebung für den Color Doppler? Verminderte Wanddurchblutung kann auf irreversible nekrotische Veränderungen hindeuten. Ohba G et al: The Usefulness of Combined B Mode and Doppler Ultrasonography to Guide Treatment of Appendicitis. Eur J Pediatr Surg (Epub) Atema J et al: Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg. 2015; 102:

58 2020: Bestätigung der Verdachtsdiagnose Appendizitis + Unkomplizierte Appendizitis ohne Kotstein?