Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Bluthochdrucks

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1 ARBEITSGEMEINSCHAFT SCHWANGERSCHAFTSHOCHDRUCK/GESTOSE DER DGGG Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Bluthochdrucks in der Schwangerschaft W. Rath, L. Heilmann, A. Faridi, J. Wacker, W. Klockenbusch Klassifizierung der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft 1 Gestationshypertonie Def.: Hypertonie ohne Proteinurie, wobei der erhöhte Blutdruck weder vor der 20. SSW bestand noch länger als zwölf Wochen nach der Geburt anhält. Präeklampsie (syn.: Gestose, proteinurische Gestationshypertonie) Def.: Hypertonie und Proteinurie mit und ohne Ödeme. Bei Fehlen einer Proteinurie ist eine Präeklampsie sehr wahrscheinlich, wenn Symptome wie Kopfschmerzen, Augenflimmern, Oberbauchbeschwerden oder pathologische Laborwerte (z.b. Thrombozytopenie, erhöhte Transaminasen, Hyperurikämie) vorliegen. Schwere Verlaufsformen der Präeklampsie Eklampsie Def.: Zusätzlich tonisch-klonische Krampfanfälle. HELLP-Syndrom Def.: (H) hemolysis Hämolyse (EL) elevated liver enzymes erhöhte Leberenzyme (LP) low platelets erniedrigte Thrombozytenzahl 1 The Classification and Diagnosis of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) Chronische Hypertonie Def.: Hypertonie vor Eintritt der Schwangerschaft, zumindest vor der 20. SSW oder Fortbestehen der Hypertonie über sechs Wochen postpartal hinaus. primäre (essenzielle) Hypertonie (95 %) sekundäre Hypertonie Pfropfgestose (syn.: Pfropfpräeklampsie) (engl. preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) Def.: Auftreten von charakteristischen Gestosesymptomen, meistens einer neu auftretenden Proteinurie oder plötzlichem Anstieg von Blutdruck und Eiweißausscheidung im Urin bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie. Klinische Symptomatik der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft Blutdruckwerte > 140 und/oder > 90 mmhg Proteinurie > 0,3 g/24 h Veränderungen der Laborparameter (s. Tab. 1) Gewichtszunahme > 1 kg/woche während des 3. Trimesters Prodromalsymptome (dann schwere Verlaufsform): Oberbauchschmerzen ( HELLP-Syndrom) zentrale Symptome (Augenflimmern, Kopfschmerzen, motorische Unruhe) Definition der schweren Präeklampsie RR diast. >110 mmhg Proteinurie: >5 g/24 h oder 3fach positiver Urinstix (ACOG 2 ) >3 g/24 h (ISSHP 3 ) >2 g/24 h (NHBPEWG 4 ) >0,3 g/24 h (ASSH 5 ) Oligurie <500 ml/24 h Hämolyse (z.b. Haptoglobin ) Labor: Thrombozytopenie (< /ml) erhöhte Harnsäure (>5mg/dl) ab der 32.SSW, Kreatinin (>1,2 mg/dl) Bilirubin (>1 mg/dl) Leberenzyme (pathologische Erhöhung über klinikspezifische Normwerte) Lungenödem Symptome, die auf Organschäden hinweisen: Kopfschmerz visuelle Ausfälle Schmerzen im Epigastrium oder im rechten Oberbauch Untersuchungen in der Schwangerenvorsorge Anamnestische Risikofaktoren junge Erstgebärende bzw. Spätgebärende >35 Jahre Mehrlingsschwangerschaft Diabetes mellitus 2 ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists 3 ISSHP: International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy 4 NHBPEWG: National High Blood Pressure Education Program Working Group 5 ASSH: Australian Society for Study of Hypertension FRAUENARZT 43 (2002) Nr.7 847

2 Laborparameter Parameter Lupus erythematodes vorbestehende Nierenerkrankungen chronische Hypertonie Adipositas hypertensive Schwangerschaftserkrankung in der vorangegangenen Gravidität Schwangere mit angeborenen und erworbenen thrombophilen Faktoren Blutdruckmessung Nach der Definition der ISSHP liegt ein Schwangerschaftshochdruck vor, wenn bei einer zuvor normotensiven, nicht proteinurischen Patientin (de novo) der systolische Blutdruck gleich oder höher als 140 mmhg und/oder der diastolische Blutdruck gleich oder höher als 90 mmhg beträgt. Der diastolische Blutdruck sollte als Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden) wenn K5 nicht messbar registriert werden. Die Messung sollte mit einem Quecksilbermanometer durchgeführt werden (Leitlinien der pathologisch Hämoglobin > 13 g/dl Hämatokrit > 38 % Thrombozyten < /µl ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom) SGPT pathologische Erhöhung SGOT über klinikspezifische LDH Normwerte Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl Harnsäure > 6 mg/dl Kreatinin > 1,2 mg/dl Eiweiß im Urin > 0,3 g/24 h Haptoglobin Abfall Andere Blutgerinnungsteste, z.b. Antithrombin < 70 % Fibrinogenabfall < 150 mg/dl D-Dimer-Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente) Tab. 1: Klinisch-chemische Laborparameter (in Anlehnung an die Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000). ISSHP: Hypertension in Pregnancy, 2001). Die erste Messung sollte nach einer zwei- bis dreiminütigen Ruhephase bei der sitzenden Patientin erfolgen, wobei primär an beiden Armen und später bei geringen Differenzen am rechten Arm gemessen werden sollte. Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ist eine geeignete Methode, um einen Bluthochdruck in der Schwangerschaft weiter abzuklären (Aufhebung der nächtlichen Blutdruckabsenkung!) und um den Erfolg therapeutischer Maßnahmen zu überprüfen. Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie) Der Nachweis von mehr als einer Spur (+) Eiweiß im Urin-Schnelltest ist als suspekt anzusehen. In diesen Fällen ist die Messung der quantitativen Eiweißausscheidung in 24-Stunden-Sammelurin notwendig (> 300 mg/24 h). Der Nachweis einer Urin-Eiweiß/Urin-Kreatinin-Ratio < 30 mg Eiweiß/mmol Kreatinin ist pathologisch und vergleichbar mit Werten einer 24-h-Sammelurin-Periode. Ödeme Ödeme allein sind ein uncharakteristisches Symptom, das nur dann von Bedeutung ist, wenn die Ödeme rasch auftreten, d.h. wenn eine deutliche Gewichtszunahme innerhalb von kurzer Zeit (> 1 kg/woche) festgestellt wird oder ein ausgeprägtes Gesichtsödem besteht. Eine rasche Ödementstehung/Gewichtszunahme kann in Verbindung mit einer Proteinurie auch ohne Hypertonie zur Eklampsie führen (Sibai et al., Am J Obstet Gynec 177, 1997, ). Hämatologische Untersuchungen Neben dem Hämoglobinspiegel sollte immer auch der Hämatokritwert gemessen werden. Als pathologisch gilt eine Erhöhung des Hämatokritwertes >38 %. Darüber hinausgehende laborchemische Untersuchungen sollten nur dann veranlasst werden, wenn Prodromalsymptome oder der Verdacht auf ein HELLP-Syndrom bestehen. Fetometrie und Doppler-Sonographie Die Doppler-Flussmessung der maternalen und fetalen Gefäße ist eine geeignete, nicht invasive Methode zur Differenzialdiagnostik plazentarer Probleme, zur Abklärung der Versorgungssituation des Feten und zur Verlaufsbeobachtung einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung. Ambulante Betreuung Voraussetzungen Blutdruckwerte <160/100 mmhg keine Proteinurie keine zentralen Symptome unauffälliges CTG (1 2/Woche) und unauffällige Doppler-Sonographie 848 FRAUENARZT 43 (2002) Nr. 7

3 Laborparameter im Normbereich (1 x Woche) normales fetales Wachstum (sonographische Kontrollen alle Tage SGA(IUGR?) Bei leichten Verlaufsformen stehen die körperliche Schonung, Ruhepausen und die Ausschaltung von Stressfaktoren und Arbeitsunfähigkeit im Vordergrund. Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein. Indikationen zur Klinikeinweisung Hypertonie > 160 mmhg systolisch bzw. > 100 (90) mmhg diastolisch Hypertonie (> 140/90 mmhg) und Proteinurie (>0,3 g/l) Proteinurie und rasche Ödementwicklung oder Gewichtszunahme (> 1 kg/woche) Hinweise für eine fetale Bedrohung: suspektes/pathologisches CTG und/oder suspektes/pathologisches Dopplerprofil Prodromalsymptome unabhängig vom Schweregrad der Hypertonie/Proteinurie: zentrale Symptome drohende Eklampsie Oberbauchschmerzen V.a. HELLP-Syndrom Hypertonie und/oder Proteinurie und Risikofaktoren, z.b.: vorbestehende mütterliche Erkrankungen (z.b. Diabetes mellitus) Mehrlingsgravidität fetale Wachstumsretardierung frühes Gestationsalter (<34. SSW) mangelnde Kooperation der Mutter Behandlung schwerer hypertensiver Schwangerschaftskomplikationen Immer prüfen, ob nicht sofortige Entbindung notwendig Stabilisierung des mütterlichen Zustandes antikonvulsive Therapie antihypertensive Therapie oder: Alternative: Tab. 2: Therapie bei schweren hypertensiven Schwangerschaftskomplikationen. Das HELLP-Syndrom kann sich ohne die klassischen Symptome der Präeklampsie (Hypertonie und/oder Proteinurie) manifestieren (Magann EF, Martin JN, Clin Obstet Gynecol 42, 1999, S. 532). Oft ist nur das Symptom Oberbauchschmerz richtungsweisend für die Diagnose HELLP-Syndrom, während zentrale Symptome (Kopfschmerzen und Augenflimmern) auf eine drohende Eklampsie hinweisen. Maßnahmen in der Klinik 24-h-Blutdruckmessung (bei Aufnahme und zur Therapiekontrolle) oder stündlich Eiweißbestimmung im 24-h-Urin CTG-Kontrolle 1 3/Tag oder häufiger Fetometrie 1 x wöchentlich Dopplersonographie, je nach Schweregrad der Flussmusterveränderung 1 x täglich bis 1 x wöchentlich tägliche Gewichtskontrolle Laborkontrolle täglich bis zu 2 x pro Woche auf Prodromalsymptome achten! (Oberbauchschmerzen, Kopfschmerzen, Augenflimmern usw.) bei schwerer Verlaufsform: Kontrolle der stündlichen Urinausscheidung Magnesiumsulfat i.v. 4 6 g über min Erhaltungsdosis 1 2 g/h bis h post partum 5 mg Dihydralazin (Nepresol ) alle 20 min i.v. Perfusor-gesteuerte Dauerapplikation: 2 20 mg/h Perfusor-gesteuerte Dauerapplikation von Urapidil (Ebrantil ): 6 24 mg/h, als Bolus: 6,25 12,5 mg über 2 min Initialtherapie mit Nifedipin möglich. vorsichtige Volumengabe ml kolloidale Lösung (HAES 10 %) oder Ringerlactat (75 ml/h) bei defizitärer Hämostase (z.b. Fibrinogen < 120 mg%) bei Lungenödem/ Herzinsuffizienz Gefrierplasma (FFP), kein Heparin, solange es blutet oder erhöhte Blutungsgefahr besteht! Furosemid (Lasix ) i.v. Therapie Die einzige kausale Therapie der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft ist die Entbindung. Bei anhaltenden Blutdruckwerten von diastolisch >110 mmhg sollte eine antihypertensive Therapie unter stationären Bedingungen eingeleitet werden; bei vorbestehendem Hochdruck oder Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten von diastolisch >100 (>90 mmhg). Blutdrucksenkung Ziel der Behandlung ist die Blutdrucksenkung auf Werte von / mmhg (s. Tab. 2). Als Initial- oder Überbrückungsmaßnahme kann durch 1 Kapsel Nifedipin (z.b. Adalat ) 5 10 mg der Blutdruck innerhalb von 5 10 min wirksam gesenkt werden. FRAUENARZT 43 (2002) Nr

4 Standardtherapie: Dihydralzin (z.b. Nepresol 50 mg/50 ml physiologische Kochsalzlösung, nicht Glucoselösung!). Bei stark erhöhtem Blutdruck 5 ml (=5 mg) dieser Lösung als Bolus, danach je nach Bedarf 2 20 mg pro Stunde, meist zunächst beginnend mit 4,5 ml/h über einen Perfusor. Alternativ kann die Bolusgabe von 5 mg alle 20 min durchgeführt werden. Bei Versagen der Dihydralazin-Therapie oder bei starken Nebenwirkungen bietet sich als Alternative Urapidil (Ebrantil ) an. Die kontinuierliche Perfusorapplikation erfolgt mit einer Anfangsdosierung von 6 mg/h (3 ml/h), die auf maximal 24 mg/h (12 ml/h) gesteigert werden kann. (2 Amp. à 50 mg/10 ml Urapidil-HCI mit 30 ml NaCl 0,9 % auffüllen = 100 mg/50 ml). Falls keine ausreichende Blutdrucksenkung erreicht wird, bietet sich die langsame i.v. Injektion von 6,25 12,5 mg über 2 min an. Die Blutdrucksenkung muss unter CTG-Kontrolle erfolgen! Die Patientinnen müssen engmaschig überwacht werden. Blutdruckkontrollen sollten in der ersten Stunde alle 15 Minuten erfolgen, wobei der Blutdruck nicht mehr als um 20 % des Ausgangwertes gesenkt werden sollte. Zur Vermeidung einer uteroplazentaren Perfusionsstörung sollten vor jeder parenteralen antihypertensiven Behandlung 500 ml Kolloidal- (HAES 10 %) oder Ringerlösung infundiert werden. Antikonvulsive Therapie Bei schweren Präeklampsien (RR > 180/110 mmhg, Proteinurie >3 g/l) oder Prodromalsymptomen (zentralvenöse Symptome) ist Magnesium das Mittel der ersten Wahl; Diphenylhydantoin (Phenhydan, Epanutin ) stellt eine mögliche Alternative dar. Die intravenöse Magnesiumtherapie wird mit einer Initialdosis von 4 6 g Magnesiumsulfat begonnen, appliziert in verdünnter Form über min mittels Perfusor oder Kurzinfusion (50 % Mg-5-Sulfat Amp. = 5 g/10 ml, davon 4 8 ml mit 16 bzw. 32 mg NaCl über min injizieren, dann 1 2 g/h als Erhaltungsdosis). Neben der Messung der Magnesium- Konzentration im Serum sind die Kontrollen des Reflexstatus (bes. Patellarsehnenreflex), der Urinausscheidung (mindestens 100 ml in vier Stunden per Dauerkatheter), die Atemfrequenz (sollte 12/min nicht unterschreiten) und das EKG-Monitoring von Bedeutung. Kalzium sollte zur eventuellen sofortigen intravenösen Injektion als Antidot bereitliegen (1 Amp. = 10 ml Calciumgluconat 10 % langsam i.v. über 3 min). Die Verordnung von Diuretika sollte heute nicht mehr durchgeführt werden; nur beim Lungenödem, bei schwerer Herzinsuffizienz oder hypervolämischem Nierenversagen sind schnell wirksame Diuretika (z.b. Furosemid) indiziert. ACE-Hemmer sind kontraindiziert; auf die Anwendung von Reserpin und Clonidin sollte in Anbetracht der zahlreichen Nebenwirkungen verzichtet werden. Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva Das orale Langzeitantihypertensivum der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie) ist das zentral wirksame α-methyl-dopa (z.b. Presinol, das einschleichend dosiert mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von 3 x 500 mg/tag (bis 1500 mg/tag) verabreicht werden kann. Kardioselektive Betablocker sind Mittel der zweiten Wahl. Ihre Anwendung ist in der Schwangerschaft grundsätzlich möglich, wird aber zunehmend vor allem bei intrauteriner Wachstumsretardierung kritisch bewertet. Kalziumantagonisten sind grundsätzlich anwendbar. Allerdings bestehen keine ausreichenden Langzeiterfahrungen, insbesondere auf die weitere Entwicklung der Kinder. Indikationen zur Entbindung und geburtshilflichem Vorgehen Grundsätzlich sollte bei einer Präeklampsie <32. SSW ein konservatives Vorgehen angestrebt werden. Unabhängig davon, ob eine schwere Eklampsie oder HELLP-Syndrom vorliegen, sollte die Schwangerschaft, ggf. durch Sectio caesarea, aus mütterlicher Indikation möglichst rasch beendet werden nach Auftreten eines eklamptischen Anfalls bei schwerer, therapiefraktärer Präeklampsie: therapeutisch nicht oder nur schwer beherrschbarer Hypertonie, auf Volumengabe refraktäre Oligurie/Anurie >4 6 h, Auftreten eines Lungenödems, progredienter Thrombozytopenie mit Thrombozytenzahl < /µl progredienter Leberfunktionsstörung (ansteigende Transaminasen, persistierende Oberbauchschmerzen) bei drohender Eklampsie mit persistierenden neurologischen Symptomen bei mütterlichen/kindlichen Komplikationen wie Abruptio placentae (Häufigkeit beim HELLP-Syndrom bis zu 15 %), zerebraler Blutung, Leberhämatom/Verdacht auf Leberruptur u.a. Aus kindlicher Indikation bei pathologischem Kardiotokogramm (z.b. wiederholte späte und schwere variable Dezelerationen) bei schwerer intrauteriner Wachstumsretardierung (< Perzentile) bei ausgeprägtem Oligohydramnion (AFI < 2) bei hochpathologischem Dopplerbefund (z.b. Abfall des enddiastolischen Blutflusses in der Aorta/A. umbilicalis) 850 FRAUENARZT 43 (2002) Nr. 7

5 Bei leichten Verlaufsformen der Präeklampsie (RR <180/110 mmhg, Proteinurie 0,3 3 g/l) sollte ab der 34+0 SSW großzügig die Geburtseinleitung erfolgen. Bei der schweren Präeklampsie (RR >180/110 mmhg, Proteinurie >3 g/l) ist, unabhängig vom Schwangerschaftsalter, die baldige Entbindung nach Stabilisierung der Mutter das vorrangige Ziel. Die vaginale Entbindung kann mit Ausnahme der schweren Präeklampsie bei Erstgebärenden mit ungünstigem Zervixbefund angestrebt werden; eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen oder Oxytocin ist möglich, wenn es der Zustand von Mutter und Kind erlaubt (Perinatalzentrum). HELLP-Syndrom Bei fetaler Reife (> SSW) ist die rasche Schwangerschaftsbeendigung die Methode der Wahl. Vor der 32. (34.) SSW ist ein konservativer Behandlungsversuch im Hinblick auf das Erreichen der fetalen Reife unter geburtshilflich-anästhesiologischem Intensiv-Monitoring nur dann gerechtfertigt, wenn der Zustand von Mutter und Kind stabil ist. Bei Thrombozyten <50.000/µl kann in Abhängigkeit von der subaqualen Blutungszeit oder vergleichbaren Tests die Gabe von Thrombozytenkonzentraten (vor operativen Eingriffen) erwogen werden; bei Fibrinogenspiegeln <100 mg% die Gabe von Gefrierplasma (FFP). Mitglieder der Arbeitsgruppe Prof. Dr. med. Werner Rath Frauenklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, Aachen Prof. Dr. med. Lothar Heilmann Stadtkrankenhaus Rüsselsheim Abt. Gynäkologie/Geburtshilfe August-Bebel-Str. 59, Rüsselsheim Dr. med. André Faridi Frauenklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, Aachen PD Dr. med. Jürgen Wacker Frauenklinik der Fürst-Stirum-Klinik Bruchsal Postfach 18 60, Bruchsal PD Dr. med. Walter Klockenbusch Universitäts-Frauenklinik Albert-Schweitzer-Str. 33, Münster Auf die Gabe von niedermolekularen Heparinen sollte bei schwerer Präeklampsie oder HELLP-Syndrom verzichtet werden, solange es blutet oder eine erhöhte Blutungsgefahr besteht. Nach Konsilidierung der Gerinnungsparameter (Thrombozyten > µl und Fibrinogen >200 mg%) ist eine Gabe von niedermolekularem Heparin zur Thromboseprophylaxe indiziert. FRAUENARZT 43 (2002) Nr