HERZ, KREISLAUF, GEFÄSSE V. HYPERTONIE

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1 HERZ, KREISLAUF, GEFÄSSE V. HYPERTONIE

2 KLASSIFIZIERUNG DES BLUTDRUCKES BEIM ERWACHSENEN Einstufung Normal Hochnormal Hypertonie Grad 1 (mild) Grad 2 (moderat) Grad 3 (schwer) Grad 4 (sehr schwer) Systolisch (mmhg) < >210 Diastolisch (mmhg) < >120

3 BLUTDRUCKMESSUNG NACH RIVA-ROCCI

4 ALTERSABHÄNGIGKEIT DES BLUTDRUCKES Arterieller Mitteldruck= 1/3 Blutdruckamplitude + diastolischer Blutdruck

5 VORKOMMEN FIXIERTEN HOCHDRUCKES

6 KLASSIFIKATION DER ARTERIELLEN HYPERTONIE (= diastolisch konstant>115mmhg + Retinopathia hypertensiva)

7 EINTEILUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE NACH DER ÄTIOLOGIE Primäre (essentielle) Hypertonie (>90%) Sekundäre Hypertonie 1. Renale Hypertonie Renovaskuläre Hypertonie Renal-parenchymatöse Hypertonie akute Glomerulonephritis chronische Pyelonephritis NierenTbc chronische interstitielle Nephritis Nierenbeteiligung bei Diabetes, Kollagenosen Nierenzysten, Nierentumore Niereninfarkt Hydronephrose

8 EINTEILUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE NACH DER ÄTIOLOGIE Sekundäre Hypertonie 2.Endokrine Hypertonie Phäochromozytom Cushing-Syndrom Primärer Hyperaldosteronismus Akromegalie Östrogene 3.Kardiovaskuläre Hypertonie Aortenisthmusstenose suprarenale Aortenstenose Aortensklerose 4. Schwangerschaftshypertonie Präeklampsie, Eklampsie 5. Hypertonie durch Medikamente Ovulationshemmer

9 PRINZIP DER HOCHDRUCKENTSTEHUNG

10 Hypertoniefolgen

11 Hypertoniefolgen Todesursachen bei Hypertonie nach der Häufigkeit: 1. Herzerkrankung 2. Schlaganfall 3. Niereninsuffizienz Folgeerscheinungen am Herzen: erhöhte Arbeitsbelastung konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie Dilatation/Herzinsuffizienz Koronarsklerose + erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf Angina pectoris, MCI Neurologische Folgeerscheinungen: Hirninfarkt: infolge der fortschreitenden Arteriosklerose zerebrale Blutung: infolge der Hypertension und Mikroaneurysmenbildung hypertensionsbedingte Enzephalopathie: = schwere Hypertension + Bewußtseinsstörung + erhöhter intrakranieller Druck + Retinopathie mit Papillenödem + Krampfanfälle Renale Folgeerscheinungen: Arteriosklerose der afferenten und efferenten Arteriolen und glomerulären Kapillarschlingen GFR, Tubulusschäden Proteinurie, Hämaturie Niereninsuffizienz

12 Überlebenskurven von Hypertonikern bei 5 Gruppen mit verschiedenem diastolischen Blutdruck (Prozentzahl nach bestimmter Zeit noch lebenden) vor der Ära wirksamer Antihypertensiver

13 Primäre Hypertonie Hypothese der Pathogenese

14 Primäre Hypertonie

15 Renale Hypertension / Physiologie des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems

16 Renale Hypertonie Renovaskulär Renoparenchymatös

17 Renovaskulärer Hochdruck Goldblatt Hochdruck: experimentelle Hochdruckerzeugung nach Verminderung der Nierendurchblutung (Drosselung der Nierenarterien)

18 Renovaskulärer Hochdruck Häufigkeit: 1% aller Hypertonieformen Ursachen: Atheromatose der Nierenstammarterie Fibromuskuläre Dysplasie (v.a. Frauen Lj.) Thromboembolie Aneurysmen Kompression der Nierenarterie durch Tumore, Zysten ev. Anamnese: plötzlicher Hochdruck + auskultatorisches Gefäßgeräusch im Oberbauch Befundkonstellation: Hypokaliämie + Hypertonie (DD: primärer Hyperaldosteronismus!)

19 Nierenarterienstenosein i.v. DSA (digitale Subtraktionsangiographie)

20 Therapie des renovaskulären Hochdruckes

21 Renoparenchymatöser Hochdruck Häufigkeit: 4% aller Hypertonieformen Ursachen: - akute Glomerulonephritis (Fortbestehen der Hypertonie nach Abheilung der akuten GN spricht für Übergang in mesangioproliferative Form) - rapid-progressive GN (Hypertonie entwickelt sich mit zunehmender Niereninsuffizienz - chronische GN (Hypertonie v.a. bei mesangioproliferativer Form und IgA- Nephropathie) - chron. Pyelonephritis - chron. interstitielle Nephritis - diabetische Nephropathie - maligne Nephrosklerose: Primäre Form: Usache:akute Nierengefäßerkrankung nach Infektion und /oder Gerinnungsstörung Sekundäre Form Usache:Hochdruck Fragmentation von Erythrozyten Hämolytisch-urämisches Syndrom+ sek. Hypertonie Permeabilitätsstörung Gerinnung Fibrinabscheidung

22 Hormonaler Hochdruck Hormonale Hypertonien

23 Hypercortisolismus / Cushing Syndrome hypothalamischhypophysäre Form (70%) adrenale Form (20%) ektope Form (10%) iatrogene Form

24 Cushing Syndrome Folgen und Symptome

25 Cushing Syndrome Diagnostik

26 -häufigster angeborener Enzymdefekt Adrenogenitales Syndrom -betrifft Enzyme der Steroidhormonbiosynthese: Anreicherung von Hormonvorstufen mit androgener Wirkung Virilisierung -u.u entstehen Steroidvorstufen mit natriuretischemeffekt Wassersalzverlust - M-Addison wenn Cortisolsynthese blockiert ist regulativ ACTH NNR-Hyperplasie

27 Hormonale Hypertonie / Primärer Hyperaldosteronismus Conn-Syndrom verstärkte Na und Wasserresorption Erhöhung des Blutvolumens Hypertonie Hypokaliämie und metabolische Alkalose

28 Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus z.b. 11β-Hydroxylasemangel PRA; Plasmareninaktivität DOC; Desoxycortison

29 Hormonale Hypertonie / Nebennierenmarkserkrankungen / Phäochromozytom - intra- bzw. extraadrenal gelegene Tumoren des adrenosymphatischen Systems (90% gutartig) - sezernieren kontinuierlich oder intermittierend Katecholamine % aller Hypertonieformen Leitsymptome: 80% Dauerhypertonie evtl. mit Blutdruckspitzen 20% anfallsartige Hypertonie ev. Palpitationen mit/ohne Tachykardie; Hyperhydrose, Tremor, Kopfschmerzen Komplikation: krisenhafte Blutdruckspitzen Hirnblutung, Myokardinfarkt, Rhythmusstörungen, frühzeitige Arteriosklerose Sonderformen: MEN IIa (Sipple-Syndrom): Phäochromozytom +medulläres Schilddrüsenkarzinom, Nebenschilddrüsenadenom MEN IIb: Phäochromozytom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Schleimhautneurome, Ganglioneuromatose des GIT

30 Abbau der Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin

31 Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Phäochromozytom MIBG-Scan; Szintigrapie mit 131 J- Metajodbenzylguanidin

32 Hormonale Hypertonie / Hyperthyreose

33 Hormonale Hypertonie / Ovulationshemmer Bei % der Frauen ist bei mehrjähriger Einnahme oraler Kontrazeptiva mit einer Entwicklung einer Hypertonie zu rechnen, die bei 5% nach absetzen zur Norm zurückkehrt Ann Int Med 1972: Prospektive Studie zeigte, dass bei fast 90% der beobachteten Frauen schon nach 2jähriger Kontrazeptivaeinnahme der systolische und diastolische Blutdruck signifikant höher ist als vor der hormonalen Behandlung und höher als bei einer unbehandelten Vergleichsgruppe Vor Verordnung von Ovulationshemmern ist eine Blutdruckmessung vorzunehmen und gegebenenfalls eine andere Kontrazeption vorzunehmen Regelmäßige Blutdruckkontrolle bei längerfristiger Einnahme von Ovulationshemmern

34 Differentialdignostik der Hypertonie Obligatorische Untersuchungen Anamnese: fam.belastung mit Hochdruck, Schlaganfall, MCI; Nierenerkrankungen blutdruckerhöhende Medikamente Körperliche Untersuchung: Adipositas Cushing-Aspekt, Herzfehler, Blutdruckdifferenz zw. rechten und linken Arm, Blutdruck am Bein, Gefäßgeräusche Labor: Eiweiß im Urin Urinsediment Kalium und Kreatinin im Serum Ausscheidung von Katecholaminen im 24h-Urin EKG Bildgebende Verfahren: Sonographie der Nieren Fakulative Untersuchungen: i.v.pyelographie, i.v.dsa der Nieren, Aortographie; Plasmareninaktivität, Plasmaaldosteronspiegel, Plasmakatecholamine, Nierenbiopsie

35 Behandlung der Hypertonie Jeder arterielle Bluthochdruck ist behandlungsbedürftig! Kausaltherapie vor symptomatischen Maßnahmen! Kausaltherapie: - obligat indizierte chirurgische Eingriffe bei Aortenisthusstenose Bei Phäochromozytom beim Cushing-Syndrom beim Conn-Syndrom - fakultativ indizierte chirurgische Eingriffe bei Nierenarterienstenose bei einseitiger Nierenparenchymerkrankung bei obstruktiven Harnwegsprozessen - internistische Behandlung des Grundleidens einer chron. Pyelonephritis eines Diabete mellitus von Kollagenosen von Vaskulitiden der Nierengefäße

36 Behandlung der Hypertonie Jeder arterielle Bluthochdruck ist behandlungsbedürftig! Kausaltherapie vor symptomatischen Maßnahmen Allgemeinmaßnahmen: Beschränkung der Kochsalzaufnahme auf 4-8g/Tag (v.a. bei essentieller Hypertonie) Verminderung des Übergewichtes Alkoholkonsum <35g / Tag Lakritze, orale Kontrazeptiva, Glukokortikoide und Appetitzügler können Hypertonie auslösen Nikotinkarenz Diabetesbehandlung bei leichter Hypertonie: wird durch Allgemeinmaßnahmen nach 2-3 Monaten keine Blutdrucknormalisierung erreicht Antihypertensiva bei mittelschwerer/schwerer Hypertonie: sofort Antihypertensiva

37 Behandlung der Hypertonie Antihypertensiva senken den Blutdruck durch Verminderung des totalen peripheren Widerstandes oder/und des Herzzeitvolumens - β-blocker -Diuretika - Kalziumantagonisten (Kalziumkanalblocker) - ACE-Inhibitoren - arterioläre Vasodilatatoren - Postsynaptische α 1 -Blocker (Prazosin, Terazosin) - zentrale α 2 -Rezeptor-stimulierende Substanzen (Clonidin: α 2 -Rezeptor- Stimulation im ZNS hemmt zentrale sympathische Kreislaufzentren peipherer Sympathikotonus ) - Reserpin (vermindert Noradrenalinkonzentration in peripheren sympathischen Nervenendigungen) - Guanethidin (vermindert Freisetzung von Noradrenalin aus peripheren postganglionären sympathischen Nervenfasern) - Nitroprussidnatrium (Vasodilatator)

38 Behandlung der Hypertonie ACE-Inhibitoren

39 Medikamentöse Langzeitbehandlung der Hypertonie Therapieziel = Senkung des Blutdruckes <140/90mmHg Hypertensive Notfälle: Hypertensive Krise (diastol >120mmHg) mit Hochdruckenzephalopathie, kardialen und renalen Komplikationen (Vorkommen bei chron. Nierenerkrankungen, Gestosen, Phäochromozytom, akute GN) akute Linksherzinsuffizienz bei Hypertonie intrakranielle Blutung bei Hypertonie Blutdrucksteigerung nach gefäßchirurgischen Eingriffen Mittel der Wahl: Kalziumantagonisten