Der Dialyse-Patienten auf der Intensivstation: Ein metabolisches Problem?

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1 Der Dialyse-Patienten auf der Intensivstation: Ein metabolisches Problem? M. Joannidis Medizinische Intensivstation Klinische Abteilung für Allgemeine Innere Medizin Medizin Universität Innsbruck

2 Die gute Nachricht...

3 Mortalität bei Intensivpatienten dialysepflichtiges und nicht - dialysepflichtiges Nierenversagen Clermont G, Kidney Int. 2002

4 Warum ist der Dialyse-Patient auf der Intensivstation?

5 Grunderkrankungen von chronischen Dialysepatienten auf ICU Manhes G 2005, Nehrol Dial Trasnplant

6 Outcome von chron. Dialysepatienten bei ICU Aufenthalt P 1,20 2,5 mmol/l vs. (<1,2 oder > 2, 5 mmol/l) Manhes G 2005, Nehrol Dial Trasnplant

7 Zusammenhang von Serum Phosphor und Letalität GA Block, JASN 2004

8 Effekte der Hyperphosphatämie Hyperparathyroidismus erhöhtes Kardiovaskuläres Riskio Arteriosklerose Renale Ostepathie Kalzyphylaxie

9 Elimination von Phosphat bei Hämodialyse SG Aichinger, Kidney Int 2005

10 S-Phosphat in Abhängigkeit von der Dialysefrequenz (konventionell) SG Aichinger, Kidney Int 2005

11 S-Phosphat in Abhängigkeit von der Dialysefrequenz (täglich) SG Aichinger, Kidney Int 2005

12 Probleme des Dialysepatienten auf der ICU Elektrolyte (Phosphat, Kalium) Azidose Volumenhaushalt Stoffwechsel/Ernährungszustand

13 Säureproduktion ~ 1 mmol/kg pro Tag

14 Auswirkungen der metabolischen Azidose Endokrine Störungen Insulinresistenz, verminderte IGF-1 Freisetzung durch HGH Hypercortisolismus Ca/P Haushalt Verminderter Knochenmineralgehalt erhöhte PTH Sensitivität auf Ca Induktion von Katabolismus und Malnutrition azidosebedingter AS Abbau Proteolyse durch Stimulation des Ubiquitin/Proteasom Systems

15 Probleme des Dialysepatienten auf der ICU Elektrolyte (Phosphat, Kalium) Azidose Volumenhaushalt Stoffwechsel/Ernährungszustand

16 Beispiel: 70 kg Patient with ESRD: Durchschnittliche Einfuhr 2L/d Ultrafiltrationsmenge 2000 ml/24 h CVVH: 24 h 1,25 ml/min ml/min/kg Tägliche IHD: 3 h 11,5 ml/min 0.2 ml/min/kg 2-tägige IHD: 3 h 13 ml/min 0.4 ml/min/kg

17 Frequenz hypotensiver Episoden CVVH daily IHD IHD Ronco et al, Int. J. Artif. Organs 1988

18 Daily Hemodialysis and the Outcome of Acute Renal Failure Variable Alternate Day HD Daily HD p - Value (N = 80) (N = 80) Weekly dose K t /v Ultrafiltration l/sess Hypotensive episodes Develop. of oliguria % SIRS/ Sepsis % Respiratory failure % GIT - bleeding % Resolv. of ARF days Mortality % Schiffl H. et al, N Engl J Med 2002

19 Der intensivpflichtige-dialysepatient braucht intensive (tägliche) Dialyse

20 Ernährungszustand der Dialysepatieten

21 Malnutrition bei Hämodialysepatienten Prävalenz: 18%-56% Protein/Kalorien Malnutrition 33% klinisch erkennbare milde bis mäßige Unterernährung 6% schwere Unterernährung Mortalität: W.F. Owen, 1998 Qureshi AR, JASN 2002

22 Malnutrition bei Hämodialyse-Patienten Ursachen Verminderte orale Nahrungsaufnahme - Anorexie urämische Toxizität (inkl. Azidose) Metabolische Faktoren ( Proteinkatabolismus) Endokrine Faktoren PTH, Insulinresistenz, Leptin etc. Dialyse-assoziierte Faktoren Verlust von Nahrstoffen Induktion des Katabolismus

23 Metabolische Veränderungen bei CNI Proteinmetabolismus Proteinkatabolismus Azidose, Zytokine (TNFa, IL-6), Insulinresistenz AS Freisetzung aus der Skelettmuskulatur verminderte muskuläre Proteinsynthese Tyrosin, Arginin, Cystein krankheitsbedingt essentiell renaler Abbau von Peptiden bzw. Petidhormonen vermindert

24 MIA Syndrom (Malnutrition Inflammation Atherosclerosis) Anzahl der Risikofaktoren Qureshi AR, JASN 2002

25 Nierenfunktionseinschränkung und Kardiovaskuläres Outcome nach MCI Anavekar NS, NEJM 2004

26 Kardio-renales Syndrom Vaskulosklerose Linksherzhypertrophie Anämie DM Dyslipdämie Malnutrition Inflammation CxPO erhöht (Hyperpara, Low AHSG)

27 Berl T etal, CJASN 2006

28 Ernährung und Hämodialyse 3 - Jahres - Prognose ( N = 137) 30 % ad Transplantation 30 % verstorben 30 % überleben Prognostische Faktoren : Albumin : 58.6 % vs. 28 % < 40 g/l (p< 0.005) Präalbumin : 61 % vs 26% < 29 mg/dl (p< ) IGF-I I : 51 % vs. 16 % < 150 ng/ml (p< 0.001) CRP : 53% vs. 28 % bei > 1.0 mg/dl (p< ) Druml W, personal comm.

29 Malnutrition bei Hämodialyse-Patienten Maßnahmen Adäquate Dialyse-Dosis Behandlung interkurrenter Erkrankungen (Infektionen!) Behandlung des Hyperparathyreoidismus Diätberatung Versuch mit oralen Supplementen wenn nicht effektiv -> parenterale Ernährung

30 TPN bei NI Zusammensetzung Energiebedarf: (max. 35) kcal/kg KG/Tag Kohlenhydrate (Glucose) 3-5 (max. 7 ) g/kg KG/Tag Fett (max. 1.5) g/kg KG/Tag Protein: essentielle + nicht-essentielle AS Nierenersatztherapie: (max. 1.5) g/kg KG/Tag

31 Verabreichte Glutaminmenge: g/d Griffiths RD, Nutrition 1997

32 TPN bei Niereninsuffizienz und IHD Zusammensetzung Vitamine (Kombinationspräparate) Wasserlösliche Vitamine 1-2 x Tagesbedarf (Vitamin C Gabe < 200 mg/tag!) Fettlösliche Vitamine 1 x Tagesbedarf Elektrolyte CRRT: K, P Verluste! IHD: K, P Akkumulation! Spurenelemente(Kombinationspräparate) 1 x Tagesbedarf zusätzlich Selen?

33 Erwiesene Vitamindefizite bei Niereninsuffizienz Thiamin (B1): CNI (Proteinrest.), CAPD Riboflavin (B2): CNI (Proteinrest.) Pyridoxin (B6): CNI (Proteinrest.), HD, CAPD Vit C: CNI (Proteinrest.), CAPD Gabe zur Senkung von Risikofaktoren zu erwägen: Folsäure, Vit E

34 Enterale Ernährung Bei CRRT: Standardsondennahrung Bei IHD: Spezialsonden für Dialysepatienten verwenden! reduzierter K und P Gehalt!

35 Parenterale Zusatzernährung bei Patienten an der chronischen Hämodialyse Intradialytische parenterale Ernährung (IDPN)

36 Indikationen IDPN Gastrointestinale Dysfunktion, die zu einer relevanten Malabsorption führt Unmöglichkeit/ Versagen weniger aufwendiger Interventionen (oral /enteral) Malnutrition, die die Therapie als überlebenswichtig macht

37 Intradialytische Ernährung Konzepte: AS + Gluc + Fett / All-in-one Zusammensetzung - Beispiel: AS 50g Glucose 200g Fett 20 g Vit E 1,25 mg Carnitin 0.5 g Gesamtvolumen 750 ml, 1180 kcal Verabreichung: während der gesamten/letzten 90 Minuten der HD nach HD

38 Intradialytische Ernährung Vorteile: Nachteile: Keine subjektive Belastung der Patienten Keine Compliance - Probleme Entlastung der Diät / oralen Medikation optimierte Nahrstoffverwertung Möglichkeit, spezifische Defizite auszugleichen Preis der Nährlösung Überwachungsaufwand Schwierige Qualitätskontrolle Limitierte Nahrstoffzufuhr bislang kaum kontrollierte Studien

39 IDPN evidence based Medline RCTs, 20 observational studies Mortalität: ARR RRR NNT 2-17 Kosten: 1 Jahr IDPN $ QALY /EPO bei Anämie $ 126,290 Foulks CJ, Am J Kid Dis 1999

40 Auswirkung von Ernährungstherapie auf Aminosäurepool (IDPN/intradialytische orale Ernährung) Pupim LB, J Am Soc Nephrol 2006

41 Auswirkung von Ernährungstherapie auf Proteinhomeostase (IDPN/intradialytische orale Ernährung) Pupim LB, J Am Soc Nephrol 2006

42 IDPN bei Dialyspatienten mit Malnutritions-Inflammationssyndrom Joannidis M et al, Eur J Clin Nutrition 2007

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