Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen nach herzchirurgischen Eingriffen

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1 Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen G. Trummer, I. Marcolino, F. Beyersdorf Z Herz-Thorax-Gefäßchirurgie : S. Heinen

2 Einführung Nach Herz-OP: häufig Herzrhythmusstörungen meistens supraventrikuläre Tachyarrhythmien bis 39% aller herzchirurgischen Patienten entwickeln postoperativ Vorhofflimmern/-flattern Erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen, längere Verweildauer auf ITS und im Krankenhaus, gesteigerte Morbidität mit resultierenden Kosten VHF = Reduktion des SV um ca. 30%. Bei schlechter EF Risiko low output syndrome

3 Risikofaktoren Risikofaktoren für das Auftreten von supraventrikulären HRST: Alter Männlich Herzinsuffizienz COPD Digoxin Hypoxie Elektrolytstörungen rheumatische Herzerkrankung lange Bypasszeit IABP hoher intraoperativer Blutverlust postoperative Pneumonie interstitielles Lungenödem Hypertonie hoher ZVD prolongierte künstliche Beatmung SIRS/ Sepsis

4 Prophylaxe Inzidenz von Vorhofflimmern/-flattern kann durch perioperative medikamentöse Prophylaxe gesenkt werden Herstellung oder Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Elektrolyt- und Volumenstatus Ausreichende Oxygenierung (spo2>95%) Ausschluß Myokardischämie Unmittelbar nach OP auf ITS 1x/d in den ersten 3 postoperativen Tagen 12-Kanal-EKG mit Dokumentation Ab dem 3. Tag Indikationsstellung abhängig von der klinischen Situation

5 Medikamentöse Prophylaxe Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Prophylaxe 1)ß-Blocker z.b. Bisoprolol (Concor ), Metoprolol (Beloc zok ) nachgewiesene Senkung der Mortalität, v.a. bei Herzinsuffizienz möglichst frühzeitig ab 1. postoperativen Tag präoperativ bestehende ß-Blockertherapie bis zum Morgen des Operationstages weiterführen Falls indiziert perioperativ Dosisanpassung negativ chronotrop, negativ dromotrop, negativ inotrop CAVE: inter- oder intraventrikuläre Blockbilder oder AV-Block nach Klappeneingriffen mit nachfolgender Bradykardie/Asystolie Langzeitergebnisse: 25% höhere Wahrscheinlichkeit für DM Typ II

6 Medikamentöse Prophylaxe 2) Alternativ: Amiodaron (Cordarex ) Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Prophylaxe ab 1. postoperativen Tag wenn ß-Blocker kontraindiziert oder präoperativ Amiodarontherapie bestand Erhaltungsdosis 200 mg/d auch als zusätzliche Prophylaxe bei bestehender ß-Blockertherapie (nicht Sotalol) CAVE: ausgeprägtes Nebenwirkungsprofil

7 Prophylaxe Nebenwirkungsprofil Amiodaron Hyper-/Hypothyreose Lungenfibrose Keratopathie Erhöhung Transaminasen QT-Verlängerung Torsades de pointes Bradykardie Asystolie Erhöhte Blutungsgefahr bei Marcumar Muskelschwäche/-zittern periphere Neuropathie Photosensibilisierung Hautverfärbungen Blutbildveränderungen Kopfschmerzen Schlafstörungen Schwindel Haarausfall Verstopfung Hemmung Vitamin A- Aufnahme Digoxin-,Cyclosporinspiegel

8 Medikamentöse Prophylaxe 3) Alternativ: Sotalol (Sotalex ) Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Prophylaxe Dosis bis 80 mg/d zeigt niedrige Nebenwirkungsrate CAVE: lange HWZ, QT-Verlängerung bei höheren Dosen, Kumulation bei Nierenversagen, Hypoglykämie 4) Zusätzliche Gabe von Magnesium durch Diuretika häufig Hypomagnesiämie senkt effektiv Inzidenz des Vorhofflimmerns große therapeutische Breite, auch in Kombination mit anderen antiarrhythmischen Therapien

9 Diagnostik Differenzierung der vorliegenden Tachykardie über 12-Kanal- EKG Ableitungen II und V5 Alternativ II und V3 oder II und V4 Bei hämodynamischer Instabilität hat Therapie Vorrang

10 Diagnostik Supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardie? Meist wenn QRS<120ms: supraventrikulär Wenn QRS>120ms: supra- oder ventrikulär wenn nicht möglich: Adenosin 1-2 Ampullen iv. Frequenzverlangsamung bzw. AV-Block: supra- oder atrioventrikuläre Tachykardie Adenosin wirkungslos: ventrikuläre Tachykardie CAVE: Bei WPW-Syndrom nachfolgende ventrikuläre Tachykardie

11 Supraventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Differenzierung supraventrikuläre Tachykardien SVT mit regelmäßigem RR-Intervall (Sinustachykardie, AV- Knoten-Reentry-Tachykardie, AV-junktionale Tachykardie )

12 Supraventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Differenzierung supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern/-flattern mit unregelmäßiger Überleitung auf Ventrikel

13 Supraventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie supraventrikuläre Tachykardien bei hämodynamischer Instabilität: sofortige Frequenzkontrolle mit Verlangsamung auf /Min. -> medikamentös oder mit höherer Wahrscheinlichkeit elektrische Kardioversion bei hämodynamischer Stabilität Entscheidung zwischen Rhythmus- (Konversion in SR) und Frequenzkontrolle (HF /Min.). Prognostisch sind beide Verfahren gleichwertig Wenn prä-op Sinusrhythmus, keine Episoden von VHF und beide Vorhöfe im Echokardiogramm nicht vergrößert sind, hohe Wahrscheinlichkeit, dass Rhythmisierung möglich ist

14 1) Rhythmuskontrolle: Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie supraventrikuläre Tachykardien Elektrische Kardioversion (Erfolgsrate>90%) R-Wellen-getriggerte Kardioversion Primär niedrige Energie (50-100J), Steigerung bis maximal 360 J Bei biphasischer Schockabgabe sind geringere Energiemengen effektiv Pharmakologische Rhythmisierung über iv. Klasse-III Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol). Alternativ ß-Blocker, Digitalis, Ca-Antagonisten

15 2) Frequenzkontrolle: Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie supraventrikuläre Tachykardien ß-Blocker, Digitalis, Ca-Antagonisten, Amiodaron, Sotalol In Abhängigkeit vom Nebenwirkungsspektrum Sinustachykardie: Beseitigung Stressursache (z. B. zu flache Sedierung), im Zweifelsfall ß-Blocker, Digitalis oder Verapamil Bei HTX: Adaptation angesichts autonomer Denervierung Absolute Kontraindikation von Antiarrhythmika, die vollständige Blockierung der Überleitung herbeiführen Vagolytika (Atropin) nicht geeignet zur antibradykarden Therapie da paradoxe Wirkungen mit ausgeprägter Bradykardie/Asystolie

16 Therapie supraventrikuläre Tachykardien WPW: Klasse I Antiarrhythmika (Ajmalin, Flecainid, Propafenon) + gleichzeitig Verlangsamung der AV-Überleitung durch ß- Blocker, Ca-Antagonisten oder Amiodaron Vorhofflattern: relativ Therapieresistent -> Überleitungsverzögerung (z. B. Verapamil) oder Vagusreiz (z. B. Karotisdruck) verlängern Zyklusdauer über AV-Block, jedoch beenden sie nicht das Vorhofflattern -> Beendigung durch Kardioversion oder Überstimulation AV-Knoten-Reentry-Tachykardie: Adenosin oder Verapamil (weniger wirksam: Flecainid, Propafenon, ß-Blocker). Seltener Therapieversuch mit Ajmalin falls neu aufgetretenes WPW- Syndrom

17 Therapie supraventrikuläre Tachykardien Antikoagulation innerhalb von 48h nach Beginn des Vorhofflimmerns/-flatterns therapeutische Antikoagulation erforderlich, da verdoppeltes Risiko von zerebralen Embolien intravenös oder subkutane Vollheparinisierung (1,5-2fache PTT Verlängerung) oder orale Antikoagulation mit Marcumar (Ziel-INR 2-3) CAVE: erhöhtes Risiko einer Perikardtamponade. Deswegen keine vollständige Antikoagulation innerhalb der ersten 48 Stunden postoperativ empfohlen

18 Therapie supraventrikuläre Tachykardien Besonderheiten bei Patienten nach Vorhofablation (MAZE-OP) Durch Myokardödem (früh postoperativ) und strukturellen Umbauvorgängen im Vorhofmyokard (spät postoperativ) -> erhöhte Frequenz von Herzrhythmusstörungen Bei fehlender Kontraindikation und HF>70/Min: Amiodaronaufsättigung ab 1. postoperativen Tag ( mg/d) für 5 Tage Erhaltungsdosis (200mg/d) für weitere 3 Monate Evtl. Ergänzung der Therapie mit ß-Blocker bei weiterhin bestehender Tachyarrhythmie

19 Therapie supraventrikuläre Tachykardien Bei Kontraindikation: Klasse-I-Antiarrhythmika oder Digitalispräparate Orale Antikoagulation mit Marcumar (Ziel-INR 2-3) für 3 Monate Falls früh-postoperativ SM-abhängige Bradykardie: Versuch Amiodaron- oder ß-Blockertherapie einzuschleichen Endgültige Beurteilung des Therapieerfolgs nach 6 Monaten. Falls dann noch kein SR, einmaliger Versuch elektrische Kardioversion nach Ausschluß von intraatrialen Thromben

20 Therapie ventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachykardien vereinzelte VES bedürfen keiner Therapie Behandlungsbedürftige ventrikuläre Arrhythmien sind selten (Inzidenz 0,4-1,5%) jedoch schwerwiegende Komplikation

21 Ventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie ventrikuläre Tachykardien monomorphe ventrikuläre Tachykardien können Vorboten anhaltender ventrikulärer Tachykardien sein und erfordern kontinuierliche intensivmedizinische Überwachung, da sie zu einer unmittelbaren Degeneration in Kammerflimmern oder Kammerflattern führen können

22 Ventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie ventrikuläre Tachykardien anhaltende polymorphe ventrikuläre Tachykardie fast immer hämodynamisch wirksam

23 Ventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie ventrikuläre Tachykardien Kammerflattern und flimmern: umgehende elektrische Kardioversion bzw. Defibrillation unter Allgemeinnarkose -> Kammerflattern: R-Zacken synchronisierter Elektroschock (monophasisch 100J, 200J, 360J) -> Kammerflimmern: asynchroner Defibrillationsschock 360J

24 Ventrikuläre Tachykardien Prophylaxe und Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen Therapie ventrikuläre Tachykardien weitere intensivmedizinische Maßnahmen (Beatmung, differenzierte Kreislauftherapie, kardiopulmonale Reanimation) Komplexe ventrikuläre Arrhythmien: geringer Einfluss auf kurzfristige Letalität, wohl aber über den längeren zeitlichen Verlauf anhaltende Arrhythmien: Zunahme kurzfristige und langfristige Letalität

25 Therapie ventrikuläre Tachykardien Relativ langsame ventrikuläre Tachykardien mit noch vorhandenem Kreislauf: Amiodaron 300 mg über Minuten, dann 900 mg als Dauerinfusion über 24h. Bei Hypotonie ggf. Dosisreduktion Lidocain als Bolus mg bzw. 1-2mg/kg (reduziert Auftreten von Extrasystolen) Kausale Therapie der möglichen Ursachen Störungen des Elektrolythaushalts Metabolische Entgleisungen Myokardiale Ischämien akuter perioperativer Myokardinfarkt frühzeitiger Verschluss von Bypassgefäßen

26 Fazit frühe postoperative Prophylaxe mit ß-Blocker oder Amiodaron bei VHF Rhythmus- (Konversion in SR) oder Frequenzkontrolle HF (Min.) prognostisch gleichwertig bei hämodynamischer Instabilität, unabhängig von Ursprungsort, umgehende Frequenzkontrolle Antikoagulation, jedoch besondere Vorsicht wegen Blutungen in früher postoperativer Phase ventrikuläre Rhythmusstörungen sind selten und können auf Bypassfrühverschluß hinweisen -> weitere Abklärung notwendig besondere Therapiemaßnahmen nach Vorhofablation oder HTX

27 Fazit CAVE: Antiarrhythmika auch immer proarrhythmisch! Immer genau abwägen, welches Antiarrhythmikum und in welcher Dosierung im Zweifelsfall auch Erfahreneren fragen