Diagnostische Schritte für die Hausarztpraxis

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1 Anämie Diagnostische Schritte für die Hausarztpraxis Patienten mit symptomatischen kardiovaskulären Erkrankungen sollten schon ab einem Hb-Abfall unter 10 g/ dl transfundiert werden, ansonsten erst ab unter 7 g/dl. Andrea Müller, Stefan W. Krause Das Symptom Anämie ist ein häufiger Befund in allen medizinischen Fachrichtungen. Als Nebendiagnose begleitet sie viele Krankheiten. Leichte Anämien sind häufig klinisch unauffällig, später dominieren meist Tachykardie, Leistungsminderung und Belastungsdyspnoe. Das mittlere korpuskuläre Volumen der Erythrozyten (MCV) gibt den wichtigen Hinweis auf die Genese der Anämie. Eine deutliche Erniedrigung lässt an die häufigste Ursache in der Praxis denken, die Eisenmangelanämie. Weitere Hinweise geben die restlichen Parameter des Blutbildes (Leukozyten, Thrombozyten) sowie die Retikulozyten. In einem Teil der Fälle kann die exakte Diagnose nur durch eine Knochenmarkspunktion gestellt werden. Science Die Anämie ist definiert durch eine Erniedrigung der Hb-Konzentration im Blut, die eine verminderte Sauerstofftransportkapazität zur Folge hat. Leichte Anämien sind häufig symptomlos, bei ausgeprägter Blutarmut berichten die Patienten über Leistungsminderung und Belastungsdyspnoe. Wird die Anämie nicht als Zufallsbefund oder Nebendiagnose aufgedeckt, so ist der Hb-Wert bei Erstdiagnose oft bereits deutlich verringert. Die Symptome vorbestehender kardiorespiratorischer Erkrankungen wie KHK oder Herzinsuffizienz werden verstärkt. Volumen beachten Neben dem Hb-Wert ist dringend auf den Volumenstatus des Patienten zu achten. Selbst bei massivem akutem Blutverlust bleibt der Hb-Wert zunächst stabil und sinkt über Tage nach dem Blutverlust durch Flüssigkeitsverschiebung ins intravasale Lumen, nach Flüssigkeitssubstitution durch Infusionen natürlich schneller. Vorsicht ist auch bei starker Exsikkose geboten. Hier 26 Der Allgemeinarzt 3/2012

2 Mögliche Ursachen: Ausgangsbefund Anämie Mögliche Ursachen: Vitamin-B12-Mangel Folsäuremangel Zytostatika Myelodysplastische Syndrome MCV, MCH Eisenmangelanämie Thalassämie Leukämien Lymphome Myelodysplastische Syndrome Bi-Trizytopenie Leukozytose Atypische Zellen im Diff.-BB Zytostatika ja nein Aplastische Anämie Anämie der chronischen Erkrankung renale Anämie Retikulozyten Hämolyseparameter nein ja Anämie + Thrombopenie: TTP/HUS Evans-Syndrom Hämolytische Anämien: Autoimmunkrankheit Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie mechanisch Sphärozytose Enzymdefekte Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus bei Anämie. Schritt 1: MCV und MCH. Schritt 2: Andere Zellreihen (Leukozyten, Thrombozyten) sowie abnorme Zellen. Schritt 3: Retikulozyten und Hämolyseparameter. kann der Mangel an Flüssigkeit eine bestehende Anämie verschleiern. Dagegen haben Schwangere im 3. Trimenon durch physiologisch gesteigertes Plasmavolumen einen erniedrigten Hb-Wert und eine erniedrigte Erythrozytenzahl pro Blutvolumen, obwohl die Gesamterythrozytenzahl ebenfalls leicht ansteigt. Wann einweisen, wann transfundieren? Schwere Anämien, insbesondere wenn sich Hinweise auf einen raschen Verlauf oder eine akute Leukämie ergeben, sind ein Anlass für eine stationäre Abklärung (Tabelle 1a und b). Eine initiale Therapie mit Transfusionen sollte symptomorientiert erfolgen. Bei Patienten mit symptomatischen kardiovaskulären Erkrankungen besteht ein Transfusionsbedarf bereits bei einem Hb-Abfall unter 10 g/ dl, sonst gesunde Patienten tolerieren in der Regel Werte bis ca. 7 g/dl ohne schwere Symptomatik. Einteilung der Anämien Die Einteilung nach Zellgröße liefert die ersten wichtigen Hinweise für die Differenzialdiagnose (Abb. 1). Nach dem mittleren korpuskulären Volumen (MCV) der Erythrozyten lassen sich die Anämien in makro-, normo- und mikrozytär einteilen. Veränderungen des mittleren zellulären Hämoglobins (MCH) gehen nahezu immer parallel mit dem MCV, d. h. mikrozytäre Anämien sind gleichzeitig hypochrom, makrozytäre Anämien hyperchrom. Aufgrund der parallelen Abweichungen von MCV und MCH ist die mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC) auch in pathologischen Situationen mit wenigen Ausnahmen ein sehr stabiler Wert. Starke Abweichungen des MCHC weisen deshalb in erster Linie auf Messartefakte hin und sollten normalerweise bereits im Labor eine Ursachensuche auslösen. Pathophysiologisch werden Produktionsstörungen im Knochenmark vom vermehrten Erythrozytenverlust unterschieden. Letzterer kann durch einen beschleunigten Abbau der Erythrozyten (hämolytische Anämien) oder durch Blutverlust entstehen und wird durch eine verstärkte Blutbildung (teilweise) kompensiert, sichtbar an einem Anstieg der Retikulozyten im peripheren Blut. Anamnese und Befund In der Anamnese muss immer nach Blutungen sowohl aktuell als auch in der Vorgeschichte (Ulcera? Hämorrhoiden? Teerstuhl? Menses?), Medikamenten, B- Symptomen (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) und vorbekannten chronischen Erkrankungen gefragt werden. Wichtig ist auch die Geschwindigkeit, mit der sich Symptome entwickelt haben. Bei der Untersuchung ist v. a. auf Blutungszeichen sowie Hinweise auf Systemerkrankungen zu achten. Bei Hämolyse kann ein Ikterus auffallen. Der Allgemeinarzt 3/

3 Für die Differenzialdiagnostik ergeben die Erythrozytenindizes erste wichtige Hinweise (Abb. 1). Bei erheblicher Verminderung von MCV und MCH denkt man insbesondere an eine Eisenmangelanämie, bei einer erheblichen Makrozytose an einen Vitamin-B12- oder Folsäuremangel. Geringe Abweichungen des MCH oder MCV vom Normwert sind wenig wegweisend. Die nächsten Hinweise finden sich in den restlichen Blutbildparametern. Thrombopenie, Leukozytose oder Leukopenie sind als Hinweis auf Die Eisenmangelanämie ist die häufigste Form der Anämie in der Praxis des Allgemeinarztes. eine primäre Erkrankung des Knochenmarks zu werten. Wenn nicht umgehend eine Eisenmangelanämie als häufigste Ursache gesichert werden kann, sollte bei unklaren Anämien auch bei normalen Leukozytenzahlen ein mikroskopisches Differenzialblutbild angefordert werden, da atypische Zellen ebenfalls wichtige weiterführende Hinweise liefern können und nicht immer im maschinellen Differenzialblutbild erkannt werden. Im nächsten Schritt helfen Retikulozyten und weitere Hämolyseparameter bei der diagnostischen Klärung. Eisenmangelanämie Häufigste Ursache eines Eisenmangels ist der chronische Blutverlust, an zweiter Stelle steht die eisenarme Ernährung (z. B. bei veganer Kost). Seltener liegt eine Resorptionsstörung vor, z. B. bei Sprue. Nicht selten findet sich eine Kombination dieser Ursachen. Indikationen für eine stationäre Einweisung und/oder rasche Transfusion instabile Kreislaufparameter (Tachykardie, Hypotonie) V. a. aktive Blutung rasche Zunahme der Symptomatik Verschlechterung einer Angina pectoris mit aktuellen Symptomen sehr niedrige Hb-Werte: < 7 g/dl bzw. < 10 g/dl bei kardiovaskulären Erkrankungen Allgemeinsymptome plus Anämie plus Thrombopenie (cave thrombotisch-thrombozytopenische Purpura!) Tabelle 1a Indikationen für eine unverzügliche Überweisung in eine hämatologische Fachabteilung Hinweise für eine Leukämie Bi- oder Trizytopenie Anämie plus Leukozytose Blasten oder atypische Zellen im peripheren Blut plus klinische Warnsignale hohe Harnsäure oder LDH, rasche Krankheitsprogredienz beginnende Niereninsuffizienz erhebliche Allgemeinsymptome (rascher Kräfteverlust, Fieber, Nachtschweiß) schwere Thrombozytopenie schwere Leukopenie oder Neutropenie Sehstörungen oder neurologische Symptome Tabelle 1b Die Diagnose einer Eisenmangelanämie ist gesichert bei einer mikrozytären Anämie mit eindeutig vermindertem Ferritinspiegel im Blut. Die Eisenkonzentration im Blut ist großen Schwankungen unterworfen und als diagnostischer Parameter nicht geeignet. Ferritin ist allerdings als Akut-Phase-Protein bei Entzündungen erhöht, dies kann einen Eisenmangel verschleiern und die Diagnostik erschweren. In diesen Fällen hilft die Messung des löslichen Transferrinrezeptors im Serum, der bei Eisenmangel steigt. Mit Hilfe der Thomas-Plots [3] (vgl. Kasten S. 30) wird der lösliche Transferrinrezeptor im Kontext des Entzündungsmarkers C-reaktives Protein und des Hb der Retikulozyten bewertet und hilft, auch bei einer Entzündungskonstellation einen Eisenmangel zu diagnostizieren. Bei allen Patienten mit Eisenmangelanämie muss deren Ursache geklärt werden. Außer bei ganz offensichtlichen Ursachen (z. B. ausgeprägte Hämorrhoidalblutungen oder Menorrhagien) ist eine Suche nach okkulten Blutungsquellen im Gastrointestinaltrakt erforderlich (Hämoccult, endoskopische Diagnostik des GI-Trakts). Bei vaginalen Blutungen ist ggf. gynäkologische Klärung notwendig. Nur bei einer mikrozytären Anämie wird primär ein Eisenmangel als Ursache vermutet. Der Eisenmangel wird durch ein erniedrigtes Serumferritin gesichert. Zur Substitution wird in der Regel oral verabreichtes zweiwertiges Eisen verwendet. Eine Tagesdosis von mg (zunächst mit niedrigerer Dosis die Verträglichkeit prüfen) morgens vor dem Frühstück wird empfohlen. Übelkeit, Obstipation und Bauchschmerzen sind häufige Nebenwirkungen und gefährden die Mitarbeit der Patienten. Oft kann eine Verteilung der Einnahme auf mehrere Dosen (z. B. in Tropfenform) oder eine Einnahme nach statt vor dem Essen die Compliance verbessern. Der Erfolg der Therapie ist durch Blutbildkontrollen alle zwei bis vier Wochen zu kontrollieren. Spätestens nach vier Wochen ist ein deutlicher Hb-Anstieg zu erwarten. Bleibt dieser aus, so muss die Zuverlässigkeit der Einnahme mit dem Patienten besprochen und ggf. nochmals die Suche nach einer Blutungsquelle und/ oder Resorptionsstörung aufgenommen werden. Der gelegentlich propagierte Eisenresorptionstest, d. h. die Messung des Serumeisens vor und nach einer Gabe von oralem Eisen, ist nicht validiert und deshalb obsolet. Nach drei bis sechs Monaten sollten sich Hb und Serumferritin normalisiert haben. Bei schweren enteralen Resorptionsstörungen oder Unverträglichkeit kann eine intravenöse Eisensubstitution erfolgen. Diese birgt 28 Der Allgemeinarzt 3/2012

4 die Gefahr von schweren anaphylaktischen Reaktionen, die allerdings mit den modernen Präparaten sehr selten geworden sind. Nach Eisensubstitution ist spätestens nach vier Wochen ein deutlicher Hb-Anstieg zu erwarten, nach drei bis sechs Monaten sollten sich Hb und Ferritin normalisiert haben. Auch bei den Thalassämien sind MCH und MCV stark erniedrigt. Im Blutausstrich sieht man eine Anisozytose mit Targetzellen. Zur Diagnosesicherung wird die Hb-Elektrophorese herangezogen. Die heterozygote Thalassämia minor ist in aller Regel nicht therapiebedürftig. Die homozygote Form (Thalassämia major) geht mit schwersten Anämien und regelmäßigem Transfusionsbedarf bereits im Kleinkindesalter einher. Anämien bei chronischen Erkrankungen sind typischerweise nur leicht mikrozytär oder aber normozytär (s. u.). Makrozytäre Anämien Sowohl bei Vitamin-B12- als auch bei Folsäuremangel wird die Erythropoese im Knochenmark aufgrund einer DNA-Synthesestörung bei erhöhtem Zellumsatz ineffizient. Eine große Zahl von mikroskopisch vergrößerten Erythrozytenvorläufern (Megalo blasten) geht bereits im Knochenmark wieder zugrunde. Die LDH als Zellumsatzparameter ist erhöht, die Retikulozytenzahl aber niedrig. Bei schwereren Fällen findet man zusätzlich häufig eine Granulopenie und/oder eine Thrombozytopenie. Vitamin-B12-Mangel VitaminB12 wird im Magen an Intrinsic factor gebunden und im terminalen Ileum resorbiert. Ist der Vitamin-B12- Mangel durch eine Autoimmungastritis mit Intrinsic-factor-Mangel und konsekutiver Resorptionsstörung bedingt, wird diese Unterform als perniziöse Anämie bezeichnet, bei der sich meist Antikörper gegen Intrinsic factor oder Parietalzellen im Serum nachweisen lassen. Andere Ursachen für einen Vitamin-B12-Mangel sind u. a. eine Gastrektomie oder eine Ileitis terminalis. Der Vitamin-B12- Mangel kann neben der Anämie sowohl zentralnervöse Störungen als auch eine Poly neuropathie verursachen, die gelegentlich das klinische Bild dominieren. Nach der Diagnosestellung wird eine par enterale Gabe von Vitamin B12 begonnen (üblicherweise Hydroxycobalamin i. m.), die in der Regel lebenslang fortzuführen ist. Während der Therapieeinleitung kommt es zu einem raschen Anstieg der Retikulozyten und Kaliumverbrauch, weswegen das Kalium im Serum kontrolliert werden sollte. Sowohl Vitamin B12 als auch Folsäure können heute im Serum recht zuverlässig gemessen werden. Bei Befunden an der Grenze des Normbereiches existiert jedoch eine diagnostische Grauzone. Erhöhte Homocysteinwerte können auf einen Mangel sowohl von Folsäure als auch Vitamin B12 hinweisen, allerdings sind diese Bestimmungen nicht sehr spezifisch [1]. Der Schilling-Test, bei dem radioaktiv markiertes Cobalamin verabreicht und danach die Ausscheidung im Urin gemessen wird, wird kaum noch benötigt. Folsäuremangel Ein Folsäuremangel tritt in erster Linie bei ungenügender Zufuhr mit der Nahrung auf. Eine klassische Konstellation ist der Alkoholabusus in Kombination mit unausgewogener Ernährung. Darmerkrankungen können zu Resorptionsstörungen führen, ebenso in seltenen Fällen Antikonvulsiva (Phenylhydantoin und Primidon). Folsäuredefizite können durch die entsprechende orale Gabe effektiv behandelt werden. Folsäuregaben können die neurologischen Symptome bei Vitamin-B12-Mangel verstärken, weshalb die alleinige Gabe von Folsäure nicht erfolgen darf, wenn ein Vitamin-B12-Mangel nicht sicher ausgeschlossen wurde. Ausgeprägte makrozytäre Veränderungen sieht man unter der Therapie mit Zytostatika aus der Gruppe der Antimetaboliten (u. a. Cytosinarabinosid, Hydroxyurea oder Methotrexat). Da die Therapie in der Regel bekannt ist, wird dies nicht zu diagnostischen Problemen führen. Weitere Ursachen makrozytärer Anämien Weitere Ursachen einer Anämie mit gelegentlich erhöhtem MCV sind myelodysplastische Syndrome (MDS), Lebererkrankungen, chronischer Alkoholismus, Hypothyreose und Kupfermangel. Anämieformen, die mit einer starken Retikulozytenvermehrung einhergehen, sind ebenfalls makrozytär, weil die Retikulozyten größer als Erythrozyten sind. Wann an Leukämie denken? Bei Abweichungen in mehreren Zellreihen muss immer auch an eine Leukämie oder eine andere primäre Erkrankung des Knochenmarks gedacht werden. Die Retikulozytenzahl ist in diesem Fall nicht erhöht, außer bei gelegentlich begleitender Autoimmunhämolyse bei lymphatischen Neoplasien. Vielfach finden sich dia gnostische Hinweise im Die wichtigsten Ursachen einer ausgeprägten Makrozytose sind Vitamin-B12- und Folsäuremangel. mikroskopischen Differenzialblutbild, gelegentlich ist aus diesem bereits eine sichere Diagnosestellung möglich. Solche wegweisenden Befunde sind unreife Zellen ( Blasten ) bei akuten Leukämien, Lymphozytenvermehrung oder atypische Lymphozyten bei lymphatischen Leukämien bzw. malignen Lymphomen, dysplastische Zellformen beim MDS, massive Linksverschiebung und Basophilie bei der Chronischen Myeloischen Leukämie. In vielen Fällen erlaubt das Blutbild jedoch nur eine unsichere oder gar keine konkrete Aussage. Die Diagnosestellung muss dann durch eine Knochenmarkuntersuchung erfolgen. Hierzu wird sowohl Knochenmarkaspirat für die Zytologie und Spezialuntersuchungen (insbesondere zytogenetische Untersuchung) entnommen als auch eine Stanzbiopsie für die histologische Aufarbeitung. Wenn die Untersuchung von einem Hämatologen mit angeschlossenem Labor vorgenom- Der Allgemeinarzt 3/

5 Bei zusätzlichen Veränderungen von Leukozyten oder Thrombozyten muss immer auch an eine Leukämie gedacht werden. men wird, kann die zytologische Beurteilung direkt erfolgen und daraufhin die ergänzende Diagnostik gezielter geplant und ggf. versandt werden. Thomas-Plot Akut-Phase-Reaktionen, wie sie z. B. bei chronischen Erkrankungen (Entzündungen, Niereninsuffizienz, Tumoren) vorkommen, können die Diagnostik eines Eisenmangels erschweren, da hierbei Ferritin als Akut-Phase-Protein erhöht ist, ohne dass ein Eisenmangel vorliegen muss. Dann hilft der sogenannte Thomas-Plot weiter. Dazu braucht man folgende Parameter: Hämoglobingehalt der Retikulozyten (erlaubt Aussage zum Eisenbedarf der Erythropoese) Ferritinindex (Quotient aus löslichem Transferrinrezeptor und Logarithmus des Ferritinwertes = Marker für die Speichereisenreserve) Die Patientenwerte werden dann in eine Vierfeldertafel eingetragen, wobei jeder Quadrant einer Diagnose zugeordnet ist. 1. Anämie bei chronischer Erkrankung (ACD) 2. latenter Eisenmangel 3. klassischer Eisenmangel 4. ACD und funktioneller Eisenmangel sowie Thalassämien Eine differenzierte Diskussion der möglichen Knochenmarkerkrankungen würde den Umfang dieses Beitrages überschreiten. Wichtig ist jedoch, dass bereits der Allgemeinarzt die Dringlichkeit der Untersuchung und Therapieeinleitung mit abschätzen kann. Während z. B. myelodysplastische Syndrome und chronische lymphatische Leukämien einen protrahierten Verlauf zeigen und elektiv ambulant abgeklärt werden können, kann sich der Zustand von Patienten mit akuten Leukämien innerhalb weniger Tage dramatisch verschlechtern, so dass unverzüglich die Einweisung in ein hämatologisches Zentrum erfolgen sollte (vgl. auch Tabelle 1). Die häufigste erworbene Form einer hämolytischen Anämie ist die Autoimmunhämolyse (AIHA). Hämolytische Anämien Bei den hämolytischen Anämien ist die Lebenszeit der einzelnen Erythrozyten vermindert, was typischerweise durch eine verstärkte Neuproduktion im Knochenmark mit erhöhter Retikulozytenzahl im Blut (teilweise) kompensiert wird. Die Retikulozytenzahl muss in Bezug auf das Ausmaß der Anämie beurteilt werden, hierbei hilft in Grenzfällen die Berechnung des Retikulozytenproduktionsindex (RPI) [2]. Die genaue Berechnung ist in Tabelle 2 dargestellt. Eine nur mäßig erhöhte Retikulozytenzahl spricht für eine zusätzliche Bildungsstörung im Knochenmark. Im Serum wird bei Hämolyse das Haptoglobin er Bei den hämolytischen Anämien ist die Lebenszeit der einzelnen Erythrozyten vermindert, was typischerweise durch eine verstärkte Neuproduktion im Knochenmark mit erhöhter Retikulozytenzahl im Blut (teilweise) kompensiert wird. Retikulozyten und Retikulozytenproduktionsindex (RPI) Parameter Berechnung Normbereich Retikulozyten 0,5 2,0 % relativ* Retikulozyten /μl pro Volumen* RPI RPI = [Retikulozyten relativ x Hk]/ [(3,25-5 x Hk) x 0,45] ohne Anämie: 1 Anämie mit ineffektiver Regeneration: < 2 Anämie mit adäquater Regeneration: > 3 *Die Normalwerte differieren etwas je nach der im Laborautomaten verwendeten Färbetechnik Tabelle 2 Science 30 Der Allgemeinarzt 3/2012

6 niedrigt gemessen (jedoch falsch hoch bei Entzündungsreaktionen), indirektes Bilirubin und LDH sind erhöht. Die häufigste erworbene Form einer hämolytischen Anämie ist die Autoimmunhämolyse (AIHA). Diese kann idiopathisch oder in Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen oder niedrig malignen Lymphomen auftreten. Bei jeder Autoimmunhämolyse ist außerdem an eine Assoziation mit Medikamenten zu denken, mögliche Auslöser sollten abgesetzt werden. Eine der häufigsten Anämieformen in der täglichen Praxis ist die Anämie der chronischen Erkrankung (ACD). Bei der Paroxysmalen Nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) verursacht eine erworbene Mutation in der Hämatopoese einen Verlust spezifischer Oberflächenproteine. Dies führt zu einer gesteigerten Empfindlichkeit dieser Zellen gegenüber dem Komplementsystem und einer intravasalen Hämolyse, die sich nachts verstärken kann, was der Krankheit den Namen gab. Das Risiko venöser Thrombosen, auch an atypischen Orten wie Pfortader oder Lebervenen, ist bei der PNH erhöht. Bei der Thrombotisch Thrombozytopenen Purpura (TTP) sowie beim Hämolytisch Urämischen Syndrom (HUS) findet man eine Thrombopenie kombiniert mit hämolytischer Anämie. Im Blutausstrich finden sich Fragmentozyten. Hinzu kommen außerdem Niereninsuffizienz, neurologische Symptome, Fieber und andere Allgemeinsymptome. Direkter mechanischer Stress kann ebenfalls eine Hämolyse verursachen. Eine relativ häufige Ursache ist hierbei eine künstliche Herzklappe, insbesondere bei Fehlfunktion z. B. paravalvulärem Leck. Weitere mögliche Ursachen sind Infekte und Toxine. Angeborene Störungen der Erythrozyten werden überwiegend in der Kindheit diagnostiziert, insbesondere die hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie) kann bei milder Ausprägung klinisch weitgehend unauffällig bleiben und dann erst spät diagnostiziert werden. Typisch für die Kugelzellanämie ist ein erhöhtes MCHC. Anämie der chronischen Erkrankung Eine der häufigsten Anämieformen in der täglichen Praxis ist die Anämie der chronischen Erkrankung (ACD), die im Wesentlichen auf einer Eisenverwertungsstörung beruht. Ausgelöst wird sie durch chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen und Malignome. Aufgrund von Zytokin ausschüttung wird vermehrt Hepcidin gebildet, das sowohl die Eisenaufnahme als auch Eisenverwertung hemmt. Die ACD als alleinige Anämieursache ist nur selten sehr schwer ausgeprägt, deshalb muss bei niedrigen Hb-Werten eine zusätzliche Ursache (Blutung, Eisenmangel, Hämolyse) ausgeschlossen werden. Die Messung des Serumhepcidin ist für die praktische Diagnostik (noch) nicht ausreichend standardisiert. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz leiden häufig unter einer teilweise ausgeprägten Anämie. Da der zentrale pathophysiologische Faktor in der Regel ein Erythropoetinmangel ist, kann dies durch eine entsprechende Substitution ausgeglichen werden. Die Messung des Serumspiegels ist differenzialdiagnostisch nicht etabliert. Literatur unter Interessenkonflikte: keine deklariert Dr. med. Andrea Müller (Foto), Prof. Dr. med. Stefan W. Krause Medizinische Klinik 5 Hämatologie und internistische Onkologie Universitätsklinikum Erlangen Der Allgemeinarzt 34. Jahrgang, ISSN Organ für Fortbildung und Praxis des Deutschen Hausärzteverbandes e. V., der SGAM Sächsische Gesellschaft für Allgemeinmedizin e. V. und der practica Fortbildung zum Mitmachen practica Herausgeber: Prof. Dr. med. Frank H. Mader Anschrift der Redaktion: Talstraße 5, Nittendorf, Tel. ( ) , Fax ( ) , info@derallgemeinarzt.com; Internet: Chefredakteurin: Dr. med. Vera Seifert (V.i.S.d.P.), Tel. ( ) Redaktion: Stefanie Lindl-Fischer, Tel. ( ) , Dr. Ingolf Dürr, Tel. (09404) , Norbert Mittermaier (ständiger freier Mitarbeiter), Tel. (09404) Redaktionsassistenz: Alexandra Moosburger, Tel. (09404) Ständige ärztliche Mitarbeiter: Dr. med. Gerhard Bawidamann, Nittendorf; Dr. med. Wolfgang Blank, Kirchberg; Dr. med. Peter Landendörfer, Heiligenstadt; Dr. med. Fritz Meyer, Oettingen; Dr. med. Bernhard Riedl, Wenzenbach Wissenschaftlicher Beirat: Med.-Rat. Dr. med. Hanno Grethe, Sehma; Prof. Dr. med. K.-F. Hamann, München; Dr. med. Thomas Hausen, Essen; Dr. med. Gerhard Herzog, Regensburg; Dr. Istvan Hidas, Budapest; Dr. med. Wolfgang Kölling, Mandelbachtal- Ommersheim; Prof. Dr. med. Benno König, Mainz; Prof. Dr. med. Waltraut Kruse, Aachen; Dr. med. Oskar Rosowsky, L Hay les Roses; Dr. med. Diethard Sturm, Hohenstein-Ernstthal Anschrift des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.: Deutscher Hausärzteverband e. V., Edmund-Rumpler-Str. 2, Köln, Tel. ( ) , Fax ( ) , info@ hausaerzteverband.de, Internet: Anschrift SGAM Sächsische Gesellschaft für Allgemeinmedizin e. V.: SGAM-Geschäftsstelle, Obere Hauptstraße 1, Mühlau Anschrift der practica-fortbildungsgesellschaft: practica-geschäftsstelle: Heidi Hanisch, Tel.: , Heidi.Hanisch@practica.de Verlagsanschrift: Verlag Kirchheim + Co GmbH, Postfach 2524, Mainz, Fax ( ) ; Geschäftsführung: Günter Nuber, Reiner Wolf; Herstellungsleitung: Reiner Wolf, Tel. ( ) , wolf@kirchheim-verlag.de; Anzeigenleitung: Björn Lindenau, Tel. ( ) ; Anzeigenpreise nach Tarif Nr. 29 vom ; Sonderdrucke: Margarete Hahn, Tel. ( ) , hahn@kirchheim-verlag.de; Leserservice: Steffie Wolf, Tel / ; Bezugspreis: Jährlich 59,40, Studenten abonnement 34,80, Einzelpreis 3,50 ; Bezug: jeweils zum 10. und 25. eines jeden Monats (außer in den Monaten Januar, Juli, August und Dezember nur am 25. des Monats); Bestellung: InTime Media Services GmbH, Postfach 1363, Deisenhofen, Tel. 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Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Leseranalyse medizinischer Zeitschriften e.v., Internet: Der Allgemeinarzt 3/

7 Fragen zur zertifizierten Fortbildung Anämie Nur jeweils eine Antwort ist richtig. Frage 1: Ein mäßig erniedrigter Hb-Wert bei Schwangeren im 3. Trimenon a. entsteht durch Verringerung der absoluten Erythrozytenzahl aufgrund einer hormonell bedingten Minderproduktion. b. muss dringend durch eine Knochenmarkpunktion weiter abgeklärt werden. c. ist durch das physiologisch gesteigerte Plasmavolumen evtl. auch in Kombination mit einem Eisenmangel bedingt. d. ist häufig ein Hinweis auf ein beginnendes MDS. e. entsteht nur bei Rhesusinkompatibilität. Frage 2: Typische Anämiesymptome sind nicht a. Petechien b. Leistungsminderung c. Tachykardie d. Angina-pectoris-Beschwerden bei vorbekannter KHK e. Belastungsdyspnoe Frage 3: Ein Eisenmangel entsteht kaum jemals durch a. vegane Kost b. verstärkte Regelblutungen c. Resorptionsstörungen d. Autoimmunhämolyse e. rezidivierende gastrale Ulkusblutungen Frage 4: Eine Eisenmangelanämie liegt vor bei a. erhöhtem Ferritinspiegel und mikrozytärer Anämie. b. erniedrigtem Ferritinspiegel und makrozytärer Anämie. c. erniedrigtem Serumeisenspiegel und normozytärer Anämie. d. erhöhtem Ferritinspiegel und makrozytärer Anämie. e. erniedrigtem Ferritinspiegel und mikrozytärer Anämie. Frage 5: Eine makrozytäre Anämie liegt in der Regel nicht vor bei: a. Anämie der chronischen Erkrankung b. Folsäuremangel c. perniziöser Anämie d. Therapie mit Hydroxyurea e. Retikulozytose Frage 6: Welche Aussage ist falsch? Eine Anämie sollte stationär abgeklärt werden bei a. instabilen Kreislaufverhältnissen. b. sehr niedrigen Hb-Werten. c. Verdacht auf aktive Blutung. d. nachgewiesenem Eisenmangel. e. rascher Zunahme der Symptomatik. Frage 7: Unter Eisensubstitution sollten sich Hb und Ferritin normalisiert haben a. nach vier bis sechs Wochen b. nach zwei bis drei Monaten c. nach maximal vier Monaten d. nach drei bis sechs Monaten e. nach einem Jahr Frage 8: Welche Aussage trifft zu? a. Zum Nachweis eines Vitamin-B12- Mangels ist der Schillingtest der Goldstandard. b. Vitamin-B12-Mangel kann eine Polyneuropathie verursachen. c. Vitamin-B12 wird im gesamten Jejunum resorbiert. d. Ein Duodenalulkus ist häufig Ursache für einen Vitamin-B12-Mangel. e. Ein Folsäuremangel entsteht in erster Linie durch vermehrte Ausscheidung. Frage 9: Bei hämolytischen Anämien a. ist die Anzahl der Retikulozyten erhöht. b. besteht gleichzeitig immer eine Bildungsstörung im Knochenmark. c. ist das Haptoglobin im Serum typischerweise erhöht. d. sind LDH und indirektes Bilirubin erniedrigt. e. finden sich im Blutausstrich Targetzellen. Frage 10: Die Anämie der chronischen Erkrankung a. kommt in der täglichen Praxis selten vor. b. geht einher mit einer verminderten Hepcidinausschüttung. c. beruht im Wesentlichen auf einer Eisenverwertungsstörung. d. ist in der Regel schwer ausgeprägt. e. gehört zu den hämolytischen Anämien. 32 Der Allgemeinarzt 3/2012

8 Der Allgemeinarzt Antwortbogen: Anämie Fortbildung So sichern Sie sich Ihre Fortbildungs-Punkte Für jede Folge unserer zertifizierten Fortbildung erkennt die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz, mit der wir kooperieren, bis zu drei Fortbildungspunkte an, und zwar unter folgenden Voraussetzungen: Mindestens 70 % der Fragen wurden korrekt beantwortet = zwei Punkte Alle zehn Fragen wurden richtig beantwortet = drei Punkte Tragen Sie Ihre Antworten bitte in das Antwortfeld rechts unten ein und füllen den Vordruck Persönliche Daten aus. Den gesamten Antwortbogen faxen Sie dann an folgende Nummer: Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Sie per Fax oder eine Bestätigung, die Sie bei Ihrer Landesärztekammer einreichen können. Die Teilnahme an dieser CME-Fortbildung ist bis zu ein Jahr nach Erscheinen möglich. Für das Freiwillige Fortbildungszertifikat, das viele Ärztekammern anbieten, können 150 CME-Punkte in maximal drei Jahren erworben werden, u. a. durch eine strukturierte interaktive Fortbildung (also z. B. durch die in Der Allgemeinarzt angebotene CME-Fortbildung). Die seit dem geltende Pflichtfortbildung gemäß 95d SGB V fordert 250 Punkte innerhalb von fünf Jahren, nachzuweisen mit Stichtag Weitere Informationen erfragen Sie bitte bei Ihrer zuständigen Ärztekammer. Persönliche Daten Titel Vorname Nachname Berufsbezeichnung Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) Straße Hausnummer Praxisstempel Postleitzahl Ort Fax-Nr. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und der zuständigen Landesärztekammer gemeldet werden und bei mindestens 70 % korrekt beantworteten Fragen eine entsprechende Bestätigung an die angegebene Fax-Nummer geschickt wird. Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Keine Haftung für nicht exakt angenommene Faxe. Ort, Datum Unterschrift IhF als Garant für hausärztlich orientierte Fortbildung Die in Der Allgemeinarzt angebotenen CME- Fortbildungsmodule wurden von der Ärztekammer Rheinland-Pfalz autorisiert und in Zusammenarbeit mit dem Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) erstellt. Sie können also sicher sein, dass sich die Inhalte an den speziellen hausärztlichen Bedürfnissen orientieren. Das IhF beteiligt sich sowohl an der Auswahl der Themen und Autoren als auch an der Überarbeitung der eingereichten Manuskripte. Dafür steht ein Review-Board zur Verfügung, das sich aus folgenden Personen zusammensetzt: Dr. med. Gerhard Bawidamann Dr. med. Diethard Sturm Dr. med. Annette Niessing Antwortfeld: (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen) a b c d e Der Allgemeinarzt 3/