Metabolisches Syndrom

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1 CAMPUS INNENSTADT Diabetes Zentrum Metabolisches Syndrom Jochen Seißler, LMU München DDG Fortbildungskurs Klinische Diabetologie am

2 Komponenten des metabolischen Syndroms Bewegungsmangel Insulinresistenz Gicht (Zentrale) Adipositas Metabolisches Syndrom Störungen im Fettstoffwechsel Hypertonie Hyperglykämie Arteriosklerose Fettleber

3 Das metabolische Syndrom (IDF-Definition) Definition: Stammbetonte Adipositas (Bauchumfang) plus zwei der folgenden Kriterien: M: 94 cm F: 80 cm Blutdruck Nüchternglukose oder Diabetes Triglyzeride HDL-Cholesterin syst. 130 mmhg diast. 85 mmhg 100 mg/dl 150 mg/dl M < 40 mg/dl F < 50 mg/dl

4 Parameter für die Diagnosestellung des metabolischen Syndroms Bauchumfang Blutdruck Blutzucker (ogtt) Triglyzeride HDL- Cholesterin BMI Taille/Hüftumgang (M >1,0; F>0,85) Gesamt-Cholesterin LDL-Cholesterin Harnsäure Albuminurie Oberbauch-Sonogramm (Fettleber) (hscrp)

5 Prävalenz des metabolischen Syndroms (GEMCAS Studie) Jahre N=35869 Moebius et al Deutsches Ärzteblatt 2008; 105:

6 Definition des MetS bei Kindern und Jugendlichen (10-16 J) Definition Weiss et al. 2 BMI > 97. Perzentile plus 3 der folgenden Kriterien: IDF Definition 2 Bauchumfang > 90. Perzentile plus 2 der folgenden Kriterien: Blutdruck Nüchtern-BZ oder Diabetes Triglyzeride > 95. Perzent. 100 mg/dl > 97. Perzent. (>110 mg/dl) Blutdruck Nüchtern-BZ oder Diabetes Triglyceride syst. 130 mmhg diast. 85 mmhg 100 mg/dl 150 mg/dl HDL-Cholesterin < 5. Perzent. (< 40mg/dl) 1 Weiss et al. NEJM 2004; 350: Zimmet et al. Pediatr Diabetes 2007; 8: HDL-Cholesterin < 40mg/dl

7 Prävalenz des metabolischen Syndroms

8 Pathophysiologie des metabolischen Syndroms Koagulopathie Dyslipidämie Inflammation Bewegungsarmut Falsche Ernährung Übergewicht Stress Hyperinsulinämie Endotheliale Dysfunktion Hypertonie Hyperglykämie Kardiovaskulären Erkrankungen Gesteigerte Mortalität

9 Insulinresistenz Verminderung der Expression von Erhöhte Glukose-Transportern Glukosespiegel trotz Hyperinsulinämie Allmähliches Erschöpfen der Betazellen Produktion proinflammatorischer Substanzen Störung der NO Freisetzung Endothel. Dysfunktion Vermindertes Ansprechen der Zielorgane auf Insulin Gesteigerte Thrombozyten adhäsion Vermehrte Freisetzung von Triglyceriden und freie Fettsäuren Steigerung der LDL Produktion Senkung der HDL Produktion Vermehrte abdominelle Fettspeicherung Steigerung des Blutdrucks

10 Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen (KiGGS Survey) Definition Adipositas im Kindesund Jugendalter ( BMI > 90. Perz. Übergewicht BMI > 97. Perz. Adipositas BMI > 99,5. Perz. Adipositas permagna

11 Prävalenz Prävalenz Komorbidität bei adipösen Kindern und Jugendlichen (n=1004, Alter 4-18, Median 12 Jahre) /3 arterielle Hypertonie! ¼ Dyslipidämie! % 27% 26% 18% 20% 0 Hypertonie Gesamt- Ch LDL Ch HDL-Ch Triglyceride Reinehr et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:

12 Obstruktives Schlafapnoe Syndrom Atemaussetzer > 10 sec > 10mal pro Stunde Verschluss der oberen Luftwege Abfall des Sauerstoffgehaltes Anstieg des C02 Gehaltes Gehirn löst Weckreaktion aus (Arousal) Starkes Schnarchen Stressreaktion des Körpers Tagesmüdigkeit mit Einschlaftendenz

13 Obstruktives Schlafapnoe Syndrom 95% der Betroffenen sind unerkannt Schlafapnoesyndrom bei 5% der Erwachsenen Schlafapnoesyndrom bei 30-50% der Patienten mit MetS Schlafapnoe verschlechtert Blutzuckerstoffwechsel und Hypertonie!!

14 Degenerative Muskel- u. Gelenkserkrankungen Überbeanspruchung des Bewegungsapparates - Häufig Rückenschmerzen - BWS / LWS Syndrom Degenerative Gelenkserkrankungen - Knie- / Hüftgelenksarthrose - Bandscheibenprolaps

15 Arteriosklerose und makrovaskuläre Gefäßkomplikationen sind das Hauptproblem der Menschen mit MetS Gehäuft ischämische Koronarereignisse (Löwel et al) Erhöhte Komplikationsrate im Stadium der gestörten Glukosetoleranz (DECODE Study Group, Norhammer et al.) Haben aufgrund geringer Symptome keine Risikowahrnehmung (Canto et al.) Haben einen schlechteren Spontanverlauf bei MI und Apoplex (Singer et al.; BARI Study Group) Haben eine schlechtere Langzeitprognose (Löwel et al., Haffner et al.)

16 Fettverteilung deteminiert Risikoprädiktion Quelle: A. Wirth Cardiovasc 2006

17 Das Metabolische Syndrom Zentraler Schlüssel für kardiovaskuläre Komplikationen

18 Blutdruck und Ereignisraten Schlaganfall Alter Ischämische Herzkrankheit Alter Lewington S et al., Lancet 2002

19 KHK-Inzidenz/1000 in 6 Jahren KHK-Risiko nach dem LDL/HDL-Quotienten (PROCAM) < 3 Niedriges KHK-Risiko 3-5 Ansteigendes KHK-Risiko > 5 Hohes KHK-Risiko < 3,00 3,00-3,99 4,00-4,99 5,00-5,99 6,00-6,99 > 7,00 LDL/HDL-Quotient G. Assmann, Lipid Metabolism Disorders and CHD; MMV Medizin Verlag 1993: 63

20 Multifaktorielle Genese und Konsequenzen des MetS

21 Behandlungsziele beim metabolischen Syndrom Gewichtsreduktion - Lebensstiländerung LDL-Cholesterin - + Statine Blutdruck - + Antihypertensiva Blutzucker - + orale Antidiabetika Triglyceride - Fibrate? - Aspirin

22 Ansatzpunkte für Präventionsprogramme Aus Prävention vor Kuration, DDS und NAFDM 2009

23 Änderung von klinischen Parametern durch eine Gewichtreduktion von 10 kg Senkung des Blutdruckes Senkung der Triglyceride Erhöhung von HDL-Cholesterin Senkung des HbA1c Wertes Beseitigung des Schlafapnoesyndroms Steigerung der Leistungsfähigkeit Senkung des Sterblichkeitsrisikos Lebensverlängerung um Reduzierung der Krankheitskosten um 12/8 mmhg um 30% um 8% um 1,5% bei ca. 1/3 um 10% um 25% 3 Jahre um 15%

24 Basistherapie des MetS: Änderung der Lebensgewohnheiten Aktuelle Nahrungsaufnahme (Ernährungsprotokolle) (vitaminreiche, ballaststoffreiche Kost) Flüssigkeitsaufnahme (KH-haltige Getränke, Alkohol) Rauchen Erfassung der körperlichen Aktivität (Bewegung, Zeit vor Fernseher etc.)

25 Modifikation des Lebensstils bei IGT-Patienten Nachweis einer pathologischen Glukosetoleranz Empfehlungen: Ernährung (fettarm, ballaststoffreich) Körperliche Bewegung (Bewegung 2,5 Std. / Woche oder 30 min/tag) Ziel : Gewichtsreduktion (> 7%, > 5%)

26 Finnish Diabetes Prävention Studie (Alter J., BMI 25 kg/m 2 ) Lebensstil- Kontrollgruppe intervention (n = 256) (n = 250) Lindström J et al. Lancet 368, 2006

27 Lebensstilintervention - Welche Faktoren sind entscheidend? Gewichtsreduktion (> 5%) Steigerung der körperlichen Aktivität ( 2,5 Std. /Woche) Steigerung des Anhalt von faserhaltiger Ballaststoffe (15g/1000kcal) Reduktion des Fettanteils in der Nahrung (< 30%) Reduktion der gesättigten Fettsäuren in der Nahrung (<10%)

28 Körperliche Aktivität reduziert Mortalität Prospektive Kohortenstudie mit Teilnehmern Median Verlauf 8 Jahre Low: 92 min /Woche oder 15 min /Tag Medium: 222min/Woche High: 361 min/woche Very high: 523 min/woche Assoziation zwischen körperlicher Aktivität und Erkrankungsmortalität Wen et al. Lancet 387, 2011

29 Körperliche Aktivität reduziert Mortalität Körperliche Aktivität und Gesamtmortalität Adjustierte Gesamtmortalität Pro 15 min zusätzl. Aktivität über dem Low-Levelbereich Steigerung der Lebenserwartung um 3 Jahre Wen et al. Lancet 387, 2011

30 Bewegungsprogramme MOBILIS PRAEDIAS SCHWERTFISCH-Körperkonzept IMAGE EU-Projekt Daten aus M.O.B.I.L.I.S 1 Jahresdaten Berg et al. Deutsches Ärzteblatt 105, 2008

31 Lifestyle Intervention (Obeldicks) bei Kindern und Jungendlichen (n=288) Reinehr et al. Artheriosclerosis 2009; 207:

32 Effekte von regelmäßiger körperlicher Bewegung Reduktion von Körpergewicht und Diabetesentwicklung Senkung von Herz-Keislauferkrankungen (MI, Apoplex) Verbesserung Obstruktive Lungenerkrankung Verbesserung Schlafapnoesyndrom Senkt der Rate an Depressionen Senkt der Rate an Krebserkrankungen (z.b. Colonkarzinom) Erhöhung der Lebenserwartung und Lebensqualität

33 Arterielle Hypertonie: wie Therapie beginnen? AT1-Blocker Diuretika ACE Hemmer* Gruppe Vorteil / einsetzen bei Nachteil / nicht einsetzen bei Thiaziddiuretika Herzinsuffizienz Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, metabol. Syndrom Beta-Blocker ß-Blocker KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen Asthma bronchiale, AV-Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom Ca-Antagonisten Stabile Angina pectoris (Schlaganfällen) AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödeme (Dihydropyridine), Instabile Angina pectoris, Akuter Herzinfarkt (erste 4 Wochen) ACE-Hemmer Herzinsuffizienz, Zustand nach Schwangerschaft, Hyperkaliämie, Herzinfarkt, Diabetische beidseitige Nierenarterienstenosen Calciumantagonist Nephropathie AT1-Antagonisten Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie, Unverträglichkeit von ACE-Hemmern Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenosen *Mittel der ersten Wahl bei manifester Mikroalbuminurie und DR Basistherapie Gewichtsnormalisierung salzarme Diät (max. 6 g NaCl am Tag) mediterrane Kost (Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten) Weglassen hyptertoniebegünstigender Medikamente Lifestyle-Intervention (Rauchen, Alkohol, Kaffee, Stress, ) körperliches Training (kein Kraftsport!) Beseitigung / Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren (Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, ) LEITLINIEN ZUR BEHANDLUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE DEUTSCHE HOCHDRUCKLIGA e.v. DHL - DEUTSCHE HYPERTONIE GESELLSCHAFT vom ; über: Medikamentöse Kombinationstherapie Medikamentöse Monotherapie

34 Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch Blutdrucksenkung (Metaanalyse von 147 Studien) Law MR et al. BMJ 2009;338:1665

35 Blutdrucktherapie bei Typ 2 Diabetes: RR je niedriger, umso besser? (ACCORD Study n= 4733) Blutdruckverlauf Kardiovask. Todesfälle Intensiv Standard Parving HH et al. Lancet 2008, 358

36 Führt eine Therapie mit Statinen zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Merkmalen des metabolischen Syndroms? Patienten mit Hyperglykämie / Diabetes mellitus Patienten mit arterielle Hypertonie Patienten mit niedrigem HDL-Cholesterin

37 Heart Protection Study: Schwere koronare Ereignisse und Schlaganfall in Abhängigkeit eines Diabetes SIMVASTATIN PLACEBO Erkrankungsgruppen (10269) (10267) Schwere koronare Ereignisse Diabetes 279 (9.4%) 377 (12.6%) Kein Diabetes 619 (8.5%) 835 (11.5%) Alle Patienten 898 (8.7%) 1212 (11.8%) Schlaganfall Diabetes 149 (5.0%) 193 (6.5%) Kein Diabetes 295 (4.0%) 392 (5.4%) Alle Patienten 444 (4.3%) 585 (5.7%) Rate ratio & 95% KI. STATIN besser PLACEBO besser 27% SA 4 Reduktion (2P< ) 25% SA 5 Reduktion (2P< ) Lancet (2003) 361:

38 Risikoreduktion (%) Intensivierte BZ-Therapie verringert makrovaskuläre Erkrankungen UKPDS-Nachfolgestudie (mittlerer Verlauf 17 Jahre) 0 SU/Ins Met SU/Ins Met SU/Ins Met Tod p= p= p= p= p= p=0.005 Mikrovask. Endpunkte Myokardinfarkt -50 UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:

39 Multifaktorielle Intervention bei Patienten mit Typ 2 Diabetes (Steno-2 Studie) Gesamtmortalität HR 0.54 ( ) Makrovaskuläre Ereignisse HR 0.41 ( ) absolutes Risiko -20% Gaede et al. NEJM 2008, 358

40 Vermeidung von Komplikationen durch Therapie aller Komponenten des MetS Lebensstil Ernährung (fett-,salzarm, Ballaststoffe ) Körperliche Bewegung (30-45min/Tag, 3-5Tage/Woche) Gewichtsreduktion: -5-10% KG Blutdrucknormalisierung RR 130 / 80 mmhg Risikopersonen ~ 120 /80 mmhg* Normnahe Blutzuckerführung Therapie der Dyslipidämie Nüchtern / präprandial < 110 mg/dl 2 Std. postprandial < 140 mg/dl vor d. Schlafengehen mg/dl LDL-Cholesterin HDL Cholesterin Triglyceride < 130 mg/dl < 100 mg/dl* > 45 mg/dl < 150 mg/dl HbA1c < 6,5% (< 7,0%) * Bei hohem kardiovask. Risiko Therapie der Thrombopathie ASS 100mg/d bei vaskulären Veränderungen

41 Zusammenfassung Metabolischen Syndroms Frühere Diagnose von Menschen mit MetS Aufklärung der Betroffenen (Adipositas ist die zentrale Komponente) Therapieangebote (Ernährung, Bewegungsgruppen) Erfassung assoziierter Erkrankungen und Folgeerkrankungen Aggressive/multifaktorielle, zielwertorientierte Therapie (Lebensstiländerung, RR, BZ, Cholesterin)