Herz im Focus Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis & 18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse. W.

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1 Herz im Focus 2009 Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Myokarditis & 18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse W. Bay Congresshalle Saarbrücken,

2 auf Myokarditis Aktuelle Klassifikation: primäre erworbene Kardiomyopathie Leitsymptome Primärdiagnostik Labordiagnostik evidenzbasiert? Basistherapie Indikationen und Technik der Myokardbiopsie Ergebnisse der Myokardbiopsie Mögliche Therapieoptionen Fazit

3 AHA Klassifikation der Kardiomyopathien Primäre Kardiomyopathien Genetisch Gemischt Erworben HCM ARVD LV Noncompaction Glycogen Speichererkr. Leitungsstör. Mitochondriopathien Ionenkanalerkr. Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Restriktive Kardiomyopathie Inflammatorische Kardiomyopathie (Myokarditis) Stress induziert (Tako-Tsubo) Schwangerschaftskardiomyopathie Tachykarde Kardiomyopathie Kardiomyopathie bei Kindern insulinabhängiger diabetischer Mütter Maron, Circulation 113 (2006): 1807

5 auf Myokarditis: Leitsymptome Leistungsknick ± kardiale Dekompensation ± Perikarderguss Im oder ohne Zusammenhang mit einem hochfieberhaften Infekt Im frischen Stadium EKG Veränderungen häufig Echokardiographisch diastolische später systolische Funktionseinschränkung, mit oder ohne Perikarderguss, Thromben möglich

7 auf Myokarditis: Primärdiagnostik EKG, ggf. Monitoring Echokardiographie, bei Thrombenverdacht TEE Linksherzkatheter z. Ausschluß KHK MR im frühen Akutstadium richtungsweisend, unsichere Datenlage zur chronischen Myokarditis CAVE: late enhancement ~ Ödemnachweis, Ödem auch ischämiebedingt möglich (immer Koronarangiographie bei positivem Nachweis oder suspektem EKG)

9 auf Myokarditis: Labordiagnostik evidenzbasiert? Im eigenen Krankengut mehrfach bioptisch gesicherte schwere Virusmyokarditiden ohne laborchemische Entzündungzeichen (CRP, BSG, Leukozytose) Leukopenie möglich, im Akutstadium Trop + Ausschluß einer bakteriellen Ursache (ASL, Borrellien, Chlamydien, Lues etc.) zwingend, jedoch Virale Myokarditisserologie durch tradierte Bestimmung aller in Frage kommenden Virus KBRs oder PCRs teuer (bis 1.500,-) und bislang nicht evidenzbasiert. Bei bioptisch gesichertem Erreger an eigenen Patienten Serum PCR außer im Frühstadium regelhaft negativ, KBR ohne Korrelation (Ausnahme: falsch positive KBRs bei CMV). Publikation Kindermann/Gärtner erwartet.

11 auf Myokarditis: Basistherapie Bettruhe, körperliche Schonung (6 Wochen bis 6 Monate!) ß Blocker ACE Hemmer Mit dem Ziel den Myozytenverlust zu minimieren Engmaschige klinische und echokardiographische Verlaufskontrollen (hohe Spontanerholungsrate!) Auf Grund tierexperimenteller Befunde im eigenen Krankengut zusätzlich Vermeidung von Herzglykosiden und NSA (erhöhter Zellverlust im Tiermodell)

12 TED Frage: Patienten mit neu aufgetretener LV Funktionseinschränkung und klinischem Verdacht auf Myokarditis stellen sich in Ihrer Praxis/Klinik 1. Nach 2 Wochen 2. Nach 3 Monaten 3. Nach 6 Monaten 4. Gelegentlich noch später vor

14 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie I ESC/AHA Indikationen zur Myokardbiopsie: Empfehlung Klasse I (allgemeine Übereinstimmung) Evidenzgrad B Unerklärte neu aufgetretene Herzinsuffizienz innerhalb von 2 Wochen bei normalem oder dilatiertem Ventrikel Unerklärte neu aufgetretene Herzinsuffizienz innerhalb von 2 Wochen bis 3 Monaten mit dilatiertem Ventrikel, ventrikulären Arrhythmien, AV Block II oder III oder fehlendes Ansprechen auf Herzinsuffizienztherapie innerhalb von 2 Wochen Cooper, Eur Heart J 28 (2007): 3076

15 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie II Empfehlung Klasse IIa (geteilte Meinung, überwiegend zu Gunsten der Biopsie) Evidenzgrad C Unerklärte neu aufgetretene Herzinsuffizienz jenseits von 3 Monaten mit dilatiertem Ventrikel, ventrikulären Arrhythmien, AV Block II oder III oder fehlendes Ansprechen auf Herzinsuffizienztherapie innerhalb von 2 Wochen Bild einer dilatativen Kardiomyopathie mit V.a. allergische oder eosinophile Reaktion V.a. Anthrazyklin Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie Cooper, Eur Heart J 28 (2007): 3076

16 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie III Empfehlung Klasse IIa (geteilte Meinung, überwiegend zu Gunsten der Biopsie) Evidenzgrad C V.a. kardiales Malignom, kardiale Tumorbeteiligung Unerklärte Kardiomyopathie im Kindesalter Cooper, Eur Heart J 28 (2007): 3076

17 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie IV Empfehlung Klasse IIb (geteilte Meinung, Nutzen weniger gut belegt) Neu aufgetretene unerkärte Herzinsuffizienz 2 Wochen bis 3 Monate oder >3 Monate ohne Rhythmusstörungen, die auf Herzinsuffizienztherapie anspricht (Evidenzgrad B) Unerklärte hypertrophische Kardiomyopathie V.a. AVRD Unerklärte VT (alle Evidenzgrad C) Zu keiner Empfehlung eindeutiger Evidenzgrad A (multiple randomisierte Studien!) Cooper, Eur Heart J 28 (2007): 3076

18 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie V Eigenes Vorgehen: Myokardbiopsie bei unerklärter neu aufgetretener Herzinsuffizienz mit prognostischer (EF < 40%), sozialmedizinischer (Pilot etc.), oder apparativer (ICD, CRTD) Konsequenz Bei Myokarditisverdacht, Herzinsuffizienz, EF < 40% oder AV Block oder VT: Biopsie so früh wie möglich, ausgenommen bei frischen Abscheidungsthromben Bei Myokarditisverdacht, ohne Herzinsuffizienz, LV Funktionseinschränkung und Rhythmuskomplikationen: Abwartende Haltung gerechtfertigt, da günstiger Spontanverlauf und fehlende klinische Konsequenz

19 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie VI Myokardbiopsie: Komplikationsraten Literatur 1 bis 6%, davon 0,2% Tamponade, 0,1% Tod, 0,01% Insult Eigene Komplikationen: 1 TIA, 1 Tamponade, 1 Sehnenfadenverletzung, kein Todesfall (n=260) Rechtsventrikuläre Biopsie über re. V. jugularis interna (6F Schleuse) mit formbarer kurzer Zange Linksventrikuläre Biopsie über A. femoralis (8F Schleuse) Führung der flexibel federnden Zange über 8F JR 3,5 Führungskatheter

20 auf Myokarditis: Indikationen und Technik der Myokardbiopsie VII Biopsietechnik: 1,8 mm Bioptome mit scharf geschliffenem Maul zur Minimierung von Verletzung und Gewebsbedarf Probenmenge: 6 Biopsien an unterschiedlichen Stellen 3 davon in gepuffertem Formaldehyd (HE und Immunhistochemie möglich) 3 davon in RNA-Later (nested PCR zum Erregernachweis) Zusätzlich 20ml EDTA Blut zur Kontroll PCR im Serum (nur bei frischer Infektion korrelierend) Kosten: HKL ca. 400,-, Pathol. ca. 400,-

22 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie I Diagnostikprogramm Myokardbiopsie Abt. Molekulare Pathologie, Universitätskliniken Tübingen (Prof. Kandolf) Histologie: HE, Masson-Trichrom, Spezialfärbungen zum Ausschluß Amyloidose, Gykogenose, Hämochromatose, ggf. Elektronenmikroskopie Immunhistochemie: anti-cd3 (T Zellen), anti-cd68 (Makrophagen), optional anti-cd4 (T- Helferzellen), anti-cd8 (zytotoxische T Zellen), MHC I + II, alpha-sma (Myofibroblasten, glatte Muskelzellen) Molekularbiologie: Nested PCR zum Nachweis von Enteroviren, PV B19, Adenoviren, Herpesv (HHV6, EBV, HSV, CMV), Influenzagruppe, Hep C, Borrelien etc. Sequenzanalyse der PCR Produkte Quantitative Real Time PCR In Situ Hybridisierung (Enteroviren, PV B19, HHV 6, EBV, CMV etc.)

23 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie II Immunhistochemie erlaubt im Gegensatz zur HE Färbung (Dallas Kriterien) differenzierte Darstellung der Entzündung Akute Myokarditis T Zellen Makrophagen Antigenpräsentation CD3 CD68 MHCII Chronische Myokarditis T Zellen Makrophagen Antigenpräsentation CD3 CD68 MHCII Kandolf, pers Mitteilung

24 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie III Intramyokardialer Nachweis viraler Genome bei Patienten mit Verdacht auf Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie PVB19/HHV6 (11.6 %) Doppel Infektionen PVB19/EBV (2.1%) PVB19/HCV (0.9%) PVB19/HSV-1 (0.6%) PVB19/HCMV (0.4%) PVB19/ADV (0.3%) PVB19/EV (0.7%) HHV6/EBV (1.1%) HHV6/HCMV (0.2%) HHV6/EV (0.3%) PVB19/HHV6/EV (0.3%) PVB19/HHV6/ADV (0.1%) PVB19/HHV6/HCMV (0.2%) PVB19/HHV6/EBV (1.3%) Dreifach Infektionen PVB19 (36.7 %) HHV6 (20.1 %) Kandolf, DMW 129 (2004): 2187 EBV (7.4%) HCV (0.4%) EV (9.7 %) ADV (1.1%) HCMV (2.1%) HSV1 (0.7%) n = 3219 Patienten virus positiv n = 1474 (46%) virus negativ n = 1745 (54%)

25 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie IV Quantifizierung der Viruslast: Intramyokardiale Viruslast von PV B19 infizierten Patienten bei Myokarditisverdacht und dilatativer Kardiomyopathie Kandolf, pers Mitteilung

26 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie V Immunhistochemische Entzündungszeichen (nicht Dallas Kriterien!) sind Mortalitätsprädiktoren bei der imflammatorischen Kardiomyopathie Kindermann, Circulation 118 (2008): 639

27 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie VI Freiheit von Herztod und HTx nach einem 3faktoriellen Risikostratifikationsmodell (NYHA, Entzündungszeichen (IH), Betablocker) entzündlich Kindermann, Circulation 118 (2008): 639

28 auf Myokarditis: Ergebnisse der Myokardbiopsie VII Immunhistochemische Entzündungszeichen, nicht der Virusnachweis sind prognostische Faktoren für Freiheit von Herztod oder HTx Kindermann, Circulation 118 (2008): 639

29 TED Frage: Bei einem schwer herzinsuffizienten Patienten aus Ihrem Krankengut mit V.a. Myokarditis würden Sie zur Klärung eine Myokardbiopsie anstreben 1. Ja 2. Nein 3. Bin unsicher

31 auf Myokarditis: Mögliche Therapieoptionen I Myokarditis und inflammatorische Kardiomyopathie Antiinflammatorische Therapieoptionen Viruspostiv mit Entzündung (akute/persistierende Entzündung) Viruspositiv ohne Entzündung (latente Infektion) Virusnegativ mit Entzündung Virusnegativ ohne Entzündung n=914 (28%) Antivirale Therapie (Eigenes Krankengut: 26/260) n=560 (18%) Keine antivirale Therapie n=384 (12%) Immunsuppression Immunadsorption? n=1.361 (54%) Herzinsuffizienztherapie Patientenkollektiv/Verteilung aus: Kandolf, DMW 129 (2004): 2187

32 auf Myokarditis: Mögliche Therapieoptionen II Bei prognostisch ungünstiger Konstellation antivirale Therapie im juristischen Rahmen eines Therapieversuches möglich, CAVE therapeutische Spiegel von Ganciclovir im Myokard nur unter höchstdosierter iv. Gabe (Verteilungsvolumen!), ß Interferon über mindestens 3 Monate

34 auf Myokarditis: Fazit Gezielte Anamnese, Echokardiographie, Labor und Angiographie führen zu dem Verdacht auf Myokarditis. Neben der Kernspinuntersuchung bei akuten Fällen ist nur die Myokardbiopsie in der Lage die Verdachtsdiagnose zu objektivieren. Bei Hochrisikopatienten trägt die Biopsie darüber hinaus zur Risikostratifkation der betroffenen Patienten bei und weist bei prognostisch ungünstiger Konstellation auf weitere Therapieoptionen hin.

35 Herz im Focus Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse

36 18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Eigene Ergebnisse n=24, mittl. Alter 83J, mittl. log. Euroscore 53% (Kollektiv Siegburg: 21-23%), m:w 10:14, kein Restgradient, keine AI > I, 8/24 (33%) SM, 4 Todesfälle inhospital, 4 im Verlauf. Todesfälle inhospital: 3 Blutungskomplikationen femoral, 1Perikardtamponade n=24 Follow up: Median: 194 Tage im Mittel: 247 Tage Maximal: 1,5 Jahre (67%) 10 5 Erstimplantation:

37 Analyse der ersten 10 eigenen Corevalve Patienten: Geriatrische Funktionstests und Hämodynamik MNA (Mini Nutritional Assessment max=30) SPPB (Short Physical Performance Battery max=12) Ausgangsbefund 3 Monate T Test 19,8 ± 2,6 24,4 ± 3,2 < 0,01 4,2 ± 2,8 8,6 ± 3,1 < 0,01 NYHA Grad 3,3 ± 0,7 1,0 ± 0 < 0,01 Aortengradient (Echo) 60,5 ± 13,4 6,8 ± 2,1 < 0,01 P. Watremez Diplomarbeit Fachärztin f. Geriatrie, Nancy 2009

38 18 Monate interventioneller Aortenklappenersatz: Fazit In der initial hoch negativ vorselektionierten Gruppe findet sich ein vertretbares Eingriffsrisiko. Das Hauptproblem besteht in Blutungskomplikationen am Leistenzugang der teilweise verkalkten Gefäße. Lösung: chirurgische Freilegung der Leiste oder großzügige Indikation zum transapikalen Zugang (Edwards Sapien, eingeführt seit 10/09 durch OA Greilach). Bei beiden Prothesentypen besteht weiterhin das Problem der fehlenden restlichen Prothesengrößen (<20, >26mm bzw. <18, >24mm), die viele der betroffenen Patienten von der Therapieoption ausschließt.