Minimalinvasive Therapie bei Hepatozellulärem Karzinom (HCC)

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1 Tag der Leber Minimalinvasive Therapie bei Hepatozellulärem Karzinom (HCC) Hepatozelluläres Karzinom HHC Inzidenz: Westl.Welt: 3-8 / / j Ostasien: An 5.Stelle aller maligen Tumore Christian Blumer Interventionelle Radiologie Röntgeninstitut LUKS Aetiologie: Prognose: Hepatitis B / C Zirrhose (C2) Hämochromatose Mittlere Überlebensdauer ca 6 Monate (unbehandelt)

2 Chirugie (Resektion / Transplantation) = klassischer Goldstandart mit besten Langzeitergebnissen aber: 80-90% der HCC (> 60% der Metastasen) sind nicht operabel wegen: - Limitierter Leberreserve (Zirrhose) - Anzahl & Lokalisation Herde (Mikrometastasen!) - Begleiterkrankungen - Lokale Ablationsverfahren = potentiell kurativ und der systemischen Chemotherapie & RTh überlegen Das Dogma Lokal ablative Therapie nur bei inoperablen Patienten Das Dogma Lokal ablative Therapie nur bei inoperablen Patienten ist heute nicht mehr unbestritten! 2

3 Minimal invasive Therapie HCC Minimal invasive Therapie HCC Regionale transvaskuläretherapie retherapie (Katheterintervention) Regionale transvaskuläretherapie retherapie (Katheterintervention) Transarterielle Chemoembolisation TACE Transarterielle Chemoembolisation TACE Transarterielle Radioembolisation TARE (= (= Selektive interne interne Radiotherapie SIRT) SIRT) Yttrium 90 Minimal invasive Therapie HCC Regionale transvaskuläretherapie retherapie (Katheterintervention) Transarterielle Chemoembolisation TACE Transarterielle Radioembolisation TARE (= (= Selektive interne interne Radiotherapie SIRT) SIRT) Portalvenenembolisation (= (= Ergänzende präoperative Therapie) HCC Minimal invasive Therapie HCC Präoperative Portalvenenembolisation Gesunde Leber 75% portalvenös versorgt: Porta - Embolisation: Atrophie des embolisierten befallenen Leberlappens, Hypertrophie der Restleber Kompensatorische Hypertrophie Minimal invasive Therapie HCC Perkutan lokal ablative Verfahren: Thermisch --Chemisch Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Blutversorgung HCC : 95% arteriell Gesundes Leberparenchym: 75% portovenös Radiofrequenzablation RFA Mikrowellenkoagulationstherapie MCT Perkutane Ethanolinstillation PEI Kryotherapie Laserinduzierte Thermotherapie High High intensity focused focusedultrasound Irreversible elektroporation (NanoKnife) LITT LITT HIFU HIFU IRE IRE 3

4 Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Superselektive Chemotherapie Lokal hohe Dosis (bis 100 x ) Prinzip: Kombination Chemotherapie und Embolisation: Embolisate Cisplatin Doxorubicin Mitomycin Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Kombination Chemotherapie und Embolisation: Prinzip: Kombination Chemotherapie - Embolisation Epirubicin Lipiodol: ölhaltiges KM Hämostase bewirkt: - Längere Verweildauer Cx - Ischämische Tumornekrose Lipiodol: selektive Tumoranreicherung und kapillärer Verschluss Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Kombination Chemotherapie - Embolisation Lipiodol: selektive Tumoranreicherung und kapillärer Verschluss 4

5 Drug eluting beads DEB: Mit Chemotherapeutikum beladene Mikropartikel Langsamere Freisetzung (Halbwertszeit 6-72d) bessere Verweildauer als mit Lipiodol Irinotecan TACE Indikationen & Resultate (Vogel et al Rofo 2007 Nov; 179(11)) TACE Indikationen & Resultate (Vogel et al Rofo 2007 Nov; 179(11)) Palliativ: Tumorkontrolle (15-60%) Lebensverlängerung (5y surv. 8-43%) medianes Überleben 2y Palliativ: Tumorkontrolle (15-60%) Lebensverlängerung (5y surv. 8-43%) (medianes Überleben 2y, 1y Gewinn vgl. s.chth) 1 gewonnenes Lebensjahr >< ChT Kurativ: Neoadjuvant Downsizing in Kombination mit RFA/ PEI: Lokale Tumorkontrolle 80-96% Bridging Therapie: vor Lebertransplantation (5y surv %) Symptomatisch: Kapselspannungschmerz (lokales Anspr. 88%) Blutung (83-100%) Rezidivtherapie: Nach Resektion, Tumorkontrolle The Cancer J march 2008 Georgiades et.al Limitation TACE : nebst Nekrose noch vitale Zellen! Nebenwirkungen TACE Postembolisationssyndrom (Fieber, Oberbauchschmerz, Erbrechen) 10-90% Akute Leberinsuffizienz (-20%, mehrheitlich reversibel) Leberabszess Mortalität 1-3% Kontraindikationen Tumorbefall >75% der Leber (diffuses HCC) Extrahepatische Metastasen / Nicht regionäre LN Metastasen Leberzirrhose Child C Biliäre Obstruktion (Bili >35; LDH >425) Pfortaderthrombose Hepatische Enzephalopathie Schwere Herz- Niereninsuffizienz Floride Infekte Lokal ablative Therapie HCC Prinzip: Perkutane Direktpunktion : Thermisch - Chemisch Radiofrequenzablation (RFA) Mikrowellenkoagulationstherapie (MCT) Perkutane Ethanolinstillation (PEI ) Kryotherapie Laserinduzierte Thermotherapie (LITT) High intensity focused ultrasound (HIFU) Irreversible elektroporation (Nano Knife) (IRE) 5

6 Perkutane Ethanolinstillation (PEI) Prinzip: Alkohol (95%) dehydriert Tumorzytoplasma Koagulationsnekrose Fibrose Weltweit am verbreitesten: einfach (2-8 ml Ethanol) billig (ca. 50 CHF) effektiv für HCC < 3cm ø 100 % CR = Chir Perkutane Ethanolinstillation (PEI) Prinzip: Alkohol (95%) dehydriert Tumorzytoplasma Koagulationsnekrose Fibrose Weltweit am verbreitesten: einfach (2-8 ml Ethanol) billig (ca. 50 CHF) effektiv für HCC < 3cm ø 100 % CR = Chir Perkutane Ethanolinstillation (PEI) : Beispiel Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC ( Meta!) multiple Sitzungen mögl./nötig Kombination mit RFA/TACE Vor PEI: Nadelspitze im US Nach Alkoholinstillation : Echogenizität Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration Vor PEI: 7cm HCC 3 Jahre nach PEI mit 60ml Ethanol Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC ( Meta!) multiple Sitzungen mögl./nötig Kombination mit RFA/TACE Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC ( Meta!) multiple Sitzungen mögl./nötig Kombination mit RFA/TACE Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration PEI ist RFA unterlegen! PEI : Ablation intrakapsulär PEI : Ablation intrakapsulär RFA: perifokaler Sicherheitsrand 6

7 Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC ( Meta!) multiple Sitzungen mögl./nötig Kombination mit RFA/TACE Kryoablation Prinzip: Argongas kühlt auf -30 bis -70 C: Zelltod durch gefrieren, Proteindenaturierung, Membranruptur, Dehydratation, Hypoxie Grosse Tumore (3-8 cm ø) Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration PEI ist RFA unterlegen! Gute Visualisierung Ice-ball PEI : Ablation intrakapsulär RFA: perifokaler Sicherheitsrand Teuer (ca 10x RFA) Kryoschock 1% (bis 28% Mortalität) Prinzip: Radiofrequenzablation RFA Über die aktive Spitze des Nadelapplikators wird Radiofrequenzenergie in den Tumor eingebracht ( Hochfrequenter Wechselstrom ca 480 khz, ca 200 Watt) Radiofrequenzablation RFA: Prinzip Aktive Sonde Neutralelektrode Strom induziert Schwingungsanregung der Ionen in Gewebeflüssigkeit Generator im Gewebe wird Reibungswärme erzeugt ab 60 C: lokale Gewebezerstörung rung durch Koagulationsnekrose Regeneration des zerstörten rten Gewebes durch normales / Narben- Gewebe Radiofrequenzablation RFA Verschiedene RFA Sondendesignes : Ziel: Ablationsvolumen >200 Karbonisation Clustersonden Min. Zieltemperatur RFA : Koagulationsnekrose Beginn Kollagendenaturierung 50 Beginn thermische Gewebeschädigung 40 Reversible Hyperthermie Schirmsonden 7

8 Problem: Karbonisation: Verkohlung reduziert Ablationsvolumen Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung Cool Tip Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung Cool Tip Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung Cool Tip Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung Cool Tip 8

9 RFA bei HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE RFA bei HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE Lokalrezidiv Komplettablation Tumordurchmesser cm Cancer J 2008;14;Georgiades RFA bei HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE < 3 Tumore / Leberlappen (-5); (< 50% Lebervolumen) Child A / B (C nur in Ausnahmen) Quick > 50%, Thc > /mcl Überbrückung vor Transplantation Fehlende Resektabilität (?)/ Ablehnung RFA bei HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE < 3 Tumore / Leberlappen (-5); (< 50% Lebervolumen) Child A / B (C nur in Ausnahmen) Quick > 50%, Thc > /mcl Überbrückung vor Transplantation Fehlende Resektabilität (?)/ Ablehnung Lokalrezidiv Komplettablation Kontraindikationen Lebenserwartung < 6 Monate Aktive Infektion Aszites +++ Tumorlage (Gallenganggabel, Porta, Perikard, Hohlorgan) Tumordurchmesser cm Steuerung des Ablationseffektes: Leistung (Watt) (200 Watt/2000mA/ 480KHz) Ablationszeit Messung Gewebewiderstand Impedanz (Ohm) Temperatur Gewebe / Nadelspitze System ist autoreguliert: Limitation durch Impedanz 9

10 Steuerung des Ablationseffektes: Leistung (Watt) (200 Watt/2000mA/ 480KHz) Ablationszeit Messung Gewebewiderstand Impedanz (Ohm) Temperatur Gewebe Nadelspitze System ist autoreguliert: Limitation durch Impedanz Intervention: Analgosedation Spinalanästhesie Intubationsnarkose Bildsteuerung: Ultraschall schnell, realtime, free hand CT Umgebungsstrukturen! CT mit Lasernavigation Bildfusion Live -Ultraschall mit CT Bilddatensatz CT - Ultraschallbildfusion 10

11 Ablationsplanung entscheidend für Therapieerfolg! Tumor Ablationsvolumen zu klein! Ablationsvolumen zu klein! Sicherheitsrand 0.5-1cm Rezidiv! 11

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13 RFA HCC : Beispiele Limitationen RFA Temperaturabfluss in Nähe grosser Gefässe Heat - Sink Effekt Limitationen RFA Komplikationen RFA 1.9% Subkapsuläre Lage (<1cm) Nähe Darmschlingen,Magen Gallenblase Gallenwege Cava / Porta Lösung: - Instillation von Nacl oder CO2 als Isolationsschicht - Laparoskopische Distension RFA PEI HCC nahe Magen 13

14 Komplikationen RFA 1.9% (Decadt Lancet Oncology 2004) Reversibles Leberversagen 1.9% Blutungen 1.5% Infektion, Abszess 1% Tumorzellverschleppung (Needle track Seeding) 1% Hohlorganperforation 0.3% Leberteilinfarkt 0.2% Mortalität 0.25% Embolisation Drainage Stichkanalablation vgl. Chir bis 5.5% Resultate: HCC < 3cm HCC 3-5 cm 3 x < 3 cm RFA >< Chir Keine signifikante Differenz! Bei HCC > 3cm : Kombination RFA+TACE >> RFA alleine Bei HCC > 3cm : Kombination RFA+TACE >> RFA alleine Mikrowellenablation Prinzip: ähnlich RFA =Thermoablation es fliesst kein Strom Höhere Energie in kürzerer Zeit geeignet für Lunge teurer FAZIT HCC Therapie Radiofrequenzablation ist ist sicher & lokal lokal hoch wirksam (Kurativ!) wiederhohlbar, kurze Hospitalisation, geringe Morbidität Alternative & Ergänzung zu zu Chirurgie Bei HCC < 5 cm oder max 3 HCC < 3cm: = RFA Resultat vergleichbar mit Chirurgie 5 Jahresüberleben > 40% Bei HCC > 5cm: RFA & TACE 14

15 Leber regeneriert : Prometheus Sempach,

16 RFA HCC : Beispiel Kolorektale Lebermetastasen und Chirurgie Nur % resezierbar Rezidivrate nach Resektion % 5-J-Überleben 30 (50) % Kolorektale Lebermetastase RFA vs. Chirurgie 2-J-Überleben 82 % vs. 90%, p=0,82 Poon R, 4th int conference, Milano 2004 Besten Dank für die Aufmerksamkeit! 16