Interventionelle Onkologie. OA Dr. W. K. Matzek, EBIR

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1 Interventionelle Onkologie OA Dr. W. K. Matzek, EBIR

2 Übersicht Lokal-ablative Verfahren - RFA, MWA, Cryoablation, PEI, PAI, HIFU, LITT (PLA) Transarterielle Organ- oder Tumorembolisationen - TAC (TAI), TACP, TAE, TACE, STACE, TOCE, TARE / SIRT, TPCE Palliative / adjuvante Verfahren - PTCD +/- Stenting - Pfortaderembolisation

3 Lokal-ablative Verfahren RFA, MWA, Cryoablation, PEI, PAI, HIFU, LITT (PLA) Allgemeine Indikationen: Gut abgrenzbare relativ kleine Läsionen von geringer Anzahl Potentiell kurativer Ansatz: Eingeschränkte oder nicht gegebene Operabilität oder Resektabilität (z.b. Leber: Linksresektion und RFA eines Herdes rechts zum Erhalt des rechen Leberlappens) Palliativer Ansatz: Schmerzbekämpfung, Dekompression

4 Radiofrequenzablation Basiert auf Absorption von HF-Energie ( kHz) Meist CT- oder Ultraschallgezielt Direkter Effekt wirkt wenige mm, Ausbreitung der Ablationszone durch Wärmeleitung: Gute elektrische und thermische Leitfähigkeit erforderlich Systeme mit einer oder mehreren Elektroden, monopolar und bipolar Anwendung hauptsächlich Leber, Niere, Knochen Eindringtiefe von Energie und Zeit abhängig: Organabhängige Protokolle Nachteile: Große Gefäße (Pfortader) leiten Hitze ab -> keine Nekrose Gute Analgesie (ideal Narkose) erforderlich

5 Radiofrequenzablation

6 Indikationen Radiofrequenzablation Leber HCC: Very Early Stage, Early Stage 1 RCC: Einzelniere, <3cm (<4cm), Hippel Lindau, OP-Ablehnung Lunge: 3-4cm Osteoidosteom SBL Gallenfistel 1 Forner, Llovet, Bruix Lancet 2012

7 Lokalablative Verfahren Leber / HCC Early Stage: 3 Läsionen, 3cm DM, Child A/B, PS0 Very Early Stage, single < 2cm, no TX candidate 1 Forner, Llovet, Bruix Lancet 2012

8 Radiofrequenzablation HCC; CT arteriell, Sondenpositionierung

9 Radiofrequenzablation: HCC HCC; Kontrolle nach RITA: arteriell / venös

10 Mikrowellenablation Basiert auf der Ausrichtung von Wassermolekülen in nicht-idealem Dielektrikum: Verlustwärme 1 Übliche Frequenzen: 2.450GHz oder 915MHz Anwendung hauptsächlich Leber, Lunge Meist CT- oder Ultraschallgezielt Eindringtiefe frequenzabhängig, elektrische Leitfähigkeit kaum von Bedeutung Besseres Ablationsergebnis im Bereich großer Gefäße Kontraindikation: Infektion, Entzündung, nicht korrigierte Gerinnungsstörung, rezenter Myocardinfarkt, kurze Lebenserwartung 1 Brace CL: Microwave tissue ablation: Biophysics, Technology and Applications; Crit Rev Biomed Eng 2010

11 Mikrowellenablation

12 Mikrowellenablation Lungen SBL, 1cm DM; Diagnostik, MWA

13 Mikrowellenablation Lungen SBL, 1cm DM; MWA

14 Mikrowellenablation Lungen SBL, 1cm DM; Kontrolle 1. Tag

15 RFA / MWA Lunge Indikationen Lunge 1 : Tumorkontrolle bei primär nicht chirurgischen Patienten, welche prinzipiell operabel, jedoch KI wg. Ablehnung, LuFu, internistisch Wenige kleine Tumoren, SBL oder NSCLC Ia/b Indikationsstellung multidisziplinär 1 Pereira PL et al: Standards of Practice: Guidelines for Thermal Ablation of Primary and Seondary Lungs Tumors; Cardiovasc Intervent Radiol 2012

16 Mikrowellenablation MWA Schweineleber, 4 Ablation, 5cm Zone

17 Cryoablation Kälteablation Kälte durch Argon oder Stickstoff Wirkung durch Eisbildung und Zellzerstörung, sowie durch Vasokonstriktion, Endothelschaden, Ischämie, Mikrothrombose und Immunreaktion Eine oder mehrere Sonden gleichzeitig, etwa -40 C Hauptsächlich Niere Kontraindikation: Wie Mikrowelle und RFA

18 Cryoablation RCC, 2cm DM

19 Kontrolle Cryoablation

20 Cryoablation RCC, 2cm DM

21 Kontrolle Cryoablation

22 Percutane Ethanolinstillation Ultima Ratio der lokal-ablativen Verfahren bei Tumoren Wirkung beschränkt, Verteilung schlecht beeinflussbar Hauptsächlich Leber, Herde 2cm DM 1 Höheres Risiko für Cholangitis als RFA oder MWA 2 Optional bei gefäßnahen Läsionen 1 Germani G et al: Clinical outcomes of radiofrequency ablation, percutaneous alcohol and acetic acid injection for hepatocellular carcinoma: A meta-analysis; J Hepatol Shibata et al 2003: Cholangitis and liver abscess after percutaneous ablation therapy for liver tumors: incidence and risk factors; J Vasc Interv Radiol

23 Organ/Tumorembolisation Prinzip: Selektive oder superselektive Therapie über zuführende Gefäße. Zwei Effekte: 1. Ischämie durch möglichst distale Embolisation der zuführenden Arterie; 2. Hohe und anhaltende Substanzkonzentration TAE: Transarterielle (Partikel-) Embolisation: Nur ischämischer Effekt TAC/TAI/TACP: Transarterielle Chemoperfusion: Nur Substanz TACE: Transarterielle Chemoembolisation: ctace / DEB-TACE

24 Indikationen Organ/Tumorembolisation HCC Intermediate Stage: Doxorubicin DEB 1 CRCLM: Irinotecan DEB (DEBIRI) Aderhautmelanom Leber: Fotemustin / Lipiodol, DEBIRI CCC: Gemcitabin, Mitomycin, Oxaliplatin - Problem: Beladung derzeit nur mit Doxorubicin, Irinotecan 1 Lammer et al: Prospective Randomized Study of Doxorubicin-Eluting-Bead Embolization in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Results of the Precision V Study Cardiovasc Intervent Radiol 2010

25 TACE Leber / HCC Intermediate Stage: Nicht kuratives HCC, >3 Läsionen, >3cm DM, Child A/B, PS0 1 Forner, Llovet, Bruix Lancet 2012

26 TACE Leber / HCC Erstbeschreibung 1977/1983 Yamada 1 ctace: Doxorubicin / Lipiodol DEB-TACE: Drug eluting beads Keine okklusive Pfortaderthrombose oder extrahepatische Manifestation skreatinin <2mg/dl, NT >50%, PLT >50000 AB-Prophylaxe erforderlich 1 Yamada R et al. Hepatic artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma. Radiology 1983

27 TACE Leber / HCC: Drug eluting beads

28 Organ/Tumorembolisation HCC Segment VIII 9cm; base line CT, Embolisation

29 Organ/Tumorembolisation HCC Segment VIII, Kontrolle

30 Organ/Tumorembolisation CCC mit multiplen Herden: CT vor Embolisation

31 Organ/Tumorembolisation CCC: Nach transarterieller Therapie mit Gemcitabin, Mitomycin und Oxaliplatin, sowie PVA-Partikeln

32 Organ/Tumorembolisation: SIRT SIR-Spheres (polymer resin microspheres), 20-60μm TheraSpheres: Glas, 20-60μm Beladung: 90 Y Betastrahler, 64.1h HWZ, Eindringtiefe 2-3mm Indikationen: In Untersuchung; HCC, CRCLM, Aderhautmelanom Nuklearmedizinische Abteilung erforderlich Vorbereitung: Fehlembolisation muss vermieden werden - 1. Sitzung: Coilembolisation der GDA und RGA, Shunt scan mit 99mTc- MAA und anschließendem SPECT(/CT) zum Ausschluss von Fehlembolisation in Magen/Darm/Pancreas, sowie Lungenshunt > 20% - 2. Sitzung: Eigentliche SIRT mit 90 Y-Partikeln, etwa 2-4GBq, gesamte Leber, möglichst homogene Aufteilung (von Shunt-scan abhängig)

33 Organ/Tumorembolisation: SIRT Kriterien HCC 1 Nur Leber betroffen Child A/B bei kompensierter Zirrhose Uni- oder bilobär, uni- oder multinodal, jedoch nicht diffus disseminiert Pfortaderinvasion keine unbedingte KI Wiederholung möglich bei ausreichender Leberfunktion 1 Sangro et a: Radioembolization for hepatocellular carcinomas. A review of treatment recommendations; Am J Clin Oncol 2011

34 Organ/Tumorembolisation: SIRT

35 Organ/Tumorembolisation: SIRT

36 Organ/Tumorembolisation: SIRT

37 Embolisation: Cave! HCC, Advanced Stage: Portal and caval vein invasion

38 Embolisation: Cave! HCC, Advanced Stage; bleeding risk, arteriovenous shunting

39 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent Indikationen PTCD bei malignen Stenosen (Auswahl): Raumforderungen, welche zu einer ausgeprägten mechanischen Cholestase führen, z.b. Pancreas-Ca, CCC, HCC, SBL, Papillen- /Duodenalkarzinom Frustrane ERCP (unmögliche Papillenpassage, St. p. Whipple, biliodigestive Anastomose) Platzierung von Metallstents (gecovert/ungecovert) möglich, auch Y-Konstruktionen Definitive Versorgung ergibt sich oft erst im Laufe mehrerer Sitzungen

40 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent N. pancreatis, mechanische Cholestase

41 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent 1. Sitzung: Neuanlage

42 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent 2. Sitzung: Passage und interne Ableitung

43 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent 3./4. Sitzung: Stent, Kontrolle

44 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent Y-Konstruktion

45 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent St. p. CRCLM-Resektion, Cholestase links

46 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent ERCP: Normales rechtes System, links nicht sondierbar

47 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent PTCD: Punktion links; Passage?

48 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent PTCD + ERCP: Rendez-vous mit dem Lasso

49 Palliative / adjuvante Verfahren: PTCD / Stent PTCD + ERCP: Rendez-vous mit dem Lasso

50 Palliative / adjuvante Verfahren: Pfortaderembolisation Erstberschreibung des Prinzips 1920 durch Rous und Larrimore Wirkungsweise: Regenerationsreiz in nicht embolisierten Segmenten, Atrophie der embolisierten Segmente Indikation: Geplante erweiterte Leberteilresektion mit <25% verbleibendem Restvolumen aufgrund - CRCLM, CCC, HCC, Gabla-Ca, NET Ziel: Rasches Wachstum der verbleibenden Segmente um etwa 20-40% durch Embolisation der zu resezierenden Segmente KI: Extrahepatische SBL, Pfortaderthrombose/Tumorinvasion, Leberarterienverschluss

51 Palliative / adjuvante Verfahren: Pfortaderembolisation Zugangswege: Perkutan ipsilateral / kontralateral, transjugulär Embolisation meist mit Flüssigembolisaten: Cyanoacrylat (Glubran ) / Lipiodol: Gute Steuerbarkeit in erfahrenen Händen Alternativ: Partikel / Coils Komplikationen: Fehlembolisation (!) CT-Kontrolle des Therapieerfolgs unmittelbar vor geplanter Resektion nach 4-6 Wochen

52 Palliative / adjuvante Verfahren: Pfortaderembolisation

53 Palliative / adjuvante Verfahren: Pfortaderembolisation

54 Palliative / adjuvante Verfahren: Pfortaderembolisation

55 Apropos: Anästhesie Oft Lokalanästhesie ausreichend: Typisch: Lidocain 1-2% Prämedikation erwägenswert: z.b. 7,5mg Midazolam p.o. Kurzdauernde Sedoanalgesie ohne dedizierte Anästhesie möglich Üblich: Midazolam, Fentanyl i.v. Alternativen: Propofol, Remifentanil (nur Perfusor), S-Ketamin Anwendung geeigneter Substanzen erfahrungsabhängig Obligatorisch: O 2 -Gabe, SpO 2 -Sensor, Atemfrequenzmonitor (EKG oder besser Kapnometrie), RR Optimum: Anästhesiologische Betreuung durch A-Team

56 Zusammenfassung Interventionelle Therapien inzwischen eigene Therapiesäule bei Tumorerkrankungen Abstimmung der geeigneten Therapiestrategie sollte interdisziplinär im Rahmen von Tumorboards erfolgen.

57 Vielen Dank!