HCC. Heilung auch ohne Operation? 20. Symposium Praktische Gastroenterologie Klaus Heiler

Transkript

1 HCC Heilung auch ohne Operation? 20. Symposium Praktische Gastroenterologie Klaus Heiler

2 Was passiert, wenn der Gastroenterologe kocht?

3 Mikrowellenablation Ergebnisse Klinikum TS 2015 HCC: Rest.-TU trotz 6x Chemoembol.(TACE) 11/15 Nekrose nach Ablation 1/2016

4 Mikrowellenablation Ergebnisse TS ab 5/15 Ohne ITN Diagnose/Vorth. TU-Größe Ablationsenergie/ Antennenlänge Outcome 76J m 64J w HCC Child A 1xTACE frustran (fkt. inoperabel, multimorbid) HCC Child B (Hämorrhag. Aszites- ohne TU- Zellnachweis) 6,5cm 24+14kJ/4cm Kleiner Resttu.+Lkn.filiae 3cm 10+10kJ/4cm 7mm Resttu. > Re-Th.

5 mit ITN Mikrowellenablation Ergebnisse TS ab 5/15 Diagnose/Vorth. TU- Größe Ablationsenergie/ Antennenlänge Outcome 46J m Lebermet. NET (Z.n. OP 3 Filiae) 2cm 23kJ/2cm R0 (PET-CT) 76J m HCC C2-Ci Child A (KHK, NSTEMI, Kardia-Ca pt2n0g2) 2cm 9+5kJ/3cm R0 (CT) 83J m HCC Ci kryptogen CHILD A 4,5cm 24+10kJ/4cm R0 (CT) 63J m 70J w Multifok. HCC (4Herde) ED12/14 (6x TACE, Rest-Tu) C2-Ci Child B, O-SAS, DM2 CCC G1 Fettleber-Ci Child A, Adipositas, Verwachsungsbauch, Colitis, DM2 3cm 18kJ/4cm R0 (KM-Sono + CT) 1,3cm 6kJ/3cm R0 (KM-Sono) 65 w HCC Child B, Z.n. 1x MWA (Hämorrhag. Aszites > Lap. Ausschluss Peritonealmetast.) 2,3cm 10kJ/4cm

6 Mikrowellenablation praktisch

7 Mikrowellenablation

8 Mikrowellenablation

9 Mikrowellenablation

10

11

12 HCC Heilung auch ohne Operation? 20. Symposium Praktische Gastroenterologie Klaus Heiler

13 HCC > Allg./Therapie-Leitlinie/Prognose RFA Indikation Outcome vs. OP/vs. TACE Prognose Lokalablative Verfahren bei Leber-TU Komplikationen Mikrowellenablation Vorteile gegenüber RFA

14 Hepatozelluläres Carzinom Epidemiol.: Ursache: zunehmend in USA/Europa 5/ /a (BRD 8600/a ED; in Afrika, Asien: > 100/ /a) m:w = 3: Lj. (Afrika/Asien: Lj.) global fünfthäufigster TU (1Mio/a) + dritthäufigste krebsbed. Todesursache 90% Zirrhose (> 4%/a bei Ci) Urs. Ci: C2, NASH, Hep. B+C, Hämochromatose, Aflatoxine global: 50% bei Hep. B, 25% bei Hep. C

15 Hepatozelluläres Carzinom

16 Leitlinie HCC 5/2013 : RFA oder OP

17 Leitlinie HCC 5/2013 : RFA oder OP

18 Leitlinie HCC 5/2013 RFA oder OP

19 Embolisation vor RFA: HCC 3-5cm!!!

20 > 5cm (ohne portale Hypertension!?): OP

21 Prognose HCC nach LTX

22 RFA von HCC Indikation: Child A oder B Milan-Kriterien (1 Herd < 5cm/3 Herde < 3cm) Keine extrahep. Filiae inoperabel (funktionell od. aufgr. Begleit-KH) (Operabilität keine Kontraindikation für lokalablatives Verfahren!!) (noch) keine LTX verfügbar (> Bridging oder Downstaging, um Milankrit. zu erreichen)

23 Outcome RFA bei HCC: Größenabhängig! TU-Größe <3cm 3-5cm >5cm CR (komplette Nekrose) 80-90% 50-70% <50% Tateishi et al Cancer 2005; 103:1201 Xin et al Cancer 2009; 115:1914

24 Outcome RFA bei HCC (Explantationsstudie 1!) TU-Lage Perivaskulär (>3mm Gefäße) Nicht Perivask. CR 47% (heat sink Phänomen) 88% 1 Lu et al: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of th eplanted liver Radiology 2005; 234:954

25 3 Jahres-Prognose RFA bei HCC ÜL Milan-Kriterien 3J 70-91% 5J 48-77% 1 Choi et al: Eur Radiol 2007; 17:684

26 3-Jahres-Prognose RFA bei HCC: Größenabhängig (n=302 1 ) ÜL <2cm 2-5cm > 5cm 3J 91% 74% 59% 1 Tateishi et al Cancer 2005; 103:1201

27 Prognose RFA bei HCC: Problem Fernmetastasen (Japan. Studie, n=1170, Milankriterien, komplette Nekrose 99,4% 1 ) ÜL Lokalrezidiv Fernmetastasen 5J 60% <3% 75% 10J 25% <3% 81% 1 Shiina et al Am J Gastroenterol 2012; 107:569

28 OP vs. RFA beim HCC Metaanalysen divergierend! Gesamt- Überleben 2- Jahresüberleben p 1,2 HR 0,56 HR 0,38 * 3 HR 0,71 n.s. 1,2,3 Huang et al Ann Surg 2010; 252:903 Feng et al J Hepatol 2012; 57:794 Weis et al Cochrane Database Syst Rev 2013

29 OP beim HCC Günstige Prognosefaktoren: -78% 5J ÜL Solitärer Herd Keine Gefäßinvasion Keine hepatischen Filiae <5cm Sicherheitsabstand 1cm

30 RFA vs. TACE Retrospektiv n=706 Milankriterien RFA n=424 TACE n=282 Langzeitüberleben nach RFA signifikant besser Stimmt nur für ECOG-Performance 0 (= asympt.) Ab ECOG >=1 Prognose idem Liu Ann Surg Oncol 2014;21: (Taiwan)

31 RFA von HCC: Komplikationen 1 Major-Komplikationen 2,2-11 % Leberabszess (-100% bei bilio-digestiver Anastomose, sonst < 2%) Pleuraerguss Hautverbrennungen Pneumothorax Subkapsuläres Hämatom Akutes Nierenversagen, Hämoperitoneum, Stichkanalfiliae (nur bei spezieller Technik!) Minorkomplikationen -36% Selbstlimit. Postablations-Syndrom (seltener als nach TACE: SZ, Erbrechen, Schüttelfrost, Fieber, Transaminasen ) Mortalität 0,1-0,8% 1 Takaki et al Am J Roentgenol 2013; 200:658

32 RFA von HCC: Probleme Stichkanalmetastasen (0-25%, bsd. kapselnahe Herde -1cm, bsd. Elektrode mit gekühlter Spitze) 1 Zwerchfellnahe Herde (> Lungenschädigung) Am Leberunterrand (> Darmperforation- vermeidbar bei Lap!) Am Lebervenenstern/nahe Pfortader (Gefäßdestruktion, heat sink Phänomen!) > 5cm 1 Llovet et al Hepatology 2001;33:1124

33 RFA von HCC: Praktische Durchführung 1000 RFA, 2140 Herde, 664 Pat. 1 Größe -2cm 2,1-5cm >5cm Herde N=200 N=424 N=40 Nadelinsertionen Bis zur Ablation 1,5x 2,3x 2,1-3cm 4,2x 3,1-5cm 11,7x 1 Tateishi et al Cancer 2005; 103:1201

34 Mikrowellenablation vs. RFA Einflussfaktoren MWA RFA Frequenz Ca. 1GHz Ca. 1 MHz Erhitzung Direktes aktives Mikrowellenfeld (Anregung der Wasserdipole) Indirekte passive Hitzeleitung Impedanz Kein Effekt kritisch Hitzeableitung (heat sink effekt) minimal (kein Problem mit größeren Gefäßen) Problem mit großen (>= 3mm) Gefäßen! Ablationsgröße Kreisförmig/gut vorhersagbar Irregulär, nicht vorhersagbar Nullelektrode Nicht erforderlich Mehrere (> Cave Hautverbrennung mgl.) Schmerz Minimal Sofort + stark

35 Mikrowellenablation vs. RFA Effektivität MWA RFA Diameter-Redukt. 35% 23% Volumen-Redukt. 72% 57% Diaz TA (2008) WCIO Brace CL (2008) WCIO

36 Mikrowellenablation vs. RFA Vorteile MWA RFA Zeitersparnis 13min > 40min Lokalrezidivrate 2% 17% Martin et al, Ann Surgical Oncology August 2009

37 Mikrowellenablation (single center, n=288, Tu median 3,75cm, 63% Solitär-TU, mean FU 31mon 1 ) Lokalrezidiv 8% De novo Herd im Verlauf 26% Kumulat. ÜL 1J 93% Herd < 4cm 2J 72% 3J 52% ÜL signifikant besser 1 Liang et al Radiology 2005

38 Mikrowellenablation MWA Antenne (= Sender + Empfänger) Antennendesign (1-4cm) Temperaturkontrolle Dauer 14-16G 8F (endoskop. Anwendung neu verfügbar!) > Ablationssgröße/Form C (keine Explosion/keine Schädigung von größeren Gefäßen) 15s-15min (je nach Ablationsvolumen)

39 Mikrowellenablation Applikationsarten perkutan intraoperativ endosonographisch endoskopisch Sonogr. CT/MRT MWA Unter Sicht (laparoskop. oder i.r. Laparatomie) verfügbar verfügbar

40 Mikrowellenablation multidisziplinäre Gerätenutzung möglich INDIKATIONEN HCC Lebermetastasen (inoperabel) Schilddrüse Knochen, Niere, Lunge, Pankreas Brust, Gehirn, Prostata ethabliert ethabliert ethabliert (Zentren: z.b. Fankfurt) Klinische Erfahrungen (Studien) Klinische Erfahrungen (Studien)

41 Kosten/Erlös Mikrowellenablation HCC MWA DRG-Erlös < 66. Lj (ohne ND) 2251,20 (mittlere Verweildauer 7,3d) DRG-Erlös > 65. Lj (ohne ND) 3264,80 (mittlere Verweildauer 8,0d) Einmal-Kosten: Ablationsnadel 1400 (Einmalprodukt), Propofol, ITN Primärinvestition: Generator

42 HCC und RFA oder MWA: Take home message Milankriterien (1 Herd -5cm/3 Herde - 3cm) Gutes Langzeitüberleben (Datenlage für Vorteil der OP bei <5cm unklar!) Minimalinvasiv (!) HCC 3-5cm > TACE vor lokalablativem Verfahren! Pro MWA: o Auch schwierige Lokalisationen behandelbar o Kein Wirkungsverlust durch gr. Gefäße o Schnell o Geringe Schmerzreaktion o Ablationszone besser vorhersagbar o Geringeres Lokalrezidivrisiko?

43